XXVI Congresso Nazionale FCSA Stroke: prevenzione, terapia e complicanze
SIMPOSIO FCSA-ISO Milano 20 Ottobre 2016
Terapia dell’ictus acuto in corso di terapia anticoagulante
Danilo Toni
UTN di II livello - Facoltà di Medicina e Odontoiatria Az. Policlinico Universitario Umberto I
Sapienza - Università di Roma
Raccomandazione 9.10 Debole a favore Grado D
Il trattamento con r-tPA e.v. entro 4.5 ore dall’esordio dei sintomi è indicato in pazienti in terapia anticoagulante orale con farmaci aVK ed INR ≤ 1.7
Linee guida ISO-SPREAD 2016
www.iso-spread.it
Dabigatran
v TT or ECT or Hemoclot normal: no relevant levels of dabigatran ü thrombolysis can be started after informing the patient
v * mild/moderate prolongation of TT (< 4 fold URN), ECT (< 2 fold URN), or Hemoclot dabigatran < 50 ng/ml, or aPTT** normal: ü thrombolysis may be considered after individual risk–benefit
assessment (severity of the syndrome, prognostic estimation of the success of thrombolysis, factors usually associated with increased bleeding risk)
* situation similar to INR < 1.7 in warfarin-treated patients ** pre-existing dabigatran-independent alterations in hemostasis can additionally modify the aPTT
Rivaroxaban and Apixaban
² test of anti-Xa activity (in plasma, calibrated respectively for rivaroxaban and apixaban) normal: ü e.v. thrombolysis can be done, after informing patient
² mild/moderate increase of calibrated anti-Xa (< 2 fold URN), or ² plasmatic levels of rivaroxaban < 100 ng/ml or of apixaban <10 ng/ml ² or aPTT and PT normal: ü e.v. thrombolysis can be done, after accurate evalutation of
individual risk/benefit ratio (severity of neurological deficit, prognostic estimate of the possible treatment efficacy, variables usually related with an higher risk)
v If it is known that a patient took a DOAC within the last 48 h or a
relevant renal impairment is present (CrCl<30 ml/min), the
patient should be informed in particular about an increased
bleeding risk before thrombolysis
v In case of intracranial occlusion of the internal carotid artery or
a proximal occlusion of middle cerebral artery, mechanical
recanalization therapy can be contemplated
Ø In letteratura non sono disponibili RCT che confrontino pazienti in terapia con farmaci anticoagulanti orali diretti (AOD) sottoposti a trombolisi endovenosa (e.v.) o a trattamenti di rivascolarizzazione endoarteriosi (e.a.), con pazienti in terapia con farmaci antagonisti della vitamina K (aVK) o non anticoagulati e sottoposti alle stesse terapie di rivascolarizzazione
Ø Sono stati invece pubblicati alcuni casi clinici che consentono di fare considerazioni utili ad indirizzare la scelta terapeutica, anche se non con la forza degli RCT
Trombolisi/trombectomia meccanica in pz. in terapia con AOD: stato dell’arte
De Smedt Chong Matute Casado Naranjo
Sangha Marrone Lee Pfeilschifter Breuer
Età 46 75 76 62 51 73 64 77 48
Sesso F F F M M M M F M
Motivo terapia FANV FANV DVT FANV FANV FANV FANV FANV FANV
Dose - - 220 uid 110 bid 150 bid 110 bid 150 bid 150 bid 150 bid DTudD/t-PA ore 7 - 15 6 18 > 9 - - -
Test coagulazione TT ECT HTT aPTT,sec PT, sec
-
- -
34.8 normale
- - -
-
-
- - -
30.6
11.4
- - -
37.1
> limite
normale - -
30.7
-
- - -
38
-
- - -
37.6
-
normale - -
20
-
- -
0 ng/ml
-
- Funzione renale - - - - - Cre: 0.8
mg/dL) - Cre: > limite CrCl: >
limite NIHSS basale 19 8 4 18 6 14 8 15 - Sanguinamento no no no sICH no no no no no Esito clinico NIHSS 12
a 24 ore NIHSS 2 a 24 ore
NIHSS 0 a 24 ore
Decesso a 72 ore
mRS 1 a 6 mesi
mRS 0 a 7 gg
- NIHSS 5 a 24 ore
-
Dabigatran
Jayathissa Kate Dingo Tabata Govindarajan Stoikov Cappellari Pieroni
Età 67 - 61 79 59 72 72 92
Sesso M - M M M F F M Motivo terapia FANV FANV FANV FANV FANV FANV FANV FANV
Dose 150 mg bid - 150 bid 110 bid 150 bid 150 bid 150 bid 110 bid DTudD-T ore - - 13 10 - 6,49 13 14 Test coagulazione TT ECT HTT aPTT, sec PT, sec
- - -
normale
-
- - -
-
-
normale - -
normale
normale
- - -
37.1
17 sec
- - -
normale
-
- - -
normale
-
- - -
normale
-
1.08 (ratio)
Funzione renale - - CrCl: 109.7 mL/min
Cre: 0.9 mg/dL
normale Cre: normale Cre: normale CrCl: 62.9 ml/min
NIHSS basale - - 2 10 9 15 20 17 Sanguinamento sICH ICH (1) no no ICH no no no Esito clinico Decesso
a 3 giorni - - NIHSS 1
a 20 ore NIHSS 2 a 4 giorni
NIHSS 0 a 7 giorni
NIHSS 26 a 24 ore
mRS 2 a 3 mesi
Dabigatran
Fluri Kawiorski Seiffge Seiffge Van Hoff Bornkamm Neal Ishihara Korya
Età 83 83 74 78 80 81 80 79 71
Sesso M F - - M M M F M
Motivo terapia FANV FANV DVT FANV FANV FANV FANV FANV FANV
Dose 15 uid 15 uid 20 uid 20 uid 20 uid 20 uid 10 uid 20 uid -
DTudR-T ore 24,30 23 18,45 22,50 26,15 24-26 6 15-17 -
Test coagulazione TT ECT HTT Anti-FXa aPTT, sec PT, sec
normale
- -
0 ng/ml
> limite
- - -
-
36.9 10.7
15 - -
10 ng/ml
25 83
18 - -
67 ng/ml
29 62
- - -
-
normale > limite
- - -
-
normale
- - -
-
> limite 22.6
normale - -
25 ng/ml
normale
- -
-
-
normale > limite
Funzione renale CrCl: 28 ml/min
GFR: 46 ml/min
CrCl: 80 ml/min
CrCl: 88 ml/min
normale - Cre:1.11 mg/d
- -
NIHSS basale 9 18 18 8 19 19 10 27 7
Sanguinamento No No No No No No No No No Esito clinico NIHSS 1
a dimiss. mRS 2 a 9 giorni
NIHSS 7 a 24 ore
NIHSS 4 a 24 ore
NIHSS 8 a 24 ore
NIHSS 9 a dimiss.
- mRS <2 a 1 mese
-
Rivaroxaban
De Smedt Fluri F, 2015
Età 74 83
Sesso M M
Motivo terapia FANV FANV
Dose 5 bid 2.5 bid
DTudA-T ore 8,30 13,05
Test coagulazione TT ECT HTT anti-FXa aPTT PT
-
- -
-
34.8 -
-
- -
-
34.8
Funzione renale normale NIHSS basale 8 4
Sanguinamento No No Esito clinico NIHSS 1 a dimissione NIHSS 0 a 48 ore
Apixaban
Laboratory measures before IVT/IAT included blood glucose levels, creatinine, platelet count, international normalized ratio (INR), activated partial thromboplastin time (aPTT), and calibrated anti–factor Xa assays for rivaroxaban, if available.
Berrouschot J et al, 2016 Kafke W et al, 2016 Schäfer N et al, 2016 Gawhen A et al, 2016
Età 75 75 67 75
Sesso M F F M
Motivo terapia FANV FANV DVT FANV
Dose 110 bid 110 bid 150 bid 110 bid
DTudD-Esordio ore ≈ 1 n.r. ≈ 2.5 ≈ 8.5
DTudD-Arrivo ore ≈ 2.5 ≈ 1 ≈ 1.5 ≈ 1 Test coagulazione TT sec ECT HTT aPTT,sec
218 (v.n. 15-36)
- -
73.3 (v.n. 20-40)
150 (v.n. 14-21) - 90 ng/ml*
35.5 (v.n. 23-36)
- - -
30.6
66.8 (v.n.s. 22) - -
39 (v.n.s. 42)
Idarucizumab 5 g in 5 min According to REVERSE 5 g in 5 min 5 g in 5 min t-PA 69 mg (subito dopo IDA) 67 mg (subito dopo IDA) 60 mg (5 min dopo IDA) n.r. (subito dopo IDA) NIHSS basale 11 7 10 5 DTudD-t-PA ore ≈ 4 ≈ 2 n.r. n.r. Sanguinamento no no no no Esito clinico NIHSS 1 alla dimissione NIHSS 18 alla dimissione
(infarto pontino/talamico) “patient improved” NIHSS 0 entro 1 ora
i.v. thrombolysis in Dabigatran after Idarucizumab
*i.e. dabigatran regularly ingested according to an elimination half time of 12–17 h