Katastrophenübung: Fliegen Sie mit im Cockpit …...Sponsoren der Konferenz: Katastrophenübung:...

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Sponsoren der Konferenz: Sponsoren der Konferenz: Katastrophenübung: Fliegen Sie mit im Cockpit eines Passagierflugzeugs Jan Hagen, ESMT European School of Management and Technology 19. November, 2014
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  • Sponsoren der Konferenz: Sponsoren der Konferenz:

    Katastrophenübung: Fliegen Sie mit im

    Cockpit eines Passagierflugzeugs

    Jan Hagen, ESMT European School of

    Management and Technology

    19. November, 2014

  • Sponsoren der Konferenz:

    Gibt es eine Verbindung zwischen

    Management und Cockpit?

    2

    A B

  • Sponsoren der Konferenz:

    Vielleicht ja...

    3

  • Sponsoren der Konferenz:

    ..., wie das Beispiel Berlin zeigt...

    4

  • Sponsoren der Konferenz:

    ...oder Brasilien

    5

  • Sponsoren der Konferenz:

    Der Flug von United Airlines 173 leitete

    einen Paradigmenwechsel ein

    6

    • United Airlines ist die größte

    Fluggesellschaft der USA

    • Kompetente, gut ausgebildete und

    erfahrene Crew – sowohl im

    Cockpit als auch in der Kabine

    • Der Kapitän ist der mit über 27.000

    Flugstanden der erfahrenste von

    United Airlines

    • Zusätzlicher Flugkapitän auf dem

    Jump Seat im Cockpit

    • Modernes, gut gewartetes

    Flugzeug

    • Gutes Wetter

  • Sponsoren der Konferenz:

    Eine technische Störung erforderte das

    Zusammenspiel der Crew

    7

    • Das Hauptfahrwerk fuhr nicht

    ordnungsgemäß aus; im Cockpit

    gab es eine Fehlanzeige

    • Die Besatzung musste mit einer

    Bruchlandung (fehlendes oder

    Abknicken des Hauptfahrwerks)

    rechnen

    • Die Evakuierung der Kabine nach

    einer möglichen Bruchlandung

    wurde vorbereitet

    • Die Besatzung arbeitete zunächst

    routiniert Checklisten und

    Notverfahren ab

    • Der Kapitän wollte die Risiken

    einer möglichen Bruchlandung

    minimieren

  • Sponsoren der Konferenz:

    Der Flug endet jedoch 6 Meilen südöstlich

    des Zielflughafens in einem Vorort – zehn

    Menschen verloren dabei ihr Leben

    8

  • Sponsoren der Konferenz:

    Systeme, Prozesse und

    Arbeitsanweisungen als

    Barrieren gegen Fehler

    Probleme der Unfallvermeidung

    9

    Unfal l

    Source: Reason, J. (1997)

  • Sponsoren der Konferenz:

    Systeme, Prozesse und

    Arbeitsanweisungen als

    Barrieren gegen Fehler

    Falsche Entscheidungen, latente Schwachstellen,

    fahrlässiges Handeln, etc.

    Probleme der Unfallvermeidung:

    „Schweizer Käse“ Metapher von Reason

    10

    Source: Reason, J. (1997)

    Trigger

    Unfal l

  • Sponsoren der Konferenz:

    Systeme, Prozesse und

    Arbeitsanweisungen als

    Barrieren gegen Fehler

    Falsche Entscheidungen, latente Schwachstellen,

    fahrlässiges Handeln, etc.

    Probleme der Unfallvermeidung:

    „Schweizer Käse“ Metapher von Reason

    11

    Source: Reason, J. (1997)

    Trigger

    Unfal l

  • Sponsoren der Konferenz:

    Bei Flugunfällen wurde der Mensch als

    entscheidender verursachender Faktor

    identifiziert

    12

    PRIMÄRE FAKTOREN FÜR FLUGZEUGABSTÜRZE 1959 –1989

    Quelle: Boeing Aircraft Corporation 1990; NTSB (1994)

    In über 80% der

    Unfälle war der

    Kapitän der

    fliegende Pilot

  • Sponsoren der Konferenz:

    Wie gehen wir mit Fehlern um?

    13

  • Sponsoren der Konferenz:

    Einsatz von Technik?

    14

  • Sponsoren der Konferenz:

    Oder mit dem ABC Error Management?

    15

    Accuse

    Blame

    Criticize

  • Sponsoren der Konferenz:

    Warum passieren Fehler?

    16

    • Nachlässigkeit

    • Unachtsamkeit

    • Inkompetenz

    • Schlampigkeit

    • Schusseligkeit

    • Überforderung

    • ...

    • Unsicherheit

    • Komplexität

    • Verständnisprobleme

    • Übermüdung

    • Arbeitsbelastung

    • Stress

    • ...

    ODER

  • Sponsoren der Konferenz:

    Bestandteile von Fehlermanagement –

    Bestimmtheit

    17

    T HEORIE PRAXIS

    • Sich bemerkbar machen

    • Ansprache des Problems

    • Anbieten einer Lösung

    • Gemeinsame

    Lösungsstrategie

    beschließen

    • Zustimmung suchen

    “This had better be good”

  • Sponsoren der Konferenz:

    Warum vermeiden wir es über Fehler zu

    sprechen?

    18

    SO MÖCHTE NIEMAND WIRKEN: DAS LÄSST SICH LEICHT ERREICHEN!

    Rücksichtslos

    Inkompetent

    Ignorant

    Aufdringlich

    Negativ

    Fehler nicht offen ansprechen

    Keine Schwächen zugeben

    Keine Fragen stellen

    Keine Ideen einbringen

    Den Status Quo nicht in Frage stellen

  • Sponsoren der Konferenz:

    Führungskräfte bevorzugen eine

    vertrauliche Fehlerkommunikation

    19

    86%

    88%

    50%

    54%

    4%

    11%

    19%

    18%

    4%

    23%

    17%

    6%

    8%

    11%

    Vorgesetzte

    Mitarbeiter

    Kollegen

    Mitarbeiter

    Feh

    lera

    nsp

    rach

    e d

    er

    Be

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    An

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    Unter vier Augen Im Kollegenkreis Hinter dem Rücken Verschweigen

    1) Befragt wurden 361 in Europa tätige Führungskräfte; Quelle: Hagen, J. & Z. Lei (2012)

    „Wie sprechen sie über Fehler?“ 1)

  • Sponsoren der Konferenz:

    Offene Kommunikation braucht

    Sicherheit

    20

    Psychologische Sicherheit

    (Psychological Safety)

    ist die Überzeugung, dass

    niemand wegen einer Frage,

    des Aufzeigens eines

    Fehlers, des Äußern einer

    Besorgnis oder einer Idee

    bestraft oder bloßgestellt

    wird.

    Quelle: Amy Edmondson (HBS)

  • Sponsoren der Konferenz:

    Entbindet das Konzept der psychologischen

    Sicherheit von Verantwortlichkeit?

    21

    Psychologische Sicherheit

    Quelle: Amy Edmondson (HBS)

    ? Verantwortlichkeit

    Geht es darum, das Gleichgewicht zwischen diesen

    beiden Konzepten zu finden?

  • Sponsoren der Konferenz:

    Psychologische Sicherheit und

    Verantwortlichkeit

    22

    hoch

    niedrig

    niedrig hoch VERANTWORTLICHKEIT

    PS

    YC

    HO

    LO

    GIS

    CH

    E

    SIC

    HE

    RH

    EIT

    Apathie-Zone

    Komfort-Zone Lern-Zone

    Angst-Zone

    Quelle: Amy Edmondson (HBS)

  • Sponsoren der Konferenz:

    Bestandteile von Fehlermanagement – Fehlerberichterstattung – Wie einfach ist

    das?

    23

  • Sponsoren der Konferenz:

    May 2014 Report Intake

    Air Carrier/Air Taxi Pilots

    5,086

    General Aviation Pilots 1,13

    4

    Controllers 746

    Flight Attendants 493

    Mechanics 245

    Dispatchers 125

    Military/Other 125

    TOTAL 7,95

    4

    Daneben gibt es diverse zusätzliche Berichtssysteme der Fluggesellschaften

    Das 1979 eingerichtete ASRS der NASA

    ist ein gutes Beispiel

    24

  • Sponsoren der Konferenz:

    Bestandteile von Fehlermanagement –

    Leadership

    25

    Das Führungsverhalten hat entscheidenden

    Einf luss auf das Hierarchiegefäl le

    No.1

    No.2

    No.1

    No.2

    No.1 No.2

    B A C

  • Sponsoren der Konferenz:

    Die flache Hierarchie im Cockpit erlaubt

    eine offene Kommunikation

    26

    Quelle: Sexton, J.B., Eric J Thomas, Robert L Helmreich (2000), Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys, BMJ Vol. 320, March 2000, p. 746.

    24%

    16%

    2%

    0%

    5%

    10%

    15%

    20%

    25%

    30%

    „Ein ‚Junior ‘ im Team sol l te d ie Entscheidungen

    des Seniors n icht weiter h interfragen.“

    (Zust immung in %)

    Chirurgen Anästhesisten Piloten

  • Sponsoren der Konferenz:

    Bestandteile von Fehlermanagement –

    Kommunikation

    27

    T HEORIE PRAXIS

    • Formuliere Nachricht

    • Wähle das Medium

    • Übermittle

    • Empfange

    • Interpretiere

    • Feedback

  • Sponsoren der Konferenz:

    In Hierarchien erfolgt Kommunikation oft

    nicht direkt...

    28

    ERWART ET E KOMMUNIKAT ION REALE KOMMUNIKAT ION

    ... sondern folgt eher dem “hint & hope” Prinzip

    B A B A

    C

  • Sponsoren der Konferenz:

    Bestandteile von Fehlermanagement –

    Situationsbewusstsein

    29

    Vorsicht vor

    „Groupthink“

  • Sponsoren der Konferenz:

    Vermeiden von Groupthink

    30

    T HEORIE PRAXIS

    • Mindestens ein

    Teammitglied sollte mit der

    Rolle des Advocatus Diaboli

    betraut werden

    • Bei der Zuweisung einer

    Aufgabe soll keine Meinung

    geäußert werden

    • Überprüfen aller denkbaren

    Alternativen

    “Encouraging dissent is a good way

    of finding out who the traitors are.”

  • Sponsoren der Konferenz:

    31

    Aus Erfahrung wird man nicht klug

  • Sponsoren der Konferenz:

    Bestandteile von Fehlermanagement –

    Reflektion

    32

    • Was wollten wir erreichen?

    • Was ist tatsächlich passiert?

    • Was war abweichend und warum?

    • Was werden wir in Zukunft tun

    (was genau so / was anders)?

    AFT ER ACT ION REVIEW FRAGEN DER U.S . ARMY

  • Sponsoren der Konferenz:

    Die Umsetzung hat mehr als 10 Jahre

    gebraucht und erfordert kontinuierliches

    Training

    33

    Fähigkeit

    Zeit

    SIMULATOR

  • Sponsoren der Konferenz:

    Piloten arbeiten in einem komplexen und

    dynamischen Umfeld – wie es auch in vielen

    anderen Organisationen zu finden ist

    34

  • Sponsoren der Konferenz:

    Vielen Dank

    35

  • Sponsoren der Konferenz:

    Kontakt

    36

    Prof. Dr. Jan U. Hagen

    ESMT

    European School of Management and Technology

    Schlossplatz 1

    10178 Berlin

    Phone: +49 (0) 30 21231 8030

    Fax: +49 (0) 30 21231 8999

    [email protected]

    http://www.esmt.org/jan-u-hagen