EVALUATION CLINIQUEET IMAGERIE DU POIGNET
TRAUMATIQUEET DOULOUREUX
Dr A. BENYAMINA , Dr M. PEYRE Dr L. MAJER, Dr R. CHEKROUN
Hôpital National de Saint Maurice
POIGNET DOULOUREUX
v Contexte traumatique récent´ Fracture ? Luxation ? Entorse ?
Ä Anamnèse
Ä Examen clinique ♦ Inspection♦ Palpation
Ä Radiographies ♦ Face + profil♦ Incidences spécifiques
v Syndrome douloureux chronique mécanique´ Séquelles traumatiques ? Tendinopathie ? Bursite ?
Ä Anamnèse
Ä Examen clinique ♦ Mobilité active et passive♦ Tests isométriques♦ Palpation
Ä Imagerie complémentaire
POIGNET DOULOUREUXContexte traumatique récent
´ Fracture ? Luxation ? Entorse ?
Ä Anamnèse♦ Circonstances de l’accident
♦ Douleur , craquement , déformation
♦ Impotence fonctionnelle
Ä Examen clinique♦ Déformation , tuméfaction , ecchymose
♦ Mobilité active guidée , tests isométriques
♦ Sensibilité tactile pulpaire , coloration pulpaire
♦ Palpation des repères osseux
Ä Bilan radiographique
POIGNET DOULOUREUXBilan clinique à Imagerie
POIGNET DOULOUREUXSyndrome douloureux chronique mécanique
´ Séquelles traumatiques ? Tendinopathie ? Bursite ?
Ä Anamnèse
♦ Circonstances de survenue de la douleur
♦ Signes d’accompagnement ( ressaut, gonflement )
♦ Retentissement fonctionnel
Ä Examen clinique
♦ Inspection : tuméfaction
♦ Mobilité active guidée et passive douce
♦ Tests isométriques
♦ Laxité sagittale
♦ Palpation
Ä Imagerie complémentaire
POIGNET INCIDENCES DE BASE
v Contexte orthopédique traumatique´ Fracture ? Luxation ? Entorse ?
Ä Radiographies centrées sur le poignet
v Incidences élémentaires :♦ Face et profil ( toujours réalisables )
♦ Obtenir une position du poignetfixe et reproductible dans les 3 plans.
♦ Eliminer les inclinaisons radiale et ulnaire,la flexion ou l’extension et la prono-supination.
v Contexte rhumatologique : arthrose , CCA , PR …´ Modifications ostéo-articulairesÄ Vue d’ensemble : mains et poignets de face.
FACE POSTERO-ANTERIEURE PAUME / PLAQUE
♦ Poignet posé à platen position neutreface palmaire – table .
♦ Coude fléchi à 90° .
♦ Avant-bras horizontal .
♦ Epaule en abduction 90° .
♦ Rayon vertical ,centré sur le grand os . RX de FACE
FACE « PAUME – PLAQUE »Critères de réussite
♦ Inclusion : os du carpe+ 7 à 8 cm du radius distal+ 1/3 proximal M I – M V .
♦ Corticale interne du radiusà axe du 3ème métacarpien .
♦ Corticale interne de l’ulnaà styloïde ulnaire .
♦ Styloïde radiale :absence de double contour .
FACE Analyse♦ Parties molles péri-articulaires :
´ œdème à fracture ́
♦ Densité osseuse :
´ travées spongieuses impactées ´♦ Les 3 arcs carpiens de Gilula :
´ dysharmonie de courbure ´♦ Les interlignes articulaires :
´ > à 2 mm d’épaisseur ´♦ Morphologie et contours :
´ régularité de chaque os ´♦ Mesures effectuées de face.
´ appréciation « visuelle » ´( peu de mesures de routine )
♦ Inclinaison radiale IRbascule frontale du radius : valeur moyenne : 25°
(20 à 30°)
♦ Hauteur radiale HRvarie entre 8 et 18 mm
♦ Index radio-ulnaire inférieur IRU
♦ Hauteur du carpe HC
♦ Index de translation du carpe ITC
cf. EMC1999
FACE Analyse
Cf. JL DRAPE , G LEBLEVECD GODEFROY , E PESSIS ,
L MOUTOUNET , A CHEVROT.
TDMFracture impaction du grand os
INCIDENCE de PROFIL
♦ Bras en adduction contre le corps, coude fléchi à 90° .
♦ Bord ulnairede l’avant brascontre la table .
♦ Rayon centré sur le pôle distal du scaphoïde .
RX de PROFIL
PROFILCritères de réussite
♦ Superposition de la base des 2è et 3è MTC
et visualisation des interlignes CMC
absence d’inclinaison radiale ou cubitale
♦ Alignement des axes radius - M III
absence de flexion ou d’extension du poignet
♦ Superposition du radius et du cubitus
et surtout projection de la styloïde cubitaleau milieu de la tête cubitaleprono-supination intermédiaire
RESULTATS
• Etude des parties molles et plan graisseux (situé entre le muscle carré pronateur et les tendons du muscle fléchisseur profond des doigts)
• Les contours osseuxcernés (scaphoïde, du semi-lunaire, du grand os et du trapèze)
• L’alignement des os entre eux minutieusement étudié
• Evaluation de certaines mesures, aide précieuse
MESURES DE PROFIL
• ISR, 10° (2 à 20°) inclinaison sagittale du radius traduit l’orientation
antérieure de la surface articulaire.
• ASL: 47° (30 à 60°) Angle scapho-lunaire impt dans les instabilités du carpe.
ASL sup à 70° : dissociation SL en DISIASL inf à 30°: instabilité du carpe en VISI
• ARL (-10°) radio-lunaire et ACL (0 à +10°) cubito-lunaire.
Exemple clinique
• Mr P… est adressé pour « traitement fonctionnel
d’une fracture non déplacéede la styloïde radiale »
• Qu’en pensez-vous?
Analyse des clichés présentésAttitude thérapeutique proposée
Analysedes clichés
de faceet de profil
INCIDENCES COMPLEMENTAIRES• Elles sont nombreuses et doivent être adaptées à la clinique et
à l’élément anatomique suspect
• Oblique postéroantérieure en semi-pronation: articulations scapho-trapézienne, trapézo-trapézoïdienne, semi-lunaire-grand os et trapézo-métacarpienne
• Oblique dos-plaque en semi-supination:pisiforme, articulation pisopyramidale, apophyse unciforme de l’os crochu
• Incidence du pyramidal. Les fractures du pyramidal sont les plus fréquentes après celles du scaphoïde. Extension du poignet, inclinaison cubitale et supination de 45 à 60°
• Incidence de Kapandji. Etude de l’articulation trapézo-métacarpienne de face et de profil
• Incidence du Dupuy-Papilion. Etude de la base de l’apophyse unciforme de l’os crochu. A perdu de son intérêt depuis l’exploration tomodensitométrique
Incidences du canal carpien• Explorer la face palmaire de la 1ère rangée des os du carpe
(tubercule du scaphoïde, pyramidal et pisiforme) ou de la 2ème rangée (en particulier l’apophyse unciforme de l’os crochu) par des incidences d’inclinaisons variables, tangentes au grand axe du canal carpien
• Plusieurs techniques sont possibles, avec une incidence supéro-inférieure ou inféro-supérieure
• La douleur peut rendre difficile la réalisation des clichés en cas de traumatisme récent. Le scanner s’est peu à peu substitué à la pratique de cette incidence
Canal carpien
Fracture de l’apophyse unciforme de l’os crochu
comparatifs
Canal carpien Dupuy-Papilion
INCIDENCES DU SCAPHOIDE
• Les fractures du scaphoïde sont les plus fréquentes au niveau ducarpeMal exploré sur le cliché de face, le but de ces incidences est de redresser le scaphoïde pour le dérouler
• Incidence de Shneck 1: face PA,doigts fléchis ou poing fermé, pouce et index en pince et poignet en légère inclinaison ulnaire et extension. Le rayon directeur est perpendiculaire à la cassette et centré sur le col du scaphoïdeExcellence incidence pour dégager les fractures de la facedorsale du col de scaphoïde
• Incidence de Stecher, proche de Schnek 1. Face PA avec inclinaison ulnaire et 20° de surrélévation de la cassette avec le rayon directeur perpendiculaire à la table, centré sur le col du scaphoïde. Cette incidence dégage le col
• Incidence de Ziter. Pouce en adduction, poignet en inclinaison ulnaire, pronation à 60° et rayon ascendant à 20°
• Incidence de Schnek 2, id Ziter avec pronation à 45° en plus
Fracture du scaphoïde carpien
20 % au pôle sup.
70 % au col (corporéales)
10 % à la base (tubérositaires)
1/3
Ligne de densité maximale
Surface radiale du scaphoide
CLICHES DYNAMIQUES
• Incidences à réaliser en cas d’instabilité du carpe Apprécier la cohérence de la cinétique des os de la rangée proximale du carpe
• Face PA en inclinaison ulnaire. Verticalise le scaphoïde, étude de la cohérence de la cinétique des os de la première rangée
• Face PA en inclinaison radiale. Analyse mieux le côté ulnaire du poignet
• Profil en extension. Authentifie une instabilité du carpe (DISI ou VISI)
• Profil en flexion palmaire.
• Face PA poing fermé. Recherche d’une dissociation scapho-lunaire
• Tiroirs antérieur et postérieur. Instabilité entre le grand os et le semi-lunaireL’absence de projection du pyramidal, dans l’angle dièdre luno-grand os est un signe d’instabilité médio-carpienne
• Tiroirs latéraux. Recherche d’une laxité des ligaments du poignet au niveau radio-carpien
APPLICATION AUX INSTABILITES DU CARPE
• Instabilité scapho-lunaire
• Instabilité luno-pyramidale
• Lésions du ligament triangulaire
INSTABLILITE SCAPHO LUNAIRE
• Les clichés standards peuvent mettre en évidence une fracture méconnue ou apporter des arguments directs ou indirects en faveur d’une lésion ligamentaire. Le ligament interosseux scapho-lunaire est l’un des plus fréquemment lésé
• Au début, au stade de dissociation pré radiologique, le bilan standard est normal ou pratiquement
• Au stade de dissociation dynamique, puis au stade de dissociation statique, l’examen standard met en évidence des modifications de plus en plus nettes
• Sur le cliché de face:– Élargissement de l’interligne SL– Horizontalisation du scaphoïde qui diminue de hauteur– Extension du semi-lunaire en bascule postérieure– Ascension du pôle supérieur du grand os
• Sur le cliché de profil:– horizontalisation du scaphoïde et bascule du semi-
lunaire: ASL sup 70° (DISI)
Elargissement de l’espace scapho-lunaire sur la face et l’inclinaison cubitale
INSTABILITE LUNO-PYRAMIDALE
Mieux tolérée que l’ISLUne lésion du ligament luno-pyramidal peut s’associer à une lésion du ligament triangulaire, à une fracture du bord ulnaire et même à une lésion du LSL
• De face– petit décalage entre le pyramidal et le semi-lunaire sur la
2è ligne de Gilula – discret élargissement de l’interligne luno-pyramidal
• De profil:– le semi-lunaire reste normalement orienté ou en légère
bascule ventrale avec ASL légèrement diminué (VISI)
Souvent, clichés normaux, la dissociation luno-pyramidale n’apparaît que les clichés dynamiques
DISSOCIATION LUNO-PYRAMIDALE
LESIONS DU LIGAMENT TRIANGULAIRE
• Le plus souvent, les clichés sont normaux ou montrent juste un cubitus long (facteur favorisant )
• Les clichés doivent toujours être pratiqués en position neutre dans les 3 plans
AU TOTAL devant un poignet traumatique, choisir parmi les nombreuses incidences décrites
• Adapter son bilan avec les données cliniques
• la face et le profil sont indispensables, +/-comparatifs, à la recherche d’anomalies de densité osseuse, reflets de fractures occultes
• L’adjonction d’un cliché de face en inclinaison ulnaire et d’une incidence complémentaire sur le scaphoïde permettent de ne pas méconnaître la plupart des fractures importantes
• En cas instabilité du carpe, les clichés, de face en inclinaison radiale et ulnaire, des profils en extension et en flexion, et face poing fermé
EN PRATIQUE COURANTE
TOUJOURS Face + Profil strict + mesures des Â.
• DOULEURS VERSANT RADIAL:– Scaphoïde + colonne du pouce (TMC)– Dynamique (Inclin. R + C + poing fermé)= lésion SL
• DOULEURS VERSANT CUBITAL: – 2 ¾ (Radial + cubital)– Dupuy et Papilon (pisiforme et os crochu)
• RESSAUT CLINIQUE:– Face dynamique (SL)– Profil dynamique (flexion dorsale et palmaire)– Tiroir antéro-post
MAIN ET DOIGTS
• Face postéro-antérieure bilatérale. Comparaison rigoureuse des densités osseuses
• Face postéro-antérieure. • Incidences obliques. Recherche de fracture
métacarpienne ou phalangienneOblique PA ou en semi-pronationOblique AP ou en semi-supinationOblique inverse postérieure ou oblique en pronation dépassée
PROFIL
• Intérêt : exploration des tissus de la face dorsale ou palmaire de la main, recherche de traits de fracture et étude de leur déplacement
• Technique : la main est en profil neutre. Le bord ulnaire de la main est posé contre la cassette. Les doigts écartés sont disposés sur la cale en mousse en forme d’escalier , le rayon est vertical, centré sur la tête du 2ème MTC
• Les MTC (2 à 5) sont superposés, le 1er MTC est dégagé, les extrémités distales de l’ulna et du radius sont superposés
CLICHES CENTRES• Métacarpiens : incidences de face PA, oblique PA en demi-pronation,
oblique inverse PA et profil
• Tête des métacarpiens : incidence de Brewerton. Recherche d’érosion des MTC
• Face antéro- postérieure du pouce et profil du pouce
• Face postéro- antérieure des doigts. Si l’examen clinique oriente vers un doigt précis, les clichés centrés sont licites
• Profil et obliques de doigt. Le rayon est centré sur l’IPP
Epreuves dynamiques de la MCP du pouce
Recherche d’une instabilité articulaire liée à entorse grave du ligament latéral interne
• A partir de l’incidence de face du pouce, avec discrète flexion de l’articulation MTCP pour annuler l’action stabilisatrice de la plaque palmaire, il est exercé une force en valgus, puis en varus, sur l’extrémité du pouce. Rayon droit centré sur l’articulation MTCP. Mesure de l’angle entre l’axe du 1er MTC etcelui de la 1ère phalange. Des clichés comparatifs sont nécessaires
(une fracture intra-articulaire est une contre-indication pour l’épreuve)
Arthrographie-Arthroscanner
INDICATIONS
• recherche et bilan des lésions ligamentaires• rarement pathologie articulaire• injection d’un corticoïde (arthro-infiltration)
Arthrographie-Arthroscanner
DEROULEMENT DE L’EXAMEN
Clichés radiologiquesInjection de produit de contrasteClichés arthrographiquesScanner avec coupes dans les 3 plans
Arthrographie-Arthroscanner
AVANTAGES
• Technique bien connue.• Accés facile au scanner
INCONVENIENTS
• Ponctions articulaires parfois difficiles: 1, 2,ou 3 ponctions (contrairement à l’épaule par ex. 1 piqûre)
• Étude limitée à l’articulation• Étude indirecte des ligaments
(que les ligts intrinsèques)
COMPARTIMENTS DU POIGNET3 compartiments principaux ne communiquant pas entre eux :
1. Médio-carpien2. Radio-carpien3. Radio-cubital inférieur
Ligaments intrinsèquesComplexe triangulaire
ARTHROGRAPHIE - ARTHROSCANNER
Schéma d’un poignet avec compartiments
LIGAMENTS DU POIGNET
Nombreuses classifications
Intrinsèques et extrinsèques
Capsulaires et extra-capsulaires
Ligaments interosseux
- Ligt LP- Ligt SL- Ligt triangulaire
LIGAMENT SCAPHO-LUNAIRE
SSL
3 PARTIES BIOMECANIQUES DIFFERENTES
Partie Dorsale +++stabilité du poignet : 1ère rangéePartie Moyenne : faible valeurPartie ventrale +++
Partie Dorsale +++stabilité du poignet : 1ère rangéePartie Moyenne : faible valeurPartie ventrale +++
COMPLEXE TRIANGULAIRE
est constitué de:
• Fibrocartilage triangulaire(ou disque articulaire),tendu entre le bord ulnaire
du radius et la face distale de la tête ulnaire
• Renforcements ligamentairespalmaires et dorsaux
• Ligament ulno-ulnaire,ligt ulno-triquétral…
• Gaine du cubital postérieur
PONCTION ARTICULAIRE
Information du patient
CI, anticoagulants…
Risques allergiques, infectieux,douleurs…
Ne pas prendre de risqueen cas de doute…
Clichés standards systématiques:
Face, profil et dynamiques (attention aux fractures méconnues…)
MATERIEL DE PONCTION
Produit de contraste iodé(Héxabrix 320, 10 ml)
Butterfley 23 ou 25 G3 seringues de 5 cc (RC, MC et RCI)Xylocaïne 0,5 - 1%Corticoïde (Altim)Asepsie: champ stérile troué,
gants stériles, bétadine…
PONCTION ARTICULAIRE
Face dorsalePatient décubitus dorsal,
bras le long du corpsOu patient en procubitus,
bras au dessus de la têtePonction sous repérage scopiquePiquer les 3 compartiments
Ponction des 3 compartiments
MC
RC
RCI
Clichés arthrographiques
• Opacifier les 3 compartiments :MC, RC, et RCI
• Clichés de face, profil, obliques, inflexions latérales
• 12 vues pour une arthrographie tricompartimentale
Ponction de la MC
Ponctionde la RC
Ponctionde la RCI
Arthro et Arthro-TDM
Lésion du LP Lésion du LT
Lésion de la radio-carpienne par rupture du SL et LP
Lésion de la RC
et RCI(rupture
du SL, LP et LT)
ARTHRO - SCANNERAcquisition hélicoïdale infra-millimétrique (0,5-0,6 mm),multibarrettes, reconstruction tous les 0,3 mm .
ou Acquisition classique 1mm/1mm dans les 3 plans (coronal +++, sagittal et axial)
• Coupes coronales : ligament +++
• Coupes sagittales : capsule ant et post, position des osbascule du SL, ligt triang, cartilages.
• Coupes axiales +++, ligt SL (insertions dorsaleet palmaire), RCI, fracture méconnue, opacif. Gaine du cubital post.
L’ARTHROGRAPHIE• Permet de dire s’il y a communication
entre les 3 compartiments :communication trans-ligamentaire
• Précise le siège de la communication
La communication = passage de PDCet NON rupture traumatique(perforation dégénérative)
L’ARTHRO - SCANNER
1. Confirme la perforation2. Précise l’étendue de la perforation3. Visualise le moignon ligamentaire4. Analyse les cartilages d’encroutement5. Retrouve les fractures occultes6. Visualise les opacifications anormales
des tendons cub. Post,gaine du grand palmaire…
Discussion de la communication(Uni ou bidirectionnelle)
MC
RC
RCI
MC
RC
RCI
+++
fjgfgjgjjfgjgj
Arthro-TDM normal
LP et SL
INSTABILITE DU CARPE
Comment rédiger un CR
• Perforation simple• Déchirure
(mais ligt compétent (partie moy.)
• Déchirure et ligt incompétent (ligts extrinsèques post et ant maintiennent les os du carpe)
• Dissociation
Instabilité dite dynamique
Pas d’instabilité
Instabilité statique
IRM et Arthro-IRM
Les indications sont évolutives
• En concurrence avec l’arthro-scanner• Etudie parfaitement les tissus mous, les
ligaments notamment extrinsèques, la plupart des lésions osseuses.
• Exploration de choix pour les masses du poignet, les lésions tendineuses, et les anomalies du canal carpien.
• Inconvénient: difficile à gérer sur le plan technique
• Coupes moins fines qu’en TDM (le Gado est non vu dans les compartiments SL et grand-os)
IRM
IRM
Ligaments SL ET LP (Dorsal et ventral)
IRM
Ligament triangulaire
LT NORMAL LT ROMPU
IRM
Rupture du LSL
IRM
Fracture du scaphoïde
Echographie
Poignet douloureux post traumatique:
1. Corps étrangers2. Rupture du LLI du pouce: rétraction et aspect
hypo svt caractéristique de la lésion (nodule de Stener)
3. Rupture des poulies: déplacement palmaire des fléchisseurs et subluxation des tendons
4. Ruptures tendineuses5. Tendinite de la face radiale (de Quervain, radiaux)6. Compressions nerveuses7. Kystes et tumeurs synoviales (T. à cellules
géantes)
Gaines tendineuses
de la face dorsale
LLI DU POUCE
Coupe sagittale interne, pouce en ABD
Tendons des doigtsFP FS
Poulies digitales
NlA2+A3
A3+A4
Ruptures des poulies
ECHO, TDM et IRM = Dc
A2 (2/3 proximal de P1)
A4 (partie moyenne de P2)
Rupture de A2 quand le le tendon s’écarte de de P1 : « la corde de l’arc »
Rupture de A4 quand le FP s’écarte de P2
CONCLUSION
• Les RX permettent le Dc de la plupart des pathologies osseuses et articulaires, et certaines lésions ligamentaires sur des clichés dynamiques.
• L’échographie dynamique démontre un grand nombre de lésions traumatiques notamment les déchirures tendineuses et certains ligaments.
• Le Scanner et l’IRM couplés à l’arthrographie, sont nécessaires dans le Dc précis des lésions ligamentaires du carpe, du cartilage et de l’os.
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