Tema: IAMEST

Disertante: DRA. CLARISSA DA COSTAResponsable: DR. ANWAR MIRANDA

EMERGENTOLOGIA I.P.S.

Abril - 2012

Nombre: NN Edad: 77 años Sexo: Masculino Profesión: Comerciante Estado civil: Casado

Fecha de Ingreso: 30/03/2012 Hora: 08:30 am

Dolor Retroesternal

Conocido HTA de larga data aproximadamente 20 años, en tto irregular con Enalapril 20 mg/día.

No Diabético. No Dislipidemico. No Tabaquista. No Asmático. No Alérgico a ningún medicamento. No consume otros medicamentos.

Datos aportados por el Pcte y merece fe.

Cuadro se inicia aproximadamente 3 hs antes del ingreso con dolor de inicio brusco, retro esternal, tipo opresivo, con irradiación a región inter-escapular, en reposo, de intensidad 9/10, se acompaña al cuadro nauseas y sudoración fría.

Por lo cual es traído al triagge de UEMA en donde es evaluado y trasladado a Reanimación (30/03/12 – 08:30 am) Niega cuadro similar anterior.

Signos Vitales:

ACV: R1 y R2 hipofonéticos, ritmo irregular, bradicárdico, no soplo ni galope, no IY a 45°

AR: Tórax simétrico, MV conservado, polipneico,no tiraje, no roncus ni sibilancias.

ABD: Plano, blando, depresible, no doloroso, RHA +, no viceromegalia.

PA: 163/78

FC: 51 x´ FR: 27 x´ SATO2: 96%

SNC: Lucido, ubicado en T y E, Glasgow 15/15, sin déficit motor ni sensitivo aparente, no signos meníngeos ni de HTE.

EXT: Simétricos, sin edemas ni deformidades oseas.

PIEL: Normocoloreada, Fría, con diaforesis.

Fascie: Sufriente

FO: No se explora.

SCA probable HTA E1

ECG URGENTE!!! MONITORIZACION CONTINUA LAB COMPLETO (HMG, QUIMICA, ENZ

CARDIACAS + TPI, ELECTROLITOS, TP)

Se realiza ECG

HALLAZGOS

Ritmo sinusal.

Bradicardia 50 x ´.

Supra ST > 2mm V1 – V5

Extrasístoles ventriculares aisladas monomorficas

Dx: IAMEST ANT EXT

Se canaliza vía periférica en ambos miembros superiores.

Se indica HP con SF 0.9% 1000 cc, goteo a 64 cc/h

Se indica 1 amp de Ondansetron 8 mg (ev) Se administra O2 suplementario por cánula

nasal a 3 lts por min. Se administra: 325 mg AAS, 600 mg

CLOPIDOGREL, 80 mg ATORVASTATINA, 60 mg HBPM

Se comunica caso a Hemodinamia y Cardiología

Acudo a evaluar pcte con Ángor típico, con irradiación a MSI, acompañado de síntomas vegetativos de 3 horas de evolución.

Antecedente de HTA, no DB, Alérgico, Asmático, Dislipidemico ni Tabaquista.

ECG: Ritmo regular, bradicardia, con supra del ST en V1 – V6 y extrasístoles ventriculares

Dx: IAMEST Anterior Extenso Sugiero: CCG+VI de Urgencia, iniciar NTG

50 mg en 250 cc de D5% a 10 cc/h y regular según PA, Enalapril 10 mg c/ 12 hs, Morfina 3 cc según dolor, Alprazolan 0.50 mg cada 24 hs, Continuar con protocolo de IAM, Ecocardio

Se realiza 2°ECG

HALLAZGOS Ritmo

sinusal. Bradicardia

44 x ´ Supra del ST

> a 2mm en V1 – V5

Infra del ST de 0.5 mm en DI - aVL

Dx: IAMEST ANT EXT

Se presenta caso al servicio quienes indican realizar un 3er ECG

Preparar al Pcte ( rasurado, SV)

Autorización quirúrgica

Subir de inmediato

Se realiza 3°ECG

HALLAZGOS Ritmo

sinusal. Bradicardia

58 x ´ Supra del ST

> a 2mm en V1 – V5

Infra del ST de 0.5 mm en DI - aVL

Dx: IAMEST ANT EXT

Medidas Generales

Reposo Absoluto

Cabecera elevada

Nada via oral

CSV c/ 1 horaHGT c/ 6 hs

Monitoreo continuo

O2 por CN a 3 lts por min

Hidratación HP con SF 0.9% 1000 cc, goteo a 64 cc/h

NTG 50 mg en 250 cc Dxt 5%, goteo 10 cc/h

Medicación AAS 125 mg:3 comp ahora, luego 1 c/ 24 hs

Clopidogrel 75 mg: 8 comp ahora, luego 1 c/24 hs

Atorvastatina 80 mg: 2 comp ahora, luego igual

HBPM 60 mg 1 Vial SC c/ 12 hs

Alprazolan 0.50 mg: 1 comp c/ 12 hs

Morfina 10 mg 1:10 y adm 3 cc EV s/ dolor

Ondansentron 8 mg 1 amp s/ necesidad

Omeprazol 40 mg 1 amp VOL c/ 24 hs

PCTE INGRESA A HEMODINAMIA

Dx: IAMEST ANT EXT

Se accede por la arteria femoral derecha

Contraste que se inyecta para identificar lesion a dilatar

Catéter guía coronario EBU 3.5Alambre Guia 0.014”

Se constata una oclusión proximal de la DA, sin re canalización

distal

Art Circunfleja sin lesión

Se introduce un alambre guia para

atravesar la oclusión

Se dilata con un balón

Angiografía de control muestra apertura

parcial con visualización de un

trombo

Se inyecta en bolo 1 fco de

ABCIXIMAB intracoronario

Posteriormente se introduce un Stent de 2.5 x 20 mm en el 1/3 prox de la DA

Angiografía de control muestra buenos resultados

pero se constata estenosis de la rama Diagonal

Se pasa un alambre guía por las mallas del Stent

en la Diagonal y se introduce un balón y se

insufla

Angiografia de control muestra buen resultado en la rama Diagonal y buena permeabilidad en

la DA

Pcte es trasladado del Servicio de Hemodinamia a UTI 5to piso en buen estado general, HDE, sin dolor.

Con goteo de 1fco de ABCIXIMAB en 250cc de Dxt 5%,goteo para 8 hs (Finaliza a las 20:00hs)

Luego un fco de ABCIXIMAB en 250 cc de Dxt 5%, goteo para 24 hs

Dieta liquida y blanda por 24 hs. No movilizar el miembro inferior derecho

por 48 hs. Control de pulso MID c/ 15 min por 2 hs,

cada 30 min las sgtes 2 hs y luego c/ 4 hs En caso de sangrado comprimir el sitio

de punción por 20 a 30 min. Reposo absoluto en cama, no flexionar el

miembro por 48 hs Control de TTPA a las 8 hs (20:00hs) si es

< o = a 50 seg retirar el introductor No administrar HBPM hasta después de

las 12 hs luego de retirar el introductor arterial

1) Pcte con ángor típico de 3 hs de evolución.2) ECG donde se constata IAMEST cara anterior

extensa.3) Se indica CCG de urgencia4) Se constata: Oclusión proximal de la arteria

DA, demás arterias sin lesiones significativas5) Por lo cual se decide APTC de la DA6) Durante el procedimiento se constata trombo

y se administra ABCIXIMAB7) Se visualiza estenosis de la rama diagonal por

desplazamiento del trombo8) Se realiza Angioplastia + Stent en 1/3

proximal de la art DA9) Angioplastia simple del origen de la 1°rama

Diagonal10) Pcte es trasladado a UTI, lucido, HDE, sin

dolor, buen estado general