IMAGERIE DES IMAGERIE DES

PSEUDOPSEUDO--TUMEURS TUMEURS

INFLAMMATOIRES HEPATIQUESINFLAMMATOIRES HEPATIQUES

T.CARAMELLA, S.NOVELLAS, P.CHEVALLIER,T.CARAMELLA, S.NOVELLAS, P.CHEVALLIER,

M.FOURNOL, MC.SAINTM.FOURNOL, MC.SAINT--PAUL, JN.BRUNETONPAUL, JN.BRUNETON

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE, FRANCECENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE, FRANCE

INTRODUCTIONINTRODUCTION•• PseudoPseudo--tumeurstumeurs inflammatoiresinflammatoires

–– lléésions bsions béénignes raresnignes rares

–– pouvant mimer lpouvant mimer l’’aspect daspect d’’une atteinte maligneune atteinte maligne

–– peu de publications / speu de publications / sééries limitries limitéées [1es [1--15] 15]

•• Objectif : Objectif :

–– ddéécrire les aspects observcrire les aspects observéés chez 5 patients s chez 5 patients par les diffpar les difféérents moyens drents moyens d’’imagerieimagerie

–– confronter ces rconfronter ces réésultats aux donnsultats aux donnéées res réécentes centes de la littde la littéérature.rature.

MATERIEL & METHODEMATERIEL & METHODE

CritCritèères de res de ssééllééctionction•• EtudeEtude rréétrospective de 1998 trospective de 1998 –– 20052005

•• CritCritèères dres d’’inclusion :inclusion :

–– PTI histologiquement prouvPTI histologiquement prouvééeses

–– Dossier clinique, biologique disponibleDossier clinique, biologique disponible

–– Iconographie Iconographie ééchographique ou par imagerie en chographique ou par imagerie en coupe disponible.coupe disponible.

•• Consultation et utilisation Consultation et utilisation àà des fins de des fins de recherche scientifique des dossiers de notre recherche scientifique des dossiers de notre éétablissement ne sont pas soumis tablissement ne sont pas soumis àà une une autorisation prautorisation prééalable du patient dans notre alable du patient dans notre éétablissement.tablissement.

MatMatéérielriel

•• IRM IRM GyroscanGyroscan NTNT--10, 1 tesla, Philips 10, 1 tesla, Philips MedicalMedical SystemsSystems, , EindovenEindoven, , NetherlandsNetherlands

•• Scanner Scanner monobarettemonobarette Philips Philips MedicalMedicalSystemSystem, , EindovenEindoven, , NetherlandsNetherlands

•• EchographeEchographe LogiqLogiq 9, 9, GeneralGeneral ElectricElectric, , Milwaukee, USAMilwaukee, USA

ProtocoleProtocole•• IRM :IRM :

–– coupes axialescoupes axiales

–– Turbo Turbo spinspin--echoecho T2 (TR/TE = 1800/80) avec T2 (TR/TE = 1800/80) avec saturation du signal de la graisse (saturation du signal de la graisse (SpoiledSpoiled Inversion Inversion RecoveryRecovery))

–– EchoEcho de gradient T1 en phase et en opposition de de gradient T1 en phase et en opposition de phase (TR/TE en phase/TE en opposition de phase (TR/TE en phase/TE en opposition de phase/angle de bascule = 245/6,9/3,4/80phase/angle de bascule = 245/6,9/3,4/80°°))

–– EchoEcho de gradient T1 (TR/TE = 4/1.9) aprde gradient T1 (TR/TE = 4/1.9) aprèès injection s injection intraveineuse de 0,1 intraveineuse de 0,1 mmolmmol/kg de complexes de /kg de complexes de Gadolinium (Gadolinium (DotaremDotarem, , GuerbetGuerbet, Roissy, France) aux , Roissy, France) aux temps arttemps artéériel, portal et parenchymateux.riel, portal et parenchymateux.

Protocole TDMProtocole TDM

•• acquisition hacquisition héélicolicoïïdale multi phase dale multi phase hhéépatique :patique :

–– sséérie sans injection drie sans injection d’’iode intraveineuseiode intraveineuse

–– sséérie aprrie aprèès injection ds injection d’’iode intraveineuse (1 iode intraveineuse (1 ml/kg ; ml/kg ; XenetixXenetix®® 300 ; 300 ; GuerbetGuerbet, Roissy, , Roissy, France) environ 30 s aprFrance) environ 30 s aprèès le ds le déébut dbut d’’injectioninjection

–– sséérie au temps portal 40 secondes aprrie au temps portal 40 secondes aprèès la fin s la fin de la premide la premièère acquisition).re acquisition).

Protocole Protocole ééchographiquechographique

•• sonde de 3.5MHzsonde de 3.5MHz

•• possibilitpossibilitéé Harmonique et DopplerHarmonique et Doppler

•• Echographie de contrasteEchographie de contraste

–– injection intraveineuse de 2,4 ml injection intraveineuse de 2,4 ml dd’’hexafluorure de soufre (hexafluorure de soufre (SonovueSonovue®®, , BraccoBracco--AltanaAltana, Amsterdam, Pays, Amsterdam, Pays--Bas)Bas)

RelectureRelecture•• Dossier clinique et imagerie :Dossier clinique et imagerie :

–– RRééalisaliséée en consensus par 2 radiologues e en consensus par 2 radiologues ssééniorsniorsexpexpéérimentrimentéés en pathologie hs en pathologie héépatique.patique.

•• Preuve histologique :Preuve histologique :

–– RRééalisaliséée par un anatomopathologiste e par un anatomopathologiste ssééniorniorspspéécialiste en pathologie hcialiste en pathologie héépatique sur les pipatique sur les pièèces ces opopéératoires ou biopsies percutanratoires ou biopsies percutanéées au pistolet es au pistolet automatique 18G (automatique 18G (MonoptyMonopty, Bard, , Bard, CovingtonCovington, USA) , USA) en cas de contreen cas de contre--indication opindication opéératoire.ratoire.

RESULTATSRESULTATS

PopulationPopulation•• 5 patients 5 patients

–– Age moyen 65,6 ansAge moyen 65,6 ans

–– EcartEcart--typetype 13,6913,69

–– Intervalle 54 Intervalle 54 –– 86 ans86 ans

•• prpréésentant chacun une lsentant chacun une léésion hsion héépatique patique correspondant correspondant àà une une pseudopseudo--tumeurtumeurinflammatoireinflammatoire–– taille moyenne : 59 mmtaille moyenne : 59 mm

–– Intervalle 15Intervalle 15--125mm125mm

–– EcartEcart--typetype : 45,1mm).: 45,1mm).

Examen cliniqueExamen clinique

•• fifièèvre : 3 casvre : 3 cas

•• douleur de ldouleur de l’’hypochondre droit : 3 cashypochondre droit : 3 cas

•• antantééccéédent infectieux rdent infectieux réécent infcent inféérieur rieur àà un un mois : 3 casmois : 3 cas

–– pypyéélonlonééphrite aiguephrite aigue

–– cholecystitecholecystite subaiguesubaigue

–– septicsepticéémie dmie d’’origine indorigine indééterminterminééee

BiologieBiologie

•• Syndrome inflammatoire biologique : 3 casSyndrome inflammatoire biologique : 3 cas

–– CC--RRééactiveactive > 50 (Normale < 10)> 50 (Normale < 10)

•• Bilan hBilan héépatique perturbpatique perturbéé : 2 cas: 2 cas

–– éélléévation des Gamma GT > 2 x la normalevation des Gamma GT > 2 x la normale

IconographieIconographie

•• 5 5 ééchographies dont 1 avec contrastechographies dont 1 avec contraste

•• 4 tomodensitom4 tomodensitoméétrietrie

•• 2 imageries par r2 imageries par réésonance magnsonance magnéétiquetique

T1 : HypoT2 : Iso

T1+ : Discret rehaussement

tardif.

Hypodensehétérogène sans rehaussement

Hypoéchogènetissulaire

VI155

ND

Hypodensehétérogène.

Rehaussement tardif en périphérie

Hypoéchogènehétérogène

VI854

T1 : isointenseavec capsule hypointense

T2 : isointenseT1+ :

réhaussementcentral au

temps portal et périphérique

tardif

Isodense. Capsule

hypodense. Pas de

rehaussement

Hypoéchogène.Pas de

rehaussement après injection

VI323

NDLésion kystique

avec paroi épaissie évoquant un abcès

Hypoéchogèneliquidien.

Portions charnues.II/III1252

NDNDHypoéchogène

tissulaireIII381

IRMTDMUSLocalisationTaille(mm)Patient

HistologieHistologie

•• 4 pi4 pièèces opces opéératoires de ratoires de segmentectomiesegmentectomieou hou héépatectomie partielle.patectomie partielle.

•• 1 biopsie 1 biopsie ééchoguidchoguidééee devant une contredevant une contre--indication anesthindication anesthéésique opsique opéératoire = cette ratoire = cette patiente a bpatiente a béénnééficificiéé dd’’une surveillance une surveillance rapprochrapprochéée montrant la e montrant la regressionregression puis puis disparition de la ldisparition de la léésion sion àà 2 ans2 ans

DISCUSSIONDISCUSSION

•• Tumeurs rares ubiquitaires, le plus souvent au Tumeurs rares ubiquitaires, le plus souvent au niveau du poumon ou orbites [2].niveau du poumon ou orbites [2].

•• 11èèrere description en 1954 par description en 1954 par UmikerUmiker et et collcoll [16].[16].

•• Cellules inflammatoires & Cellules inflammatoires & myofibroblastesmyofibroblastes

•• EtiologieEtiologie inconnueinconnue

•• Contexte inflammatoire marquContexte inflammatoire marquéé : post: post--traumatique, posttraumatique, post--opopéératoire, nratoire, nééoplasie.oplasie.

PathogPathogéénienie•• rrééaction inflammatoire de type action inflammatoire de type

xanthogranulomateusexanthogranulomateuse secondaire secondaire àà un facteur un facteur ddééclenchant initial infectieux inconnu [14].clenchant initial infectieux inconnu [14].

•• prpréésence du virus sence du virus EpsteinEpstein--BarrBarr (EBV) dans les (EBV) dans les lléésions hsions héépatiques suggpatiques suggéérant une origine viralerant une origine virale

•• plus grande frplus grande frééquence dans la population quence dans la population japonaise (zone endjaponaise (zone endéémique mique àà EBV)EBV)

•• Autres hypothAutres hypothèèses : autoses : auto--immune, infection immune, infection concomittanteconcomittante àà MycobactMycobactéérie, Actinomycose, rie, Actinomycose, Mycoplasme [17].Mycoplasme [17].

PathogPathogéénienie•• LLéésion asymptomatique le plus souventsion asymptomatique le plus souvent

•• Si symptômes : fiSi symptômes : fièèvre, syndrome inflammatoire vre, syndrome inflammatoire chronique.chronique.

•• SiSièège le plus souvent sur le foie droit.ge le plus souvent sur le foie droit.

•• Exceptionnellement responsable dExceptionnellement responsable d’’une obstruction des une obstruction des VBIH, dVBIH, d’’une une pylpylééphlphléébitebite ou ou cholangitecholangite..

•• Disparition spontanDisparition spontanéée possible ou sous traitement [18].e possible ou sous traitement [18].

ÉÉchographiechographie

•• Aspect classiquement dAspect classiquement déécrit :crit :

–– masse masse hypohypoééchogchogèènene de contours plus ou de contours plus ou moins bien dmoins bien dééfinis [4,11].finis [4,11].

–– PossibilitPossibilitéé dd’’un renforcement postun renforcement postéérieur des rieur des ééchos [4].chos [4].

•• = Aspect non sp= Aspect non spéécifique.cifique.

•• Rôle plutôt de dRôle plutôt de déépistage de lpistage de l’é’échographie.chographie.

EchographieEchographie

Patient n°3.Nodule hypoéchogène sous capsulaire du foie gauche.

Patient n°1. Nodule hypoéchogène du foie gauche.

ÉÉchographie de contrastechographie de contraste

•• Jamais dJamais déécrit dans la littcrit dans la littéérature.rature.

•• Lors de notre examenLors de notre examen

–– lléésion sion hypohypoééchogchogèènene avant injectionavant injection

–– majore ce caractmajore ce caractèère re hypohypoééchogchogèènene apraprèès injections injection

–– meilleure meilleure éévaluation de ses rapports avec le valuation de ses rapports avec le diaphragme qui apparaissait franchidiaphragme qui apparaissait franchi

–– DonnDonnéée confirme confirméée chirurgicalement.e chirurgicalement.

–– Pas de rehaussement Pas de rehaussement àà la phase tardive.la phase tardive.

ÉÉchographie de contrastechographie de contraste

Échographie montrant un nodule périphérique semblant transfixier la coupole

diaphragmatique.

Après injection IV de Lévovist®, rehaussement du foie sain et

majoration de l’hypoéchogénicité de la lésion. L’envahissement du diaphragme est certain et fut confirmé chirurgicalement.

Patient n°3

TomodensitomTomodensitoméétrietrie•• La littLa littéérature rapporte diffrature rapporte difféérentes rentes

caractcaractééristiques :ristiques :–– lléésion hypo ou iso dense spontansion hypo ou iso dense spontanéémentment–– rehaussement aprrehaussement aprèès injection intraveineuse ds injection intraveineuse d’’iode iode

inconstantinconstant–– si prsi préésent, il estsent, il est

•• ModModéérréé•• PPéériphriphéériquerique•• homoghomogèène ou hne ou hééttéérogrogèènene•• temps plutôt tardif de ltemps plutôt tardif de l’’injectioninjection

–– Cet aspect serait en rapport avec des zones de Cet aspect serait en rapport avec des zones de fibrose. fibrose.

–– Une zone de nUne zone de néécrose centrale ainsi que des crose centrale ainsi que des calcifications sont parfois associcalcifications sont parfois associéées [2,4,5,14]. es [2,4,5,14].

TomodensitomTomodensitoméétrietrie

TDM après injection IV d’iode au temps portal. Vaste lésion de la colonne postérieur discrètement hypodense.

Rehaussement périphérique au temps tardif.

Patient n°4

IRMIRM

•• Aspect Aspect ééquivoquequivoque

•• Classiquement [2,12,13,19]Classiquement [2,12,13,19]

–– hypointensehypointense en T1en T1

–– hyperintensehyperintense en T2en T2

–– rrééhaussementhaussement hhééttéérogrogèène aprne aprèès injection de s injection de complexes de gadolinium;complexes de gadolinium;

T1 après injection de Gadolinium au temps portal.

IRMIRM

T1 sans injection.

T1 au temps tardif.

Patient n°3

IRMIRM•• La plus grande sLa plus grande séérie rrie rééalisaliséée portait sur 16 e portait sur 16

pseudopseudo--tumeurstumeurs inflammatoires chez 13 patients inflammatoires chez 13 patients [1].[1].

•• En T1 : En T1 : isointensesisointenses ou ou hypointenseshypointenses..•• En T2 : seules 6 des lEn T2 : seules 6 des léésions sions éétaient visibles en taient visibles en

discret discret hypersignalhypersignal..•• AprAprèès injection de gadoliniums injection de gadolinium

–– aucune laucune léésion ne prsion ne préésentait de rehaussement artsentait de rehaussement artéérielriel–– apparaissaient toutes au temps portal ou tardif de apparaissaient toutes au temps portal ou tardif de

ll’’injectioninjection–– rehaussement rehaussement

•• ppéériphriphéérique (75% des cas)rique (75% des cas)•• nodulaire nodulaire centrocentro--tumoraltumoral (38%)(38%)•• sous forme de septum (50%)sous forme de septum (50%)

IRMIRM

•• Les auteurs expliquent le peu de signal en T2 du fait de Les auteurs expliquent le peu de signal en T2 du fait de la prla préésence de nsence de néécrose de coagulation peu hydratcrose de coagulation peu hydratéée e prpréépondpondéérante par rapport aux zones inflammatoires.rante par rapport aux zones inflammatoires.

•• Cet aspect est en accord avec nos 2 cas dCet aspect est en accord avec nos 2 cas d’’IRM oIRM oùù les les lléésions nsions n’é’étaient pas visibles en T2 malgrtaient pas visibles en T2 malgréé ll’’ajout dajout d’’une une saturation de la graisse sur nos ssaturation de la graisse sur nos sééquences qui quences qui potentialise la dpotentialise la déétection de ltection de léésions hsions héépatiques. patiques.

•• En T1, les lEn T1, les léésions sions éétaient hypo ou iso intense au reste du taient hypo ou iso intense au reste du parenchyme et le rehaussement modparenchyme et le rehaussement modéérréé tardif. tardif.

Diagnostics diffDiagnostics difféérentielsrentiels

•• 2 diagnostics principaux :2 diagnostics principaux :

–– AbcAbcèès hs héépatiques en cas de lpatiques en cas de léésion liquidiennesion liquidienne

–– Atteinte nAtteinte nééoplasique primitive ou secondaireoplasique primitive ou secondaire

Diagnostics diffDiagnostics difféérentielsrentiels

•• Dans un contexte de Dans un contexte de cholangitecholangite infectieuse, la infectieuse, la ddéécouverte dcouverte d’’abcabcèès hs héépatique est frpatique est frééquentequente

•• Cliniquement, biologiquement et Cliniquement, biologiquement et radiologiquement, ces abcradiologiquement, ces abcèès ne sont pas s ne sont pas distinguables ddistinguables d’’une une pseudopseudo--tumeurtumeurinflammatoire.inflammatoire.

•• LL’’absence dabsence d’’aspiration de mataspiration de matéériel purulent lors riel purulent lors de la ponction serait alors un argument pour la de la ponction serait alors un argument pour la pseudopseudo--tumeurtumeur inflammatoire [20].inflammatoire [20].

Diagnostic diffDiagnostic difféérentielrentielPatient n°2.

Pseudo-tumeurinflammatoire du foie gauche mimant un abcès intra-parenchymateuxhépatique multi-cloisonné.

Diagnostics diffDiagnostics difféérentielsrentiels

•• Tumeurs malignes hTumeurs malignes héépatiques primitives ou patiques primitives ou secondairessecondaires

•• Ces lCes léésions peuvent avoir les mêmes aspects en sions peuvent avoir les mêmes aspects en imagerie que la imagerie que la pseudopseudo--tumeurtumeur inflammatoire.inflammatoire.

•• En IRM, certains auteurs prEn IRM, certains auteurs prééconisent lconisent l’’injection injection de de MangafodipirMangafodipir TrisodiumTrisodium ou de dou de déérivrivéés de s de ferumoxidesferumoxides pour distinguer une pour distinguer une pseudopseudo--tumeurtumeurinflammatoire dinflammatoire d’’un carcinome hun carcinome héépatocellulaire. patocellulaire.

•• En effet, lEn effet, l’’absence de cellules de absence de cellules de KKüüpfferpffer et et dd’’hhéépatocytes dans la lpatocytes dans la léésion nsion n’’entraentraîîne pas de ne pas de modification de leur signal en T1 [19,21,22]. modification de leur signal en T1 [19,21,22].

Preuve histologiquePreuve histologique

•• Choix difficile entre biopsie percutanChoix difficile entre biopsie percutanéée et e et rréésection chirurgicale car :section chirurgicale car :

–– Les PTI ont un potentiel uniquement BENINLes PTI ont un potentiel uniquement BENIN

–– Elles peuvent rElles peuvent réégresser gresser spontanementspontanement [18].[18].

MAISMAIS

–– Une PTI peut être associUne PTI peut être associéé àà un authentique un authentique cancer mcancer mééconnu par la biopsie simple [23].connu par la biopsie simple [23].

Conduite Conduite àà tenirtenir

•• Attitude consensuelle [10] :Attitude consensuelle [10] :

–– Du fait de la raretDu fait de la raretéé de ce type de lde ce type de léésionsion

–– Attitude chirurgicale dAttitude chirurgicale d’’emblemblééee

–– En cas de contreEn cas de contre--indication opindication opéératoire et/ou ratoire et/ou terrain dterrain déébilitbilitéé

–– Surveillance rapprochSurveillance rapprochéée et biopsie simple.e et biopsie simple.

CONCLUSIONCONCLUSION

ConclusionConclusion•• EtiologieEtiologie rare de lrare de léésions focales hsions focales héépatiquespatiques

•• Diagnostic le plus souvent redressDiagnostic le plus souvent redresséé par lpar l’é’étude tude histologique de la pihistologique de la pièèce chirurgicale motivce chirurgicale motivéée par e par une sune séémmééiologie radiologique suspecte et iologie radiologique suspecte et atypiqueatypique

•• Diagnostic diffDiagnostic difféérentiel pouvant être rentiel pouvant être éévoquvoquéé

–– dans un contexte inflammatoire chroniquedans un contexte inflammatoire chronique

–– avec une masse havec une masse héépatiquepatique•• ne prne préésentant pas les caractsentant pas les caractééristiques dristiques d’’une tumeur une tumeur

spspéécifique cifique

•• mais ceux dmais ceux d’’une lune léésion partiellement fibreuse avec prise de sion partiellement fibreuse avec prise de contraste tardive. contraste tardive.

BibliographieBibliographie

1.Yan FH, Zhou KR, Jiang YP, Shi WB. Inflammatory pseudotumor of the liver : 13 cases of MRI findings. World J Gastroentero 2001;7:422-424.

2.Narla LD, Newman B, Spottswood SS, Narla S, Kolli R. Inflammatory pseudotumor. Radiographics 2003;23:719-729.

3.Locke JE, Choti MA, Torbenson MS, Horton KM, Molmenti EP. Inflammatory pseudotumor of theliver. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005;12:314-316.

4.Nam KJ, Kang HK, Lim JH. Inflammatory Pseudotumor of the liver: CT and Sonographicfindings. AJR 1996;167:485-487.

5.Fukuya T, Honda H, Matsumata T et coll. Diagnosis of inflammatory pseudotumor of the liver : value of CT. AJR 1994; 163:1087-1091.

6.Verswijvel G, Janssens F, Colla P, Mampaey S, Verhelst H, Van Eycken P. Peliosis hepatispresenting as a multifocal hepatic pseudotumor: MR findings in two cases. Eur Radiol 2003; 13:40-44.

7.Sasahira N, Kawabe T, Nakamura A et coll. Inflammatory pseudotumor of the liver andperipheral eosinophilia in autoimmune pancreatitis. World J Gastroenterol 2005;11:922-925.

8.Saito K, Kotake F, Ito N et coll. Inflammatory pseudotumor of the liver in a patient with rectal cancer: a case report. Eur Radiol 2002;12:2484-2487.

9.Yoo KH, Ha HK, Lee JS et coll. Inflammatory pseudotumor of the liver in patients withrecurrent pyogenic cholangitis: CT-histopathologic correlation. Radiology 1999;211:373-379.

10.Al-Lawati T, Granero LE, Berger F, Khaled M, Bobin JY. Inflammatory pseudotumor of theliver. Another case report. Is this the beginning of an established hepatic entity ? Med Sci Monit2005;11:60-63.

11.Lim JH, Lee JH. Inflammatory pseudotumor of the liver. Ultrasound and CT features. Clin Imaging 1995;19:43-6.

12.Flisak ME, Budris DM, Olson MC, Zarling EJ. Inflammatory pseudotumor of the liver: appearance on MRI. Clin Imaging 1994;18:1-3.

13.Kelekis NL, Warshauer DM, Semelka RC, Eisenberg LB, Woosley JT. Inflammatorypseudotumor of the liver: appearance on contrast enhanced helical CT and dynamic MR images. J Magn Reson Imaging 1995;5:551:553

14.Yoon KH, Ha KH, Lee JS et coll. Inflammatory pseudotumor of the liver in patients withrecurrent pyogenic cholangitis: CT-histopathologic correlation. Radiology 1999;211:373-379.

15.Tom WW, Yeh BM, Cheng JC, Qayyum A, Joe B, Coakley FV. Hepatic pseudotumor due to nodular fatty sparing: the diagnostic role of opposed-phase MRI. AJR 2004;183:721-724.

16.Umiker WO, Iverson LC. Post inflammatory tumor of the lung: report of four cases simulating xanthoma, fibroma or plasma cell granuloma. J Thorac Surg 1954; 28:55-62.

17.Nishimura R, Teramoto N, Tanada M, Kurita A, Mogami H. Inflammatory pseudotumor of theliver associated with malignant disease: report of two cases and a review of the literature. Virshows Arch 2005;447:660-664.

18.Gallapudi P, Chejfec G, Zarling EJ. Spontaneous regression of hepatic pseudotumor. Am J Gastroenterol 1992; 87:214-217.

19.Materne R, Van Beers BE, Gigot JF, Horsmans Y, Lacrosse M, Pringot J. Inflammatorypseudotumor of the liver: MRI with mangafodipir trisodium. J Comput Assist Tomogr1998;22:82-84.

20. Chan FL, Man SW, Leong L, Fan ST. Evaluation of recurrent pyogenic cholangitis with CT: analysis of 50 patients. Radiology 1989;170:165-169.

21. Mortelé KJ, Wiesner W, Hemptinne B, Elewaut A, Praet M, Ros PR. Multifocal inflammatory pseudotumor of the liver: dynamic gadolinium-enhenced, ferumoxides-enhanced, and mangafodipir trisodium-enhanced MR imaging findings. Eur Radiol 2002;12:304-308.

22. Hirohashi S, Ueda K, Uchida H et coll. Nondiffuse fatty change of the liver: discerning pseudotumor on MR images enhanced with ferumoxides-initial observations. Radiology 2000;217:415-20.

23. Schwarz RE, Reynolds JC, Lotze MT. “Pseudo-pseudotumor” of the liver. Adenocarcinoma presenting as an inflammatory pseudotumor. Dig Dis Sci 1994;39:2679-2684