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Appendizitis Antibiotika statt Chirurgie

PRO !

Dr. Werner C. Albrich

Medizinische Universitätsklinik Kantonsspital Aarau

Kurze Geschichte der Appendizitis

•  Erstmalige Verwendung des Begriffs „Appendicitis“ durch Reginald Heber Fitz 1886: Frühzeitige chirurgische Intervention

•  Sir Frederick Treves, British Surgeon Royal: 1890er Jahren: Konservatives Vorgehen mit Appendektomie nach Abklingen der Infektion im Intervall Jüngste Tochter starb jedoch an perforierten Appendizitis …im Intervall.

Norton, Barie, Bollinger. In: Surgery: basic science & clinical evidence 2nd ed. 2008

„Those who cannot remember the past are condemned to repeat it.“ (Jorge de Santayana, 1905)

1928

Campbell et al. J Am Coll Surg 2004;198:822-30

Soviet medical officer, Dr. LI Rogozov, removing his own perforated appendix at Novolazarevskaya station in 1961

BMJ 2009;339:b4965

Campbell et al. J Am Coll Surg 2004;198:822-30

Campbell et al. J Am Coll Surg 2004;198:822-30

Pathogenese der Appendizitis Obstruktion durch Kotsteine, Fremdkörper, Tumoren,

Strikturen, lymphatische Hyperplasie, Parasiten → Akkumulation von Mucus, Stase → ↑ intraluminaler Druck → Kompression der Lymph- und Blutgefässe → Ischämie → mikrobielle Invasion → Gangrän, Perforation, Phlegmone, Abszess

Arnbjörnsson, Bengmark. Acta Chir Scand. 1983;149:789-91; Am J Surg 1984;147:390-2 Burkitt. Br J Surg 1971:58:695-9

Problem: Obstruktion oft nicht nachweisbar (nur in <5%), ? primäre Inflammation oder Infektion (→ Antibiotika)

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Nicht-operative Therapie bei periappendizitischem Abszess oder Phlegmone – Review & Metaanalyse

•  59.448 Patienten mit Appendizitis in 61 Studien

•  Abszess oder Phlegmone in 3.8% der Patienten (v.a. wenn Symptomdauer > 3 d)

•  Nicht-operative Th. erfolgreich in 92.8% •  Abszessdrainage in 19.7% •  Rezidivrate: 7.4% •  Follow-up (v.a. bei Erwachsenen):

–  maligne Erkrankungen: 1.2%

–  benigne Erkrankungen (v.a. M.Crohn): 0.7%

•  Komplikationsrate: –  Intervall-Appendektomie: 11%

–  Sofortige Appendektomie: 35.6% (OR: 3.3)

–  Nicht-operativ: 13.5%

→ Antibiotikatherapie ohne Intervall-Appendektomie indiziert

Notfall-OP nur bei Patienten mit diffuser Peritonitis!

Andersson, Petzold. Ann Surg 2007;246:741-8

Brown et al. Am Surg 2003;69:829-32

Kaminski et al. Arch Surg 2005;140:897-901

Intervall-Appendektomie: Nicht notwendig in 75-90%

•  Retrospekt. multizentr Kohortenstudie von 32.938 Patienten mit Appendizitis

•  Notfall-OP in 97%

•  Initial nicht-operatives Prozedere (+/- Drainage) in 3%

–  Intervall-Appendektomie in 148 (15%) –  Keine Intervall-Appendektomie in 864 (85%)

•  Rezidiv-Appendizitis in 39 (4.5%) (Ø nach 10±15 M.)

•  unabhängig von Alter, Komorbidität, Art der Appendizitis (Abszess, Perforation, unkomplizierte), perkutaner Drainage

•  LOS: 4d bei Rezidiv, 6d bei Intervall-Appendektomie

Frühappendektomie vs. konservative Therapie bei periappendizitischem Abszess

Retrospektive Kohorten-Studie:

Notfall-OP nur bei Patienten mit diffuser Peritonitis!

Brown et al. Am Surg 2003;69:829-32

Frühappendektomie (n=36)

Konservativ (n=68) (87%: perkutane Drainage, 37%

Intervallappendektomie) Therapieversagen 4% Rezidivrate 6% Komplikationsrate 67% 24% (p<0.001) LOS 14.8 d 9.0 d (p=0.01)

Spontaner Verlauf der Appendizitis-Thesen Unbehandelte Appendizitis führt zu Perforation mit Morbidität/Mortalität?

Nicht alle Patienten mit Appendizitis perforieren spontan. Dagegen scheint die spontane (nicht-diagnostizierte) Resolution häufig zu sein.

7 Populations-basierte Studien mit > 56.000 Pat.: Bei restriktiver Indikation für Appendektomie (wenn Rate neg Appendektomien gering): •  geringere Rate non-perforierter Appendizitis bei •  unveränderter Rate von Perforation •  (höhere Proportion von Perforation durch geringere Rate non-Perf.)

Andersson. World J Surg 2006;31:86-92

Spontaner Verlauf der Appendizitis-Thesen Perforation hat 10-fach erhöhte Mortalität und muss verhindert werden?

Appendektomie ist keine harmlose Operation!

Gewinn durch Verhinderung einer Perforation leicht durch Risiko bei negativer Appendektomie aufgehoben

→ Korrekte Diagnose bei konservativem Management wichtiger als überhastete Operation

Perforation ist proportional häufiger bei älteren Patienten mit Komorbiditäten und damit höherer (OP-)Mortalität.

Andersson. World J Surg 2006;31:86-92

Age-specific Standardized mortality ratio (SMR) innerhalb von 30 d postop nach Appendektomie vs. Allgemeinbevölkerung

Perforierte Appendizitis

Nicht-perforierte Appendizitis

Unspezifische Bauchschmerzen

Andere Diagnosen

6.5 3.5 9.1 7.4

•  27 Männer, 13 Frauen, (18-75 J.) mit klin. Appendizitis, + US, ↑CRP u./o. WBC

•  OP (Antibiotika nur bei Perforation, oder für 24h bei intraop. Kontamination)

•  AB (Cefotaxim2 + Tinidazol1 iv x2d, Austritt und Ofloxacin2 + Tinidazol2 po x8d)

•  Ausschlusskriterien: diffuse Peritonitis

•  Appendektomie (n=20; ○):

–  17 (85%) Appendizitis, davon 1 (5%) Perforation

•  Antibiotika (n=20; □):

–  1 (5%) Appendektomie nach 12h bei Perforation mit Peritonitis

–  7 (37%) Appendektomie bei Rezidiv ≤1J. (Ø 7Mo), 100% Appendizitis, 1 (14%) Perforation

Eriksson, Grantström. Br J Surg 1995;82:166-9 RCT Erwachsene mit Appendizitis

P < 0.001

Pain

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•  Appendektomie vs.

•  Antibiotika (Cefotaxim2 + Tinidazol1 iv x2d, Ofloxacin2 + Tinidazol2 po x10d) (→Appendektomie falls keine Besserung in 24h)

•  Ausschlusskriterien: V.a. Perforation, CRP<10mg/l, Antibiotikallergie

•  Appendektomie (n=124; 8/124 laparoskopisch):

–  97% Appendizitis, 5% Perforation

–  14% postop. Komplikationen, v.a. Wundinfektionen

•  Antibiotika (n=128):

–  113 (88%) initial gebessert ohne Operation

–  15 (12%) Appendektomie ≤ 24h wegen fehlender Besserung

–  16 (15%) Rezidiv ≤ 1 Jahr (Ø 4 Mo.)

–  97 (76%) ohne Operation nach 1 Jahr

Styrud et al. World J Surg 2006;30:1033-7

Multicenter RCT in Männern (18-50J) mit klinischer Appendizitis

Per protocol AB: 119

Per protocol OP:250

 18 Jahre

 V.a. Appendizitis

Cefotaxim2, Metronidazol1 iv x mind. 24h

Wenn gebessert: Austritt, po Cipro2, Metro3 für total 10d (länger falls Ø Bess.)

Pat.präferenz

Chirurg: „OP nötig“

Gruppen ähnlich

OP; AB: single shot; postop bei Perforation, Gangrän

Hansson et al. Br J Surg 2009;96:473-81

Major complications (Re-OP, Abszess, Ileus, Wundruptur, -hernie, anästhes/kardiov. Probleme)

5.4% 10.8% (p<0.05) 2.5% 10.0% (p<0.05)

Minor complications 19.8% 22.2% 27.7% 22.0%

Postop Schmerzen (d) 6 9 (p<0.05) 5 8 (p<0.05)

Bauchschmerz im 1.J. 34% 32% 42% 28% (p<0.05)

Sick days (d) 7 11 (p<0.01) 5 10 (p<0.01)

Total costs (1. Spital £) 1200 3300 (p<0.01) 1100 2300 (p<0.01)

Hansson et al. Br J Surg 2009;96:473-81

Metaanalyse der 3 RCTs –  Antibiotikatherapie:

•  Primär erfolgreich: 229/350 (65.4%) oder

240/267 (89.9%) (per protocol Analyse)

•  Nach 1 Jahr erfolgreich: 200/350 (57.1%) oder

202/267 (75.7%) (per protocol Analyse)

–  Appendektomie: primär erfolgreich (richtig indiziert) 279/311 (89.7%) oder 360/394 (91.4%) (per protocol)

–  Komplikation: 0.43 [0.15; 1.21] LOS: 0.11 [-0.22; 0.43]

Varadhan et al. World J Surg 2010;34:199-209

Antibiotika bei ausgewählten Patienten als primäre Therapie der Appendizitis, mit Trend für weniger Komplikationen bei nicht verlängerter Aufenthaltsdauer.

Vorteile der nicht-operativen Therapie •  Kein Operationsrisiko, kein Anästhesierisiko

•  „Vermeidbare gefährliche negative Appendektomie“

•  ↓ Risiko v. Früh-, Spätkomplikation (Wundinfektion, Briden, Ileus, M.Crohn)

•  V.a. bei multimorbiden, adipösen Patienten

•  ↓ sick days, ↓ Schmerzen

•  ↓ Kosten

•  Geringes Risiko von Rezidiven (und diese oft weniger schwer)

•  Appendix als Conduit für rekonstruktive Chirurgie (z.B. Ureteroplastik)

•  Patientenpräferenz

Kehinde et al. Eur J Surg 1993;159:509-11; Eriksson, Grantström. BrJSurg 1995;82:166-9 Andersson et al. Gastroenterol. 2003;124:40-6; Styrud et al. World J Surg 2006;30:1033-7; Hansson et al. BrJSurg

2009;96:473-81

X

„For goodness sake, Harry. All the child wants to do is take out your appendix.“

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Appendizitis an Board französischer Atom-U-Boote 1972-2007:

•  Alle 34 Patienten mit akuter Appendizitis: Appendektomie

•  3/34 (8.8%) Evakuation erforderlich

Britische U-Boote:

•  105/106 (99%): Patienten mit Appendizitis erfolgreiche Antibiotika-Therapie

•  1 Evakuation bei Verschlechterung trotz Antibiotika

→ Französische Empfehlung (Erfolgsrate, geringeres Risiko bei jungen ♂ Malignom zu verpassen)

•  nicht-operative Therapie mit iv Antibiotika

•  bei Therapieversagen: perkutane Abszessdrainage

Hornez et al. Military Med 2009;174:874-7

Prädiktion des Schweregrads der Appendizitis

Kafetzis et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:484-7; Sand et al. Eur Surg Res 2009;43:291-7

Schwere Appendizitis: Perforation oder gangränöse Appendizitis PCT: ungenügende Sensitivität für Diagnose Appendizitis: 14%

Kinder PCT (<0.5ng/

ml)

CRP (>50mg/

l)

Leuk. (>10,000/

mm3)

Sono-graphie

Sensitivität

73% 46% 87.5% 83%

Spezifität

95% 90% 42.5% 91%

PPV 85% 69% 41% 28%

NPV 89% 79% 88% 54%

1 – keine Appendizitis 2 – chronische Appendizitis, reaktive follikuläre Hyperplasie 3 – akute Appendizitis 4 – perforierte Appendizitis 5 – akute nekrotisierende Appendizitis

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Frühappendektomie vs. konservative Therapie bei periappendizitischem Abszess

Retrospektive Kohorten-Studien:

Notfall-OP nur bei Patienten mit diffuser Peritonitis!

Oliak et al. Dis Col Rect 2001;44:936-41

Brown et al. Am Surg 2003;69:829-32

Frühappendektomie (n=67) Konservativ (n=88)

Therapieversagen 5.8% Rezidivrate 8% Komplikationsrate 36% 17% (p=0.008)

Frühappendektomie (n=36)

Konservativ (n=68) (87%: perkutane Drainage, 37%

Intervallappendektomie) Therapieversagen 4% Rezidivrate 6% Komplikationsrate 67% 24% (p<0.001) LOS 14.8 d 9.0 d (p=0.01)