Post on 13-Dec-2015
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FICHA DE INSCRIPCIÓN
CAPACITACIÓN EVOLUCIÓN 2015
Marcar una modalidad (con una “equis”): A: ___ B: ____ C: ___ D:____
1. NOMBRE COMPLETO _______________________________________________________
Asignatura:
______________________________
Nivel: Básica: ____ Media: ____ _ Ambas: ____
2. Teléfonos de contacto: Cel:___________________ / Fijo: _________________
3. Correo electrónico: _________________________ @ __________________
4. ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL
Nombre:
Dirección: ______________________________________________________________________
Calle Nº Comuna
Teléfono: _____________________