1
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama Mahasiswa: Rendy Aprianus Santoso Tanda Tangan
NIM: 11-2014-065
.......................
Dr. Pembimbing: dr. Suzanna Ndrahaa SpPD
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat /tanggal lahir : Bogor, 2 April 1959, Usia: 55 tahun
Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Belumh menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawati
Pendidikan : Akademi polisi
Alamat : griya karateka indah,Bogor
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 8 Maret 2015 Jam : 16.15
Masuk rumah sakit tanggal 7 maret 2015 pukul 11.00
Keluhan utama :
Pasien mengeluh badan lemas 3 SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Tiga hari SMRS, OS mengeluh pusing namun tidak berputar dan badan terasa lemas. Pusing di rasa OS saat pasien berdiri dan beraktifitas, tetapi pusing menghilang saat OS berbaring. OS juga mengeluh lemas saat beraktifitas sehari- hari, selain itu OS juga mengalami muntah darah dengan jumlah muntahannya kira-kira sepertiga gelas aqua setiap kali muntah, darah berwarna merah segar dengan frekuensi muntah satu kali dalam sehari. Saat BAB, tinja OS berwarna hitam dengan konsistensi cair dengan jumlah sedikit. OS juga merasa mual dan tidak nafsu makan.
Dua hari SMRS OS masih mengalami keluhan yang sama. OS masih merasa pusing dan lemas. OS juga masih merasa mual dan tidak nafsu makan. OS juga masih mengalami muntah darah dan BAB berwarna kehitaman dengan konsistensi cair 1 kali sehari.
Satu hari SMRS, OS masih mengalami keluhan yang sama, karena kondisi OS yang makin memburuk, keesokan harinya OS memeriksakan diri di Rumah Sakit FMC. OS di tangani oleh dokter IGD RS FMC. OS diminta untuk melakukan tes Darah rutin dengan hasil Hb pasien 5,5 gr/dL.
Keterangan : Pasien mempunyai riwayat pernah menderita varises esofagus dan sirosis hepatis kurang lebih 5 tahun yang lalu dengan gejala yang sama seperti yang OS alami sekarang yaitu muntah darah dan BAB berwarna kehitaman
Penyakit Dahulu
(-) Cacar(-) Malaria(-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air(-) Disentri(-) Burut (Hemia)
(-)Difteri(-) Hepatitis(-) Penyakit Prostat
(-)Batuk Rejan(-) Tifus Abdominalis(-) Wasir
(-)Campak(-) Skrofula(-) Diabetes
(-)Influenza(-) Sifilis(-) Alergi
(-)Tonsilitis(-) Gonore(-) Tumor
(-)Khorea(-) Hipertensi(-) Penyakit Pembuluh
(-)Demam Rematik Akut(-) Ulkus Ventrikuli(-) Pendarahan Otak
(+)Asma (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-)Pleuritis(+) Gastritis(-) Neurosis
(-)Tuberkulosis(-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan
Umur (Tahun)
Jenis Kelamin
Keadaan Kesehatan
Penyebab Meninggal
Kakek
Tidak diketahui
Pria
Meninggal
Tidak diketahui
Nenek
Tidak diketahui
Wanita
Meninggal
Tidak diketahui
Ayah
Tidak diketahui
Pria
Meninggal
Tidak diketahui
Ibu
Tidak diketahui
Wanita
Meninggal
Tidak diketahui
Kakak
Tidak diketahui
Wanita
Meninggal
Tidak diketahui
Anak pertama
28 tahun
Wanita
Sehat
Anak kedua13 tahunPriasehatAdakah Kerabat yang Menderita :
Penyakit
Ya
Tidak
Hubungan
Alergi
Asma
Anak pertama
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Ibu
Jantung
Ginjal
Lambung
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul(-) Rambut(-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku(-) Kuning/Ikterus(-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma(+) Sakit Kepala
(-) Sinkop(-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri(-) Radang
(-) Sekret(+) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus(-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri(-) Gangguan Pendengaran
(-) Sekret(-) Kehilangan Pendengaran
(+) Tinitus
Hidung
(-) Trauma(-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri(-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret(-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering(-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan(-) Gusi berdarah
(-) Selaput(-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan(-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru paru )
(-) Nyeri dada(-) Sesak Napas
(-) Berdebar(-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe(-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(+) Rasa Kembung(-) Wasir
(+) Mual(-) Mencret
(+) Muntah(+) Tinja Darah
(-) Muntah Darah(-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Sukar Menelan(-) Tinja Berwarna Ter
(-) Nyeri Perut, kolik (-) Benjolan
(-) Perut Membesar
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria(-) Kencing Nanah
(-) Stranguri(-) Kolik
(-) Poliuria(-) Oliguria
(-) Polakisuria(-) Anuria
(-) Hematuria(-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu(-) Kencing Menetes
(-) Ngompol(-) Penyakit Prostat
Katamenia
(-) Leukore(-) Pendarahan
(-) lain lain
Haid
( ) Haid terakhir
( ) Teratur/tidak
( ) Gangguan haid
( ) Jumlah dan lamanya
( ) Nyeri
( ) Pasca menopause
( ) Menarche
( ) Gejala Kilmakterium
Saraf dan Otot
(-) Anestesi(-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi(-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang(-) Pingsan
(-) Afasia(-) Kedutan (tick)
(-) Amnesia(-) Pusing (Vertigo)
(-) lain lain(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri(-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg): 85 kg
Berat tertinggi kapan (kg): 171 kg
Berat badan sekarang: 80 kg
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
( ) Tetap
() Turun
( ) Naik
RIWAYAT HIDUPRiwayat Kelahiran
Tempat Lahir: () Di rumah( ) Rumah Bersalin( ) R.S Bersalin
( ) Tempat Praktek Bidan
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
() Hepatitis( ) BCG () Campak() DPT() Polio() Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari: 3x/ hari
Jumlah / kali: satu piring / kali makan
Variasi / hari: sering makan ikan asin
Nafsu makan: menurun
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi :kepolisan ( ) Universitas( ) Kursus( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan: Baik, OS masih aktif dalam pekerjaanya
Pekerjaan: Polisi
Keluarga: tidak ada
Lain lain: baik
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan: 171 cm
Berat Badan: 80 kg
Tekanan Darah: 120/70 mmHg
Nadi: 64 kali per menit
Suhu: 37,3 C
Pernafasaan: 20 kali per menit, tipe abdominithoraco
Keadaan gizi: baik
Kesadaran: compos mentis
Sianosis: tidak ada
Udema umum: tidak ada
Habitus: altetikus
Mobilitas ( aktif / pasif ): aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa: 50 tahun
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam Perasaan: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses Pikir: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
Kulit
Warna: sawo matang Effloresensi: negatif
Jaringan Parut: tidak ada Pigmentasi: normal
Pertumbuhan rambut : distribusi merataLembab/Kering : Normal
Suhu Raba: hangat Pembuluh darah : tidak tampak
penonjolan pembuluh darah
Keringat: Umum +Turgor: baik
Setempat - Ikterus: tidak ada
Lapisan Lemak: normalEdem: tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula: tidak membesarLeher: tidak membesar
Supraklavikula: tidak membesarKetiak : tidak membesar
Lipat paha: tidak membesar
Kepala
Ekspresi wajah : wajarSimetri muka: simetri
Rambut : hitam, distribusi merataPembuluh darah temporal : teraba pulsasi
Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : tidak ptosis, tidak ada bekas luka Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemik Visus : menurun
Sklera : tidak ikterik Gerakan Mata : tidak terhambat
Lapangan penglihatan : normal ke segala arahTekanan bola mata : normal
Nistagmus: tidak ada
Telinga
Tuli : tidak
Lubang: luas
Serumen: tidak ada
Pendarahan: tidak ada
Cairan: tidak mengeluarkan cairan
Selaput pendengaran : utuh
Penyumbatan : tidak ada
Mulut
Bibir: tidak kering dan tidak tampak sianosis
Tonsil: T1-T1 tenang
Langit-langit: tidak ada celah
Bau pernapasan: tidak berbau
Gigi geligi: tidak terdapat karies
Trismus: tidak ada
Faring: tidak hiperemis
Selaput lendir: merah muda
Lidah: papil tidak atrofi
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP): 5 2 cm H20
Kelenjar Tiroid: tidak membesar
Kelenjar Limfe : tidak membesar
Dada
Bentuk: normal, tidak pektus excavatum, tidak terlihat barrel chest
Pembuluh darah: tidak tampak pelebaran pembuluh darah, tidak terdapat spider naevi
Buah dada: normal, simetri, dan tidak terlihat adanya benjolan
Paru Paru
Inspeksi
Kiri : bentuk dada normal, sela iga tidak membesar, jenis pernapasan abdominotoracal, simetris sewaktu statis dan dinamis
Kanan: bentuk dada normal, sela iga tidak membesar, jenis pernapasan abdominotoracal, simetris sewaktu statis dan dinamis
Palpasi
Kiri : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus normal
Kanan: sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus normal
Perkusi
Kiri : sonor di seluruh lapang paru
Kanan : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
Kiri: vesikuler, tidak terdengar ronki dan wheezing
Kanan : vesikuler, tidak terdengar ronki dan wheezing
Jantung
Inspeksi: bentuk thorax normal, ictus cordis tidak teraba
Palpasi: sela iga tidak melebar, ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas kanan: pada sela iga 3 linea parasternal kanan
Batas kiri: pada sela iga 4 linea axilaris anterior kiri
Batas atas: pada sela iga 2 linea parasternalis kiri
Auskultasi: bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis: pulsasi teraba
Arteri Karotis: pulsasi teraba
Arteri Brakhialis: pulsasi teraba
Arteri Radialis: pulsasi teraba
Arteri Femoralis: pulsasi teraba
Arteri Poplitea: pulsasi teraba
Arteri Tibialis Posterior: pulsasi teraba
Arteri Dorsalis Pedis: pulsasi teraba
Perut
Inspeksi: tidak membuncit, tidak terlihat penonjolan, tidak ada bekas operasi, tidak terdapat asites dan caput medusae
Palpasi:
Dinding perut: tidak ada distensi, nyeri pada bagian
epigastrium
Hati: tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba
Limpa: tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
Ginjal: tidak teraba, ballotement negatif, tidak ada nyeri
kostovertebrae.
Perkusi: timpani pada abdomen, nyeri ketok (-)
Auskultasi: bising usus + normal
Refleks dinding perut: positif normal
Anggota Gerak
LenganKananKiri
Otot: tidak atrofitidak atrofi
Tonus:normotonusnormotonuss
Massa:normalnormal
Sendi:pergerakan baik, nyeri (-)pergerakan baik, nyeri(-)
Gerakan: aktifaktif
Kekuatan :+5+5
Oedem:negatifnegatif
Petechie : negatifnegatif
Tungkai dan KakiKananKiri
Luka:tidak adatidak ada
Varises:tidak adatidak ada
Otot (tonus dan massa):normalnormal
Sendi :nyeri (-)nyeri (-)
Gerakkan:aktifaktif
Kekuatan:+5+5
Edema:oedem (-)oedem (-)
Refleks
Kanan
Kiri
Refleks Tendon
+
+
Bisep
+
+
Trisep
+
+
Patela
+
+
Achiles
+
+
Kremaster
+
+
Refleks kulit
+
+
Refleks patologis
-
-
Colok Dubur
Pada pasien ini tidak dilakukan colok dubur karena tidak ada indikasi.
C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Laboratorium : pada tanggal 7 maret 2015. Pkl. 11:30
Hb : 5,5 g/dl
Lekosit : 8.700/uL
Ht : 17.7%
Trombosit : 118.000/uL
Golongan darah : O
Rhesus : positif
HEAMOSTASIS :
Masa pendarahan/BT : 3 menit
Masa pembekuan/CT: 14 menit
KIMIA KLINIK
Fungsi Hati
AST (SGOT): 79 U/I
ALT (SGPT): 54 U/I
Fungsi Ginjal
Ureum: 46 mg/dL
Kreatinin: 0,90 mg/dL
D. RINGKASAN (RESUME)
Pria 55 tahun datang dengan keluhan badan lemas disertai dengan pusing 3 hari SMRS. Keluhan muncul saat OS melakukan aktifitas. Ada mual, hematemesis dengan banyak kira-kira sepertiga gelas aqua , dan melena dengan konsistensi cair, dengan frekuensi keduanya 1 sehari.nafsu makan menurun. Riwayat gastritis varises esofagus, sirosis hepatis kurang dari 5 tahun SMRS dengan gejala yang sama yang OS alami sekarang.
Pemeriksaan fisik: KU sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD 120/70 mmHg, S 37,3 C, N 64x/menit, RR 20x/menit.
Pemeriksaan laboratorium : Hb 5,5 g/dl, Lekosit 8.700/uL, Ht 17.7%, Trombosit 118.000/uL, Golongan Darah O, Rhesus Positif, Masa pendarahan/BT 3 menit, Masa pembekuan/CT 14 menit, AST (SGOT) 79 U/I, ALT (SGPT) 54 U/I, Ureum 46 mg/dL, Kreatinin 0,90 mg/dL.
E. MASALAH
Anemia
Gastritis
Varises Esofagus
F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
Anemia
Anemia yang terjadi diperkirakan karena pendarahan pada varises esofagus yang kambuh kembali (Hb 5,5 g/dL). Karena terdapat diwayat muntah darah dan BAB kehitaman
Rencana diagnosis : darah samar fases,golongan darah,HBs. Ag, VDRL,HIV,HCV.
Rencana pengobatan : Tirah baring, infus darah packed red blood cell golongan darah O Rhesus Positif 2 unit dalam 24 jam.
Rencana edukasi : dijelaskan mengapa harus menjalani tirah baring pada saat Hb rendah (Hb 5,5g/dL).
Varises Esofagus
Diperkirakan Varises esofagus, dikaranakan terdapat riwayat varises esofagus kurang lebih 5 tahun yang lalu, dan terjadinya hematemesis melena.
Rencana diagnosis : Endoskopi.
Rencana pengobatan :pemberian propanolol 3x10mg ,Endoskopi, pemasangan TIPS, bedah.
Rencana dignostik : dijelaskan penyabab kekambuhan penyakit dan rencana pengobatan terakhir dilakukan tindakan bedah bila tetap kambuh.
Sirosis Hepatis
Diperkirakan sirosis hepats dikarnakan terdapat riwayat sirosis hepatis, kurang lebih 5 tahun yang lalu, yang bisa disebabkan oleh hipertensi porta.
Rencana diagnosis : HB,leukosit, tombosit, ALT,AST, bilirubin, albumin, globulin, USG abdomen.
Rencana pengobatan : terapi sesuai etiologi, diperkirakan karna hipertensi porta. Maka dapat di beri propanolol 3x10 mg, diet seimbang 35-40kkal/KgBB, protein 1,2-1,5 g/KgBB/hari, pembatasan obat hepatotoksik.
Rencana edukasi : dijelaskan penyebab penyakit dan menghindari penggunaan obat-obat penghilang rasa nyeri OAINS dan stop komsumsi alkohol dan merokok.
G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Laki-laki 55 tahun, dengan Anemia, dikarnakan kekambuhan dari varises esofagus dengan sirosis hepatis.
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
Tgl 10 Oktober 2012, Jam 15.00.
S : Lemas, sudah tidak mual dan muntah darah, dan BAB sudah normal
O : Nadi : 63 x / menit
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
RR : 24 x / menit
Suhu 36,5 C
Hb : 7,8 g/dL
A : Anemia ec pendarahan kronik
P : IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/menit
Tranfusi PRC 230cc/hari sampai 10 g/dL
Cefotaxim 3x1 gr IV
Ranitidin 3x1 ampul IV
1 | Page
Top Related