TRATAMENTUL DE REEDUCARE FUNCTIONALA IN BOLILE
REUMATISMALE
Patologia discala lombaraDr. Codrina Ancuta
Reumatologie-Balneofizioterapie
Etiologie
Lombalgie
Sindromlombo-
radicular
Proces degenerativ
- hiperostoz vertebral Forestier
- spondilolistezis
- stenoz vertebral
HERNIA DE DISC
60-80% cazuri
- spondilartrite
- infecii (abces epidural, osteomielita);
- tumori vertebrale/ metastaze
- osteoporoza cu fracturivertebrale
Red flags (Williams)
traumatism semnificativ sau moderat scdere inexplicabil n greutate febr de etiologie neprecizat neoplazii n curs de evoluie/ pre-existente tratament cronic cu corticoizi vrst > 70 ani deficit neurologic focal durat > 6 spt a simptomatologiei vertebro-
radiculare
ATENTIE de la nceput n cazul patologiei vertebrale
Hernia de disc
Discul intervertebral = nucleupulpos + inel fibros
Inel fibros rezistenta scazutaposterior
Fisurarea inelului fibros al disculuipermite deplasarea gradata a nucleului pulpos spre canalulvertebral = hernie de disc
website
Aspecte morfopatologice ale herniei de disc
Hernia directa = fragmentul herniat ramane in fata fisurii retinut de ligament posterior
Hernia migratorie subligamentara = fragmentulherniat se deplaseaza sub ligament posterior faraa-l perfora pe fata posterioara a cv
Hernia exteriorizata = se rupe ligament, portiunea herniata ramanand atasata de discul iv (extruzie)
Hernia libera = se produce ruperea fragmentuluicu detasare completa in canalul lombar(fragmentul herniat pierde legatura cu nucleul = sechestrare )
website
Prezentare clinica
Sindromul vertebral lombar = low back pain
sindrom vertebral & radicularDurerea vertebral origine (inel fibros, ligament longitudinal post, capsula AIP, periost, fascii, aponevroze, dura mater, esutul adipos epidural)
Poziia vicioas a coloanei - scolioza, redresarea, cifoza sau hiperlodozalombaraContractura muscular paravertebral reflex - cercul vicios durere-contractur-durere!Limitarea mobilitii vertebrale anumite directii de miscare (flexia silateralitate pentru coloana lombara joasa; extensie si lateralitate pentrucoloana lombara inalta) Durerea radicular pe traiect sciatic sau crural+ Pareza/ paralizia nervului
Tablou clinic discopatie lombara
Lombalgie acuta/ subacuta/ cronica
doar sindromvertebral lombar
durere
contractura musculara
Tulburare de statica sidinamica vertebrala
Lombosciatica/ sdr. Lombo-radicular
Sdr vertebral
Sdr radicular Elongatie
Reflexe
Forta musculara
Sensibilitate
Lombosciatica tip L5/ sciatic popliteu extern (SPE)
antecedente: multiple episoade etiologie: hernia disc L4-L5 in 85% cazuri patogenie: prolapsul disc conflict disco-radicular cu iritarea/ compresia rdcinii nervoase respective;element declanator: ridicare de greuti, micareagresiv
Lombosciatica tip L5/ sciatic popliteu extern (SPE)
Durere lombara cu iradiere radiculara: extern coapsa, antero-extern gamba, haluce + parestezii
Teste elongaie sciatic pozitive (Lasegue, Bragard, Bonnet); Tulburri de sensibilitate (hipo- sau hiperestezie) pe traiect Reflexe normale Forta musculara: semnul halucelui pe L5 prezent, eventual
deficit de ridicare a antepicior de pe sol sciatica pareticaL5 cu mers stepat
Lombosciatica tip S1/ sciatic popliteu intern (SPI)
antecedente: multiple episoade etiologie: hernia disc L5-S1 in 85% cazuri patogenie: prolapsul disc conflict disco-radicular cu iritarea/ compresia rdcinii nervoase respective;element declanator: ridicare de greuti, micareagresiv
Lombosciatica tip S1/ sciatic popliteu intern (SPI)
Durere lombara cu iradiere radiculara: fata posterioaramembru inferior, talon + parestezii
Teste elongaie sciatic pozitive (Lasegue, Bragard, Bonnet); Tulburri de sensibilitate (hipo- sau hiperestezie) pe traiect Reflexe achilian diminuat/abolit Forta musculara: semnul halucelui pe S1 prezent, eventual
deficit de ridicare a calcaiului de pe sol sciatica paretica S1 = nu poate merge pe varfuri!
Nevralgia de crural (L3 i L4)
Sdr dureros lombar cu iradiere radicular ca urmare a lezrii rdcinilor L3 i L4;
30% suferine lombo-radiculare discale
Etiologie discal = 60%, alte leziuni vertebrale sauviscerale, din micul bazin;
patogenie: conflict disco-radicular cu iritarea saucompresiunea rdcinei; artroza AIP limiteaz defileulinter-disco-ligamentar i contribuie la agravareaconflictului;
Nevralgia crural (L3 i L4)
SINDROMUL VERTEBRAL durere lombara + atitudine n hiperlordoz/ hiperextensie contractur muscular paravertebral limitarea extensiei segment vertebral llombar
SINDROMUL RADICULAR durere iradiata anterior coapsa, genunchi (rdcina L3) si/sau ant-int
gamba (rdcina L4) parestezii faa anterioar a copsei derobri ale genunchiului hipotonie i scderea de for muscular a cvadricepsului manevra de elongaie crural + reflex rotulian diminuat/ abolit tulburri de sensibilitate pe dermatomul L3 i L4
Web-site
Web-site
Durere
Parestezii
Afectare musculara
Reflexe
Web-site
Web-site
Dizabilitatea in patologia discala lombara
Medicali
Istoric de episoadealgice vertebrale, repetate sitrenante
Durere radicularasevera
Simptomatologiedifuza cu afectaremultiradiculara
Deficit motor uni/ pluriradicular
Psihologici
sdr depresiv-anxios
somatizarea
Ocupationali
- concediul medical prelungit
- lipsa satisfactiei profesionale
- munca fizica grea
- perioada scurta de angajare inaintea debutul
suferintei
- nivelsocioeconomic sieducational precar
Sciatica discala versussimptimatica
Sciatica discala Sciatica simptomatica
Factor declansator (efort, traumatism, etc)
Debut brusc Durere vertebrala +
radiculara mecanica
Traiect uniradicular Raspuns bun la repaus si
AINS/simptomatice
Fara fact declansatorevident
Debut insidios Durere caracter mixt,
accentuare nocturna
Multiradiculara Fara ameliorare in repaus /
trat clasic
Investigatii
Radiografie coloana lombara: fata & profil Triada BARR: redresare lombara + scolioza + pensare
discala
Computer tomografie disc + compresiunearadacinii nerv rahidian
RMN disc + compresiune structuri nervoase Viteza conducere motorie
Obiective terapeutice
combaterea durerii i inflamaiei educaia pacientului refacerea capacitii fizice a coloanei vertebrale i a
deficitului neuro-muscular periferic, de la nivelul membrelor inferioare
reintegrarea n activitatea familial, profesional, sportiv
prevenirea recidivelor (prevenia teriar)
Tratament
Medicamentos
Antalgice si AINS
Corticoterapie: infiltratii, oral, piv
Trofice nervoase
Decontracturante
Fizical-KT recuperator
Electroterapie antalgica/electrostimulare
Hidro/balneoterapie
KT
Chirurgical
sciatica paretica recent instalata
sciatica hiperalgica
sciatica rezistenta la tratament >3 luni
sdr coada de cal
Tratamentul de reeducarefunctionala
Obiective
Reducerea durerii si contracturii musculare Corectarea posturii si a aliniamentului corpului Cresterea mobilitatii coloanei vertebrale Cresterea fortei musculare Cresterea rezistentei musculare Cresterea coordonarii, controlului si echilibrului Reeducarea respiratiei Reeducarea sensibilitatii
Tratamentul de reeducarefunctionala
Faza acuta, subacuta, cronica
obiective si metode fizical-KT diferitestadializat
principiul de baza al terapieirecuperatorii:
atingerea unui maxim functional pentru desfasurarea activitatiloruzuale pentru un anumit individ
individualizat
Recomandari generale: igiena coloanei
Posturare si mentinerea pozitiei neutre
Dozarea efortului fizic
Inzavorarea/ inlacatarea coloaneivertebrale
Scoala spatelui
Recomandari generale: igiena coloanei
Evitarea efortului fizic, purtarii de greutati, mersului & ortostatismului prelungit
caldurii locale (mai ales in perioada hiperalgica) si miscarilor bruste coloana(torsiunea!)
Repaus plan semidur, perna mica
Purtare lombostat
Identificarea poziiilor i micrilor ce influeneaz pozitiv/ negativsimptomatologia; nva pacientul s-i corecteze deviaiile laterale alecoloanei (self-correction of the lateral shift);
nva pacientul s-i menin poziia neutr a fiecrui segment (s se ridicecorect din decubit, s-i adapteze comportamentul musculo-scheletal lasolicitrile din mediul profesional, sportiv, gestual); orienteaz bolnavul ctrepattern-ul corect al micrilor
Repausul in discopatia lombar
influeneaz mult simptomatologia diminuarea stress-ului postural pe coloana lombar
(creterea presiunilor intra-discale n ortostatism, poziie eznd, n mers)
necesar i benefic, dar repausul absolut NU trebuie prelungit n timp (maxim 4-5 zile)
efecte negative asupra structurilor i funciile musculo-scheletale, cardio- vasculare, respiratorii, etc
n poziii antalgice, fr pern, pe plan semidur, n atitudini ce uureaz suferina bolnavului: coco de puc sau poziia de hamac
Avantaje si dezavantaje contentie lombara
Avantajele corsetului rigid
limitarea micrilor, mai ales pe cele de lateralitate i rotaie;
realizarea unui control postural lombar mai bun
Purtare prelungita
hipotrofia secundar (lipsa de solicitare musculara)
contracturilor i retracturilor
dependen psihic.
Dezavantaje lombostat
Avantaje si dezavantaje contentie lombara
Avantajele corsetului simplu
mai uor acceptat (confort, estetic)
control postural mai bun pentru pacientul obez
deterioreaz mai puin tonusul muscular
asigur o compresie abdominal mai eficient
Purtare prelungita
hipotrofia secundar (lipsa de solicitare musculara)
contracturilor i retracturilor
dependen psihic.
Dezavantaje lombostat
Tratamentul de reeducarefunctionala
Electroterapie
Joasa, medie, inalta frecventa
electrostimulare antalgica - TENS
Rol: antalgic, antiinflamator, decontracturant
rectangular, galvanic, interferential, CDD,
TENS, ultrasonoterapia!
Electroterapia
Poli: (1) Paravertebral segmentul interesat / emergenta sciatic/ (2)
periferic: pe traiect sciatic/ crural, 1
sedinta/zi, zilnic, 10-14 zile
Laserterapie
Pe punctele dureroase paravertebral,
emergenta sciatic, traiect nerv
Balneoterapia cu ape sulfuroase + KT la bazin
Masoterapia antalgic, decontracturant,
sedativ
simptomatologia acut se atenueaz n 4-6 zile
KT
KT in patologia discala lombara
Obiective in functie de faza
stadializat
comorbiditati
individualizat
Scoalaspatelui
KT in faza acutaObiective
relaxarea generala scaderea iritatiei radiculare relaxarea musculaturii paravertebrale dureroase
Metode:
tehnica Jacobson (relaxare generala) Posturare decubit lateral cocos de pusca, decubit dorsal
cu genunchii flectati reducerea iritatiei radiculare
Tractiuni vertebrale Tehnica hold-relax cu rezistenta minima, Kabat
decontracturant pozitiile finale ale diagonalelor Kabat (relaxarea ms paravertebrale)
KT in faza subacuta
Obiective si metode
Relaxarea musculaturii contracturate tehnica hold relax cu rezistenta mai crescuta, Kabat decontracturant (executarea exercitiilor pe intregul parcurs al diagonalei Kabat)
Asuplizarea trunchiului inferior ex. remobilizare a coloanei vertebrale, basculari de bazin, intinderea ms paravertebrale si a psoasiliacului faza I si II a programului Williams + exercitii din atarnat
Kinetoterapia in patologia discala lombara
exerciii de relaxare general i local exerciii speciale de stretching i flexibilitate exerciii de refacere a ROM exerciii rezistive, de tonifiere muscular lombo-
abdomino-pelvin, pt stabilizarea segmentar i general a rahisului
management postural, de refacere a curburilor fiziologice ale coloanei, dar i de adaptare la diferite activiti
controlul patologiei i disfunciilor sub-pelvine
Kinetoterapia in patologia discala lombara
Tehnici posturale = relaxarea zonei vertebrale posterioare
decubit dorsal cu genunchii flectai i umerii uor ridicai decubit lateral cu coapsele i genunchii uor flectai ortostatism cu pantofi fr tocuri i/sau cu un picior pe un suport (15-20
cm), pentru scurtarea distanei pubis apendice xifoid
presarea lombelor pe zid, urmrindu-se din profil, n faa oglinzii, retragerea peretelui abdominal i delordozarea coloanei
n poziia eznd, linia genunchilor trebuie s se plaseze peste linia oldurilor cu 8-10 cm sau se adopt postura picior peste picior; la volan este necesar plasarea spatelui adnc n sptarul scaunului i poziionarea spre volan a acestuia
Tratamentul de reeducarefunctionala in faza acuta
1repaus la pat, posturare, eventual lombostat
2
termoterapie blanda (!la temperatura corpului fular, comprese caldute).
Este contraindicata aplicarea de caldura locala > 37 grade in aceasta faza!
- crioterapie (daca este tolerata) reduce spasmul muscular;
- tractiune vertebrala discontinua
3electroterapie antalgica curenti de joasa frecventa (TENS, Trabert), de medie frecventa (interferential)
Tratamentul de reeducarefunctionala in faza subacuta si
cronica
subacuta
termoterapie infrarosii, unde scurte, microunde (rol antalgic, decontracturant)
- electroterapia antalgica joasa/medie frecventa, ionizari longitudinale
masaj decontracturant
- tractiuni vertebrale
- manipulari vertebrale
- kinetoterapie
cronica masaj cu rol trofic
kinetoterapie
Exemplu fisa de tratament in lombalgie cu/fara radiculalgie
NU: ortostatism si mersprelungit / miscarigeneratoare de durere
DA: repaus prelungitpe pat semidur, in decubit dorsal, cu perna mica in pozitienedureroasa (cu genunchii flectati, cocos de pusca)
Tratamentmedicamentos
antalgice siantiinflamatorii oralesau iv, im,
decontracturante, sedative
Fizioterapie-KT
Nu in perioadahiperalgica;
= apoi: TENS, diadinamic, ultrasunet, crt.
interferential, Trabert, ionizari pe traiectulnervului
=masaj decontracturant, sedativ, lombar si petriectul nervului
Exemplu fisa de tratament in lombalgie cu/fara radiculalgie
Kinetoterapie
Posturare: refacerea curburilorlombare si a intregii coloane
KT de relaxare musc paravertebrala(Kabat decontracturant),
KT de tonifiere musc abdominala, drepti si ms transvers
Reeducarea cu balonul
Reeducare mers
Hidroterapia
la debutul reeducarii coloaneivertebrale
Hidro-KT/
KT la bazin
Exemplu fisa de tratament in lombalgie cu radiculalgie
+ reeducarea teritoriumuscular afectat de paralizia nervuluiperiferic
electrostimulare cu curent exponential ms afectata paramenri(curba I-t)
KT speciala
= tehnici facilitareneuromusculara (FNP)
= mobilizari pasive, active-pasive, active pentru indepartarearedorilor si mentinereafunctiei articulare
= diagonale Kabat
= Cand testareamusculara atingevaloarea 3 se trece la initierea tonifieriimusculare
= tehnici izometrice siizotonice resistive progresive
= Refacerea steriotipuluide mers normal