Download - Katastrophenübung: Fliegen Sie mit im Cockpit …...Sponsoren der Konferenz: Katastrophenübung: Fliegen Sie mit im Cockpit eines Passagierflugzeugs Jan Hagen, ESMT European School

Sponsoren der Konferenz: Sponsoren der Konferenz:

Katastrophenübung: Fliegen Sie mit im

Cockpit eines Passagierflugzeugs

Jan Hagen, ESMT European School of

Management and Technology

19. November, 2014

Sponsoren der Konferenz:

Gibt es eine Verbindung zwischen

Management und Cockpit?

2

A B


Vielleicht ja...

3


..., wie das Beispiel Berlin zeigt...

4


...oder Brasilien

5


Der Flug von United Airlines 173 leitete

einen Paradigmenwechsel ein

6

• United Airlines ist die größte

Fluggesellschaft der USA

• Kompetente, gut ausgebildete und

erfahrene Crew – sowohl im

Cockpit als auch in der Kabine

• Der Kapitän ist der mit über 27.000

Flugstanden der erfahrenste von

United Airlines

• Zusätzlicher Flugkapitän auf dem

Jump Seat im Cockpit

• Modernes, gut gewartetes

Flugzeug

• Gutes Wetter


Eine technische Störung erforderte das

Zusammenspiel der Crew

7

• Das Hauptfahrwerk fuhr nicht

ordnungsgemäß aus; im Cockpit

gab es eine Fehlanzeige

• Die Besatzung musste mit einer

Bruchlandung (fehlendes oder

Abknicken des Hauptfahrwerks)

rechnen

• Die Evakuierung der Kabine nach

einer möglichen Bruchlandung

wurde vorbereitet

• Die Besatzung arbeitete zunächst

routiniert Checklisten und

Notverfahren ab

• Der Kapitän wollte die Risiken

einer möglichen Bruchlandung

minimieren


Der Flug endet jedoch 6 Meilen südöstlich

des Zielflughafens in einem Vorort – zehn

Menschen verloren dabei ihr Leben

8


Systeme, Prozesse und

Arbeitsanweisungen als

Barrieren gegen Fehler

Probleme der Unfallvermeidung

9

Unfal l

Source: Reason, J. (1997)





Falsche Entscheidungen, latente Schwachstellen,

fahrlässiges Handeln, etc.

Probleme der Unfallvermeidung:

„Schweizer Käse“ Metapher von Reason

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Trigger

Unfal l





Falsche Entscheidungen, latente Schwachstellen,

fahrlässiges Handeln, etc.

Probleme der Unfallvermeidung:

„Schweizer Käse“ Metapher von Reason

11


Trigger

Unfal l


Bei Flugunfällen wurde der Mensch als

entscheidender verursachender Faktor

identifiziert

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PRIMÄRE FAKTOREN FÜR FLUGZEUGABSTÜRZE 1959 –1989

Quelle: Boeing Aircraft Corporation 1990; NTSB (1994)

In über 80% der

Unfälle war der

Kapitän der

fliegende Pilot


Wie gehen wir mit Fehlern um?

13


Einsatz von Technik?

14


Oder mit dem ABC Error Management?

15

Accuse

Blame

Criticize


Warum passieren Fehler?

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• Nachlässigkeit

• Unachtsamkeit

• Inkompetenz

• Schlampigkeit

• Schusseligkeit

• Überforderung

• ...

• Unsicherheit

• Komplexität

• Verständnisprobleme

• Übermüdung

• Arbeitsbelastung

• Stress

• ...

ODER


Bestandteile von Fehlermanagement –

Bestimmtheit

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T HEORIE PRAXIS

• Sich bemerkbar machen

• Ansprache des Problems

• Anbieten einer Lösung

• Gemeinsame

Lösungsstrategie

beschließen

• Zustimmung suchen

“This had better be good”


Warum vermeiden wir es über Fehler zu

sprechen?

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SO MÖCHTE NIEMAND WIRKEN: DAS LÄSST SICH LEICHT ERREICHEN!

Rücksichtslos

Inkompetent

Ignorant

Aufdringlich

Negativ

Fehler nicht offen ansprechen

Keine Schwächen zugeben

Keine Fragen stellen

Keine Ideen einbringen

Den Status Quo nicht in Frage stellen


Führungskräfte bevorzugen eine

vertrauliche Fehlerkommunikation

19

86%

88%

50%

54%

4%

11%

19%

18%

4%

23%

17%

6%

8%

11%

Vorgesetzte

Mitarbeiter

Kollegen

Mitarbeiter

Feh

lera

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Unter vier Augen Im Kollegenkreis Hinter dem Rücken Verschweigen

1) Befragt wurden 361 in Europa tätige Führungskräfte; Quelle: Hagen, J. & Z. Lei (2012)

„Wie sprechen sie über Fehler?“ 1)


Offene Kommunikation braucht

Sicherheit

20

Psychologische Sicherheit

(Psychological Safety)

ist die Überzeugung, dass

niemand wegen einer Frage,

des Aufzeigens eines

Fehlers, des Äußern einer

Besorgnis oder einer Idee

bestraft oder bloßgestellt

wird.

Quelle: Amy Edmondson (HBS)


Entbindet das Konzept der psychologischen

Sicherheit von Verantwortlichkeit?

21

Psychologische Sicherheit


? Verantwortlichkeit

Geht es darum, das Gleichgewicht zwischen diesen

beiden Konzepten zu finden?


Psychologische Sicherheit und

Verantwortlichkeit

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hoch

niedrig

niedrig hoch VERANTWORTLICHKEIT

PS

YC

HO

LO

GIS

CH

E

SIC

HE

RH

EIT

Apathie-Zone

Komfort-Zone Lern-Zone

Angst-Zone



Bestandteile von Fehlermanagement – Fehlerberichterstattung – Wie einfach ist

das?

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May 2014 Report Intake

Air Carrier/Air Taxi Pilots

5,086

General Aviation Pilots 1,13

4

Controllers 746

Flight Attendants 493

Mechanics 245

Dispatchers 125

Military/Other 125

TOTAL 7,95

4

Daneben gibt es diverse zusätzliche Berichtssysteme der Fluggesellschaften

Das 1979 eingerichtete ASRS der NASA

ist ein gutes Beispiel

24



Leadership

25

Das Führungsverhalten hat entscheidenden

Einf luss auf das Hierarchiegefäl le

No.1

No.2

No.1

No.2

No.1 No.2

B A C


Die flache Hierarchie im Cockpit erlaubt

eine offene Kommunikation

26

Quelle: Sexton, J.B., Eric J Thomas, Robert L Helmreich (2000), Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys, BMJ Vol. 320, March 2000, p. 746.

24%

16%

2%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

„Ein ‚Junior ‘ im Team sol l te d ie Entscheidungen

des Seniors n icht weiter h interfragen.“

(Zust immung in %)

Chirurgen Anästhesisten Piloten



Kommunikation

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T HEORIE PRAXIS

• Formuliere Nachricht

• Wähle das Medium

• Übermittle

• Empfange

• Interpretiere

• Feedback


In Hierarchien erfolgt Kommunikation oft

nicht direkt...

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ERWART ET E KOMMUNIKAT ION REALE KOMMUNIKAT ION

... sondern folgt eher dem “hint & hope” Prinzip

B A B A

C



Situationsbewusstsein

29

Vorsicht vor

„Groupthink“


Vermeiden von Groupthink

30

T HEORIE PRAXIS

• Mindestens ein

Teammitglied sollte mit der

Rolle des Advocatus Diaboli

betraut werden

• Bei der Zuweisung einer

Aufgabe soll keine Meinung

geäußert werden

• Überprüfen aller denkbaren

Alternativen

“Encouraging dissent is a good way

of finding out who the traitors are.”


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Aus Erfahrung wird man nicht klug



Reflektion

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• Was wollten wir erreichen?

• Was ist tatsächlich passiert?

• Was war abweichend und warum?

• Was werden wir in Zukunft tun

(was genau so / was anders)?

AFT ER ACT ION REVIEW FRAGEN DER U.S . ARMY


Die Umsetzung hat mehr als 10 Jahre

gebraucht und erfordert kontinuierliches

Training

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Fähigkeit

Zeit

SIMULATOR


Piloten arbeiten in einem komplexen und

dynamischen Umfeld – wie es auch in vielen

anderen Organisationen zu finden ist

34


Vielen Dank

35


Kontakt

36

Prof. Dr. Jan U. Hagen

ESMT

European School of Management and Technology

Schlossplatz 1

10178 Berlin

Phone: +49 (0) 30 21231 8030

Fax: +49 (0) 30 21231 8999

[email protected]

http://www.esmt.org/jan-u-hagen