1

Intérêt de la Glycémie Post Prandiale dans la

prise en charge du Diabète de Type 2

Pr: Hassan EL GHOMARIA

3

Permanent sustained compensation

Intolerance to glucoseEarly T2D

cell failureovert and late T2D

POSSIBLE MECANISM OF OF POSSIBLE MECANISM OF OF CELL FAILURE CELL FAILURE IN TYPE 2 DIABETESIN TYPE 2 DIABETES

Insulin resistance (obesity, overfeading, physical inactivity, genetic factors?)

Insulin resistance (obesity, overfeading, physical inactivity, genetic factors?)

-cell overstimulation-cell stress

Compensatory increase of functional cell mass

« Robust » cell « Susceptible » cell

Primary factors of dysfunction (genetic)

Primary factors of dysfunction (genetic)

HYPERGLYCAEMIA

Secondary factors of dysfunction (metabolic environment)

Secondary factors of dysfunction (metabolic environment)

NORMOGLYCAEMIA

4

Permanent sustained compensation

Intolerance to glucoseEarly T2D

cell failureover and late T2D

POSSIBLE MECANISM OF OF POSSIBLE MECANISM OF OF CELL FAILURE CELL FAILURE IN TYPE 2 DIABETESIN TYPE 2 DIABETES

Insulin resistance (obesity, overfeading, physical inactivity, genetic factors?)

Insulin resistance (obesity, overfeading, physical inactivity, genetic factors?)

-cell overstimulation-cell stress

Compensatory increase of functional cell mass

« Robust » cell « Susceptible » cell

Primary factors of dysfunction (genetic)

Primary factors of dysfunction (genetic)

HYPERGLYCAEMIA

Secondary factors of dysfunction (metabolic environment)

Secondary factors of dysfunction (metabolic environment)

NORMOGLYCAEMIA

5

La Progression naturelle du diabète de type 2

Ramlo-Halsted B, et al. Prim Care 1999;26:771−89.

Years -10 -5 0 5 10 15 20 25 30

350300250200150100

50

NiveauInsuline

Insulinoresistance

Insuffisance Cell

250

200

150

100

50

0

Fon

ctio

n R

ela

tive

Cell

(%

)

GlucoseÀ jeun

GlucosePost-repas

Glu

cose

(m

g/d

l) DIAGNOSTIC

ManifestationsCliniques

CHANGEMENTS MACROVASCULAIRES

Obésité IGT Diabète HyperglycaemieNon contrôlée

CHANGEMENTS MICROVASCULAIRES

6

Hyperglycémie post-prandiale :

Une anomalie au cœur du diabète de type

2

7

Physiopathologie du diabète de type 2

Insulinorésistance

Anomalies de l’insulinosécrétion

Ces deux anomalies provoquent une élévation de la glycémie dont

l’hyperglycémie post-prandiale est l’altération la plus précoceLEBOVITZ HE. Insulin secretagogues : old and new. Diabetes Reviews 1999 ;

7 : 139- 153 (Adapté de l’UKPDS 16).

8

The ‘common soil’ hypothesis

Metabolic syndrome

Insulin resistance

Postprandial hyperglycaemia

Endothelial dysfunction

Oxidative stress

-Cell dysfunction

Cardiovascular disease

Type 2 diabetes

Ceriello A, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004;22:816–23.

9

L’hyperglycémie post-prandiale :

Une anomalie précoce

dans le développement du diabète de type 2

10

La place de la GPP dans la prise en charge du diabète de type II

11

Est-ce qu’une GPP à :

2,40 g/l

1,40 g/l

C’est trop haut ?

Signification de ces valeurs absolues ?

12

Est-ce qu’une GPP à :

2,40 g/l

C’est trop haut ?

Signification de ces valeurs absolues ?

La glycémie préprandiale était à :

3,28

2,28

1,28

Cela dépend de la glycémie préprandiale

13

Valeur relative :

Le delta glycémique ou

excursion glycémique post-prandiale

∆ = GPP – G°

Valeurs souhaitables, en moyenne :

> 0,30 g/l

< 0,50 g/l

14

15

L’amplitude et la durée des hyperglycémies post-prandiales sont

toutes deux augmentées dans le diabète de type 2

AVIGNON A, RADAUCEANU A, MONNIER L. Non fasting plasma glucose is a better marker of diabetic control than fasting plasma glucose in type 2 diabetes. Diabetes Care 20 : 1822 – 1826, 1997.

16

Alimentation= Source d’ennuis

On ne mange pas, la glycémie reste

complètement étalé et stable

17

18

Pourquoi la glycémie à jeunet la glycémie postprandiale ?

• Parce que tout individu passe une partie de sa vie

à la fois en période basale (état de jeûne

et post absorptif) et en période postprandiale

19

Pourquoi la glycémie à jeunet la glycémie postprandiale ?

• Parce que tout individu passe une partie de sa vie

à la fois en période basale (état de jeûne

et postabsorptif) et en période postprandiale

• Parce que chez tout diabétique l ’hyperglycémie

globale peut être subdivisée en hyperglycémie

basale et prandiale

20

100

200

300

8 12 19

Glycémie (mg/dl)HbA1c 7-8%

avec une augmentation modérée de la Gà jeun

5%

Heures de la journée

Post prandiale > Hyperglycémie basale

Traitement prandial est probablement un meilleur choix qu’un traitement basal

21

100

300

8 12 19

Glycémie (mg/dl)HbA1c 7- 8%

Avec une augmentation notable de la Gà jeun

5%

Heures de la journée

200

Basale > Hyperglycémie Postprandiale

Fixer d’abord l’hyperglycémie basale avec un traitement basal , puis ajouter un traitement prandial si nécessaire

22

PPGPPGThe peakThe peak

glucose levelglucose level

FPGFPGThe basalThe basal

glucose levelglucose level

HbAHbA11cc

The long-term average glucose levelThe long-term average glucose level

The glucose triad:The glucose triad:for optimal management we should target...for optimal management we should target...

23

[ HbA[ HbA11c ] from 0 to 3 monthsc ] from 0 to 3 months

==

0 0 3months3months FG (t) dt FG (t) dt + + 0 0 3months3months PPG (t) dt PPG (t) dt

24

MAIS EN PRATIQUE …Cette même étude (Monier) ainsi qu’un travail mené par Pr. G. SLAMA rappelle que la journée chez un individu normalement nourri peut être divisée en 3 périodes :

-Etat de jeûne : période qui commence environ 10 à 12 heures après la dernière prise alimentaire.

-Etat post-prandial : suit immédiatement l’ingestion d’un repas (phase de digestion et d’absorption des constituants alimentaires).

-Etat post-absorptif : succède à l’état post-prandial et s’étale sur une durée de l’ordre de 6 heures.

Considérant qu’une période post-prandiale dure en moyenne 4 heures et une période post-absorptive 6 heures, la période de jeûne réelle ne dure

que 2 à 4 heures dans une journée.

Il y a un intérêt supérieur à surveiller et à normaliser la GPP

25

HbA1c G°GPP= +

L’EQUILIBRE DES DEUX EST NECESSAIRE A LA

NORMALISATION DE L’HbA1c

26

CONTRIBUTION DE LA GLYCÉMIE

POSTPRANDIALE

À L ’HYPERGLYCÉMIE GLOBALE

27

La période post-prandiale est importante, en particulier chez les patients

présentant une intolérance au glucose ou un diabète de type 2

Période post-prandiale : environ 50 % du nycthémère

Deux anomalies métaboliques, potentiellement délétères sont susceptibles de survenir en post-prandial :

l’hyperglycémie l’hyperlipidémie

Monnier.L : Intérêt de la détermination de la glycémie post-prandiale dans le diabète de type 2 : Diabétolodie et facteurs de risque vol 5-42 : 265-269Ginsberg.H.N : Post-prandial dyslipidemia : An atherogenic disorder common in patients with diabetes mellitus : Am.J.Cardiol : 2001 ; 88 (suppl) : 9H – 15H

28

Leçons fournies par l’étude des profils glycémiques

diurnes

29

0

20

40

60

Relative contribution (%)

Quintiles of HbA1c

< 7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 >10.2

1 2 3 4 5

L. Monnier, H. Lapinski, C. Colette Diabetes Care 2003;26:881-885

Postprandial

Fasting

30

6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5

HbA1c

Complete treatments with

pharmacological interventions acting on:

FASTING

GLYCAEMIA

POST

PRANDIAL

GLYCAEMIA

31

VOTRE OBJECTIF THERAPEUTIQUE ?

NORMALISER L’HbA1c

Elle est fortement corrélée aux Elle est fortement corrélée aux complications micro et complications micro et

macrovasculaires du diabètemacrovasculaires du diabète

32

Leçons fournies par l’étude des profils

glycémiques par CGMS

33

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Fasting (nocturnal period) Postprandial (daytime period)

0.7

4.48.4

10.0

11.5

Diabetes Duration (yrs)

Breakfast

MorningPeriod

Daily glycemic variation (mmol/L) with worsening type 2 diabetes

L Monnier ,C Colette, G Dunseath and D Owens . Diabetes Care. 2007;30:263-269

< 6.5

6.5-6.9

7- 7.98-8.9

≥ 9

34

Sommes nous capables de définir des Sommes nous capables de définir des normes précises normes précises

en matière d’évaluation de la « dysglycémie »en matière d’évaluation de la « dysglycémie »du diabétique ?du diabétique ?

« LA TRILOGIE DES SEPT » « LA TRILOGIE DES SEPT » 

35

Glycemic goals for clinical management of diabetes

ADA IDF ACE

HbA1c

Premeal glucose

Postmeal glucose

< 7% < 6.5% < 6.5%

90-130mg/dl <100mg/dl <110mg/dl

<180mg/dl <140mg/dl <140mg/dl

36

Glucose after lunch < 7mmol/l

Marker of HbA1c < 7%with a high specificity

 

HbA1c < 7%

Glucose

Triad or

Theory of the

Three « Sevens  »

Fasting glucose < 7mmol/l

Definition of diabetes

37

Diabète = hyperglycémie mais aussi plein d’autres

choses !

38

I-

Quand mesurer la GPP ?

a- 1H, 1H30, 2H, 2H30 ?

b- 4 glycémies par jour

39

40

L’hyperglycémie post-prandiale est susceptible de promouvoir et/ou d’aggraver l’hyperglycémie à jeun :

L’hyperglycémie post-prandiale, via la gluco-toxicité, favorise :

• la résistance à l’insuline • le déficit sécrétoire de la cellule ß

Rossetti et al : Glucose Toxicity : Diabetes Care 1990,13:610-30

41

L’hyperglycémie post-prandiale :

Un facteur de risquecardio-vasculaire

indépendant

MEIGS.J : Fasting and post-challenge glycemia and cardio-vascular disease Risk : Diabetes Care 2002 ; 25 : 1845-1850

Complications

42

Hyperglycémie post-prandialeUn paramètre essentiel dans la genèse des

complications vasculaires du diabète de type 2

• Toxique par les réactions de glycation qui altèrent la structure des protéines :– de la paroi vasculaire– du globule rouge– du HDL et LDL cholestérol

• A l’origine d’un stress oxydatif : formation de radicaux libres impliqués dans le développement de l’athérome et de l’HTA

• Associée à une hyper-coagulation transitoire

• Responsable d’une altération de la fonction endothéliale

Virally.M.L :Hyperglycémie post-prandiale, un paramètre essentiel dans la génèse des complications vasculaires du diabète de type 2 : Sang Thrombose Vaisseaux n°10 ; 12 : 667-672

Complications

43

Hyperglycémie postprandialeLes études épidémiologiques la désignent comme un

facteur de risque indépendant de mortalité cardiovasculaire

• Diabetes Intervention Study, 1997 : La glycémie post-prandiale et non la glycémie à jeun, est un facteur prédictif d’infarctus du myocarde et de mortalité

• DECODE Study, 1999 : La mortalité cardio-vasculaire est mieux corrélée à la glycémie 2h après charge en glucose qu’à la glycémie à jeun qui ne permet pas d’identifier les sujets à risque

• Funagata Study, 1999 : l’intolérance au glucose est un facteur de risque cardiovasculaire et non l’hyperglycémie modérée à jeun

• Paris Prospective study, 1999 : La mortalité cardiovasculaire augmente avec la glycémie 2h après charge en glucose

Virally.M.L :Hyperglycémie post-prandiale, un paramètre essentiel dans la génèse des complications vasculaires du diabète de type 2 : Sang Thrombose Vaisseaux n°10 ; 12 : 667-672

44

Hyperglycémie postprandialeLes études épidémiologiques la désignent

comme un facteur de risque indépendant de mortalité cardiovasculaire

• Diabetes Intervention Study, 1997 : La glycémie post-prandiale et non la glycémie à jeun, est un facteur prédictif d’infarctus du myocarde et de mortalité

• DECODE Study, 1999 : La mortalité cardio-vasculaire est mieux corrélée à la glycémie 2h après charge en glucose qu’à la glycémie à jeun qui ne permet pas d’identifier les sujets à risque

• Funagata Study, 1999 : l’intolérance au glucose est un facteur de risque cardiovasculaire et non l’hyperglycémie modérée à jeun

• Paris Prospective study, 1999 : La mortalité cardiovasculaire augmente avec la glycémie 2h après charge en glucose

Virally.M.L :Hyperglycémie post-prandiale, un paramètre essentiel dans la génèse des complications vasculaires du diabète de type 2 : Sang Thrombose Vaisseaux n°10 ; 12 : 667-672

45

Selon le niveau de la

glycémie post prandiale

0

50

100

150

200

250

p< 0,05 p<0,05

Infarctus du myocarde

Mortalité

Inci

den

ce /1

000

0,79-1,44 g/l0,79-1,1 g/l

≤ 1,8 g/l≤ 1,4 g/l

> 1,8 g/l> 1,4 g/l

Selon niveau de la glycémie à jeun

0

50

100

150

200

250NS NS

Hanefeld et al : Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected NIDDM : The Diabetes Intervention Study, 11 year follow-up : Diabetologia 1996 ; 39 : 1577-1583

Etude DIS L’hyperglycémie post prandiale est

un facteur de risque cardiovasculaire indépendant

Infarctus du myocarde

Mortalité

46

Etude DECODE : L’hyperglycémie post-prandiale est associée à une augmentation du risque de mortalité par infarctus

indépendamment de la glycémie à jeun

• 18048 hommes et 7316 femmes

• suivi moyen : 7,3 ans

0

0,5

1

1,5

2

2,5

< 1,1 1,1 - 1,24 1,25 - 1,4 > 1,4< 1,4

1,4 -1,99

> 2

Glycémie 2h (g/l)

Glycémie a jeun (g/l)

Risque relatif de mortalité selon les résultats de la glycémie à jeun et de l’HGPO

The DECODE study group : Glucose tolerance and mortality : comparison of WHO and American Diabetes Association Criteria, The Lancet, 1999 ; 354 : 617-621

47

DECODE 20012 Pacific and

Indian Ocean 19993

Funagata Diabetes Study

19994

Whitehall, Paris and Helsinki Study

19985

Diabetes Intervention Study

19967

Rancho Bernardo Study 19986

Postprandial hyperglycaemia

Honolulu Heart Program

19878

Cardiovascular mortality

1. Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:385–94. 2. DECODE. Arch Intern Med 2001;161:397–405.3. Shaw J, et al. Diabetologia 1999;42:1050–54. 4. Tominaga M, et al. Diabetes Care 1999;22;920–24.

5. Balkau B, et al. Diabetes Care 1998;21:360–67. 6. Barrett-Connor E, et al. Diabetes Care 1998;21:1236–39.7. Hanefeld M, et al. Diabetologia 1996;39:1577–83. 8. Donahue R. Diabetes 1987;36:689–92.

Postprandial hyperglycaemia islinked to cardiovascular

mortalityDECODA 20041

DECODA: Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Asia,DECODE: Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe

48

MeRIA – meta-analysis of acarbose therapy in type 2

diabetes patients• Data from seven double-blind, placebo-controlled randomised trials

• Multiple centres across Europe and North America

• 2,180 type 2 diabetes patients(mean duration 6.7 years; mean HbA1c 8.5%)

• Minimum trial duration of 52 weeks

• Endpoint – Effectiveness of acarbose in the primary prevention of cardiovascular events

Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:10–16.MeRIA: Meta-analysis of Risk Improvement with Acarbose

49

Acarbose was associated with a risk reduction in cardiovascular events in type 2

diabetes patients

Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:10–16.

RRR(%)

p

Acarbose(n=1,248)

Placebo(n=932)

No. of patients Favours

0 0.5 1.0 1.5 2.0

Cardiovascular death 5 6 38

AMI 9 19 64

Angina 26 25 21

Heart failure 7 10 45

Revascularisation 6 5 22

Peripheral vascular disorder 14 14 25

Stroke/cerebrovascular event 10 10 25

Any cardiovascular event 76 88 35

0.44

0.01

0.39

0.23

0.68

0.46

0.53

0.01

Cardiovascular event

Acarbose Placebo

AMI: acute myocardial infarction, RRR: relative risk reduction

50

STOP-NIDDM – acarbose therapy in individuals

with IGT• Double-blind, placebo-controlled randomised

trial

• Multiple centres across Europe and Canada

• 1,429 individuals with IGT

• Mean follow-up of 3.3 years

• Primary endpoint –Efficacy of Acarbose in reducing the progression of IGT to diabetes

• Secondary endpoint – Efficacy of acarbose in reducing the incidence of cardiovascular events

STOPNIDDM

IGT: impaired glucose tolerance, STOP-NIDDM: Study to Prevent Non-insulin Dependent Diabetes Mellitus Chiasson JL, et al. JAMA 2003;290:486–94.

51

Effect of acarbose onthe incidence of myocardial infarction

No. of clinical MIs 1 120.0226*

No. of silent MIs 1 70.0390**

Total No. of MIs 2 190.0002**

Acarbose(n = 682)

Placebo(n = 686)

*According to Cox proportional hazards model** According to 2 analysis

P-value

Adapted from: Chiasson, J.-L. et al. JAMA 290: 486-494, 2003

STOPNIDDM

52

0

0,01

0,02

0,03

0,04

0,05

Acarbose Placebo

Effect of acarbose on the progression of the intima-media

thickness (IMT) in individuals with IGT

IM

T (

mm

)

p = 0.027

Adapted from: Hanefeld M et al. Stroke 35: 1073-1078, 2004

( n=59)( n=56 )

STOPNIDDM

50%

53

L’hyperglycémie post-prandialeEn résumé, pourquoi faut-il s’en

préoccuper ? • L’hyperglycémie post-prandiale apparaît

précocement dans l’évolution du diabète

• L’hyperglycémie post-prandiale va promouvoir et/ou aggraver l’élévation de la glycémie à jeun et donc l’équilibre glycémique global (HbA1c)

• La période post-prandiale couvre 50 % du nycthémère, et contribue de manière importante à l’équilibre glycémique de la journée

• L’hyperglycémie post-prandiale est clairement reconnue comme un facteur de risque cardio-vasculaire indépendant

54

• Hyperglycémie à jeun • Hyperglycémie post-prandiale

• Augmentation de l’hémoglobine glyquée

Diabète de type 23 anomalies qui doivent devenir des

cibles thérapeutiques

55

HAS Mai 2006

56

Objectifs du traitement

• Assurer le contrôle glycémique : contrôle de l’HbA1c en l’absence d’hypoglycémie sévère, à adapter en fonction de l’âge, de l’ancienneté du diabète, des situations particulières et du risque d’hypoglycémie.

• Contrôler les facteurs de risque associés.

• ALD 8 : diabète de type 2 : recommandations H.A.S. mai 2006

57

Le patient diabétique doit bénéficier

d’une prise en charge globale de l’ensemble de ses facteurs de

risque

58

Les points clés

• Le diabète de type 2 est une maladie évolutive

• Il faut traiter le patient le plus précocement possible

• Il ne faut pas attendre trop longtemps pourreconsidérer la stratégie thérapeutique

• Un contrôle métabolique strict prévient et retarde les complications associées au diabète

59

Impact du jeun chez les Diabétiques durant le Ramadan

• Niveau de glycémie

• Risque d’hypoglycémie durant la journée et

d’Hyperglycémie PPet d’Hyperlipémie à la suite

du Iftar avec Changement des horaires de

médication est très important.

60

PENDANT LE RAMADANL’ALIMENTATION

Le rythme des repas varie d’une famille à l’autre, cela va d’un repas pris dès la rupture du jeûne à trois repas entrecoupés d’un copieux grignotage pour ceux qui veillent toute la nuit.

L’alimentation, du moins celle du marocain, est caractérisée par une exceptionnelle richesse en sucreries et céréales prises en grandes quantités.

61

RETENTISSEMENT METABOLIQUE DU JEUNE

Une privation de nourriture de courte durée (10 à 12 heures) aboutit à un catabolisme des réserves énergétiques (glycogène hépatique).

Un nouvel équilibre métabolique apparaît au bout de 15 h de jeûne caractérisé par une diminution plus marquée de l’insulinémie, une augmentation graduelle des hormones de contre régulation (glucagon, cortisol, catécholamines, GH). le glycogène s’épuise et la néoglucogenèse, la protéolyse et la lipolyse s’activent pour la conservation de la vie

62

L’ALIMENTATION PENDANT LE RAMADAN

.

l’insuffisance de sommeil est notoire pour la plupart. le diabétique, même celui qui ne jeûne pas, n’échappe à cette ambianceL’alimentation, du moins celle du marocain, est caractérisée par une exceptionnelle richesse en sucreries et céréales le rythme de vie inversé avec ses conséquences

63

L’ALIMENTATION PENDANT LE RAMADAN

.

la vidange gastrique est ralenti le soir.

la prise de poids est donc plus importante.

Les repas sont trop rapprochés ,pas de repos digestifs avec ses conséquences

64

RETENTISSEMENT METABOLIQUE DU JEUNE

le jeûne diurne dure environ 14 h. Les repas de rupture du jeûne contient souvent une quantité considérable de sucreries de tout genre dont le total en g de glucides peut parfois dépasser les 75 g requis pour une HGPO. Chez le non-diabétique, ce repas n’a pas de conséquence métabolique du point de vue glycémique. Il est cependant légitime de penser que les sujets prédisposés au diabète type2 peuvent déclencher la maladie suite à une charge alimentaire de cette envergure riche en glucides d’absorption rapide. 

65

66

67

CONCLUSION

Le mois de jeûne du Ramadan, de par son importance particulière chez les musulmans et des troubles de l’hémostase glucidique qu’il peut générer chez les diabétiques, constitue une période critique pendant laquelle nos patients devraient être suivis de plus près. Il serait important que des stratégies de traitement spécifiques soient élaborées pour les sujets à risque qui tiennent absolument à jeûner.