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Appendizitis Antibiotika statt Chirurgie
PRO !
Dr. Werner C. Albrich
Medizinische Universitätsklinik Kantonsspital Aarau
Kurze Geschichte der Appendizitis
• Erstmalige Verwendung des Begriffs „Appendicitis“ durch Reginald Heber Fitz 1886: Frühzeitige chirurgische Intervention
• Sir Frederick Treves, British Surgeon Royal: 1890er Jahren: Konservatives Vorgehen mit Appendektomie nach Abklingen der Infektion im Intervall Jüngste Tochter starb jedoch an perforierten Appendizitis …im Intervall.
Norton, Barie, Bollinger. In: Surgery: basic science & clinical evidence 2nd ed. 2008
„Those who cannot remember the past are condemned to repeat it.“ (Jorge de Santayana, 1905)
1928
Campbell et al. J Am Coll Surg 2004;198:822-30
Soviet medical officer, Dr. LI Rogozov, removing his own perforated appendix at Novolazarevskaya station in 1961
BMJ 2009;339:b4965
Campbell et al. J Am Coll Surg 2004;198:822-30
Campbell et al. J Am Coll Surg 2004;198:822-30
Pathogenese der Appendizitis Obstruktion durch Kotsteine, Fremdkörper, Tumoren,
Strikturen, lymphatische Hyperplasie, Parasiten → Akkumulation von Mucus, Stase → ↑ intraluminaler Druck → Kompression der Lymph- und Blutgefässe → Ischämie → mikrobielle Invasion → Gangrän, Perforation, Phlegmone, Abszess
Arnbjörnsson, Bengmark. Acta Chir Scand. 1983;149:789-91; Am J Surg 1984;147:390-2 Burkitt. Br J Surg 1971:58:695-9
Problem: Obstruktion oft nicht nachweisbar (nur in <5%), ? primäre Inflammation oder Infektion (→ Antibiotika)
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Nicht-operative Therapie bei periappendizitischem Abszess oder Phlegmone – Review & Metaanalyse
• 59.448 Patienten mit Appendizitis in 61 Studien
• Abszess oder Phlegmone in 3.8% der Patienten (v.a. wenn Symptomdauer > 3 d)
• Nicht-operative Th. erfolgreich in 92.8% • Abszessdrainage in 19.7% • Rezidivrate: 7.4% • Follow-up (v.a. bei Erwachsenen):
– maligne Erkrankungen: 1.2%
– benigne Erkrankungen (v.a. M.Crohn): 0.7%
• Komplikationsrate: – Intervall-Appendektomie: 11%
– Sofortige Appendektomie: 35.6% (OR: 3.3)
– Nicht-operativ: 13.5%
→ Antibiotikatherapie ohne Intervall-Appendektomie indiziert
Notfall-OP nur bei Patienten mit diffuser Peritonitis!
Andersson, Petzold. Ann Surg 2007;246:741-8
Brown et al. Am Surg 2003;69:829-32
Kaminski et al. Arch Surg 2005;140:897-901
Intervall-Appendektomie: Nicht notwendig in 75-90%
• Retrospekt. multizentr Kohortenstudie von 32.938 Patienten mit Appendizitis
• Notfall-OP in 97%
• Initial nicht-operatives Prozedere (+/- Drainage) in 3%
– Intervall-Appendektomie in 148 (15%) – Keine Intervall-Appendektomie in 864 (85%)
• Rezidiv-Appendizitis in 39 (4.5%) (Ø nach 10±15 M.)
• unabhängig von Alter, Komorbidität, Art der Appendizitis (Abszess, Perforation, unkomplizierte), perkutaner Drainage
• LOS: 4d bei Rezidiv, 6d bei Intervall-Appendektomie
Frühappendektomie vs. konservative Therapie bei periappendizitischem Abszess
Retrospektive Kohorten-Studie:
Notfall-OP nur bei Patienten mit diffuser Peritonitis!
Brown et al. Am Surg 2003;69:829-32
Frühappendektomie (n=36)
Konservativ (n=68) (87%: perkutane Drainage, 37%
Intervallappendektomie) Therapieversagen 4% Rezidivrate 6% Komplikationsrate 67% 24% (p<0.001) LOS 14.8 d 9.0 d (p=0.01)
Spontaner Verlauf der Appendizitis-Thesen Unbehandelte Appendizitis führt zu Perforation mit Morbidität/Mortalität?
Nicht alle Patienten mit Appendizitis perforieren spontan. Dagegen scheint die spontane (nicht-diagnostizierte) Resolution häufig zu sein.
7 Populations-basierte Studien mit > 56.000 Pat.: Bei restriktiver Indikation für Appendektomie (wenn Rate neg Appendektomien gering): • geringere Rate non-perforierter Appendizitis bei • unveränderter Rate von Perforation • (höhere Proportion von Perforation durch geringere Rate non-Perf.)
Andersson. World J Surg 2006;31:86-92
Spontaner Verlauf der Appendizitis-Thesen Perforation hat 10-fach erhöhte Mortalität und muss verhindert werden?
Appendektomie ist keine harmlose Operation!
Gewinn durch Verhinderung einer Perforation leicht durch Risiko bei negativer Appendektomie aufgehoben
→ Korrekte Diagnose bei konservativem Management wichtiger als überhastete Operation
Perforation ist proportional häufiger bei älteren Patienten mit Komorbiditäten und damit höherer (OP-)Mortalität.
Andersson. World J Surg 2006;31:86-92
Age-specific Standardized mortality ratio (SMR) innerhalb von 30 d postop nach Appendektomie vs. Allgemeinbevölkerung
Perforierte Appendizitis
Nicht-perforierte Appendizitis
Unspezifische Bauchschmerzen
Andere Diagnosen
6.5 3.5 9.1 7.4
• 27 Männer, 13 Frauen, (18-75 J.) mit klin. Appendizitis, + US, ↑CRP u./o. WBC
• OP (Antibiotika nur bei Perforation, oder für 24h bei intraop. Kontamination)
• AB (Cefotaxim2 + Tinidazol1 iv x2d, Austritt und Ofloxacin2 + Tinidazol2 po x8d)
• Ausschlusskriterien: diffuse Peritonitis
• Appendektomie (n=20; ○):
– 17 (85%) Appendizitis, davon 1 (5%) Perforation
• Antibiotika (n=20; □):
– 1 (5%) Appendektomie nach 12h bei Perforation mit Peritonitis
– 7 (37%) Appendektomie bei Rezidiv ≤1J. (Ø 7Mo), 100% Appendizitis, 1 (14%) Perforation
Eriksson, Grantström. Br J Surg 1995;82:166-9 RCT Erwachsene mit Appendizitis
P < 0.001
Pain
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• Appendektomie vs.
• Antibiotika (Cefotaxim2 + Tinidazol1 iv x2d, Ofloxacin2 + Tinidazol2 po x10d) (→Appendektomie falls keine Besserung in 24h)
• Ausschlusskriterien: V.a. Perforation, CRP<10mg/l, Antibiotikallergie
• Appendektomie (n=124; 8/124 laparoskopisch):
– 97% Appendizitis, 5% Perforation
– 14% postop. Komplikationen, v.a. Wundinfektionen
• Antibiotika (n=128):
– 113 (88%) initial gebessert ohne Operation
– 15 (12%) Appendektomie ≤ 24h wegen fehlender Besserung
– 16 (15%) Rezidiv ≤ 1 Jahr (Ø 4 Mo.)
– 97 (76%) ohne Operation nach 1 Jahr
Styrud et al. World J Surg 2006;30:1033-7
Multicenter RCT in Männern (18-50J) mit klinischer Appendizitis
Per protocol AB: 119
Per protocol OP:250
18 Jahre
V.a. Appendizitis
Cefotaxim2, Metronidazol1 iv x mind. 24h
Wenn gebessert: Austritt, po Cipro2, Metro3 für total 10d (länger falls Ø Bess.)
Pat.präferenz
Chirurg: „OP nötig“
Gruppen ähnlich
OP; AB: single shot; postop bei Perforation, Gangrän
Hansson et al. Br J Surg 2009;96:473-81
Major complications (Re-OP, Abszess, Ileus, Wundruptur, -hernie, anästhes/kardiov. Probleme)
5.4% 10.8% (p<0.05) 2.5% 10.0% (p<0.05)
Minor complications 19.8% 22.2% 27.7% 22.0%
Postop Schmerzen (d) 6 9 (p<0.05) 5 8 (p<0.05)
Bauchschmerz im 1.J. 34% 32% 42% 28% (p<0.05)
Sick days (d) 7 11 (p<0.01) 5 10 (p<0.01)
Total costs (1. Spital £) 1200 3300 (p<0.01) 1100 2300 (p<0.01)
Hansson et al. Br J Surg 2009;96:473-81
Metaanalyse der 3 RCTs – Antibiotikatherapie:
• Primär erfolgreich: 229/350 (65.4%) oder
240/267 (89.9%) (per protocol Analyse)
• Nach 1 Jahr erfolgreich: 200/350 (57.1%) oder
202/267 (75.7%) (per protocol Analyse)
– Appendektomie: primär erfolgreich (richtig indiziert) 279/311 (89.7%) oder 360/394 (91.4%) (per protocol)
– Komplikation: 0.43 [0.15; 1.21] LOS: 0.11 [-0.22; 0.43]
Varadhan et al. World J Surg 2010;34:199-209
Antibiotika bei ausgewählten Patienten als primäre Therapie der Appendizitis, mit Trend für weniger Komplikationen bei nicht verlängerter Aufenthaltsdauer.
Vorteile der nicht-operativen Therapie • Kein Operationsrisiko, kein Anästhesierisiko
• „Vermeidbare gefährliche negative Appendektomie“
• ↓ Risiko v. Früh-, Spätkomplikation (Wundinfektion, Briden, Ileus, M.Crohn)
• V.a. bei multimorbiden, adipösen Patienten
• ↓ sick days, ↓ Schmerzen
• ↓ Kosten
• Geringes Risiko von Rezidiven (und diese oft weniger schwer)
• Appendix als Conduit für rekonstruktive Chirurgie (z.B. Ureteroplastik)
• Patientenpräferenz
Kehinde et al. Eur J Surg 1993;159:509-11; Eriksson, Grantström. BrJSurg 1995;82:166-9 Andersson et al. Gastroenterol. 2003;124:40-6; Styrud et al. World J Surg 2006;30:1033-7; Hansson et al. BrJSurg
2009;96:473-81
X
„For goodness sake, Harry. All the child wants to do is take out your appendix.“
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Appendizitis an Board französischer Atom-U-Boote 1972-2007:
• Alle 34 Patienten mit akuter Appendizitis: Appendektomie
• 3/34 (8.8%) Evakuation erforderlich
Britische U-Boote:
• 105/106 (99%): Patienten mit Appendizitis erfolgreiche Antibiotika-Therapie
• 1 Evakuation bei Verschlechterung trotz Antibiotika
→ Französische Empfehlung (Erfolgsrate, geringeres Risiko bei jungen ♂ Malignom zu verpassen)
• nicht-operative Therapie mit iv Antibiotika
• bei Therapieversagen: perkutane Abszessdrainage
Hornez et al. Military Med 2009;174:874-7
Prädiktion des Schweregrads der Appendizitis
Kafetzis et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:484-7; Sand et al. Eur Surg Res 2009;43:291-7
Schwere Appendizitis: Perforation oder gangränöse Appendizitis PCT: ungenügende Sensitivität für Diagnose Appendizitis: 14%
Kinder PCT (<0.5ng/
ml)
CRP (>50mg/
l)
Leuk. (>10,000/
mm3)
Sono-graphie
Sensitivität
73% 46% 87.5% 83%
Spezifität
95% 90% 42.5% 91%
PPV 85% 69% 41% 28%
NPV 89% 79% 88% 54%
1 – keine Appendizitis 2 – chronische Appendizitis, reaktive follikuläre Hyperplasie 3 – akute Appendizitis 4 – perforierte Appendizitis 5 – akute nekrotisierende Appendizitis
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Frühappendektomie vs. konservative Therapie bei periappendizitischem Abszess
Retrospektive Kohorten-Studien:
Notfall-OP nur bei Patienten mit diffuser Peritonitis!
Oliak et al. Dis Col Rect 2001;44:936-41
Brown et al. Am Surg 2003;69:829-32
Frühappendektomie (n=67) Konservativ (n=88)
Therapieversagen 5.8% Rezidivrate 8% Komplikationsrate 36% 17% (p=0.008)
Frühappendektomie (n=36)
Konservativ (n=68) (87%: perkutane Drainage, 37%
Intervallappendektomie) Therapieversagen 4% Rezidivrate 6% Komplikationsrate 67% 24% (p<0.001) LOS 14.8 d 9.0 d (p=0.01)