Post on 13-Aug-2015
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
Dr. Domingo Coaguila Barra
Cirugia General y OncologicaHospital Nacional Dos de Mayo
Lima - Perú
2011
CONVENCIONAL
ENDOSCOPICO
Laparoscopía
Raíz Griega
Lápara Abdomen
Skopéin Examinar
Primera visión endoscópica del cérvix
uterino ALBULCASSIM
siglo Xa
Cirujano islámicoEnciclopedia Al-Tasrif
936 - 1013
Dr. Philippe Mouret
In memoriam
1938-2008
FRANCOIS DUBOIS
EXPERIENCIA HISTÓRICA
LATINOAMERICANA
Colecistectomía laparoscópica en ovejas (Argentina) Aldo Kleiman 1986.
1era Colecistectomía laparoscópica 1990 oA. Brasil (Thomas Szego).oB. México (Leopoldo Gutiérrez )oC. Chile, Argentina, Venezuela, Perú y
Ecuador.
EXPERIENCIA HISTÓRICA
PERUANA USA Dr. Mario del Castillo y Gustavo
Salinas Francia Dr. Luis Poggi Machuca.
“Revolución Francesa” Aguilar, Villanueva, De Vinatea, Lozada, Gagliuffi, Rodríguez, Sabogal, Guiulfo, Vizcardo, Barbosa, Castro,
Samanez, Baracco
Sociedad Peruana de Cirugía Laparoscópica
POSICION FRANCESAPOSICION FRANCESA
Colocación del paciente
CIRUGÍA
Biliar
Gástrica
Páncreas
Hígado
Hiato
esofágico
POSICION AMERICANA POSICION AMERICANA
Colocación del paciente
CIRUGIA
Apendicetomía
Cirugía de
urgencia en
abdomen
inferior
Colon derecho
SINÓNIMOS Cirugía Laparoscópica, Cirugía Celioscópica, Cirugía Mínima-mente Invasiva, Cirugía de Acceso Mínimo, Cirugía Videoendoscópica, Esplacnoscopía, Abdominoscopía, Pelviscopía. En una época, la laparoscopía se relacionó a los
rayos Láser, razón por la cual los pacientes la denominaban como la Cirugía del Láser.
Instrumental
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
Creación de espacioSistema visualDisección y corte
VENTAJAS DE CIRLAP
Post operatorio menos doloroso Heridas de menor dimension Estancia hospitalaria corta Poca frecuencia de infeccion de herida operatoria. Menor frecuencia de eventraciones. Ausencia o minimas adherencias. Menor sangrado Menor edema tisular y visceral Rapida incorporacion a sus actividades rutinarias
DESVENTAJAS DE CIRLAP
Dotacion tecnologica:– Equipos costosos.– Reposicion de equipos a corto plazo.– Desarrollo tecnologico rapido.
Recursos humanos:– Preparacion y entrenamiento de
profesionales.– “Curva de aprendizaje”.– Conocimiento de los procedimiento por
los pacientes.
ALTERACIONES POR NEUMOPERITONEO
Cardiocirculatorias. – Arritmias (edad, insuflación brusca), – Disminución del retorno venoso– Aumento de embolias gaseosas.
Respiratorias. – Hipercapnia, aumento de presión diafragmática.
Hidroeléctroliticas. – Aumento PCO2 produce disminución del PH venoso,
con disminución del cloro en orina y eliminación de la misma (por efecto del neumoperitoneo sobre el riñón) y lleva un aumento de la presion arterial.
Hemostáticos. – Por aumento de la presión intraabdominal:
Estasis y el trombogénesis.
CONTRAINDICACIONES DE CIRUGIA LAPAROSCOPICA
NO EXISTEN contraindicaciones
en cirugía laparoscópica
TORRE DE LAPAROSCOPIA– Monitor– Video grabadora– Video cámara– Insuflador de gas– Fuente de luz– Sistema de irrigación-aspiración
APARATOS ADICIONALES– 2º monitor – Bisturí ultrasónico– Sistemas de reproducción de
imágenes– Aspirador de humos– Bisturí de argón
VIDEOCÁMARA
Pequeña Alta resolución Puede ser de un chip,o de tres como las
que se usan hoy, con la ventaja de poder obtener una imagen más nítida y con menos interferencias.
Lo último son las cámaras de sistema digital.
Registro, pausa y el control de luz de las imágenes que han de guardarse en una videograbadora, éste se realiza desde el cabezal de la cámara.
VIDEOCÁMARA
FUENTE DE LUZ
Genera luz parecida “de día” varía entre 3500 y 6000 grados Kelvin.
Luz fría El rango es el siguiente:
Luz halógena 3500 ํ ˚K Luz halídica o halogenuro metálico 5600 ˚K Luz Lámpara zeta 5600 ˚K Luz de Xenón 6000 ˚K
Cámaras actuales, súper sensibles cualquiera de ellas. Pero a mayor cantidad de grados Kelvin mayor calidad
de luz.
FUENTE DE LUZ AUTOMATICAHalógena 250 Watts Modelo FLX 0686-D
INSUFLADOR
Insufla CO2. Es electrónico, Automático (permite espacio constante) Graduable el flujo (1 litro hasta 20
litros/minuto.) Graduable a la presión del abdomen. Cuando el paciente puja la máquina,
automáticamente extrae el CO2. Húmedo y calentamiento del gas a 37
grados.
INSUFLADOR ELECTRÓNICO N 160
REGISTRO MONITOR
– Pantalla por donde se ve el interior del abdomen al momento de operar.
– Se requiere que sea de alta resolución VHS o S-VHS VIDEOPRINTER
– Registra imágenes a manera de fotografía y que éstas puedan archivarse en la historia clínica.
VIDEOGRABADORA
INSTRUMENTAL BÁSICOLaparoscopio 10 mm, 0 gradoLaparoscopio 10 mm, 30-45 gradosAguja de VerresGrasper de 5 mm con cremalleraGrasper de 5mm sin cremalleraPinza de Maryland de 5mmTijera descartable de 5mmPinza extractora de vesícula de 5mmElectrodo de gancho 5mm monopolarElectrodo de bola 5mm monopolarCable monopolarPinza de coagulación bipolarCable bipolarAplicador de clips de titanio de 10mmPortagujas de 5mmEmpujanudos de 5mmAspirador irrigador de 5mm Reductor de metal de 10 a 5mm2 Trócares de 5mm2 Trócares de 10mm1 Trócar de Hasson
OPCIONAL
Set de MinilaparoscopíaSet de trócares de 12mm, 15mm, 18mmSet de Cirugía Avanzada que incluye:Pinzas de BabcockSeparadores en abanicoPinza en anillo tipo FoesterPinza de Maryland de 10mmClamps intestinalesClipadores de 5mmTackerTrócar Endosuturas lineales y circularesBisturí armónico ultrasónicoEcografía Laparoscópica operatoriaElectro bisturí, electro cauterio, etc.
Set material básico convencional
CLASIFICACIONInstrumental Cirugía Video
Endoscópica
1. La Óptica2. De Acceso3. De Disección4. De Presentación y/o
Aprehensión5. De Separación6. De Extracción7. De Hemostasia8. De Lavado9. De Síntesis
LA OPTICA Cavidad es oscura Luz artificial (fibra óptica) Laparoscopio:
• Tubular rígido, lente de aumento variable de 18x ó 20x.
• Tipos: diámetro y el ángulo de visión.• Consta:
• visor universal, la que se conecta a la cámara, • conector para conectar el cable de luz fría.
Cable de Luz Fría:– Semi flexible, compuesto de fibras ópticas que
trasmiten la luz de la fuente hasta la conexión con la óptica rígida. Su longitud varía entre 180 y 300 cm., Diámetro 3 mm a 10 mm.
LA OPTICA
Óptica de 5 mm y 0º
10mm 0° con canal de tra
bajo de
6mm
Tijera laparosónicaReductor m
etálico
LAPAROSCOPIO storzCON CANAL DE TRABAJO
10mm 0° con canal de trabajo de 5mm
Colecistectomía con un puerto umbilical y bisturí armónico
ADITAMENTOS ÚTILES EN CIRUGÍA MINILAPAROSCÓPICA
CABLE DE LUZ FRÍA
DE ACCESO Punción – insuflación. AGUJA DE VERESS ,sistema retráctil TROCAR DE HASSON (sistema
intermedia) Trocar Optiview, Trocar Visiport
TRÓCARES: proporcionar el acceso, canales de trabajo TRÓCARES METÁLICOS muchos provistos de una
válvula de pistón, multifuncional, punta cónica o piramidal.
TROCARES DESCARTABLES tienen un dispositivo de plástico de seguridad, lleva un doble sistema valvular.
Diámetro interno: 5, 10, 12, 22 y 33 mm. LOS REDUCTORES REDUCTOR UNIVERSAL Reduce de 12 mm a 4
mm
TROCAR DE HASSON
TROCAR OPTICO ( optiview)
AGUJA DE VERESS
DE ACCESO
VersaPort Trocars (10-5 mm & 12-5mm)
DE DISECCIÓN
• Muchos instrumentos pueden ser utilizados como disectores.
• La mayor parte del tiempo, el cirujano opera en condiciones similares a la cirugía abierta y utiliza las tijeras o los grasper para disecar.
• En algunos casos, los ganchos también pueden utilizarse para disecar los tejidos.
• En ciertos procedimientos, la “hidrodiseccion” se usa para facilitar la localización de los planos de disecciona previo a su incisión.
DE DISECCIÓN
LAS TIJERAS – Tamaño pequeño. – Las tijeras pueden presentar una sola rama o
ambas ramas que se abren cuyas terminaciones son algo curvadas.
– Existe una distancia de 25 – 30 cm entre el mando y el filo de las tijeras.
– Acoplamiento para la corriente monopolar.– Endo Shears ( 5 mm y 2 mm) es una tijera
Metzenbaum con eje giratorio de 360° con conexión para electrobisturí monopolar, color oscuro para evitar reflejo de luz.
INSTRUMENTAL DE DISECCIÓN
Maryiland
Grasper Tijera
Metzembaum
TIJERA PARA ADHERENCIAS
GRASPERS: PUNTAS
DE DISECCIÓN ELECTROBISTURÍ MONOPOLAR: Acción disectora y hemostática. Instrumento aislado, elemento metálico
con diversos grados de angulacion y dorso romo (disector).
El Hook permite tomar tejidos para coagular.
Por la terminación de sus electrodos: forma de bola (coagula), paleta (disección y coagulación), en punta (disección de ovario poliquístico) y forma de gancho que permite traccionar al tejido.
HOOKS
INSTRUMENTAL DE DISECCIÓN
Hook
Coagulación Bipolar
Cuerpo para Montaje Sistema Crick Light
DE DISECCIÓN PINZAS DISECTORAS
• Pueden ser: Kelly (curvas o rectas), grasper, Maryland, etc. dotados con un sistema Crick Light.
• Sistema de aislamiento• Grados de angulación • Punta atraumática, de disección y de prensión
con dientes mas o menos notables. • Capacidad de prensión potente con diente o
sin diente, con o sin cierre. • Disectores desechables curvos, algunos con
un sistema de giro sobre su eje.• Trocar disector permite crear el campo
operatorio.
PINZAS DE LAPAROSCOPIA
PINZA MULTIUSOS
GRASPERS: MANDIBULAS
INSTRUMENTAL DE DISECCIÓN
PRESENTACIÓN Y/O APRENHENSION
Dolphin Nose Grasper (Atraumatic)
Endobowel Clamp
Grasper, Maryland y endoclinch
Presentación del foco operatorio
DE SEPARACIÓN
Retracción de las vísceras para la exposición del campo operatorio
Muy limitado que cirugía convencional
Endo retract separador de abanico, articulable hasta 65° en forma de una mano, con diámetro de 10 mm.
Palpadores rectos
Separadores maleables
Separadores en
abanico
Mano cirujano
Separadores
Endoretract Maxi 10 mm Endoretract II 10 mm
INSTRUMENTAL DE SEPARACIÓN
GEL PORT
DE HEMOSTASIA MÉTODOS DIRECTOS.
– Ligaduras. De diverso longitud, dispensadores individuales.
– Clips de titanio. Elementos totalmente inertes y que no interfieren con las técnicas exploratorias.
– Tamaño clip M, ML y L, siendo los mas utilizados son los médium – large.
– Clipadora de 10 mm diámetro, provista de un vástago giratorio.
MÉTODOS INDIRECTOS. – Uso de equipos biomédicos diatérmicos. – Monopolar. mayor amplitud y profundidad de acción
lesiva.– Desprende humo– Cámara de Faraday permitiendo el paso de la corriente
por otras zonas alejadas de la zona de trabajo. – Bipolar. Actúa la corriente eléctrica entre las dos ramas
del instrumental evitándose el circuito anómalo del monopolar
Diatermia
Clips de titanio
ligadura
Hemostasia
MÉTODOS INDIRECTOS
Monopolar
Bipolar
MONOPOLAR
BIPOLAR
ULTRASONICO
LASER
Disector Ultrasónico Sonoca 400
Línea ARCO 3000 - coagulación por gas ARGON
COAGULACION Y CORTE
Tripolar Seitzinger
INSTRUMENTAL DE HEMOSTASIA
CLIPS
sistema Hem-O-Lock
APLICADOR DE CLIPS
LAPROCLIP
DE EXTRACCIÓN Por Incisiones Abdominales.
– Incisión pequeña – A nivel de cicatriz umbilical por donde se insertó el
laparoscopio.
Por Vainas del Trocar. – Se extrae la pieza o vaciamiento por aspiración. – Ejemplo de cálculos biliares, etc.
Por Bolsas. – Facilita extracción de pieza operatoria sépticas (vesículas
de paredes engrosadas, apéndices de gran tamaño, tumores, etc).
– Preservativos, guantes, etc.– ENDOCATCH, bolsa endoscópica recolectora de
especímenes.
INSTRUMENTAL DE EXTRACCIÓN
DE LAVADO
Limpiar cantidades mínimas de líquido acumulado dificultan el desarrollo de la operación.
Sangre absorbe la luz oscureciendo el campo operatorio.
Aspirador – irrigador – Aspiración de pequeños coágulos– Eyección de suero salino fisiológico para diluir
y arrastrar los restos de tejidos y coágulos sanguíneos acumulados.
Aspiración-irrigación
Tornera de 2 Vías
DE SINTESIS Nudos
– Intracorpóreos (10 – 15 cm.) – Extracorpóreos : Roeder, Melzer, GEA. (hilo 75 cm.)– Empujadores de nudos ( endo slide).
Ligaduras– Las ligaduras endoscópicas, sistema de lazo listo para su
uso, que ingresa por la camiseta de un trocar de 5mm. – Pueden ser :
Absorbibles (polysorb, biosyn, etc.) No absorbibles (surgidac)
Sutura Semiautomática– Endostitch. – Protack (aplicador de grapas para fijar mallas de Marlex)
Suturas mecánicas
Endo-gia
Porta-agujas
Grapas o clips helicoidales
SINTESIS
NUDO DE ROEDER
1 2
NUDO DE ROEDER
3
Nudo GEA
BAJANUDOS
DISPOSITIVO DE CARTER-THOMASON
INSTRUMENTOS DE SINTESIS
Portaaguja laparoscópica de Koh
El Endostitch
ENDOHERNIA StaplerPROTACK (30 tacks)
ENDOGIA II 12 mm y Cartuchos Recargables
SUTURA CONTINUA
GRAPAS
I
II
III
IV
EEA* 21, 25, 28, 31 & 34mm
TA
LDS Impulsado
EQUIPOS ESPECIALES
COLANGIOGRAFÍA TRANSOPERATORIA. (Pinza de Olsen)
AGUJA PARA BIOPSIA
(pancreática, hepática, esplénica, renal, etc.) PINZAS ESPECIALES DE BIOPSIA
(ovario, peritoneo, etc.) COLEDOSCOPIO ECÓGRAFO: (ecografía intrabdominal)
COLEDOCOFIBROSCOPIO
INTRUMENTOS LAPAROSCOPICOS: CONCLUSIONES
• Son extremadamente variádos. • Estan siendo diseñados para aplicaciones
especificas. • Los instrumentos se han vuelto complejos, con
mayor funcionalidad y libertad de movimiento; ellos reflejan la tendencia hacia la automatización de los procedimientos.
• En el futuro, estos desarrollos pueden en ultima instancia conducir a una robotización total.
ESPECIALIDADES Urología:
– Quistes renales, ureterolitotomía, exploración retroperitoneal, linfadenectomía pélvica del cáncer de próstata, etc.
Ginecología: – Quistectomías, histerectomías, cauterización de
endometriosis, miomectomías, liberación de adherencias, infertilidad, ligaduras de trompas,etc.
Cirugía de tórax : – Biopsias, resecciones, adherencias, etc.
Traumatología: – Artroscopía de rodilla, hombro, tobillo, para reparación
de menisco y reparación de ligamentos. Otorrinolaringologia:
– Cirugía de senos paranasales y fosa esfenoidal para aspergilomas, etc.
Pediatría: – Apendicectomía, reflujo, etc.
Emergencia:
MUCHAS GRACIAS