Analisis Formulir Resume Medis

DIII Perekam Medis dan Informasi KesehatanPoltekkes Kemenkes Malang

Oleh : Tanzil Ali Maftukh(1304000032)

PEDOMAN ANALISIS

FORMAT FORMULIR

I. Segi Fisik:- Type Formulir (Deskriptip formulir)- Aspek Formulir (Bahan, Bentuk, Ukuran,

Warna, Kemasan)II. Aspek Anatomik (Heading, Introduction,

Instruction, Body, Close)III. Aspek Isi (Kelengkapan, Terminologi)

Formulir Resume Medis

I. SEGI FISIK1.Type Formulir (Deskriptif Formulir)

Resume medis merupakan ringkasan pelayanan/ perawatan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, terutama dokter selama masa perawatan pasien dirumah sakit hingga pasien tersebut keluar baik dalamkeadaan hidup ataupun meninggal.

2.Aspek Formulir Bahan : kertas F4 (folio) 80 gram Bentuk : persegi panjang Ukuran : 21,59 cm X 33,02 cm Warna : putih Kemasan : tanpa menggunakan amplop/

pelindung

II. ASPEK ANATOMIK1. HeadingJudul sudah menjelaskan form secara keseluruhan dan

jelasTidak perlu subjudul dikarenakan sudah jelas bahwa

form tersebut merupakan form resume medis danmudah dimengerti.

Judul berada di atas tengah formulir.Tidak ada logo rumah sakitnyaBatas tanggal penerbitan berada di pojok kanan

bawah (sudah sesuai dengan standarisasi sebuahformulir).

Tidak terdapat halaman form yang berguna sebagaipenanda.

2. IntroductionTidak terdapat kalimat penjelasan tentang tujuan

formulir.Judul sudah dapat mewakili atau menjelaskan tujuan

dari formulir.

3. IntructionIntruction tidak dituliskan di atas formulir,

melainkan di pojok kiri bawah yang menjelaskanbahwa formulir tersebut dibuat rangkap 3 untukpasien, untuk dilampirkan pada berkas rekam medis, dan untuk klaim asuransi.

4. BodyRuang untuk pengisian formulir belum sesuai dengan

kebutuhan :

Lanjutan…..

o Margin : margin sudah sesuai kebutuhan, margin kiri lebih menjorok ke kanan karena nantinyadibuat untuk lubang formulir.

o Spacing : spasi antar kata sudah baik dan rapi, tetapi spasi pada kolom autentifikasi atau tempatpenandatanganan dokter penanggung jawab kuranmencukupi/ kurang luas.

o Rules (garis) : garis pada formulir sudah rapi danmemenuhi kebutuhan.

o Cara pencatatan : sudah terstruktur dengan baikdan urut mulai dari indikasi dirawat sampai padakolom autentifikasi.

Lanjutan…..

Sudah terdapat garis horizontal dan vertikal padaformulir yang berguna sebagai pembantu ataupembatas pengisian isi formulir.Tidak terdapat lubang pada tepi kiri formulir yang berguna untuk meletakkan formulir di dalam map rekammedis sehingga dapat terlihat rapi. jenis huruf yang digunakan sudah sesuai kebutuhanyaitu mudah dibaca, ukuran font sudah sesuai dankonsisten serta sangat jelas.

Lanjutan…..

4. Closesudah terdapat kolom autentifikasi pada formulir di

pojok kanan bawah yang terdiri dari tanggalpenerbitan, nama terang dan TTD dokterpenanggungjawab pelayanan.

III. ASPEK ISI1. Kelengkapan Butir Data

kelengkapan butir data yang ada pada formulirresume medis di atas sudah lengkap dan sesuaidengan kebutuhan pasien.

2. Terminologi Indikasi : tanda-tanda atau petunjuk (kamus besar

bahasa Indonesia) Diagnosa utama : adalah dx yg menjadikan dasar dari

segala hal yang berkaitan dengan episode perawatanpasien ybs.Semua tindakan, obat, pemeriksaan penunjang, ruangperawatan, dokter spesialis, konsultasi akan dilakukanberdasarkan dx tersebut.

Lanjutan…..

Diagnosa sekunder : merupakan kondisi/ dx yang diderita pasien tersebut tapi tidak terkait dengan dxutamanya. Bisa timbul selama episode perawatan, bisajuga sebelum perawatan. Tindakan Operatif : semua tindakan pengobatan yang menggunakan cara invasif dengan membuka atau menampilkanbagian tubuh yang akan ditangani (R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong, 2005). Tindakan Non operatif : tindakan kepada pasien t anpapembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi;

Lanjutan….. Follow up : merupakan tindakan lanjut ataupemeriksaan lebih lanjut yang diberikan untuk pasien. ICD 10 : buku pedoman untuk pengkodean suatudiagnosis. ICD 9 : buku pedoman untuk pengkodean suatutindakan medis yang dilakukan. Diit (diet) : 1. Makanan yang dimakan sehari-hari2. Makanan yang dimakan menurut aturan tertentu3. Makanan yang ditentukan menurut macam danjumlahnya, untuk memenuhi kebutuhan gizi bagitubuh atau untuk kepentingan penyembuhanpenyakit tertentu.