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TRAUMATISMO HEPÁTICO
Harold Vargas
Pierola
Hospital Universitari Mútua Terrassa
Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática
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18 años.
Enfermedad Actual
Accidente de
tráfico
TCE + pérdida de conciencia
Contusión tóraco‐abdominal
CASO CLÍNICO
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Examen físico:
Hemodinámicamente estable
TA: 120/90
FC
80
EXÁMEN FÍSICO
Abdomen: Equimosis subcostal derecha
Distendido
Sin signos
de
irritación
peritoneal
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Analítica urgente:
Hb: 9,7 g/dl
Plaq:
364.000 ml
Leu: 14.400 ml
Creat: 1.2 mg/dl
TP: 58%
TC AbdominalLaceración hepática
S VIII, V y IV
Líquido libre
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¿Qué grado
de
lesión
es?
¿Qué debemos hacer?
¿Deberíamos operarlo?
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INCIDENCIA
1º :
Traumatismo cerrado
2º :
Traumatismo penetrante
10‐15% Mortalidad
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INCIDENCIA
Garcia H, Traumatismos hepáticos, Cirugía Digestiva. 2009; IV 426, Pag 1‐7
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ESTADIFICACIÓN
I10 cm
IV
V
10
>75%
>3 Segmentos
50‐75%
1‐3
Segmentos
>10
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Traumatismo abdominal
Estabilidad hemodinámica
Inestable Estable
IQ
Estadificación
Conservador
ATLS
TC
TA: 120/90 FC 80
ALGORITMO
Grado IV
FAST / LPD
Arteriografía
80% Pacientes
UCI
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• Sangrado persistente
•
Inestabilidad hemodinámica
• Politransfusión (>4 [He])
• Necesidad de IQ por otra causa intrabdominal
• Coleperitoneo
CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA
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SEMGlasgow 6
HMD inestable
TA 50/30
FC 120
min
EVOLUCIÓN
Intubación
Voluven
500
ml
2uEfedrina 10 mg 2u
HMDTA: 120/90 FC 80
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EstabilizaciónHMD
Extubado
8º día24 Hrs
OliguriaSIRS
Distensión Abd.
PIA
EVOLUCIÓN ‐ INGRESO EN UCI
TC AbdominalAbundante líquido intrabdominal
No signos de sangrado activo
Líquido
Biliohemático
Gram: ‐
IQ Urg.
ATBPiperazilina‐ Tazobactam
Hb: mg/dl 9,4 12,4 11,3 12,2
9º día
Urg
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Hallazgos:
• 3,5 L de hemobilioperitoneo
• Hematoma contenido, no sangrado activo
• Lesión de vía biliar (colangiografía)
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
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INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
• Lavado abdominal
• Colecistectomia
• Kehr
• 3 Drenajes
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EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA
2 sem
P.O.
Sd febril
4 sem
P.O.
Cultivos (‐)Pinzamiento Kehr
Evolución favorable
Alta 37º día
Retirada
drenajes
AnalíticaLeu 14.330 ml
PCR 133 mg/ dl
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EVOLUCIÓN
Reingreso
Colangiografía
Trans‐Kehr
Días de alta:
22 26 35
Pinzamiento Kehr
Sd. febril
Despinzamiento
Cultivo:
Pseudomona
aeruginosaPiperacilina‐Tazobactam iv
Ciprofloxacino v.o
2º Reingreso
Retirada Kehr
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TEMPRANAS INTERMEDIAS TARDIAS48 Hrs 7 días
Hemorragia Hematomas Colección
CID Coleperitoneo Abscesos
Bilioma
Necrosis
COMPLICACIONES DEL MANEJO NO QUIRÚRGICO
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Manejo conservador en paciente
hemodinámicamente estable
Tratamiento quirúrgico conservador
CONCLUSIONES
Tratamiento en centros especializados
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GRACIAS
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http://www.mednet.org.uy/cq3/emc/monogra
fias/mon_pablo.pdf
http://www.amcg.org.mx/pdfs/siguenos/biliop
ancreatica/MiguelMercado.pdf
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Manejo quirúrgico
Traumatismo abdominal
Hemorragia
Menor Mayor
Shunt vasvular
Maniobra de
Pringle
Ligadura selectiva de vasos
Controlado‐Control de daños
‐
Resucitación‐ UCI
Retiro pack
Desbridamiento
Epiploplastia
Pack
ALGORITMO
‐ Electrocauterio
‐ Agentes hemostáticos
No controlado
24 Hrs
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Traumatismo abdominal
Sospecha de lesión hepática
Inestable Estable
IQ PenetranteCerrado
Conservador
ATLS
Tc
TA: 120/90 FC 80
ALGORITMO
Grado IV
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25 años.
Sin
antecedentes
importantes
EA:
‐
Traumatismo
abdominal cerrado
por Coz de caballo
• Alta energía
• Trauma abdominal
cerrado
CASO CLÍNICO
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EF:
‐Hemodinámicamente estable.
TA:
127/87
FC
105‐ Abdomen:
Erosión y dolor en HCD y parrilla costal
Derecha
No se evidencia signos de irritación
peritoneal
EXAMEN FÍSICO
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Analítica urgente:
Lab HUMT
Hb:
11,4
Plaq: 240.000
Leu: 15.200
Creat: 0,8
TP:
81%
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Hematoma
hepático
grado
IV con presencia de escaso
hemoperitoneo
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ATBAmoxicilina – Ac clavulánico
HMD estable
72 hrs24 hrs
Discreta
anemización
Inicia
ingesta
Líquida
5º día 7º día
Semi
EVOLUCIÓN
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COMPARATIVA
Caso 1 Caso
2Mecanismo Tráfico Coz – Caballo
HMD Estable Estable
Hb Ingreso 9.4 11.4
Hb 72
hrs 9.8
Grado IV IV
Manejo IQ Si No
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• La mortalidad en grados I‐III es baja,
pero aumenta
de
10
a 40
%
en
las
de
grado IV‐VI
DISCUSIÓN
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Periodo Histórico Porcentaje
MortalidadCausa
del
Descenso
I Guerra Mundial
(1914‐1918)
66% Herida penetrante:
Laparotomía
II Guerra Mundial
(1939‐1945)
45% Técnicas quirúrgicas
Trasfusiones
Guerra de Corea
(1950‐1953)
25% Mejoras en anestesia
Antibióticos
Guerra de Vietnam
(1965‐1975)
9% Resucitación intensiva
Actualidad 10‐15% Anatomía y Fisiopatología
hepática
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