7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
1/32
LAMPIRAN INSTRUMEN PROGRAM TFC
(INPUT-PROSES-OUTPUT-OUTCOME)
DI PUSKESMAS UPT SUKMAJAYA
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
2/32
DI PUSKESMAS UPT SUKMAJAYA
1. Komo!"! I!#$
NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN
1 Data Awal (sertakan daftar) a. Antropometri
- Berat Badan - Tinggi Badan - Panjang Badan
b. Identitas anak dan keluarga 2 Dana
a. Jumlah
eterbatasan data
b. !umber Pendanaan
c. "iberikan pada saat # Peralatan memasak $ampiran % & '
% Bahan ntk memasak
a. Bahan $okal $ampiran 'b. Bahan Pabrikan
' !en
a. Jenis (akanan
$ampiran )* +* ,* -b. aktu Pemberian
/ 0rek ensisikl s men
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
3/32
a. Tenaga Pelaksana
9 "okter 4 Pera:at super;isor* dengan latar belakang
pendidikan "iploma III Pera:at* dengan latar belakang pendidikan"iploma III atau !P 4 9 Ahli gi7i* dengan latar belakang pendidikan"iploma III 4 b. Tenaga masak 4 /. Orangtua pasien &asaran
1. Ba3i usia ) bulan sampai balita berusia)> bulan
$ampiran 12. Ba3i dan Balita hasil pemeriksaanantropometri BBTB ? @#!" dengan atautanpa gejala klinis serta Berat Badan lebih
dari % kg
#. Ba3i dan Balita 6i7i urang BBTBantara @2!" sd @#!"
%. Pasien dengan kondisi tanpas3okrenjatan* tanpa letargis* tidak adamuntah* diare* dan atau dehidrasi
Tidak ada pasien 3ang
mengalami gejala tersebut
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
4/32
SASARAN PROGRAM TFC
No Nama Anak
Umur
(bln)Nama Orang Tua
Status GiiA!al
Pusk"smas
P"ngirim
1An. FadillahIrwansyah 17
Tn. Fajar/Ny.Mayang -3,2 SD
Pasir Puih
2 An. Fris!a Aru"y 1# Tn.M.Pari!hin/Ny.S$!ar -3,1% SD &'j'ngSari
3 An. A(rilia ) Tn.*ari/Ny.+i -3,33 SDPan'ranMas
% An. h$sa &arda 2 Tn.M.*aris/Ny.Ir"a -3,1# SDSu!"ajaya
An.Nur $isha 13Tn. Agusanda/Ny.*arini -3,01SD
Su!"ajaya
An. id$'n 1#Tn.S$nly/Ny.Marha -%,1 SD
&ha!i aya
7 An. Puri risa 7 Tn.risi'n'/Ny.ia -2,7SD&'j'ng Sari
# An.Sha4ana Aulia 13 Tn.risi'n'/Ny.ia -3,%)SD&'j'ng Sari
) An. 'nahan 31 Tn.5.Agus/Ny.Su6an -%,1SDTa('s
1
0 An Maulana usu4 12
Tn.Adurrahi"/Ny.Ni
na 3 SD
&'j'ng Sari
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
5/32
L%m&'%! 2
T"m%$ %*$# +%! P"$#,% P"%*%!% P'o,'%m TFC
Tempat Puskesmas Pan/oran (asPusksmas imanggisPuskesmas !a:anganPuskesmas Tapos
Poli 6i7i $t. 1Poli 6i7i $t.1Poli 6i7i $t.2Poli 6i7i $t.2
aktu Puskesmas Pan/oran (as
Pusksmas imanggisPuskesmas !a:anganPuskesmas Tapos
!etiap hari 5abu jam >-.>> sd 12.>>
!etiap hari !elasa jam >-.>> sd12.>>!etiap hari !elasa jam >-.>> sd12.>>!etiap hari !elasa jam >-.>> sd12.>>
Petugas Puskesmas Pan/oran (as
Pusksmas imanggis
"okter 4 1Ahli 6i7i 4 2
Pera:at 41!timulasi psikomotor Balita 4 kaderPA""okter 4 1Ahli 6i7i 4 2Pera:at 41!timulasi psikomotor Balita 4 kader
PA"
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
6/32
L%m&'%! /
T"!%,% K"'%
N Petas Nama Petas Tas
* "okter Pelaksana PP6 "r. Toni Cerma:an@(emeriksa keadaan klinis pasien@(emberikan resep obat kepadapasien@(emberikan persetujuan untukmerujuk pasien sesuai dengankeadaan
+ Penanggung Ja:ab
6i7i
"el8ita 0arlina* A(6 @(emantau jalann3a kegiatan T0
, Pelaksana 6i7i1.(aharani 5atiningtia* A(62.Dl;ira !andseri D.(.* A(6#Is3na !aiidah* A(6
@(elakukan skrinning pada pasie@ (eren/anakan 1 set siklus menu E@(emesan bahan makanan@(embuat resep untuk setiap
makanan( b t k 8 l t k
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
7/32
P"'%%$%! +%! %3%! 4%!, D&"'#*%! #!$#* P"!%!,%!%! A!%* G&& #'#* R%6%$
J%%!
/en%s Keteranan /mlah
0a T%dak
Alat Antr#metr%
1. Timbangan berat badan *1 kg=2. Alat ukur panjang badan dan tinggi badan#. Pita $i$a ba3i
F
F
F
1
#
1Pedman R1R dan !ed%a KIE
1. Buku Pedoman Pela3anan Anak 6i7i Buruk untuk
petugas2. artu status#. artu penerimaan (akanan%. Pemulihan 6i7i'. Tabel G@s/ore BBTB). Buku /atatan+. ontoh bahan makanan,. 5esep@resep (akanan ntuk Pemulihan 6i7i-. Poster pela3anan anak gi7i buruk1>. $ea8let pela3anan anak gi7i buruk11. Booklet pela3anan anak gi7i buruk
F
F
F
F
F
FF
F
F
F
F
%
2>
2>
2
#
'# set
1 set
'
1>
2Peralatan la%n (ATK2 alat masak)
1 t k 8il t k k t t t F
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
8/32
!akanan dan Obat3batan
1. Air minum
2. 6ula#. (akanan untuk Pemulihan 6i7i%. AmoHi/illin sirup 12' mg' ml'. (ebenda7ole 1>> mg). 5apid "iagnosti/ Test
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
9/32
Ran Perawatan Alat Perma%nan Anak
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
10/32
"a/in (i/rotoa Alat kur Tinggi Badan
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
11/32
$emari Pen3impanan 0ile Tempat Pen3impanan Bahan (akanan
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
12/32
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
13/32
Lampiran #
M"nu Anak PPG Pusk"smas Sukma$a%a & 'ibuat b"r'asarkan siklus 1 ari * untuk p"n%a$ian makanan
sor" 'imasak k"mbali '"ngan m"nu %ang sama s"p"rti pa'a pagi 'an siang ari+
N=
;a!u M$nu &ahanMa!anan
&$ra>gr?
N' ;a!u M$nu &ahanMa!anan
&+ra>gr?
1 PAI F'r"ula Ian &$ras % 2 PAI Nasi Ti" *aiAya"
&$ras 2
I!an Tuna *ai aya" 20Pisang A"8'n 100 ang M$rah 20Minya!'r$ng
10 ;'r$l 20
ula 20 MInya! g'ring 10ara" 1 ara" 1
S$l$dri 2
S+@INANPAI Susu F'r"ula;*= Susu F.100 100"l S+@INANPAI Susu F'r"ula;*= Susu F.100 100 "l
SIAN SDA SDA SDA SIAN SDA SDA SDAS"''hi$ A@(u!a 0 us ja"8u 8iji a"8u 8iji
"$rah100
Pisang A"8'n 0 Susu F.100 100 "lSusu F.100 100
"lS=5+ SDA SDA SDA
S=5+ SDA SDA SDAMA@AM Susu F'r"ula
;*=Susu F.100 100 "l
MA@AM Susu F'r"ula;*=
Susu F.100 100"l
3 PAI F'r"ula Ti"Daging
&$ras 0 % PAI Ti" T$lur Tahu &$ras 0
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
14/32
Daging sa(igiling
%0 T$lur Aya" 0
&unis 20 Tahu ,"$rah 1 @a8u sia" 20ula 20 ;'r$l 20
ara" 1 Minya! g'ring 10&w.Puih 2 la 20Margarin 2 ara" 1
S+@INANPAI
Susu F'r"ula;*=
Susu F.100 100"l
S$l$dri 2
S+@INANPAI
Susu F'r"ula;*=
Susu F.100 100 "l
SIAN SDA SDA SDA SIAN SDA SDA SIAN
S+@INANS=5+
usPIsangPisang
Pisang A"8'n 100 S+@INANS=5+
us a($l A($l 100
&is!ui 20 $ru! 0Susu F.100 100
"lSusu F.100 100 "l
S=5+ SDA SDA SDA S=5+ SDA SDA SDA
MA@AM Susu F'r"ula;*=
Susu F.100 100"l
MA@AM Susu F'r"ula;*=
Susu F.100 100 "l
. PAI F'r"ulaTahuBAya"
&$ras 0 . PAI F'r"ula$nang
$nang 20
Tahu ula 10Aya" Fill$ 0 Susu 20
Minya!'r$ng
1 ;=r$l 0
la 20 Minya!g'r$ng
10
ara" 1 ara" 1
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
15/32
S+@INANPAI
Susu F'r"ula;*=
Susu F.100 100"l
S+@INANPAI
Susu F'r"ula;*=
Susu F.100 100 "l
SIAN SDA SDA SDA SIAN SDA SDA SDA
S+@INANS=5+ us ja"8u 8iji a"8u 8iji"$rah 100 S+@INANS=5+ us ja"8u 8iji a"8u 8iji"$rah 100
$ru! "anis 0 Susu F.100 100 "lSusu F.100 100
"lS=5+ SDA SDA SDA S=5+ SDA SDA SDA
MA@AM Susu F'r"ula;*=
Susu F.100 100"l
MA@AM Susu F'r"ula;*=
Susu F.100 100 "l
7 PAI F'r"ula T$"($;'r$l
&$ras 0 #. PAI F'r"ulaaang *Ijau
T$(ung &$ras 3
T$"($ 0 aang ij' 0la 20 Susu 10Minya!'r$ng
10 ula 10
w'r$l 10 MInya!g'r$ng
ara" 1 ara" 1
S+@INANPAI
Susu F'r"ula;*=
Susu F.100 100"l
S+@INANPAI
Susu F'r"ula;*=
Susu F.100 100 "l
SIAN SDA SDA SDA SIAN SDA SDA SDA
S+@INANS=5+
us M$l'n M$l'n 100 S+@INANS=5+
us Al(u!a8is!ui
Al(u!a 100
Susu F.100 100"l
&is!ui 20
Susu F.100 100 "l
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
16/32
S=5+ SDA SDA SDA S=5+ SDA SDA SDA
MA@AM Susu F'r"ula;*=
Susu F.100 100"l
MA@AM Susu F'r"ula;*=
Susu F.100 100 "l
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
17/32
4am#%ran 5
!akanan $rmla
Nama susu LACTOG,N #-1. /LN
0"nisFormula
F-2 -F1
/,RAT ,N,RG3 PROT,3N /,RAT ,N,RG3 PROT,3N
gr 4kal gr gr 4kal gr
SUSU # .51+5 5+1 15+6 5.6 .5
Gula pasir 2 17 1 7#+8
Min%aksa%ur
. 16+8 1 5+.
Min"ral Mi9 . ml . ml
82+. 5+1 128+# .5
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
18/32
4am#%ran 6
&OP 7ara !embat !en Anak
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
19/32
4am#%ran 8
$rm Pemesanan Bahan !akanan
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
20/32
.+ 4ompon"n Pros"s
NO TA9AP PER4AK:AN0A TIDAK
1 Pelaksanaan penemuan anak gi7i buruk* menggunakan
data rutin4a. Casil penimbangan anak di pos3andub. Casil pemeriksaan di 8asilitas kesehatan lainn3a/. !krinning akti8
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
21/32
a. omplikasi medisb. Tanda klinis membaik
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
22/32
No
Nama Anak
Umur
(bln)
Nama Orang Tua Status
GiiA!al
Pusk"smas
P"ngirim
1
An. Fadillah
Irwansyah 17
Tn. Fajar/Ny.
Mayang -3,2 SD
Pasir Puih
2 An. Fris!a Aru"y 1#Tn.M.Pari!hin/Ny.S$!ar
-3,1%SD
&'j'ngSari
3 An. A(rilia ) Tn.*ari/Ny.+i-3,33SD
Pan'ranMas
% An. h$sa &arda 2 Tn.M.*aris/Ny.Ir"a-3,1#SD
Su!"ajaya
An.Nur $isha 13
Tn. Agus
anda/Ny.*arini -3,01SD
Su!"ajaya
An. id$'n 1#Tn.S$nly/Ny.Marha -%,1 SD
&ha!i aya
7 An. Puri risa 7 Tn.risi'n'/Ny.ia -2,7SD&'j'ng Sari
# An.Sha4ana Aulia 13 Tn.risi'n'/Ny.ia -3,%)SD&'j'ng Sari
) An. 'nahan 31 Tn.5.Agus/Ny.Su6an -%,1SDTa('s
d hi i j S i
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
23/32
4am#%ran **
Taha# Pela;anan
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
24/32
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
25/32
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
26/32
4am#%ran *+
Rencana As#an Pas%en
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
27/32
4am#%ran *,
Taha# Pemantaan
N=
NAMA &@AN 1 &@AN 2 &@AN 3 &@AN %linis Anr'( Asu(a
nlinis Anr'( Asu(a
nlinis Anr'( Asu(a
nlinis Anr'( Asu(an
1 Fadillah
8au! &&C #,0 !g6-s!'rC -1,#)
TTP
2 h$sa S$ha
&&C 13,1 !g6-s!'rC -0,)
TTP
3 A(rilia S$ha
&&C ,7 !g6-s!'rC -1,)#
TTP S$ha
&&C ,)!g6-s!'rC
-1,)
TTP S$ha
&&C ,!g6-s!'rC
-2,7
- S$ha
&&C ,)!g6-s!'rC-
2,1%
TTP
% Aliand'
- &&C#,1 !g6-s!'rC-1,%
S$ha
&&C #,!g6-s!'rC-1,#
TTP S$ha
&&C #,)!g6-s!'rC-1,2
TTP
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
28/32
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
29/32
LAMP3RA
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
30/32
Lampiran 18
(3N=34ATOR 4,/,R;AS3LAN)
No
Nama Umur
//Mas
uk
//M1
//M.
//Pula
ng
:-S>or"
Masu
k
:-S>or"
M1
:-S>or"
M.
:-S>or"
Pulan
g
St+Gii
Mas
uk
St+Gii
M1
St+Gii
M.
St+Gii
Pulan
g
4"t"rangan
1 M. Firi 1
8ln
.) 7 7. # -3.% -3.3 -2.# -1.# Sang
a
!urus
Sang
a
!urus
urus N'r"
al
&$rhasil
2 N. Aliand' 1
8ln
.2 . 7.1 #.1 -%.% -%.1 -3.2 -1.7 Sang
a
!urus
Sang
a
!urus
Sang
a
!urus
N'r"
al
&$rhasil
3 Maulana
usu4
12
8ln
.3 .
7. 7.) -3. -3.2 -1. -1 Sang
a
!urus
Sang
a
!urus
N'r"
al
N'r"
al
&$rhasil
% Puri
risa
7
8ln
11.1 11.
11.
)
12.0
-2.7 -2.3 -1.) -1.7 urus urus N'r"
al
N'r"
al
&$rhasil
A(rilia ) 8ln .) .0
. .# -3.3 -3.0 -2.2 -1.% Sang
a
!urus
Sang
a
!urus
urus N'r"
al
&$rhasil
Fadillah I 178ln 7.1 7. # #.1 -3.2 -2.2 -1.# -1. Sanga
!urus
urus N'r"al N'r"al &$rhasil
7 h$sa & 2
8ln
10. 11.
2
12.
2
12.2 -3.1# -2. -1.7 -1.7) Sang
a
urus N'r"
al
N'r"
al
&$rhasil
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
31/32
!urus
# 5i4!i
Ilha"
30
8ln
).1 ). 10.
1
10.# -3.) -3.3 -2.# -1.)# Sang
a
!urus
Sang
a
!urus
urus N'r"
al
&$rhasil
) InaMaulida
128ln
,1 . 7.2 7.% -%,21 -3.7 -2.7 -2.1 Sanga
!urus
Sanga
!urus
urus urus PulangPa!sa
1
0
Fris!a
Aru"i
1#
8ln
7.3 7.# #.2 #.2 -3.2 -2.2 -1.2 -1.2 Sang
a
!urus
urus N'r"
al
N'r"
al
&$rhasil
1
1
Syal''"
+lysia
Puri
3
8ln
11.3 12.
2
12.
7
12.7 -2.) -2 -1.% -1.% urus N'r"
al
N'r"
al
N'r"
al
&$rhasil
12 Ali9ahPuri 108ln . . - . -3.%# -3.% - -3.% Sanga
!urus
Sanga
!urus
- Sanga
!urus
5uju!Fa"awa
i
1
3
ynhia
4a'nah
8ln %. - - %. -3.0% - - -3.0% Sang
a
!urus
- - Sanga
!urus
5uju! 5S
*A
1
%
Nur
$isha
13
8ln
.3 .2 -3.01 -3.17 Sang
a
!urus
- - Sanga
!urus
5uju!
5SD
1
'nahan
Pura
31
8ln
.1 - - .1 -%.1 - - -%.1 Sang
a
!urus
- - Sanga
!urus
5uju!
5SD
i8in'ng
1
Da
7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix
32/32
!urus
1
7
id$'n 1
8ln
.) - - 7.) -%.1 - - -3 Sang
a
!urus
- - Sanga
!urus
APS
1#
Da:a.P 138ln
.% - - 7.% -3.% - - -1.# Sanga
!urus
- - N'r"al
&$rhasil
1
)
Sha4ana
Aulia
13
8ln
.0 - - 7.0 -3.%) - - -1.) Sang
a
!urus
- - N'r"
al
&$rhasil
Top Related