POR QUE? DATOS EPIDEMIOLOGICOS FACTORES DE RIESGO COSTO
ECONOMICO EVENTOS ADVERSOS RESISTENCIA ANTIMICROBIANA FUENTES DE
INVESTIGACION
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CLINICAL PRACTICE GUIDELINE OMA 2013 Actualizacin de la Gua
2004 Fundamento Instituciones: AAP, AAFP Poblacin Objetivo: Atencin
Primaria (Pediatras, Mdicos de familia, de Emergencia,
Otorrinolaringlogos, Enfermeras). Alcance: Dx y Manejo de OMA (inc
OMA Recurrente).
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Poblacin incluida: 6 meses - 12 aos Poblacin Excluda:
Anormalidades anatmicas (hendidura palatina), condiciones genticas
con anormalidades craneofaciales (Sd. Down), deficiencias inmunes;
implantes cocleares; tubos de timpanostoma; OME sin OMA.
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Gua de Definiciones para las Declaraciones Basadas en Evidencia
Fuerte Recomendacin a favor de una accin particular es hecha cuando
los beneficios anticipados de la intervencin recomendada exceden
claramente a los daos, y la calidad de la evidencia es excelente o
alta. Los clnicos deberan seguir una fuerte recomendacin a menos
que haya una razn clara y obligada por una alternativa
parecida.
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Gua de Definiciones para las Declaraciones Basadas en Evidencia
Recomendacin a favor de una accin particular es hecha cuando los
beneficios anticipados exceden a los riesgos, pero la calidad de la
evidencia no es tan fuerte. Los clnicos sern prudentes al seguir
una recomendacin pero deberan permanecer atentos a nueva informacin
y sensibles a las preferencias del paciente.
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Gua de Definiciones para las Declaraciones Basadas en Evidencia
Opcin define el curso que puede ser tomado cuando, ya sea que la
calidad de la evidencia es dudosa o los estudios desarrollados
cuidadosamente han demostrado una mnima ventaja de una intervencin
respecto a otra. Los clnicos deberan considerar la opcin en su
decisin-accin, y la preferencia del paciente tener un rol
sustancial.
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Gua de Definiciones para las Declaraciones Basadas en Evidencia
No Recomendacin indica que hay una falta de evidencia pertinente
publicada y que el balance anticipado de los beneficios y daos est
actualmente poco claro. Los clnicos deberan estar atentos a nueva
evidencia publicada que aclare el balance de los beneficios vs
riesgos.
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Declaracin I Propsito: No hay un gold standard para el dx de
OMA. Proveer una definicin clnica de OMA y diferenciar OMA de OME.
Cambios de la Gua 2004: Definicin anterior gener discusin extensa y
anlisis de la evidencia dx de OMA. No precisin para excluir casos
de OME. El uso de dx incierto pudo haber permitido dx de OMA sin
una observacin clara de la MT. Consistencia en correlacin de
sntomas con el dx de OMA (nios pre verbales)
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Sntomas: Uso de cuestionarios a padres, scores de validacin,
escalas de observacin (OM-3, ETG-5, AOM-FS, AOM-SOS) Signos:
Hallazgos otoscpicos. Correlacin entre color, mobilidad y posicin
con fluido en OM por timpanocentesis. La combinacin de MT borrosa y
abombada con dao en la movilidad fue el mejor predictor de OMA.
Abombamiento moderado o severo representa la caracterstica mas
importante en el dx de OMA.
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OMA vs OME OME sucede como consecuencia de un episodio de OMA o
por disfuncin de la trompa de Eustaquio. OME no representa un
proceso infeccioso agudo q se beneficie con ATB. Examen de la MT
Dificultades? Otoscopia neumtica es la herramienta standard usado
en el dx de OMA: contorno, color, traslucencia, movilidad. Presin.
Educacin mdica continua.
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www2.aap.org/sections/infectdis/video.cfm
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DECLARACION 1A Los mdicos deberan diagnosticar OMA en nios que
se presentan con abombamiento moderado o severo de la membrana
timpnica o inicio reciente de otorrea no debida a otitis externa
aguda. Grado B, Recomendado.
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Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios a.Identifica poblac
infantil con + probabilidad de beneficiarse de la intervencin.
b.Evita tto innecesario en aquellos sin alta certeza de OMA.
c.Promueve consistencia en dx. Riesgos, daos, costos La combinacin
de abombamiento leve, eritema intenso u otalgia puede no
representar una enferm severa (error en criterio de OMA), pero
puede beneficiarse de la intervencin. Evaluacin del
beneficio/riesgo Preponderancia de los beneficios. Juicio de valor
Beneficio de a. Goal: modificar el sobredx. Rol de preferencia del
paciente Ninguna. Intencionalidad El criterio estricto de la
apariencia de compromiso de la MT puede no dx una OMA inicial.
Exclusiones Ninguna Fuerza Recomendado Notas Estudios por
timpanocentesis confirman q usar estos hallazgos lleva a altos
niveles de aislamiento de bacterias patgenas.
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DECLARACION CLAVE 1B Los mdicos deberan diagnosticar OMA en
nios que se presentan con abombamiento leve de la membrana timpnica
y reciente (menos de 48 h) inicio de dolor de odo (frotar, coger,
sacudir el odo en el nio q no habla) o eritema intenso de la MT.
Grado C, Recomendado.
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Calidad de la evidenciaGrado B BeneficiosIdentifica OMA en nios
cuando el dx no es altamente cierto. Riesgos, daos, costosSobredx
de OMA. Precisin en el dx. Evaluacin del beneficio/riesgoLos
beneficios son mayores q los riesgos. Juicio de valorNinguno. Rol
de preferencia del pacienteNinguna. IntencionalidadLos criterios
pueden ser ms subjetivos. ExclusionesNinguna FuerzaRecomendado
NotasEl inicio reciente de otalgia aparece en promedio pasadas las
48 h.
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DECLARACION CLAVE 1C Los mdicos NO deberan diagnosticar OMA en
nios que no tienen Efusin en Odo Medio (basados en otoscopia
neumtica y/o timpanometra). Grado B, Recomendado.
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Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios el sobredx y el tto
innecesario. el dx correcto de otras condiciones con sntomas q
parecen OMA. Promueve uso de otoscopia neumatica y timpanometria.
Riesgos, daos, costosCosto de timpanometria. Destreza del clnico.
Evaluacin del beneficio/riesgoPreponderancia del beneficio. Juicio
de valorOMA es sobredx, con frecuencia sin una visualizacin
adecuada de la MT. Rol de preferencia del pacienteNinguna.
IntencionalidadNinguna ExclusionesOMA temprana evidenciado por
eritema intenso de la MT. FuerzaRecomendado
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DECLARACION II Propsito: Actualiza la literatura sobre el
manejo de la otalgia como el sntoma mayor. Cambios Guia 2004:
Ninguno (excp manejo tpico) Manejo de la Otalgia: La terapia ATB no
provee alivio sintomtico en las primeras 24 h (inc despus de 3 a 7
dias). Los analgsicos alivian el dolor asociado a OMA dentro de las
24 h y deberian ser usados se prescriba o no terapia ATB.
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Cochrane: Hay evidencia limitada de que las gotas ticas son
efectivas a los 30 min y poco claro si los resultados de estos
estudios se deben al curso natural de la enfermedad, efecto placebo
o las gotas en si mismas.
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Tratamientos de Otalgia en OMA Modalidad de TToComentarios
Acetaminofn, IbuprofenoAnalgesia efectiva para dolor leve a
moderado. Disponibles. Modo principal de manejo del dolor en OMA.
Remedios caseros: Distraccin, aplicacin externa de calor/fro, gotas
oleosas en CAE. Pueden tener efectividad limitada (estudios no
controlados). Agentes tpicos: Benzocaina, procaina, lidocaina
Adicional, pero breve, beneficio sobre el acetaminofn en. Agentes
tpicos: NaturopticosComparables a gotas de ametocana/fenazona en
nios > 6 aos. Agentes homeopticosEstudios no controlados
Analgesia narctica con codena o anlogos Efectivos en dolor moderado
o severo. Requiere prescripcin. Riesgo de eventos graves.
Timpanostoma/ miringotomaRequiere destreza ; riesgos
potenciales.
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DECLARACION 2 El manejo de OMA debera incluir una evaluacin del
dolor. Si el dolor est presente, los mdicos deberan recomendar
tratamiento para reducir el dolor. Grado B, Fuertemente
Recomendado.
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Calidad de la evidenciaGrado B BeneficiosAlivia el mayor sntoma
de OMA. Riesgos, daos, costosPotenciales efectos adversos de la
medicacin. Eficacia variable de algunos modos de tto. Evaluacin del
beneficio/riesgoPreponderancia del beneficio. Juicio de valorEl tto
del dolor es esencial, se prescriba o no ATB. Rol de preferencia
del pacientePadres pueden asistir en la decisin de aliviar el dolor
en el modo q ellos prefieran. IntencionalidadLa eleccin de un
analgsico no est especificado. ExclusionesAnalgsicos tpicos en
presencia de OMA perforada. FuerzaFuertemente Recomendado.
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DECLARACION III Propsito: Estrategias: Terapia ATB inicial,
Observacin Inicial. Cambios Guia 2004: La observacin cuando el dx
era incierto reemplazado por un dx seguro Importancia del Dx
seguro: El abombamiento de la MT fue requerido para el dx. Los cl
nicos distinguirn con mas seguridad OMA de OME.
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Edad, Severidad de sintomas, Otorrea y Lateralidad: Rovers et
al: nios de 0-12 aos de edad con OMA, dolor/fiebre, ATB vs placebo.
Predictores: edad 2 aos, OMA bilateral vs OMA unilateral, presencia
vs ausencia de otorrea. Terapia ATB inicial Observacin
Inicial.
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RECOMENDACIONES PARA EL Manejo Inicial de OMA no Complicada
EdadOtorrea con OMA OMA unilateral o bilateral con sntomas severos
OMA bilateral sin otorrea OMA unilateral sin otorrea 6 23 mesesATB
ATB u Observacin Inicial > 24 mesesATB ATB u Observacin
Inicial
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DECLARACION 3A Los mdicos deberan prescribir TERAPIA
ANTIBIOTICA para OMA (bilateral o unilateral) en nios de 6 meses o
ms, con signos o sntomas severos (otalgia moderada/severa u otalgia
por al menos 48 hrs o temperatura >= 39C). Grado B,
Recomendado.
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Calidad de la evidenciaGrado B BeneficiosProbabilidad altamente
de resolucin + rpida de sntomas (y OMA). Riesgos, daos,
costosEventos adversos atribuibles a ATB, sobre uso d
ATB(resistencia), costo econmico. Evaluacin del
beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios sobre los riesgos.
Juicio de valorNinguno. Rol de preferencia del pacienteNinguno.
IntencionalidadNinguno. ExclusionesNinguna. FuerzaFuertemente
Recomendado.
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DECLARACION 3B Los mdicos deberan prescribir TERAPIA
ANTIBIOTICA para OMA Bilateral en nios menores de 24 meses sin
signos o sntomas severos (otalgia leve por menos de 48 hrs,
temperatura < 39C). Grado B, Recomendado
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Calidad de la evidenciaGrado B BeneficiosProbabilidad altamente
de resolucin + rpida de sntomas (y OMA). Riesgos, daos,
costosEventos adversos atribuibles a ATB, sobre uso d
ATB(resistencia), costo econmico. Evaluacin del
beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios sobre los riesgos.
Juicio de valorNinguno. Rol de preferencia del pacienteNinguno.
IntencionalidadNinguno. ExclusionesNinguna. FuerzaRecomendado.
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DECLARACION 3C Los mdicos deberan prescribir TERAPIA
ANTIBIOTICA u ofrecer OBSERVACION con SEGUIMIENTO basados en un
consenso con los padres para OMA Unilateral en nios de 6 a 23 meses
de edad sin signos o sntomas severos (otalgia leve por menos de 48
hrs, temperatura < 39C). Si el nio empeora o no mejora entre las
48 y 72 hrs, iniciar terapia antibitica. Grado B, Recomendado
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Calidad de la evidenciaGrado B BeneficiosProbabilidad altamente
de resolucin + rpida de sntomas (y OMA) con el inicio de ATB.
Riesgos, daos, costosEventos adversos atribuibles a ATB, sobre uso
(resistencia), costo econmico. Evaluacin del
beneficio/riesgoAcuerdo moderado de los beneficios sobre los
riesgos. Juicio de valorLa observacin es una alternativa, ya que
los beneficios y riesgos estn en balance. Rol de preferencia del
pacienteLa decisin con la familia es esencial antes de elegir la
observacin. IntencionalidadEl consenso es altamente variable entre
familias. ExclusionesNinguna FuerzaRecomendado
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DECLARACION 3D Los mdicos deberan ya sea prescribir TERAPIA
ANTIBIOTICA u ofrecer OBSERVACION con SEGUIMIENTO* basados en un
consenso con los padres para OMA (Bilateral o Unilateral) en nios
de 24 meses o ms de edad, sin signos o sntomas severos (otalgia
leve por menos de 48 hrs, temperatura < 39C). Si el nio empeora
o no mejora entre las 48 y 72 hrs, iniciar terapia antibitica.
Grado B, Recomendado
Diapositiva 39
Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios Tratamiento ATB
inicial: Probabilidad ligeramente de resolucin + rpida de sntomas
(y OMA). Observacin inicial: uso de ATB, efectos adversos,
desarrollo potencial de resistencia. Riesgos, daos, costos
Tratamiento ATB inicial: Eventos adversos atribuibles a ATB, sobre
uso (resistencia). Observacin inicial: Posibilidad de necesitar
inicio de ATB en 48-72 h si el pac continua con sintomas. Riesgo
mnimo de consec adversas por el retraso. llamadas y visitas mdicas.
Evaluacin del beneficio/riesgoAcuerdo ligero de los beneficios de
iniciar ATB sobre los riesgos. Juicio de valorLa observacin es una
opcin ya que los beneficios y riesgos estn en balance. Rol de
preferencia del pacienteLa decisin con la familia es esencial antes
de elegir la observacin. IntencionalidadEl consenso es altamente
variable entre familias. ExclusionesNinguna FuerzaRecomendado
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DECLARACION IV Propsito Cambios de la Guia 2004: alrgicos a
PNC. Microbiologa. Susceptibilidad bacteriana a ATB. Terapia ATB.
Falla al Tto ATB inicial Duracin de la terapia. Seguimiento
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Antibiticos Recomendados para tratamiento inicial o retrasado
De Primera LneaTratamiento Alternativo (si hay Alergia a la PNC)
Amoxicilina (80-90 mg/k/da dividido en 2 dosis) O
Amoxicilina/Clavulanato *(90 mg/k/da de amoxicilina, con 6.4
mg/k/da de clavulanato, dividido en 2 dosis). (relacin de
amoxicilina a clavulanato: 14:1) Cefdinir **(14 mg/k/da en 1 2
dosis). Cefuroxime (30 mg/k/da dividido en 2 dosis). Cefpodoxime
(10 mg/k/da dividido en 2 dosis). Ceftriaxona (50 mg/k/da IM o EV
por 1 3 das. *Puede ser considerado en pacientes que han recibido
amoxicilina en los ltimos 30 das o que tienen el sndrome
otitis-conjuntivitis. **Cefdinir, cefuroxime, cefpodoxime, y
ceftriaxona son altamente improbables que estn asociados con
reaccin cruzada para alergia a penicilina sobre la base de sus
diferentes estructuras qumicas.
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Tratamiento Antibitico despus de 48-72 h de fracaso al
tratamiento ATB inicial De Primera LneaTratamiento Alternativo
Amoxicilina/Clavulanato (90 mg/k/da de amoxicilina, con 6.4 mg/k/da
de clavulanato, dividido en 2 dosis). (relacin de amoxicilina a
clavulanato: 14:1) O Ceftriaxona (50 mg/k/da IM o EV por 3 das).
Ceftriaxona, 3 das. Clindamicina (30- 40 mg/k/da divididas en 3
dosis), con o sin una cefalosporina de 3G. Falla del segundo
antibitico: Clindamicina (30-40 mg/k/da divididas en 3 dosis +
cefalosporina de 3G. Timpanocentesis * Consultar al especialista *
*Realizar timpanocentesis/drenaje si est entrenado en el
procedimiento, o haga una IC al ORL. Si la timpanocentesis revela
bacterias multidrogo-resistentes, consulte con un especialista en
enfermedades infecciosas.
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DECLARACION 4A Los mdicos deberan prescribir Amoxicilina para
OMA cuando una decisin de tratar con ATB ha sido hecha y el nio no
ha recibido amoxicilina en los ltimos 30 das o el nio no tiene
conjuntivitis purulenta concurrente o el nio no es alrgico a la
penicilina. Grado B, Recomendado
Diapositiva 44
Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios ATB efectivo para
muchos nios con OMA. Barato, seguro, sabor agradable, espectro
antimicrobiano limitado. Riesgos, daos, costos Inefectivo para
cepas productoras de b- lactamasas. Efectos adversos de la
amoxicilina. Evaluacin del beneficio/riesgoPreponderancia de los
beneficios. Juicio de valorEs mejor usar una droga que tiene un
costo razonable, un sabor aceptable y un espectro antibacteriano
limitado. Rol de preferencia del pacienteDebera ser considerada si
hubo una mala experiencia previa con la amoxicilina.
IntencionalidadLos mdicos deben determinar si el paciente es
verdaderamente alrgico a la penicilina. ExclusionesPacientes con
alergia conocida a la penicilina. FuerzaRecomendado
Diapositiva 45
DECLARACION 4B Los mdicos deberan prescribir un ATB con
cobertura adicional para b-lactamasas en OMA, cuando una decisin de
tratar con ATB ha sido hecha y el nio ha recibido amoxicilina en
los ltimos 30 das o tiene conjuntivitis purulenta concurrente o
tiene una historia de OMA recurrente sin respuesta a la
amoxicilina. Grado C, Recomendado.
Diapositiva 46
Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios Tto exitoso de
organismos productores de b- lactamasas. Riesgos, daos, costos
Costo de ATB, efectos adversos incrementados. Evaluacin del
beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios. Juicio de valorLa
eficacia es ms importante que el sabor. Rol de preferencia del
pacienteNegociar lo concerniente a efectos colaterales y sabor.
IntencionalidadNinguna. ExclusionesPacientes con alergia conocida a
la penicilina. FuerzaRecomendado
Diapositiva 47
DECLARACION 4C Los mdicos deberan reevaluar al paciente si los
cuidadores informan que los sntomas del nio han empeorado o fall en
responder al tto ATB inicial dentro de las 48 a 72 h, y deben
determinar se es necesario un cambio en la terapia. Grado B,
Recomendado.
Diapositiva 48
Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios Identifica a nios que
puedan tener OMA causada por patgenos resistentes a ATB previos.
Riesgos, daos, costos Costo de ATB. Tiempo para el paciente y el
mdico en hacer el cambio. Necesidad potencial de medicacin
parenteral. Evaluacin del beneficio/riesgoPreponderancia de los
beneficios. Juicio de valorNinguno. Rol de preferencia del
pacienteLimitado. IntencionalidadReevaluacin no est definida. El
mdico puede determinar el mtodo de evaluacin. ExclusionesApariencia
de mejora de la MT. FuerzaRecomendado
Diapositiva 49
DECLARACION V Propsito Cambios de Guia 2004 Profilaxis ATB
Ciruga para OMA recurrente
Diapositiva 50
DECLARACION 5A Los mdicos NO deberan prescribir ATB Profilaxis
para reducir la frecuencia de episodios de OMA en nios con OMA
Recurrente. Grado B, Recomendado.
Diapositiva 51
Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios No efectos adversos
de ATB. Reduce riesgos de desarrollar resistencia bacteriana.
Reduce costos. Riesgos, daos, costos Pequeo incremento en los
episodios de OMA. Evaluacin del beneficio/riesgoPreponderancia de
beneficios. Juicio de valorPotenciales daos exceden a potenciales
beneficios. Rol de preferencia del pacienteLimitado.
IntencionalidadNinguna. ExclusionesNios jvenes cuya nica
alternativa sera tubos de timpanostoma. FuerzaRecomendado.
Diapositiva 52
DECLARACION 5B Los mdicos deberan ofrecer tubos de timpanostoma
para OMA Recurrente (3 episodios en 6 meses o 4 episodios en un ao,
con 1 episodio en los ltimos 6 meses) Grado B, Opcin.
Diapositiva 53
Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios Frecuencia disminuida
de OMA. Habilidad para tratar OMA con terapia ATB tpica. Riesgos,
daos, costos Riesgo de anestesia o ciruga. Costo. Cicatriz de la
MT, perforacin crnica, colesteatoma. Otorrea. Evaluacin del
beneficio/riesgoEquilibrio de beneficio y riesgo Juicio de
valorNinguno. Rol de preferencia del pacienteDecisin conjunta de
padres y mdicos. IntencionalidadOpcin basada en evidencia limitada.
ExclusionesCualquier contraindicacin para la anestesia o ciruga.
FuerzaOpcin.
Diapositiva 54
DECLARACION VI Propsito Cambios Vacuna neumoccica Vacuna
Influenza LME Cambios estilos de vida Xilitol
Diapositiva 55
DECLARACION 6A Los mdicos deberan recomendar la vacuna
conjugada neumoccica a todos los nios de acuerdo a los esquemas de
prcticas de inmunizacin. Grado B, Fuerte Recomendacin.
Diapositiva 56
Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios Frecuencia de OMA
atribuibles a serotipos de la vacuna. Riesgo de ENS. Riesgos, daos,
costos Efectos adversos potenciales de la vacuna. Costo. Evaluacin
del beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios. Juicio de
valorLos efectos adversos potenciales de la vacuna son mnimos. Rol
de preferencia del pacienteAlgunos padres pueden optar por rechazar
la vacuna. IntencionalidadNinguna. ExclusionesRx alrgica severa
(anafilaxis) a algn componente de la vacuna neumoccica o del
toxoide diftrico contenido en la vacuna. FuerzaFuerte
Recomendacin.
Diapositiva 57
DECLARACION 6B Los mdicos deberan recomendar la vacuna de
influenza anual a todos los nios de acuerdo a los esquemas de
prcticas de inmunizacin. Grado B, Recomendacin.
Diapositiva 58
Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios Riesgo de infeccin
por influenza. de frecuencia de OMA asociada con influenza.
Riesgos, daos, costos Efectos adversos potenciales de la vacuna.
Costo. Requiere inmunizacin anual. Evaluacin del
beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios. Juicio de
valorLos efectos adversos potenciales de la vacuna son mnimos. Rol
de preferencia del pacienteAlgunos padres pueden optar por rechazar
la vacuna. IntencionalidadNinguna. Exclusionesver
contraindicaciones. FuerzaRecomendacin.
Diapositiva 59
DECLARACION 6C Los mdicos deberan estimular la Lactancia
Materna Exclusiva por lo menos 6 meses. Grado B, Recomendacin.
Diapositiva 60
Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios Puede el riesgo de
OMA temprana. Beneficios mltiples de la lactancia materna no
asociadas a OMA. Riesgos, daos, costos Ninguno. Evaluacin del
beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios. Juicio de valorLa
intervencin tiene valor no relacionado a la prevencin de OMA. Rol
de preferencia del pacienteAlgunos padres eligen la frmula para
alimentacin. IntencionalidadNinguna. ExclusionesNinguna.
FuerzaRecomendacin.
Diapositiva 61
DECLARACION 6D Los mdicos deberan estimular para evitar la
exposicin al humo del tabaco. Grado C, Recomendacin.
Diapositiva 62
Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios Puede el riesgo de
OMA. Riesgos, daos, costos Ninguno. Evaluacin del
beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios. Juicio de
valorEvitar la exposicin al tabaco tiene un valor inherente no
relacionado a OMA. Rol de preferencia del pacienteMuchos
padres/cuidadores eligen no suspender el fumar. Algunos pueden
permanecer adictos, y ser incapaces de eliminar el hbito de fumar.
IntencionalidadNinguna. ExclusionesNinguna.
FuerzaRecomendacin.