1 Intérêt de la Glycémie Post Prandiale dans la prise en charge du Diabète de Type 2 Pr: Hassan...
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Transcript of 1 Intérêt de la Glycémie Post Prandiale dans la prise en charge du Diabète de Type 2 Pr: Hassan...
1
Intérêt de la Glycémie Post Prandiale dans la
prise en charge du Diabète de Type 2
Pr: Hassan EL GHOMARIA
3
Permanent sustained compensation
Intolerance to glucoseEarly T2D
cell failureovert and late T2D
POSSIBLE MECANISM OF OF POSSIBLE MECANISM OF OF CELL FAILURE CELL FAILURE IN TYPE 2 DIABETESIN TYPE 2 DIABETES
Insulin resistance (obesity, overfeading, physical inactivity, genetic factors?)
Insulin resistance (obesity, overfeading, physical inactivity, genetic factors?)
-cell overstimulation-cell stress
Compensatory increase of functional cell mass
« Robust » cell « Susceptible » cell
Primary factors of dysfunction (genetic)
Primary factors of dysfunction (genetic)
HYPERGLYCAEMIA
Secondary factors of dysfunction (metabolic environment)
Secondary factors of dysfunction (metabolic environment)
NORMOGLYCAEMIA
4
Permanent sustained compensation
Intolerance to glucoseEarly T2D
cell failureover and late T2D
POSSIBLE MECANISM OF OF POSSIBLE MECANISM OF OF CELL FAILURE CELL FAILURE IN TYPE 2 DIABETESIN TYPE 2 DIABETES
Insulin resistance (obesity, overfeading, physical inactivity, genetic factors?)
Insulin resistance (obesity, overfeading, physical inactivity, genetic factors?)
-cell overstimulation-cell stress
Compensatory increase of functional cell mass
« Robust » cell « Susceptible » cell
Primary factors of dysfunction (genetic)
Primary factors of dysfunction (genetic)
HYPERGLYCAEMIA
Secondary factors of dysfunction (metabolic environment)
Secondary factors of dysfunction (metabolic environment)
NORMOGLYCAEMIA
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La Progression naturelle du diabète de type 2
Ramlo-Halsted B, et al. Prim Care 1999;26:771−89.
Years -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
350300250200150100
50
NiveauInsuline
Insulinoresistance
Insuffisance Cell
250
200
150
100
50
0
Fon
ctio
n R
ela
tive
Cell
(%
)
GlucoseÀ jeun
GlucosePost-repas
Glu
cose
(m
g/d
l) DIAGNOSTIC
ManifestationsCliniques
CHANGEMENTS MACROVASCULAIRES
Obésité IGT Diabète HyperglycaemieNon contrôlée
CHANGEMENTS MICROVASCULAIRES
6
Hyperglycémie post-prandiale :
Une anomalie au cœur du diabète de type
2
7
Physiopathologie du diabète de type 2
Insulinorésistance
Anomalies de l’insulinosécrétion
Ces deux anomalies provoquent une élévation de la glycémie dont
l’hyperglycémie post-prandiale est l’altération la plus précoceLEBOVITZ HE. Insulin secretagogues : old and new. Diabetes Reviews 1999 ;
7 : 139- 153 (Adapté de l’UKPDS 16).
8
The ‘common soil’ hypothesis
Metabolic syndrome
Insulin resistance
Postprandial hyperglycaemia
Endothelial dysfunction
Oxidative stress
-Cell dysfunction
Cardiovascular disease
Type 2 diabetes
Ceriello A, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004;22:816–23.
9
L’hyperglycémie post-prandiale :
Une anomalie précoce
dans le développement du diabète de type 2
10
La place de la GPP dans la prise en charge du diabète de type II
11
Est-ce qu’une GPP à :
2,40 g/l
1,40 g/l
C’est trop haut ?
Signification de ces valeurs absolues ?
12
Est-ce qu’une GPP à :
2,40 g/l
C’est trop haut ?
Signification de ces valeurs absolues ?
La glycémie préprandiale était à :
3,28
2,28
1,28
Cela dépend de la glycémie préprandiale
13
Valeur relative :
Le delta glycémique ou
excursion glycémique post-prandiale
∆ = GPP – G°
Valeurs souhaitables, en moyenne :
> 0,30 g/l
< 0,50 g/l
14
15
L’amplitude et la durée des hyperglycémies post-prandiales sont
toutes deux augmentées dans le diabète de type 2
AVIGNON A, RADAUCEANU A, MONNIER L. Non fasting plasma glucose is a better marker of diabetic control than fasting plasma glucose in type 2 diabetes. Diabetes Care 20 : 1822 – 1826, 1997.
16
Alimentation= Source d’ennuis
On ne mange pas, la glycémie reste
complètement étalé et stable
17
18
Pourquoi la glycémie à jeunet la glycémie postprandiale ?
• Parce que tout individu passe une partie de sa vie
à la fois en période basale (état de jeûne
et post absorptif) et en période postprandiale
19
Pourquoi la glycémie à jeunet la glycémie postprandiale ?
• Parce que tout individu passe une partie de sa vie
à la fois en période basale (état de jeûne
et postabsorptif) et en période postprandiale
• Parce que chez tout diabétique l ’hyperglycémie
globale peut être subdivisée en hyperglycémie
basale et prandiale
20
100
200
300
8 12 19
Glycémie (mg/dl)HbA1c 7-8%
avec une augmentation modérée de la Gà jeun
5%
Heures de la journée
Post prandiale > Hyperglycémie basale
Traitement prandial est probablement un meilleur choix qu’un traitement basal
21
100
300
8 12 19
Glycémie (mg/dl)HbA1c 7- 8%
Avec une augmentation notable de la Gà jeun
5%
Heures de la journée
200
Basale > Hyperglycémie Postprandiale
Fixer d’abord l’hyperglycémie basale avec un traitement basal , puis ajouter un traitement prandial si nécessaire
22
PPGPPGThe peakThe peak
glucose levelglucose level
FPGFPGThe basalThe basal
glucose levelglucose level
HbAHbA11cc
The long-term average glucose levelThe long-term average glucose level
The glucose triad:The glucose triad:for optimal management we should target...for optimal management we should target...
23
[ HbA[ HbA11c ] from 0 to 3 monthsc ] from 0 to 3 months
==
0 0 3months3months FG (t) dt FG (t) dt + + 0 0 3months3months PPG (t) dt PPG (t) dt
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MAIS EN PRATIQUE …Cette même étude (Monier) ainsi qu’un travail mené par Pr. G. SLAMA rappelle que la journée chez un individu normalement nourri peut être divisée en 3 périodes :
-Etat de jeûne : période qui commence environ 10 à 12 heures après la dernière prise alimentaire.
-Etat post-prandial : suit immédiatement l’ingestion d’un repas (phase de digestion et d’absorption des constituants alimentaires).
-Etat post-absorptif : succède à l’état post-prandial et s’étale sur une durée de l’ordre de 6 heures.
Considérant qu’une période post-prandiale dure en moyenne 4 heures et une période post-absorptive 6 heures, la période de jeûne réelle ne dure
que 2 à 4 heures dans une journée.
Il y a un intérêt supérieur à surveiller et à normaliser la GPP
25
HbA1c G°GPP= +
L’EQUILIBRE DES DEUX EST NECESSAIRE A LA
NORMALISATION DE L’HbA1c
26
CONTRIBUTION DE LA GLYCÉMIE
POSTPRANDIALE
À L ’HYPERGLYCÉMIE GLOBALE
27
La période post-prandiale est importante, en particulier chez les patients
présentant une intolérance au glucose ou un diabète de type 2
Période post-prandiale : environ 50 % du nycthémère
Deux anomalies métaboliques, potentiellement délétères sont susceptibles de survenir en post-prandial :
l’hyperglycémie l’hyperlipidémie
Monnier.L : Intérêt de la détermination de la glycémie post-prandiale dans le diabète de type 2 : Diabétolodie et facteurs de risque vol 5-42 : 265-269Ginsberg.H.N : Post-prandial dyslipidemia : An atherogenic disorder common in patients with diabetes mellitus : Am.J.Cardiol : 2001 ; 88 (suppl) : 9H – 15H
28
Leçons fournies par l’étude des profils glycémiques
diurnes
29
0
20
40
60
Relative contribution (%)
Quintiles of HbA1c
< 7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 >10.2
1 2 3 4 5
L. Monnier, H. Lapinski, C. Colette Diabetes Care 2003;26:881-885
Postprandial
Fasting
30
6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5
HbA1c
Complete treatments with
pharmacological interventions acting on:
FASTING
GLYCAEMIA
POST
PRANDIAL
GLYCAEMIA
31
VOTRE OBJECTIF THERAPEUTIQUE ?
NORMALISER L’HbA1c
Elle est fortement corrélée aux Elle est fortement corrélée aux complications micro et complications micro et
macrovasculaires du diabètemacrovasculaires du diabète
32
Leçons fournies par l’étude des profils
glycémiques par CGMS
33
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Fasting (nocturnal period) Postprandial (daytime period)
0.7
4.48.4
10.0
11.5
Diabetes Duration (yrs)
Breakfast
MorningPeriod
Daily glycemic variation (mmol/L) with worsening type 2 diabetes
L Monnier ,C Colette, G Dunseath and D Owens . Diabetes Care. 2007;30:263-269
< 6.5
6.5-6.9
7- 7.98-8.9
≥ 9
34
Sommes nous capables de définir des Sommes nous capables de définir des normes précises normes précises
en matière d’évaluation de la « dysglycémie »en matière d’évaluation de la « dysglycémie »du diabétique ?du diabétique ?
« LA TRILOGIE DES SEPT » « LA TRILOGIE DES SEPT »
35
Glycemic goals for clinical management of diabetes
ADA IDF ACE
HbA1c
Premeal glucose
Postmeal glucose
< 7% < 6.5% < 6.5%
90-130mg/dl <100mg/dl <110mg/dl
<180mg/dl <140mg/dl <140mg/dl
36
Glucose after lunch < 7mmol/l
Marker of HbA1c < 7%with a high specificity
HbA1c < 7%
Glucose
Triad or
Theory of the
Three « Sevens »
Fasting glucose < 7mmol/l
Definition of diabetes
37
Diabète = hyperglycémie mais aussi plein d’autres
choses !
38
I-
Quand mesurer la GPP ?
a- 1H, 1H30, 2H, 2H30 ?
b- 4 glycémies par jour
39
40
L’hyperglycémie post-prandiale est susceptible de promouvoir et/ou d’aggraver l’hyperglycémie à jeun :
L’hyperglycémie post-prandiale, via la gluco-toxicité, favorise :
• la résistance à l’insuline • le déficit sécrétoire de la cellule ß
Rossetti et al : Glucose Toxicity : Diabetes Care 1990,13:610-30
41
L’hyperglycémie post-prandiale :
Un facteur de risquecardio-vasculaire
indépendant
MEIGS.J : Fasting and post-challenge glycemia and cardio-vascular disease Risk : Diabetes Care 2002 ; 25 : 1845-1850
Complications
42
Hyperglycémie post-prandialeUn paramètre essentiel dans la genèse des
complications vasculaires du diabète de type 2
• Toxique par les réactions de glycation qui altèrent la structure des protéines :– de la paroi vasculaire– du globule rouge– du HDL et LDL cholestérol
• A l’origine d’un stress oxydatif : formation de radicaux libres impliqués dans le développement de l’athérome et de l’HTA
• Associée à une hyper-coagulation transitoire
• Responsable d’une altération de la fonction endothéliale
Virally.M.L :Hyperglycémie post-prandiale, un paramètre essentiel dans la génèse des complications vasculaires du diabète de type 2 : Sang Thrombose Vaisseaux n°10 ; 12 : 667-672
Complications
43
Hyperglycémie postprandialeLes études épidémiologiques la désignent comme un
facteur de risque indépendant de mortalité cardiovasculaire
• Diabetes Intervention Study, 1997 : La glycémie post-prandiale et non la glycémie à jeun, est un facteur prédictif d’infarctus du myocarde et de mortalité
• DECODE Study, 1999 : La mortalité cardio-vasculaire est mieux corrélée à la glycémie 2h après charge en glucose qu’à la glycémie à jeun qui ne permet pas d’identifier les sujets à risque
• Funagata Study, 1999 : l’intolérance au glucose est un facteur de risque cardiovasculaire et non l’hyperglycémie modérée à jeun
• Paris Prospective study, 1999 : La mortalité cardiovasculaire augmente avec la glycémie 2h après charge en glucose
Virally.M.L :Hyperglycémie post-prandiale, un paramètre essentiel dans la génèse des complications vasculaires du diabète de type 2 : Sang Thrombose Vaisseaux n°10 ; 12 : 667-672
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Hyperglycémie postprandialeLes études épidémiologiques la désignent
comme un facteur de risque indépendant de mortalité cardiovasculaire
• Diabetes Intervention Study, 1997 : La glycémie post-prandiale et non la glycémie à jeun, est un facteur prédictif d’infarctus du myocarde et de mortalité
• DECODE Study, 1999 : La mortalité cardio-vasculaire est mieux corrélée à la glycémie 2h après charge en glucose qu’à la glycémie à jeun qui ne permet pas d’identifier les sujets à risque
• Funagata Study, 1999 : l’intolérance au glucose est un facteur de risque cardiovasculaire et non l’hyperglycémie modérée à jeun
• Paris Prospective study, 1999 : La mortalité cardiovasculaire augmente avec la glycémie 2h après charge en glucose
Virally.M.L :Hyperglycémie post-prandiale, un paramètre essentiel dans la génèse des complications vasculaires du diabète de type 2 : Sang Thrombose Vaisseaux n°10 ; 12 : 667-672
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Selon le niveau de la
glycémie post prandiale
0
50
100
150
200
250
p< 0,05 p<0,05
Infarctus du myocarde
Mortalité
Inci
den
ce /1
000
0,79-1,44 g/l0,79-1,1 g/l
≤ 1,8 g/l≤ 1,4 g/l
> 1,8 g/l> 1,4 g/l
Selon niveau de la glycémie à jeun
0
50
100
150
200
250NS NS
Hanefeld et al : Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected NIDDM : The Diabetes Intervention Study, 11 year follow-up : Diabetologia 1996 ; 39 : 1577-1583
Etude DIS L’hyperglycémie post prandiale est
un facteur de risque cardiovasculaire indépendant
Infarctus du myocarde
Mortalité
46
Etude DECODE : L’hyperglycémie post-prandiale est associée à une augmentation du risque de mortalité par infarctus
indépendamment de la glycémie à jeun
• 18048 hommes et 7316 femmes
• suivi moyen : 7,3 ans
0
0,5
1
1,5
2
2,5
< 1,1 1,1 - 1,24 1,25 - 1,4 > 1,4< 1,4
1,4 -1,99
> 2
Glycémie 2h (g/l)
Glycémie a jeun (g/l)
Risque relatif de mortalité selon les résultats de la glycémie à jeun et de l’HGPO
The DECODE study group : Glucose tolerance and mortality : comparison of WHO and American Diabetes Association Criteria, The Lancet, 1999 ; 354 : 617-621
47
DECODE 20012 Pacific and
Indian Ocean 19993
Funagata Diabetes Study
19994
Whitehall, Paris and Helsinki Study
19985
Diabetes Intervention Study
19967
Rancho Bernardo Study 19986
Postprandial hyperglycaemia
Honolulu Heart Program
19878
Cardiovascular mortality
1. Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:385–94. 2. DECODE. Arch Intern Med 2001;161:397–405.3. Shaw J, et al. Diabetologia 1999;42:1050–54. 4. Tominaga M, et al. Diabetes Care 1999;22;920–24.
5. Balkau B, et al. Diabetes Care 1998;21:360–67. 6. Barrett-Connor E, et al. Diabetes Care 1998;21:1236–39.7. Hanefeld M, et al. Diabetologia 1996;39:1577–83. 8. Donahue R. Diabetes 1987;36:689–92.
Postprandial hyperglycaemia islinked to cardiovascular
mortalityDECODA 20041
DECODA: Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Asia,DECODE: Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe
48
MeRIA – meta-analysis of acarbose therapy in type 2
diabetes patients• Data from seven double-blind, placebo-controlled randomised trials
• Multiple centres across Europe and North America
• 2,180 type 2 diabetes patients(mean duration 6.7 years; mean HbA1c 8.5%)
• Minimum trial duration of 52 weeks
• Endpoint – Effectiveness of acarbose in the primary prevention of cardiovascular events
Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:10–16.MeRIA: Meta-analysis of Risk Improvement with Acarbose
49
Acarbose was associated with a risk reduction in cardiovascular events in type 2
diabetes patients
Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:10–16.
RRR(%)
p
Acarbose(n=1,248)
Placebo(n=932)
No. of patients Favours
0 0.5 1.0 1.5 2.0
Cardiovascular death 5 6 38
AMI 9 19 64
Angina 26 25 21
Heart failure 7 10 45
Revascularisation 6 5 22
Peripheral vascular disorder 14 14 25
Stroke/cerebrovascular event 10 10 25
Any cardiovascular event 76 88 35
0.44
0.01
0.39
0.23
0.68
0.46
0.53
0.01
Cardiovascular event
Acarbose Placebo
AMI: acute myocardial infarction, RRR: relative risk reduction
50
STOP-NIDDM – acarbose therapy in individuals
with IGT• Double-blind, placebo-controlled randomised
trial
• Multiple centres across Europe and Canada
• 1,429 individuals with IGT
• Mean follow-up of 3.3 years
• Primary endpoint –Efficacy of Acarbose in reducing the progression of IGT to diabetes
• Secondary endpoint – Efficacy of acarbose in reducing the incidence of cardiovascular events
STOPNIDDM
IGT: impaired glucose tolerance, STOP-NIDDM: Study to Prevent Non-insulin Dependent Diabetes Mellitus Chiasson JL, et al. JAMA 2003;290:486–94.
51
Effect of acarbose onthe incidence of myocardial infarction
No. of clinical MIs 1 120.0226*
No. of silent MIs 1 70.0390**
Total No. of MIs 2 190.0002**
Acarbose(n = 682)
Placebo(n = 686)
*According to Cox proportional hazards model** According to 2 analysis
P-value
Adapted from: Chiasson, J.-L. et al. JAMA 290: 486-494, 2003
STOPNIDDM
52
0
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
Acarbose Placebo
Effect of acarbose on the progression of the intima-media
thickness (IMT) in individuals with IGT
IM
T (
mm
)
p = 0.027
Adapted from: Hanefeld M et al. Stroke 35: 1073-1078, 2004
( n=59)( n=56 )
STOPNIDDM
50%
53
L’hyperglycémie post-prandialeEn résumé, pourquoi faut-il s’en
préoccuper ? • L’hyperglycémie post-prandiale apparaît
précocement dans l’évolution du diabète
• L’hyperglycémie post-prandiale va promouvoir et/ou aggraver l’élévation de la glycémie à jeun et donc l’équilibre glycémique global (HbA1c)
• La période post-prandiale couvre 50 % du nycthémère, et contribue de manière importante à l’équilibre glycémique de la journée
• L’hyperglycémie post-prandiale est clairement reconnue comme un facteur de risque cardio-vasculaire indépendant
54
• Hyperglycémie à jeun • Hyperglycémie post-prandiale
• Augmentation de l’hémoglobine glyquée
Diabète de type 23 anomalies qui doivent devenir des
cibles thérapeutiques
55
HAS Mai 2006
56
Objectifs du traitement
• Assurer le contrôle glycémique : contrôle de l’HbA1c en l’absence d’hypoglycémie sévère, à adapter en fonction de l’âge, de l’ancienneté du diabète, des situations particulières et du risque d’hypoglycémie.
• Contrôler les facteurs de risque associés.
• ALD 8 : diabète de type 2 : recommandations H.A.S. mai 2006
57
Le patient diabétique doit bénéficier
d’une prise en charge globale de l’ensemble de ses facteurs de
risque
58
Les points clés
• Le diabète de type 2 est une maladie évolutive
• Il faut traiter le patient le plus précocement possible
• Il ne faut pas attendre trop longtemps pourreconsidérer la stratégie thérapeutique
• Un contrôle métabolique strict prévient et retarde les complications associées au diabète
59
Impact du jeun chez les Diabétiques durant le Ramadan
• Niveau de glycémie
• Risque d’hypoglycémie durant la journée et
d’Hyperglycémie PPet d’Hyperlipémie à la suite
du Iftar avec Changement des horaires de
médication est très important.
60
PENDANT LE RAMADANL’ALIMENTATION
Le rythme des repas varie d’une famille à l’autre, cela va d’un repas pris dès la rupture du jeûne à trois repas entrecoupés d’un copieux grignotage pour ceux qui veillent toute la nuit.
L’alimentation, du moins celle du marocain, est caractérisée par une exceptionnelle richesse en sucreries et céréales prises en grandes quantités.
61
RETENTISSEMENT METABOLIQUE DU JEUNE
Une privation de nourriture de courte durée (10 à 12 heures) aboutit à un catabolisme des réserves énergétiques (glycogène hépatique).
Un nouvel équilibre métabolique apparaît au bout de 15 h de jeûne caractérisé par une diminution plus marquée de l’insulinémie, une augmentation graduelle des hormones de contre régulation (glucagon, cortisol, catécholamines, GH). le glycogène s’épuise et la néoglucogenèse, la protéolyse et la lipolyse s’activent pour la conservation de la vie
62
L’ALIMENTATION PENDANT LE RAMADAN
.
l’insuffisance de sommeil est notoire pour la plupart. le diabétique, même celui qui ne jeûne pas, n’échappe à cette ambianceL’alimentation, du moins celle du marocain, est caractérisée par une exceptionnelle richesse en sucreries et céréales le rythme de vie inversé avec ses conséquences
63
L’ALIMENTATION PENDANT LE RAMADAN
.
la vidange gastrique est ralenti le soir.
la prise de poids est donc plus importante.
Les repas sont trop rapprochés ,pas de repos digestifs avec ses conséquences
64
RETENTISSEMENT METABOLIQUE DU JEUNE
le jeûne diurne dure environ 14 h. Les repas de rupture du jeûne contient souvent une quantité considérable de sucreries de tout genre dont le total en g de glucides peut parfois dépasser les 75 g requis pour une HGPO. Chez le non-diabétique, ce repas n’a pas de conséquence métabolique du point de vue glycémique. Il est cependant légitime de penser que les sujets prédisposés au diabète type2 peuvent déclencher la maladie suite à une charge alimentaire de cette envergure riche en glucides d’absorption rapide.
65
66
67
CONCLUSION
Le mois de jeûne du Ramadan, de par son importance particulière chez les musulmans et des troubles de l’hémostase glucidique qu’il peut générer chez les diabétiques, constitue une période critique pendant laquelle nos patients devraient être suivis de plus près. Il serait important que des stratégies de traitement spécifiques soient élaborées pour les sujets à risque qui tiennent absolument à jeûner.