1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa: Rendy Aprianus Santoso Tanda Tangan

NIM: 11-2014-065

.......................

Dr. Pembimbing: dr. Suzanna Ndrahaa SpPD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. T

Jenis Kelamin: Laki-laki

Tempat /tanggal lahir : Bogor, 2 April 1959, Usia: 55 tahun

Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Belumh menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawati

Pendidikan : Akademi polisi

Alamat : griya karateka indah,Bogor

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 8 Maret 2015 Jam : 16.15

Masuk rumah sakit tanggal 7 maret 2015 pukul 11.00

Keluhan utama :

Pasien mengeluh badan lemas 3 SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Tiga hari SMRS, OS mengeluh pusing namun tidak berputar dan badan terasa lemas. Pusing di rasa OS saat pasien berdiri dan beraktifitas, tetapi pusing menghilang saat OS berbaring. OS juga mengeluh lemas saat beraktifitas sehari- hari, selain itu OS juga mengalami muntah darah dengan jumlah muntahannya kira-kira sepertiga gelas aqua setiap kali muntah, darah berwarna merah segar dengan frekuensi muntah satu kali dalam sehari. Saat BAB, tinja OS berwarna hitam dengan konsistensi cair dengan jumlah sedikit. OS juga merasa mual dan tidak nafsu makan.

Dua hari SMRS OS masih mengalami keluhan yang sama. OS masih merasa pusing dan lemas. OS juga masih merasa mual dan tidak nafsu makan. OS juga masih mengalami muntah darah dan BAB berwarna kehitaman dengan konsistensi cair 1 kali sehari.

Satu hari SMRS, OS masih mengalami keluhan yang sama, karena kondisi OS yang makin memburuk, keesokan harinya OS memeriksakan diri di Rumah Sakit FMC. OS di tangani oleh dokter IGD RS FMC. OS diminta untuk melakukan tes Darah rutin dengan hasil Hb pasien 5,5 gr/dL.

Keterangan : Pasien mempunyai riwayat pernah menderita varises esofagus dan sirosis hepatis kurang lebih 5 tahun yang lalu dengan gejala yang sama seperti yang OS alami sekarang yaitu muntah darah dan BAB berwarna kehitaman

Penyakit Dahulu

(-) Cacar(-) Malaria(-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air(-) Disentri(-) Burut (Hemia)

(-)Difteri(-) Hepatitis(-) Penyakit Prostat

(-)Batuk Rejan(-) Tifus Abdominalis(-) Wasir

(-)Campak(-) Skrofula(-) Diabetes

(-)Influenza(-) Sifilis(-) Alergi

(-)Tonsilitis(-) Gonore(-) Tumor

(-)Khorea(-) Hipertensi(-) Penyakit Pembuluh

(-)Demam Rematik Akut(-) Ulkus Ventrikuli(-) Pendarahan Otak

(+)Asma (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis

(-)Pleuritis(+) Gastritis(-) Neurosis

(-)Tuberkulosis(-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek

Tidak diketahui

Pria

Meninggal

Tidak diketahui

Nenek

Tidak diketahui

Wanita

Meninggal

Tidak diketahui

Ayah

Tidak diketahui

Pria

Meninggal

Tidak diketahui

Ibu

Tidak diketahui

Wanita

Meninggal

Tidak diketahui

Kakak

Tidak diketahui

Wanita

Meninggal

Tidak diketahui

Anak pertama

28 tahun

Wanita

Sehat

Anak kedua13 tahunPriasehatAdakah Kerabat yang Menderita :

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Anak pertama

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Ibu

Jantung

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(-) Bisul(-) Rambut(-) Keringat Malam (-) Lain-lain

(-) Kuku(-) Kuning/Ikterus(-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma(+) Sakit Kepala

(-) Sinkop(-) Nyeri pada Sinus

Mata

(-) Nyeri(-) Radang

(-) Sekret(+) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus(-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga

(-) Nyeri(-) Gangguan Pendengaran

(-) Sekret(-) Kehilangan Pendengaran

(+) Tinitus

Hidung

(-) Trauma(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret(-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut

(-) Bibir kering(-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan(-) Gusi berdarah

(-) Selaput(-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher

(-) Benjolan(-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )

(-) Nyeri dada(-) Sesak Napas

(-) Berdebar(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe(-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(+) Rasa Kembung(-) Wasir

(+) Mual(-) Mencret

(+) Muntah(+) Tinja Darah

(-) Muntah Darah(-) Tinja Berwarna Dempul

(-) Sukar Menelan(-) Tinja Berwarna Ter

(-) Nyeri Perut, kolik (-) Benjolan

(-) Perut Membesar

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria(-) Kencing Nanah

(-) Stranguri(-) Kolik

(-) Poliuria(-) Oliguria

(-) Polakisuria(-) Anuria

(-) Hematuria(-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu(-) Kencing Menetes

(-) Ngompol(-) Penyakit Prostat

Katamenia

(-) Leukore(-) Pendarahan

(-) lain lain

Haid

( ) Haid terakhir

( ) Teratur/tidak

( ) Gangguan haid

( ) Jumlah dan lamanya

( ) Nyeri

( ) Pasca menopause

( ) Menarche

( ) Gejala Kilmakterium

Saraf dan Otot

(-) Anestesi(-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi(-) Ataksia

(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang(-) Pingsan

(-) Afasia(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia(-) Pusing (Vertigo)

(-) lain lain(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri(-) Sianosis

Berat Badan :

Berat badan rata rata (kg): 85 kg

Berat tertinggi kapan (kg): 171 kg

Berat badan sekarang: 80 kg

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)

( ) Tetap

() Turun

( ) Naik

RIWAYAT HIDUPRiwayat Kelahiran

Tempat Lahir: () Di rumah( ) Rumah Bersalin( ) R.S Bersalin

( ) Tempat Praktek Bidan

Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi

() Hepatitis( ) BCG () Campak() DPT() Polio() Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari: 3x/ hari

Jumlah / kali: satu piring / kali makan

Variasi / hari: sering makan ikan asin

Nafsu makan: menurun

Pendidikan

( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi :kepolisan ( ) Universitas( ) Kursus( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan: Baik, OS masih aktif dalam pekerjaanya

Pekerjaan: Polisi

Keluarga: tidak ada

Lain lain: baik

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan: 171 cm

Berat Badan: 80 kg

Tekanan Darah: 120/70 mmHg

Nadi: 64 kali per menit

Suhu: 37,3 C

Pernafasaan: 20 kali per menit, tipe abdominithoraco

Keadaan gizi: baik

Kesadaran: compos mentis

Sianosis: tidak ada

Udema umum: tidak ada

Habitus: altetikus

Mobilitas ( aktif / pasif ): aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa: 50 tahun

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam Perasaan: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses Pikir: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit

Warna: sawo matang Effloresensi: negatif

Jaringan Parut: tidak ada Pigmentasi: normal

Pertumbuhan rambut : distribusi merataLembab/Kering : Normal

Suhu Raba: hangat Pembuluh darah : tidak tampak

penonjolan pembuluh darah

Keringat: Umum +Turgor: baik

Setempat - Ikterus: tidak ada

Lapisan Lemak: normalEdem: tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula: tidak membesarLeher: tidak membesar

Supraklavikula: tidak membesarKetiak : tidak membesar

Lipat paha: tidak membesar

Kepala

Ekspresi wajah : wajarSimetri muka: simetri

Rambut : hitam, distribusi merataPembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata

Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada

Kelopak : tidak ptosis, tidak ada bekas luka Lensa : jernih

Konjungtiva : tidak anemik Visus : menurun

Sklera : tidak ikterik Gerakan Mata : tidak terhambat

Lapangan penglihatan : normal ke segala arahTekanan bola mata : normal

Nistagmus: tidak ada

Telinga

Tuli : tidak

Lubang: luas

Serumen: tidak ada

Pendarahan: tidak ada

Cairan: tidak mengeluarkan cairan

Selaput pendengaran : utuh

Penyumbatan : tidak ada

Mulut

Bibir: tidak kering dan tidak tampak sianosis

Tonsil: T1-T1 tenang

Langit-langit: tidak ada celah

Bau pernapasan: tidak berbau

Gigi geligi: tidak terdapat karies

Trismus: tidak ada

Faring: tidak hiperemis

Selaput lendir: merah muda

Lidah: papil tidak atrofi

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP): 5 2 cm H20

Kelenjar Tiroid: tidak membesar

Kelenjar Limfe : tidak membesar

Dada

Bentuk: normal, tidak pektus excavatum, tidak terlihat barrel chest

Pembuluh darah: tidak tampak pelebaran pembuluh darah, tidak terdapat spider naevi

Buah dada: normal, simetri, dan tidak terlihat adanya benjolan

Paru Paru

Inspeksi

Kiri : bentuk dada normal, sela iga tidak membesar, jenis pernapasan abdominotoracal, simetris sewaktu statis dan dinamis

Kanan: bentuk dada normal, sela iga tidak membesar, jenis pernapasan abdominotoracal, simetris sewaktu statis dan dinamis

Palpasi

Kiri : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus normal

Kanan: sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus normal

Perkusi

Kiri : sonor di seluruh lapang paru

Kanan : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

Kiri: vesikuler, tidak terdengar ronki dan wheezing

Kanan : vesikuler, tidak terdengar ronki dan wheezing

Jantung

Inspeksi: bentuk thorax normal, ictus cordis tidak teraba

Palpasi: sela iga tidak melebar, ictus cordis tidak teraba

Perkusi :

Batas kanan: pada sela iga 3 linea parasternal kanan

Batas kiri: pada sela iga 4 linea axilaris anterior kiri

Batas atas: pada sela iga 2 linea parasternalis kiri

Auskultasi: bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis: pulsasi teraba

Arteri Karotis: pulsasi teraba

Arteri Brakhialis: pulsasi teraba

Arteri Radialis: pulsasi teraba

Arteri Femoralis: pulsasi teraba

Arteri Poplitea: pulsasi teraba

Arteri Tibialis Posterior: pulsasi teraba

Arteri Dorsalis Pedis: pulsasi teraba

Perut

Inspeksi: tidak membuncit, tidak terlihat penonjolan, tidak ada bekas operasi, tidak terdapat asites dan caput medusae

Palpasi:

Dinding perut: tidak ada distensi, nyeri pada bagian

epigastrium

Hati: tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba

Limpa: tidak teraba, tidak ada nyeri tekan

Ginjal: tidak teraba, ballotement negatif, tidak ada nyeri

kostovertebrae.

Perkusi: timpani pada abdomen, nyeri ketok (-)

Auskultasi: bising usus + normal

Refleks dinding perut: positif normal

Anggota Gerak

LenganKananKiri

Otot: tidak atrofitidak atrofi

Tonus:normotonusnormotonuss

Massa:normalnormal

Sendi:pergerakan baik, nyeri (-)pergerakan baik, nyeri(-)

Gerakan: aktifaktif

Kekuatan :+5+5

Oedem:negatifnegatif

Petechie : negatifnegatif

Tungkai dan KakiKananKiri

Luka:tidak adatidak ada

Varises:tidak adatidak ada

Otot (tonus dan massa):normalnormal

Sendi :nyeri (-)nyeri (-)

Gerakkan:aktifaktif

Kekuatan:+5+5

Edema:oedem (-)oedem (-)

Refleks

Kanan

Kiri

Refleks Tendon

+

+

Bisep

+

+

Trisep

+

+

Patela

+

+

Achiles

+

+

Kremaster

+

+

Refleks kulit

+

+

Refleks patologis

-

-

Colok Dubur

Pada pasien ini tidak dilakukan colok dubur karena tidak ada indikasi.

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Laboratorium : pada tanggal 7 maret 2015. Pkl. 11:30

Hb : 5,5 g/dl

Lekosit : 8.700/uL

Ht : 17.7%

Trombosit : 118.000/uL

Golongan darah : O

Rhesus : positif

HEAMOSTASIS :

Masa pendarahan/BT : 3 menit

Masa pembekuan/CT: 14 menit

KIMIA KLINIK

Fungsi Hati

AST (SGOT): 79 U/I

ALT (SGPT): 54 U/I

Fungsi Ginjal

Ureum: 46 mg/dL

Kreatinin: 0,90 mg/dL

D. RINGKASAN (RESUME)

Pria 55 tahun datang dengan keluhan badan lemas disertai dengan pusing 3 hari SMRS. Keluhan muncul saat OS melakukan aktifitas. Ada mual, hematemesis dengan banyak kira-kira sepertiga gelas aqua , dan melena dengan konsistensi cair, dengan frekuensi keduanya 1 sehari.nafsu makan menurun. Riwayat gastritis varises esofagus, sirosis hepatis kurang dari 5 tahun SMRS dengan gejala yang sama yang OS alami sekarang.

Pemeriksaan fisik: KU sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD 120/70 mmHg, S 37,3 C, N 64x/menit, RR 20x/menit.

Pemeriksaan laboratorium : Hb 5,5 g/dl, Lekosit 8.700/uL, Ht 17.7%, Trombosit 118.000/uL, Golongan Darah O, Rhesus Positif, Masa pendarahan/BT 3 menit, Masa pembekuan/CT 14 menit, AST (SGOT) 79 U/I, ALT (SGPT) 54 U/I, Ureum 46 mg/dL, Kreatinin 0,90 mg/dL.

E. MASALAH

Anemia

Gastritis

Varises Esofagus

F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

Anemia

Anemia yang terjadi diperkirakan karena pendarahan pada varises esofagus yang kambuh kembali (Hb 5,5 g/dL). Karena terdapat diwayat muntah darah dan BAB kehitaman

Rencana diagnosis : darah samar fases,golongan darah,HBs. Ag, VDRL,HIV,HCV.

Rencana pengobatan : Tirah baring, infus darah packed red blood cell golongan darah O Rhesus Positif 2 unit dalam 24 jam.

Rencana edukasi : dijelaskan mengapa harus menjalani tirah baring pada saat Hb rendah (Hb 5,5g/dL).

Varises Esofagus

Diperkirakan Varises esofagus, dikaranakan terdapat riwayat varises esofagus kurang lebih 5 tahun yang lalu, dan terjadinya hematemesis melena.

Rencana diagnosis : Endoskopi.

Rencana pengobatan :pemberian propanolol 3x10mg ,Endoskopi, pemasangan TIPS, bedah.

Rencana dignostik : dijelaskan penyabab kekambuhan penyakit dan rencana pengobatan terakhir dilakukan tindakan bedah bila tetap kambuh.

Sirosis Hepatis

Diperkirakan sirosis hepats dikarnakan terdapat riwayat sirosis hepatis, kurang lebih 5 tahun yang lalu, yang bisa disebabkan oleh hipertensi porta.

Rencana diagnosis : HB,leukosit, tombosit, ALT,AST, bilirubin, albumin, globulin, USG abdomen.

Rencana pengobatan : terapi sesuai etiologi, diperkirakan karna hipertensi porta. Maka dapat di beri propanolol 3x10 mg, diet seimbang 35-40kkal/KgBB, protein 1,2-1,5 g/KgBB/hari, pembatasan obat hepatotoksik.

Rencana edukasi : dijelaskan penyebab penyakit dan menghindari penggunaan obat-obat penghilang rasa nyeri OAINS dan stop komsumsi alkohol dan merokok.

G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Laki-laki 55 tahun, dengan Anemia, dikarnakan kekambuhan dari varises esofagus dengan sirosis hepatis.

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

Tgl 10 Oktober 2012, Jam 15.00.

S : Lemas, sudah tidak mual dan muntah darah, dan BAB sudah normal

O : Nadi : 63 x / menit

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

RR : 24 x / menit

Suhu 36,5 C

Hb : 7,8 g/dL

A : Anemia ec pendarahan kronik

P : IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/menit

Tranfusi PRC 230cc/hari sampai 10 g/dL

Cefotaxim 3x1 gr IV

Ranitidin 3x1 ampul IV

1 | Page