Lampiran Instrumen Program Tfc Fix

7/25/2019 Lampiran Instrumen Program Tfc Fix

1/32

LAMPIRAN INSTRUMEN PROGRAM TFC

(INPUT-PROSES-OUTPUT-OUTCOME)

DI PUSKESMAS UPT SUKMAJAYA


2/32

DI PUSKESMAS UPT SUKMAJAYA

1. Komo!"! I!#$

NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN

1 Data Awal (sertakan daftar) a. Antropometri

- Berat Badan - Tinggi Badan - Panjang Badan

b. Identitas anak dan keluarga 2 Dana

a. Jumlah

eterbatasan data

b. !umber Pendanaan

c. "iberikan pada saat # Peralatan memasak $ampiran % & '

% Bahan ntk memasak

a. Bahan $okal $ampiran 'b. Bahan Pabrikan

' !en

a. Jenis (akanan

$ampiran )* +* ,* -b. aktu Pemberian

/ 0rek ensisikl s men


3/32

a. Tenaga Pelaksana

9 "okter 4 Pera:at super;isor* dengan latar belakang

pendidikan "iploma III Pera:at* dengan latar belakang pendidikan"iploma III atau !P 4 9 Ahli gi7i* dengan latar belakang pendidikan"iploma III 4 b. Tenaga masak 4 /. Orangtua pasien &asaran

1. Ba3i usia ) bulan sampai balita berusia)> bulan

$ampiran 12. Ba3i dan Balita hasil pemeriksaanantropometri BBTB ? @#!" dengan atautanpa gejala klinis serta Berat Badan lebih

dari % kg

#. Ba3i dan Balita 6i7i urang BBTBantara @2!" sd @#!"

%. Pasien dengan kondisi tanpas3okrenjatan* tanpa letargis* tidak adamuntah* diare* dan atau dehidrasi

Tidak ada pasien 3ang

mengalami gejala tersebut


4/32

SASARAN PROGRAM TFC

No Nama Anak

Umur

(bln)Nama Orang Tua

Status GiiA!al

Pusk"smas

P"ngirim

1An. FadillahIrwansyah 17

Tn. Fajar/Ny.Mayang -3,2 SD

Pasir Puih

2 An. Fris!a Aru"y 1# Tn.M.Pari!hin/Ny.S$!ar -3,1% SD &'j'ngSari

3 An. A(rilia ) Tn.*ari/Ny.+i -3,33 SDPan'ranMas

% An. h$sa &arda 2 Tn.M.*aris/Ny.Ir"a -3,1# SDSu!"ajaya

An.Nur $isha 13Tn. Agusanda/Ny.*arini -3,01SD

Su!"ajaya

An. id$'n 1#Tn.S$nly/Ny.Marha -%,1 SD

&ha!i aya

7 An. Puri risa 7 Tn.risi'n'/Ny.ia -2,7SD&'j'ng Sari

# An.Sha4ana Aulia 13 Tn.risi'n'/Ny.ia -3,%)SD&'j'ng Sari

) An. 'nahan 31 Tn.5.Agus/Ny.Su6an -%,1SDTa('s

1

0 An Maulana usu4 12

Tn.Adurrahi"/Ny.Ni

na 3 SD

&'j'ng Sari


5/32

L%m&'%! 2

T"m%$ %*$# +%! P"$#,% P"%*%!% P'o,'%m TFC

Tempat Puskesmas Pan/oran (asPusksmas imanggisPuskesmas !a:anganPuskesmas Tapos

Poli 6i7i $t. 1Poli 6i7i $t.1Poli 6i7i $t.2Poli 6i7i $t.2

aktu Puskesmas Pan/oran (as

Pusksmas imanggisPuskesmas !a:anganPuskesmas Tapos

!etiap hari 5abu jam >-.>> sd 12.>>

!etiap hari !elasa jam >-.>> sd12.>>!etiap hari !elasa jam >-.>> sd12.>>!etiap hari !elasa jam >-.>> sd12.>>

Petugas Puskesmas Pan/oran (as

Pusksmas imanggis

"okter 4 1Ahli 6i7i 4 2

Pera:at 41!timulasi psikomotor Balita 4 kaderPA""okter 4 1Ahli 6i7i 4 2Pera:at 41!timulasi psikomotor Balita 4 kader

PA"


6/32

L%m&'%! /

T"!%,% K"'%

N Petas Nama Petas Tas

* "okter Pelaksana PP6 "r. Toni Cerma:an@(emeriksa keadaan klinis pasien@(emberikan resep obat kepadapasien@(emberikan persetujuan untukmerujuk pasien sesuai dengankeadaan

+ Penanggung Ja:ab

6i7i

"el8ita 0arlina* A(6 @(emantau jalann3a kegiatan T0

, Pelaksana 6i7i1.(aharani 5atiningtia* A(62.Dl;ira !andseri D.(.* A(6#Is3na !aiidah* A(6

@(elakukan skrinning pada pasie@ (eren/anakan 1 set siklus menu E@(emesan bahan makanan@(embuat resep untuk setiap

makanan( b t k 8 l t k


7/32

P"'%%$%! +%! %3%! 4%!, D&"'#*%! #!$#* P"!%!,%!%! A!%* G&& #'#* R%6%$

J%%!

/en%s Keteranan /mlah

0a T%dak

Alat Antr#metr%

1. Timbangan berat badan *1 kg=2. Alat ukur panjang badan dan tinggi badan#. Pita $i$a ba3i

F

F

F

1

#

1Pedman R1R dan !ed%a KIE

1. Buku Pedoman Pela3anan Anak 6i7i Buruk untuk

petugas2. artu status#. artu penerimaan (akanan%. Pemulihan 6i7i'. Tabel G@s/ore BBTB). Buku /atatan+. ontoh bahan makanan,. 5esep@resep (akanan ntuk Pemulihan 6i7i-. Poster pela3anan anak gi7i buruk1>. $ea8let pela3anan anak gi7i buruk11. Booklet pela3anan anak gi7i buruk

F

F

F

F

F

FF

F

F

F

F

%

2>

2>

2

#

'# set

1 set

'

1>

2Peralatan la%n (ATK2 alat masak)

1 t k 8il t k k t t t F


8/32

!akanan dan Obat3batan

1. Air minum

2. 6ula#. (akanan untuk Pemulihan 6i7i%. AmoHi/illin sirup 12' mg' ml'. (ebenda7ole 1>> mg). 5apid "iagnosti/ Test


9/32

Ran Perawatan Alat Perma%nan Anak


10/32

"a/in (i/rotoa Alat kur Tinggi Badan


11/32

$emari Pen3impanan 0ile Tempat Pen3impanan Bahan (akanan


12/32


13/32

Lampiran #

M"nu Anak PPG Pusk"smas Sukma$a%a & 'ibuat b"r'asarkan siklus 1 ari * untuk p"n%a$ian makanan

sor" 'imasak k"mbali '"ngan m"nu %ang sama s"p"rti pa'a pagi 'an siang ari+

N=

;a!u M$nu &ahanMa!anan

&$ra>gr?

N' ;a!u M$nu &ahanMa!anan

&+ra>gr?

1 PAI F'r"ula Ian &$ras % 2 PAI Nasi Ti" *aiAya"

&$ras 2

I!an Tuna *ai aya" 20Pisang A"8'n 100 ang M$rah 20Minya!'r$ng

10 ;'r$l 20

ula 20 MInya! g'ring 10ara" 1 ara" 1

S$l$dri 2

S+@INANPAI Susu F'r"ula;*= Susu F.100 100"l S+@INANPAI Susu F'r"ula;*= Susu F.100 100 "l

SIAN SDA SDA SDA SIAN SDA SDA SDAS"''hi$ A@(u!a 0 us ja"8u 8iji a"8u 8iji

"$rah100

Pisang A"8'n 0 Susu F.100 100 "lSusu F.100 100

"lS=5+ SDA SDA SDA

S=5+ SDA SDA SDAMA@AM Susu F'r"ula

;*=Susu F.100 100 "l

MA@AM Susu F'r"ula;*=

Susu F.100 100"l

3 PAI F'r"ula Ti"Daging

&$ras 0 % PAI Ti" T$lur Tahu &$ras 0


14/32

Daging sa(igiling

%0 T$lur Aya" 0

&unis 20 Tahu ,"$rah 1 @a8u sia" 20ula 20 ;'r$l 20

ara" 1 Minya! g'ring 10&w.Puih 2 la 20Margarin 2 ara" 1

S+@INANPAI

Susu F'r"ula;*=

Susu F.100 100"l

S$l$dri 2

S+@INANPAI

Susu F'r"ula;*=

Susu F.100 100 "l

SIAN SDA SDA SDA SIAN SDA SDA SIAN

S+@INANS=5+

usPIsangPisang

Pisang A"8'n 100 S+@INANS=5+

us a($l A($l 100

&is!ui 20 $ru! 0Susu F.100 100

"lSusu F.100 100 "l

S=5+ SDA SDA SDA S=5+ SDA SDA SDA


Susu F.100 100"l


Susu F.100 100 "l

. PAI F'r"ulaTahuBAya"

&$ras 0 . PAI F'r"ula$nang

$nang 20

Tahu ula 10Aya" Fill$ 0 Susu 20

Minya!'r$ng

1 ;=r$l 0

la 20 Minya!g'r$ng

10

ara" 1 ara" 1


15/32

S+@INANPAI

Susu F'r"ula;*=

Susu F.100 100"l

S+@INANPAI

Susu F'r"ula;*=

Susu F.100 100 "l

SIAN SDA SDA SDA SIAN SDA SDA SDA

S+@INANS=5+ us ja"8u 8iji a"8u 8iji"$rah 100 S+@INANS=5+ us ja"8u 8iji a"8u 8iji"$rah 100

$ru! "anis 0 Susu F.100 100 "lSusu F.100 100

"lS=5+ SDA SDA SDA S=5+ SDA SDA SDA


Susu F.100 100"l


Susu F.100 100 "l

7 PAI F'r"ula T$"($;'r$l

&$ras 0 #. PAI F'r"ulaaang *Ijau

T$(ung &$ras 3

T$"($ 0 aang ij' 0la 20 Susu 10Minya!'r$ng

10 ula 10

w'r$l 10 MInya!g'r$ng

ara" 1 ara" 1

S+@INANPAI

Susu F'r"ula;*=

Susu F.100 100"l

S+@INANPAI

Susu F'r"ula;*=

Susu F.100 100 "l

SIAN SDA SDA SDA SIAN SDA SDA SDA

S+@INANS=5+

us M$l'n M$l'n 100 S+@INANS=5+

us Al(u!a8is!ui

Al(u!a 100

Susu F.100 100"l

&is!ui 20

Susu F.100 100 "l


16/32

S=5+ SDA SDA SDA S=5+ SDA SDA SDA


Susu F.100 100"l


Susu F.100 100 "l


17/32

4am#%ran 5

!akanan $rmla

Nama susu LACTOG,N #-1. /LN

0"nisFormula

F-2 -F1

/,RAT ,N,RG3 PROT,3N /,RAT ,N,RG3 PROT,3N

gr 4kal gr gr 4kal gr

SUSU # .51+5 5+1 15+6 5.6 .5

Gula pasir 2 17 1 7#+8

Min%aksa%ur

. 16+8 1 5+.

Min"ral Mi9 . ml . ml

82+. 5+1 128+# .5


18/32

4am#%ran 6

&OP 7ara !embat !en Anak


19/32

4am#%ran 8

$rm Pemesanan Bahan !akanan


20/32

.+ 4ompon"n Pros"s

NO TA9AP PER4AK:AN0A TIDAK

1 Pelaksanaan penemuan anak gi7i buruk* menggunakan

data rutin4a. Casil penimbangan anak di pos3andub. Casil pemeriksaan di 8asilitas kesehatan lainn3a/. !krinning akti8


21/32

a. omplikasi medisb. Tanda klinis membaik


22/32

No

Nama Anak

Umur

(bln)

Nama Orang Tua Status

GiiA!al

Pusk"smas

P"ngirim

1

An. Fadillah

Irwansyah 17

Tn. Fajar/Ny.

Mayang -3,2 SD

Pasir Puih

2 An. Fris!a Aru"y 1#Tn.M.Pari!hin/Ny.S$!ar

-3,1%SD

&'j'ngSari

3 An. A(rilia ) Tn.*ari/Ny.+i-3,33SD

Pan'ranMas

% An. h$sa &arda 2 Tn.M.*aris/Ny.Ir"a-3,1#SD

Su!"ajaya

An.Nur $isha 13

Tn. Agus

anda/Ny.*arini -3,01SD

Su!"ajaya

An. id$'n 1#Tn.S$nly/Ny.Marha -%,1 SD

&ha!i aya

7 An. Puri risa 7 Tn.risi'n'/Ny.ia -2,7SD&'j'ng Sari

# An.Sha4ana Aulia 13 Tn.risi'n'/Ny.ia -3,%)SD&'j'ng Sari

) An. 'nahan 31 Tn.5.Agus/Ny.Su6an -%,1SDTa('s

d hi i j S i


23/32

4am#%ran **

Taha# Pela;anan


24/32


25/32


26/32

4am#%ran *+

Rencana As#an Pas%en


27/32

4am#%ran *,

Taha# Pemantaan

N=

NAMA &@AN 1 &@AN 2 &@AN 3 &@AN %linis Anr'( Asu(a

nlinis Anr'( Asu(a

nlinis Anr'( Asu(a

nlinis Anr'( Asu(an

1 Fadillah

8au! &&C #,0 !g6-s!'rC -1,#)

TTP

2 h$sa S$ha

&&C 13,1 !g6-s!'rC -0,)

TTP

3 A(rilia S$ha

&&C ,7 !g6-s!'rC -1,)#

TTP S$ha

&&C ,)!g6-s!'rC

-1,)

TTP S$ha

&&C ,!g6-s!'rC

-2,7

- S$ha

&&C ,)!g6-s!'rC-

2,1%

TTP

% Aliand'

- &&C#,1 !g6-s!'rC-1,%

S$ha

&&C #,!g6-s!'rC-1,#

TTP S$ha

&&C #,)!g6-s!'rC-1,2

TTP


28/32


29/32

LAMP3RA


30/32

Lampiran 18

(3N=34ATOR 4,/,R;AS3LAN)

No

Nama Umur

//Mas

uk

//M1

//M.

//Pula

ng

:-S>or"

Masu

k

:-S>or"

M1

:-S>or"

M.

:-S>or"

Pulan

g

St+Gii

Mas

uk

St+Gii

M1

St+Gii

M.

St+Gii

Pulan

g

4"t"rangan

1 M. Firi 1

8ln

.) 7 7. # -3.% -3.3 -2.# -1.# Sang

a

!urus

Sang

a

!urus

urus N'r"

al

&$rhasil

2 N. Aliand' 1

8ln

.2 . 7.1 #.1 -%.% -%.1 -3.2 -1.7 Sang

a

!urus

Sang

a

!urus

Sang

a

!urus

N'r"

al

&$rhasil

3 Maulana

usu4

12

8ln

.3 .

7. 7.) -3. -3.2 -1. -1 Sang

a

!urus

Sang

a

!urus

N'r"

al

N'r"

al

&$rhasil

% Puri

risa

7

8ln

11.1 11.

11.

)

12.0

-2.7 -2.3 -1.) -1.7 urus urus N'r"

al

N'r"

al

&$rhasil

A(rilia ) 8ln .) .0

. .# -3.3 -3.0 -2.2 -1.% Sang

a

!urus

Sang

a

!urus

urus N'r"

al

&$rhasil

Fadillah I 178ln 7.1 7. # #.1 -3.2 -2.2 -1.# -1. Sanga

!urus

urus N'r"al N'r"al &$rhasil

7 h$sa & 2

8ln

10. 11.

2

12.

2

12.2 -3.1# -2. -1.7 -1.7) Sang

a

urus N'r"

al

N'r"

al

&$rhasil


31/32

!urus

# 5i4!i

Ilha"

30

8ln

).1 ). 10.

1

10.# -3.) -3.3 -2.# -1.)# Sang

a

!urus

Sang

a

!urus

urus N'r"

al

&$rhasil

) InaMaulida

128ln

,1 . 7.2 7.% -%,21 -3.7 -2.7 -2.1 Sanga

!urus

Sanga

!urus

urus urus PulangPa!sa

1

0

Fris!a

Aru"i

1#

8ln

7.3 7.# #.2 #.2 -3.2 -2.2 -1.2 -1.2 Sang

a

!urus

urus N'r"

al

N'r"

al

&$rhasil

1

1

Syal''"

+lysia

Puri

3

8ln

11.3 12.

2

12.

7

12.7 -2.) -2 -1.% -1.% urus N'r"

al

N'r"

al

N'r"

al

&$rhasil

12 Ali9ahPuri 108ln . . - . -3.%# -3.% - -3.% Sanga

!urus

Sanga

!urus

- Sanga

!urus

5uju!Fa"awa

i

1

3

ynhia

4a'nah

8ln %. - - %. -3.0% - - -3.0% Sang

a

!urus

- - Sanga

!urus

5uju! 5S

*A

1

%

Nur

$isha

13

8ln

.3 .2 -3.01 -3.17 Sang

a

!urus

- - Sanga

!urus

5uju!

5SD

1

'nahan

Pura

31

8ln

.1 - - .1 -%.1 - - -%.1 Sang

a

!urus

- - Sanga

!urus

5uju!

5SD

i8in'ng

1

Da


32/32

!urus

1

7

id$'n 1

8ln

.) - - 7.) -%.1 - - -3 Sang

a

!urus

- - Sanga

!urus

APS

1#

Da:a.P 138ln

.% - - 7.% -3.% - - -1.# Sanga

!urus

- - N'r"al

&$rhasil

1

)

Sha4ana

Aulia

13

8ln

.0 - - 7.0 -3.%) - - -1.) Sang

a

!urus

- - N'r"

al

&$rhasil

Lampiran Instrumen Program Tfc Fix

Documents

Transcript of Lampiran Instrumen Program Tfc Fix