Imagerie de diffusion et applications abdominales - … · Imagerie de diffusion et MICI, Rectum...
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Imagerie de diffusion
et
MICI, Rectum
Valérie Laurent
Service de Radiologie Adultes
Hôpitaux de Brabois
CHU Nancy
Formation médicale continue SFR Ile de France
• Applications cliniques potentielles :
– MICI
• Maladie de Crohn : Grêle-Colon-LAP
• Recto colite Hémorragique : cadre colique
– Cancérologie
• Tumeurs du rectum
Introduction
• Objectifs actuels de l’imagerie
– Cartographie des lésions
– Topographie exacte et exhaustive
– Préciser caractère inflammatoire ou fibreux des lésions
– Complications : abcès, fistules etc…..
• IRM : intérêt à chaque étape de la prise en charge des MICI
• Performances des examens d’imagerie
-SSFP
-SS FSE Te eff
court
-3D EG T1
-2D EG T1
1-MICI
Place de l’IRM
Echo CT IRM
Inflammation Se 85 81 80
Spe 91 88 82
Sténose Se 79 89 89
Sp 92 99 94
Fistule Se 74 70 76
Sp 95 97 96
Abcès Se 84 84 86
Sp 93 97 93
Méta analyse de
Panes et al.APT 2011
• Les limites de l’imagerie morphologique : – Détection inflammation si atteinte muqueuse ?
– Fistules internes individualisées sans injection ?
– Diagnostic différentiel : fibrose/inflammation
– Score non invasif d’activité de la maladie
– Monitoring non invasif de la réponse thérapeutique
plus précis que les séquences morphologiques
classiques
Atteinte grêle : MC
Pourrait on s’affranchir de l’absence d’injection de
produit de contraste grâce à l’imagerie de diffusion ?
1-MICI
IRM avec séquence de diffusion peut elle aider à répondre à ces questions
?
• Antenne en réseau phasé
• Ceinture de compensation respiratoire
• Imagerie parallèle
• SS EPI
• Saturation sélective pic de la graisse
• Facteur b
– 0-600 s/mm2
– Multib : 100-600 s/mm2
• 8 Nex
• Coupes de 5 mm
• Matrice : 192 x 128
• FOV : 44 cm
Aspects techniques
Séquences morphologiques habituelles
1-MICI
• Interprétation binaire morphologique
Interprétation
1-MICI
• Principaux écueils : – Mouvements respiratoires (ceinture de compensation
respiratoire)
– Péristaltisme des anses (malgré utilisation d’antipéristaltiques)
• Durée d’une acquisition avec trigger respiratoire : 3 à 4 min
– Anses collabées (malgré distension)
• Distension non optimale sur l’ensemble de l’intestin grêle
• Très bonne distension iléon, médiocre du jéjunum
Interprétation qualitative
1-MICI
Interprétation qualitative
1-MICI
Détection
Interprétation qualitative
1-MICI
Détection
1-MICI
Interprétation qualitative
Détection
1-MICI
Interprétation qualitative
Détection
• ADC :aide ?
– ADC intestin grêle sain ? Cadre colique sain ?
• Cartographie
Interprétation quantitative
1-MICI
Hypersignal : signification ?
Oto (Acad Radiol 2009) Etude centrée sur cadre colique (11 patients)
Segments sains: ADC : 1,39-4,03
Kiryu (2009) Etude centrée sur grêle et colon (31 patients)
Segments sains : ADC : 2,38 +/- 0,58
1-MICI
Hypersignal : signification ?
Interprétation quantitative
1-MICI
Interprétation quantitative
1-MICI
Interprétation
• Oto A et al.JMRI 2011 : 18 patients
• Oto A et al. Acad Radiol 2009 : 31 patients
• Kiryu S et al. JMRI 2009 : 21 patients
Sen. de détection inflammation de 84% à 94%
Crohn et atteinte grêle
Les données de la
littérature
1-Détection des lésions inflammatoires
Pas d’étude portant sur des anomalies de signal en DWI ,
population jeune indemne de tte pathologie chronique ou aigue
1-MICI
3DT1 EG + : prise de contraste de la paroi ,
un seul segment atteint
DWI : hypersignal isolé de la dernière anse
DWI : cadre colique en hyposignal = pas d’atteinte
Crohn et atteinte grêle
En pratique
Interprétation binaire
Hypersignal franc :
Atteinte transmurale
Anse fixée , entourée de
sclérolomatose
1-Détection des lésions inflammatoires
1-MICI
Crohn et atteinte grêle
1-Détection des lésions inflammatoires
En pratique :
-L’imagerie de diffusion est elle performante à tous les stades de la maladie
?
Positive quand atteinte transmurale :
-Anse fixée , pas de mvt péristaltique
-Entourée de sclérolipomatose
-Pas de faux négatifs
Faux négatifs qd atteinte modérée
- Ulcérations superficielles
-Pas d’atteinte transmurale
-Notre expérience
50 entéroIRM
37 atteinte grêle : Diffusion +
13 pas d’atteinte/CVE 4+ ulcérations (non
significatives)
1-MICI
Oto (Acad Radiol 2009) Etude centrée sur cadre colique (11 patients)
-Détection inflammation 94,7% (DWI)
-Analyse quantitative :
– Inflammation : ADC : 0,46-2,60
– Sans inflammation : ADC : 1,39-4,03
Kiryu (2009) Etude centrée sur grêle et colon (31 patients), sans préparation
– Détection inflammation : Sen : 86%, spe 81%
– Analyse quantitative :
» Segments path : ADC : 1,57 +/-0,44
» Segments sains : ADC : 2,38 +/- 0,58
• ADC des segments path. est inférieur à l’ADC des segments normaux
• Pas de valeur seuil
• Zones de chevauchement +++
• Pas d’étude entre zone fibreuse fixée et zone fibro inflammatoire
Crohn et atteinte grêle
2-Activité de la maladie
Données de la littérature
1-MICI
• 14 patients
• 2 lecteurs indépendants
– FSE T2
– FSE T2 et DWI
– FSE T2 et EG T1
• Résultats
– FSE T2 : 40% et 36%
– FSE T2 et DWI : 76%
– FSE T2 et EG T1 : 96%
En conclusion : La diffusion combinée à la séquence FSE T2 est supérieure au FSE
T2 seul pour la détection des fistules internes , intérêt en cas d’insuffisance rénale ?
Schmid-Tannwald C et al. JMRI 2011 DWI MRI : Role in Detecting Abdominopelvic Internal Fistulas and Sinus Tracts
Crohn et atteinte grêle
3-Détection des fistules internes
Données de la littérature
1-MICI
Crohn et atteinte grêle
3-Détection des fistules internes
En pratique
1-MICI
Crohn et atteinte grêle
3-Détection des fistules internes
1-MICI
Crohn et atteinte grêle
3-Détection des fistules internes
1-MICI
Crohn et atteinte grêle
3-Détection des fistules internes
1-MICI
Crohn et atteinte grêle
4-Evaluation de la réponse thérapeutique
Deux abstracts
-Ordas et al. Gastroenterology 2011
-Van Asseche G et al. Gastroenterology 2011
IRM pourrait être un élément important du suivi
sous traitement (Mucosal Healing)
1-MICI
1-MICI
Crohn et atteinte grêle
4-Evaluation de la réponse thérapeutique
Octobre
2010
Février
2011
Crohn et atteinte grêle
5-Récidives post opératoires
1-MICI
5-Détection récidives après résection iléo caecale
Crohn et atteinte grêle
1-MICI
1-MICI
5-Détection récidives après résection iléo caecale
• Etude prospective locale
• Colo-IRM sans préparation versus Coloscopie
– Score IRM (6 items/6 segments) : item diffusion
– SES CD (MC), Score de Baron (RCH)
• Inclusion : patients porteurs d’une maladie de crohn ou d’une RCH traités
ou non , douleurs abdominales (abdomen non chir.)
R S CG CT CD I
Hypersignal diff
Differentiation
muqueuse sous muqueuse
oedème
epaississement
Ulcerations
Prise de contraste majeure
MICI
MICI coliques
Oussalah A, Laurent V et al. Gut 2010
• Inclusion de 96 patients
– 25 hommes, 71 femmes
• 35 patients : RCH
• 66 patients : maladie de Crohn
• Moyenne d’âge : 37 ans (27-45)
• Age du patient au diagnostic : 29 ans
Résultats
MICI
MICI coliques
Oussalah A, Laurent V et al. Gut 2010
Résultats
MICI
MICI coliques
Oussalah A, Laurent V et al. Gut 2010
MICI
MICI coliques
Données de la
littérature
1-Détection de l’inflammation
Oussalah A, Laurent V et al. Gut 2010
DWI : hypersignal pancolique et de la dernière anse
MICI
MICI coliques
En pratique
1-Détection de l’inflammation
Maladie de Crohn
MICI
MICI coliques
1-Détection de l’inflammation
En pratique
MC active avec atteinte sigmoïdienne , colique gauche et transerve (2 segments atteints)
Colon droit indemne de toute lésion aigue
Score-IRM-T de 18/36
MICI
MICI coliques
1-Détection de l’inflammation
En pratique
RCH évoluant
depuis 15 ans
cadre colique
tubulisé
RCH en
poussée aigue
MICI
MICI coliques
2-Différenciation stade fibreux/stade inflammatoire
Mars 2010 Juillet 2010
Septembre 2010
MICI
3-Evaluation de la réponse sous traitement
MICI coliques
• 13 patients porteurs de 20 fistules anales
• Protocole IRM
– FSE T2 fat sat
– DWI (b : 0-800 s/mm2)
– EG T1 avec injection fat sat
• 2 lecteurs indépendants
• Résultats :
– FSE T2 : 90%
– FSE T2 + DWI : 96%
– FSE T2 + EG T1 : 96%
Hori et al. JMRI 2009
DWI MRI : A New Tool for the Diagnosis of Fistula in Ano
MICI Fistules anales
Données de la
littérature
MICI Fistules anales
MICI Fistules anales
Conclusion : Diffusion et MICI
• Détection++++ : très sensible – Segments grêle atteints quand atteinte transpariétale
• Limite : hypersignal Mvts anses pour l’atteinte grêle (jéjunum, difficile)
– Segments coliques
– Fistules internes (< 3D T1)
– Fistules anales
– Récidives après résection iléo caecale
• ADC : non utilisable en pratique
• Haute valeur prédictive négative
• Intéressant pour un suivi non invasif – Hypersignal en imagerie de diffusion est la dernière anomalie à disparaître
– Diminution des coloscopies optiques • Coloscopie : indispensable pour la recherche de lésions suspectes
Pas d’étude des
anomalies de signal
en DWI , population
jeune indemne de tte
pathologie chronique
ou aigue
Réévaluation des tumeurs rectales
par IRM après radiochimiothérapie
L’imagerie de diffusion peut elle
avoir un intérêt ?
• Effets de la RCT sur les tumeurs rectales – Infiltration de la graisse mésorectale
– Epaississement de la paroi rectale siégeant dans les champs
d’irradiation
– Réduction du volume tumoral
– Réduction du volume tumoral étendu dans la graisse mésorectale
– Voire disparition complète de la lésion
– Evolution des ADP :
• Stables
• Régression
• Voire même disparition
Aspects post RCT des tumeurs rectales
2-Cancérologie : tumeurs rectales
• Adapter le traitement chirurgical à la réponse post RCT
– Volumineuses lésions tumorales
– Lésions tumorales proches du bas rectum : conservation
sphinctérienne
• Remettre en cause l’éxérèse totale du mésorectum pour
les patients en réponse complète (CR)
– Très controversé
• Adapter le traitement radiochimioT à la réponse d’un
premier traitement d’induction – Etude phase II randomiséé
– GRECCAR 4
– Réévaluation volume tumoral après 4 cures de Folfirinox
• Patients bons répondeurs/mauvais répondeurs
Connaître l’évolution post RCT, pourquoi ?
Nouveaux concepts de stratégie thérapeutique
2-Cancérologie : tumeurs rectales
TTT à la carte : rechercher réponse complète et proposer autre stratégie fonction
des données sur l’IRM de réévaluation
2-Cancérologie : tumeurs rectales
• Nouveaux Objectifs pour l’imagerie :
– Déterminer les bons des mauvais répondeurs très
précocément
-Reconnaître les ypT0 (réponse complète)
-Détection des récidives post opératoires
2-Cancérologie : tumeurs rectales
Dans ces indications : imagerie de diffusion serait elle performante ?
Reconnaître les tumeurs ypT0 (réponse complète)
2-Cancérologie : tumeurs rectales
• Intérêt de l’imagerie de diffusion en association aux autres séquences ?
Reconnaître les tumeurs ypT0 (réponse complète)
2-Cancérologie : tumeurs rectales
avant
après
Obs Pr Christine Hoeffel-CHU
Reims
3-Reconnaître les tumeurs ypT0 (réponse complète)
Intérêt de l’imagerie de diffusion en association aux autres séquences ?
2-Cancérologie : tumeurs rectales
Obs Pr Christine Hoeffel
CHU Reims
Reconnaître les tumeurs ypT0 (réponse complète)
Intérêt de l’imagerie de diffusion en association aux autres séquences ?
2-Cancérologie : tumeurs rectales
Obs Pr Christine Hoeffel-CHU
Reims
Reconnaître les tumeurs ypT0 (réponse complète)
2-Cancérologie : tumeurs rectales
2-Cancérologie : tumeurs rectales
• Etudes :
– IRM avant, pdt (2 semaines) et après RCT
– Mesures d’ADC comparées au stade histologique et au
TRG
• Meilleur critère : réduction volumétrique précoce
Kim et al. JMRI 2011
• ADC les plus bas (pre RCT) : tumeurs plus agressives
• Qd augmentation de l’ADC précoce : meilleurs répondeurs
Biomarqueur de la réponse thérapeutique ?
Curvo-Semedo et al. JMRI 2012,
Barbaro et al. International Journal of Radiation Oncology 2012
Jung et al. JMRI 2011
Ippolito et al. Abdom Imaging 2012
• Value of MRI and diffusion weighted MRI for the
diagnosis of locally recurrent rectal cancer
Lambregts et al Eur Radiol 2011
• Conclusion – Ajout de la séquence de DWI n’augmente pas les performances
de l’IRM pour la détection des récidives
2-Cancérologie : tumeurs rectales
Détection récidives ?
Conclusion DWI et Tumeurs
rectales
• DWI : très sensible
• Perspectives : aide à l’évaluation de la
réponse complète
• Biomarqueur précoce ?