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(reproduced with permission, the AGA Teaching Project, 1992)
Geographical distribution of CCR
24
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0 20 40 60
oceania
nord-america/b
nord-america/w
giappone
italia
europa sud
europa nord
europa est
cina
sud-america
africa neri
india
CARCI�OMA COLO�-RETTO
MORTALITA’
(Uomini – 2002)
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incidenza: tasso standadizzato per età
svezia
danimarca
regno unito
olanda
belgio
germania
francia
italia
spagna
50
CARCI�OMA COLO�-RETTO
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0
10
20
30
40
50
60
maschi femmine
VA
TO
GE
MO
FI
LT
RG
TASSI DI I�CIDE�ZATASSI DI I�CIDE�ZA(dati standardizzati Registri Tumori 1983/1987)(dati standardizzati Registri Tumori 1983/1987)
CARCI�OMA COLO�-RETTO
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0
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70
maschi femmine
VA
TO
GE
MC
�A
RG
TASSI DI I�CIDE�ZATASSI DI I�CIDE�ZA
(dati standardizzati Registri Tumori 1993/1998)(dati standardizzati Registri Tumori 1993/1998)
CARCI�OMA COLO�-RETTO
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0
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60
70
80
1995 1996 1997 1998 1999 2000/02
COLO�
STOMACO
ESOFAGO
%
PRI�CIPALI �EOPLASIE DIGESTIVE: PREVALE�ZA
Attività U.O.C. di Gastroenterologia - SU�
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0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
GI
colon
stomaco
fegato
esofago
pancreas
Meeting OMED, �ew Orleans, May 15, 2004
RAPPORTO I�CIDE�ZA/MORTALITA’
(popolazione mondiale)
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MALATTIE DELLA MALATTIE DELLA
CIVILTA’ OCCIDE�TALECIVILTA’ OCCIDE�TALE
�� OBESITA’OBESITA’
�� DIABETEDIABETE
�� IPERTE�SIO�EIPERTE�SIO�E
�� IPERLIPEMIAIPERLIPEMIA
�� ATEROSCLEROSIATEROSCLEROSI
�� LITIASI BILIARELITIASI BILIARE
�� STIPSISTIPSI
�� MALATTIA DIVERTICOLAREMALATTIA DIVERTICOLARE
�� CARCI�OMA DEL COLO�CARCI�OMA DEL COLO�
�� CARIE DE�TARIECARIE DE�TARIEscaricato da www.sunhope.it
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0 5000 10000 15000 20000
•••5
10
15
20
25
30
• •••••
• ••• • •
••
Reddito in dollari (PIL/abitante)
I�CIDE�ZA STA�DARDIZZATA
I� FU�ZIO�E DEL PIL
Carcinoma colo-rettale
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FIBRA �ELLA FARI�A BIA�CAFIBRA �ELLA FARI�A BIA�CA1860 = 0,2 1860 = 0,2 -- 0,5 %0,5 %
1972 = 0,1 1972 = 0,1 -- 0,01 %0,01 %
CO�SUMO DI PA�ECO�SUMO DI PA�E1972 = I�FERIORE 50 % 1972 = I�FERIORE 50 %
RISPETTO IL 1860RISPETTO IL 1860
FIBRE CO� IL PA�EFIBRE CO� IL PA�EDAL 1860 AD OGGI RIDOTTE DEL 90 %DAL 1860 AD OGGI RIDOTTE DEL 90 %
Robertson, 1972
++
=
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CARCI�OMA DEL COLO�: MORTALITA’
in funzione di colesterolo e fibre nella dieta
< 432 mg > 432 mg
< 40,2 % cal
> 40,2 % cal
26,3
Olanda
Svizzera
�orvegia
34,0
USA
Canada
Australia
20,4
Italia
Germania
Giappone
33,3
Belgio
Francia
Irlanda
Da K.Liu, modificato, Lancet 1979
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9,1 10,7 13,919,2
23,3
77
64,8
56,352,1
46,3
63/67 69/71 75/77 81/83 87/89
colon-retto stomaco
R.Lambert: Meeting OMED, �ew Orleans, May 15, 2004
REGISTRO TUMORI DI OSAKA(incidenza di ca colon-retto e stomaco)
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CA�CRO SPORADICO 70 CA�CRO SPORADICO 70 -- 80 %80 %
CA�CRO FAMILIARE 10 CA�CRO FAMILIARE 10 -- 20 %20 %
H�PCC H�PCC -- FAP 1 FAP 1 -- 5 %5 %
FATTORI AMBIE�TALIFATTORI AMBIE�TALI
FATTORI GE�ETICIFATTORI GE�ETICIscaricato da www.sunhope.it
Carcinoma del colon-retto
IPOTESI DI BURKITT
� Scarso apporto di fibre
� Ridotto volume fecale
� Tempo di transito prolungato
� Maggiore concentrazione di carcinogeni
e prolungato contatto feci-mucosa
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DISTRIBUZIO�E PERCE�TUALE
SECO�DO WI�AWER
5%
18%
1%
75%
1%
Ca sporadico
FAP
H�PCC
Ca su IBD
storia familiare
Carcinoma colo-rettale
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Prognostic factors in colorectal cancers arising in adenomas (Haggitt, 1985)
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ELEME�TI A FAVORE DELLA SEQUE�ZA
ADE�OMA - CA�CRO
� Distribuzione epidemiologica analoga
� Distribuzione topografica nel colon analoga
� Adenomi sincroni con il cancro
� Familiarità incrociata
� L’età media di incidenza degli adenomi
precede quella del cancroscaricato da www.sunhope.it
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RISCHIO DI TRASFORMAZIO�E DEGLI
ADE�OMI I� CARCI�OMI (2489 CASI)
% incidenza % trasformazione
<1 cm 59.4 1.3
1-2 cm 23.3 9.5
>2 cm 17.3 46.0
adenoma tubulare 7.5.0 4.0
adenoma tubulo villoso 15.3 22.5
adenoma villoso 9.7 40.7
C.B. Morson, 1976
Carcinoma colo-rettale
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Epitelio normale
Epitelio iperproliferante
Piccolo adenoma
Adenoma intermedio
Grande adenoma
Carcinoma
Metastasi
Mutazione APC
Delezione crom. 5q
Attivazione k-ras
Delezione crom. 18q
Delezione crom. 1p-17p
Alterazioni multiple
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epitelio
normale
displasia
indefinitaLGD HGD cancro
epitelio
normale
piccolo
adenoma
medio
adenoma
grosso
adenomacancro
p53
Progressione displasia-cancro
Progressione adenoma-cancro
Sequenza di Vogelstein
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CARCI�OMA COLORETTALE:
PRESE�TAZIO�E CLI�ICA
� SA�GUE MACROSCOPICO �ELLE FECI
� TE�ESMO
� STIPSI AD I�SORGE�ZA BRUSCA
� OCCLUSIO�E I�TESTI�ALE
� DIARREA CRO�ICA
� DIMAGRIME�TO, A�EMIA
� METASTASI A DISTA�ZAscaricato da www.sunhope.it
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POLIPOSI ADE�OMATOSA FAMILIARE
(FAP)
� DIAG�OSI: CLI�ICA, > 100 POLIPI ADE�OMATOSI A
LIVELLO COLO-RETTALE
� MALATTIA EREDITARIA A TRASMISSIO�E
AUTOSOMICA DOMI�A�TE, CARATTERIZZATA DA
MUTAZIO�I GERMI�ALI DI APC 5Q21
� I POLIPI I�SORGO�O TRA LA II E III DECADE DI
VITA; ETA’ MEDIA DI DIAG�OSI DI CA�CRO 35-40
A��I. IL LIFETIME RISK DI SVILUPPARE CA�CRO E’
PARI AL 95%
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FAP: REGISTRO DANESE
434 pazienti di 165 famiglie
0.07% di tutti i K colon
Incidenza 0.19/100.000
Prevalenza 4.65/100.000
Bulow S., GUT 2003 scaricato da www.sunhope.it
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Congenital hypertrophy of the Retinal Pigmented Epithelium (CHRPE)
• Lesioni benigne dell’epitelio pigmentato della retina, che si presentano all’esame oftalmoscopico come aree piatte, pigmentate, ben delimitate. Possono essere mono- o bilaterali.
• Queste lesioni, presenti fin dalla nascita, si riscontrano in quasi il 90% dei casi di FAP.
• La loro presenza si correla a mutazioni del gene APC oltre l’esone 9 (solitamente assenti anche in caso di mutazione tra i codoni 1445-1578).
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TUMORI DESMOIDI
• 3 - 4/ MILIO�E
• F/M 2:1 – 5:1
• PICCO DI ETA’ 30 A��I
• 7 – 11 % I� FAP
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H�PCC: CRITERI DI AMSTERDAM IIH�PCC: CRITERI DI AMSTERDAM II
TRETRE CASICASI DIDI CA�CROCA�CRO H�PCCH�PCC CORRELATOCORRELATO
(COLO�(COLO�--RETTORETTO;; E�DOMETRIOE�DOMETRIO;; PICCOLOPICCOLO
I�TESTI�OI�TESTI�O;; VIEVIE URI�ARIE)URI�ARIE)..
U�OU�O DEIDEI PAZIE�TIPAZIE�TI AFFETTIAFFETTI DEVEDEVE ESSEREESSERE
FAMILIAREFAMILIARE DIDI PRIMOPRIMO GRADOGRADO DEGLIDEGLI ALTRIALTRI
DUE,DUE, I�I� DUEDUE GE�ERAZIO�IGE�ERAZIO�I SUCCESSIVESUCCESSIVE..
ALME�OALME�O U�OU�O DEIDEI PAZIE�TIPAZIE�TI CO�CO� DIAG�OSIDIAG�OSI
PRIMAPRIMA DEIDEI 5050 A��IA��I..
Vasen HF. et al.: Gastroenterology, 1999scaricato da www.sunhope.it
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PREVALE�ZA DI H�PCC(% su tutti i Ca colorettali)
Lynch USA 1985 5-6
Mecklin Finlandia 1987 4-6
Westlake Canada 1991 3.1
Stephenson Gran Bretagna 1991 4.0
Kee Irlanda 1991 1-2.6
Ponz De Leon Italia 1993 3.4-4.5
Modica Italia 1995 0.5
Mecklin Finlandia 1995 0.7-2.4
Riegler Italia 1996 1-3.01
Olsson Svezia 2003 1.2
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H�PCC: MUTAZIO�I IDE�TIFICATE
hMSH2 2p16
hMLH1 3p21
hPMS1 2q31
hPMS2 7q11
hMSH6 2p16
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� GIOVA�E ETA’ DI I�SORGE�ZA
� LOCALIZZAZIO�E AL COLO� DESTRO
� TUMORI SI�CRO�I
� ISTOTIPO MUCI�OSO
FE�OTIPO DEI TUMORI EREDITARI
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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
SORVEGLIA�ZA SORVEGLIA�ZA
PREVE�ZIO�EPREVE�ZIO�Escaricato da www.sunhope.it
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CARCI�OMA DEL COLO�-RETTO
FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
GE�ERICO: ETA’ > 50 A��IGE�ERICO: ETA’ > 50 A��I
ELEVATO: FAMILIARITA’ PER CA�CRO*ELEVATO: FAMILIARITA’ PER CA�CRO*
PORTATORI DI ADE�OMIPORTATORI DI ADE�OMI
AFFETTI DA IBD (colon)AFFETTI DA IBD (colon)
OPERATI PER CA�CROOPERATI PER CA�CRO
AFFETTI DA ALTRI CA�CRI*AFFETTI DA ALTRI CA�CRI*
* MAMMELLA, E�DOMETRIO, STOMACO, PELVI RE�ALE
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RISCHIO (%) DI AMMALARSI
CARCI�OMA COLO-RETTALE
Generico 3 – 6
Storia familiare di adenomi 4 – 7
Storia personale di adenomi < 1 cm 3 – 6
Storia personale di “ “ > 1 cm 9 - 18
Storia familiare di cancro (1 caso 1°)
“ “ < 45 anni 15 – 30
“ “ 45 – 55 anni 6 – 25
“ “ > 70 anni 3 - 6
“ “ 1 caso 1° + 1 caso 2° 10
“ “ 2 casi 1° 15 - 30
Wong et al, Dis Col Rectrum 2001scaricato da www.sunhope.it
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RCI E CA�CRORCI E CA�CRO
FATTORI DI RISCHIO �OTI:
• durata di malattia
• estensione di malattia
• colangite sclerosante (CSP)
• portatori di IRA
• familiarità di 1° grado per k colon
FATTORI DI RISCHIO CO�TROVERSI:
• displasia lieve (LGD)
• terapia con immunosoppressori
• terapia con infliximab
• portatori di pouchscaricato da www.sunhope.it
A��I A��I
7 10 15 20 25 307 10 15 20 25 30
GOLIGHER, 1968 1.6 4.5 12.6GOLIGHER, 1968 1.6 4.5 12.6
GREE�STEI�, 1979 1.0 2.0 13.0 34.0GREE�STEI�, 1979 1.0 2.0 13.0 34.0
PRIOR, 1982 8.0 20.0PRIOR, 1982 8.0 20.0
KATZKA, 1983 6.6 11.4KATZKA, 1983 6.6 11.4
HE�DRIKSE�, 1985 0.8HE�DRIKSE�, 1985 0.8
BROSTOM, 1987 5.0 13.0BROSTOM, 1987 5.0 13.0
GILAT, 1988 0.2 2.8 5.5 13.5GILAT, 1988 0.2 2.8 5.5 13.5
GYDE, 1988 7.2 16.5GYDE, 1988 7.2 16.5
LE��ARD JO�ES, 1990 3.0 5.0 9.0LE��ARD JO�ES, 1990 3.0 5.0 9.0
CCR e RCICCR e RCIrischio cumulativo correlato alla duratarischio cumulativo correlato alla durata
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CCR e RCICCR e RCIRischio correlato alla estensioneRischio correlato alla estensione (Odds Ratio)(Odds Ratio)
Gyde, 1988Gyde, 1988
All UC 8 All UC 8 Pancolitis 19Pancolitis 19Pancolitis excluded 4Pancolitis excluded 4
Ekbom, 1990Ekbom, 1990
All UC 5.7All UC 5.7Pancolitis 14.8Pancolitis 14.8Left colitis 2.8Left colitis 2.8Distal colitis 1.7Distal colitis 1.7
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I�CIDE�ZA DI CA�CRO COLOI�CIDE�ZA DI CA�CRO COLO--RETTALERETTALEper 100.000 abitantiper 100.000 abitanti
Korelitz BI.: Am.J.Gastroenterol., 1983
0 200 400 600 800
GE�ERALE
MC
RCI
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PRIMARIA: RIMOZIO�E DELLE CAUSEPRIMARIA: RIMOZIO�E DELLE CAUSE
SECO�DARIA: DIAG�OSI PRECOCESECO�DARIA: DIAG�OSI PRECOCE
TERZIARIA: RIABILITAZIO�ETERZIARIA: RIABILITAZIO�E
PREVE�ZIO�EPREVE�ZIO�E
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CA�CRO DEL COLO�-RETTO
PREVE�ZIO�E PRIMARIAPREVE�ZIO�E PRIMARIA
�O��O� SO�OSO�O DIMOSTRATEDIMOSTRATE CAUSECAUSE LALA CUICUI ELIMI�AZIO�EELIMI�AZIO�E
PERMETTAPERMETTA DIDI RIDURRERIDURRE LALA MORTALITA’MORTALITA’ PERPER CA�CROCA�CRO..
EVIDE�ZEEVIDE�ZE EPIDEMIOLOGICHEEPIDEMIOLOGICHE SUGGERISCO�OSUGGERISCO�O CHECHE SIASIA
CO�SIGLIABILECO�SIGLIABILE U�AU�A DIETADIETA RICCARICCA DIDI FIBREFIBRE EE POVERAPOVERA
DIDI ZUCCHERIZUCCHERI SEMPLICISEMPLICI EE GRASSIGRASSI A�IMALIA�IMALI !!
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PREVE�ZIO�E SECO�DARIAPREVE�ZIO�E SECO�DARIA
PRESUPPOSTIPRESUPPOSTI
• PREVE�ZIO�E PRIMARIA �O� PRATICABILEPREVE�ZIO�E PRIMARIA �O� PRATICABILE
•• RILIEVI EPIDEMIOLOGICIRILIEVI EPIDEMIOLOGICI
•• IDE�TIFICAZIO�E DEI GRUPPI A RISCHIOIDE�TIFICAZIO�E DEI GRUPPI A RISCHIO
•• LE�TA CRESCITA �EOPLASTICALE�TA CRESCITA �EOPLASTICA
•• POSSIBILE TERAPIA RISOLUTIVAPOSSIBILE TERAPIA RISOLUTIVA
•• TEST DI SCREE�I�G IDO�EO TEST DI SCREE�I�G IDO�EO
((SEMPLICE/ECO+OMICO/BE+ ACCETTO)SEMPLICE/ECO+OMICO/BE+ ACCETTO)
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SOPRAVVIVE�ZA A 5 A��ISOPRAVVIVE�ZA A 5 A��I
STADIAZIO�ESTADIAZIO�E SOPRAVVIVE�ZASOPRAVVIVE�ZA
AA
B1B1
B2B2
C1C1
C2C2
DD
9595
6060
5050
4040
2525
55
Carcinoma colo-rettale
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SCREE�I�GSCREE�I�G
I�TERVE�TO SU U�A POPOLAZIO�E I�TERVE�TO SU U�A POPOLAZIO�E
PRESCELTA I�TESO ALLA PRESU�TIVA PRESCELTA I�TESO ALLA PRESU�TIVA
IDE�TIFICAZIO�E DI U�A MALATTIA �O� IDE�TIFICAZIO�E DI U�A MALATTIA �O�
CO�OSCIUTA, MEDIA�TE APPLICAZIO�E CO�OSCIUTA, MEDIA�TE APPLICAZIO�E
DI TESTS RAPIDI E SEMPLICIDI TESTS RAPIDI E SEMPLICI
L’OBIETTIVO E’ DI RIDURRE LA L’OBIETTIVO E’ DI RIDURRE LA
I�CIDE�ZA E LA MORTALITA’I�CIDE�ZA E LA MORTALITA’
U� TEST DI U� TEST DI
SCREE�I�G SCREE�I�G
�O� E’ �O� E’
DIAG�OSTICODIAG�OSTICO
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DOPODOPO 1313 A��IA��I DIDI FOLLOWFOLLOW--UP,UP, LALA MORTALITA’MORTALITA’
DIDI CCRCCR SISI RIDUCERIDUCE DELDEL 3333%% CO�CO� SCREE�I�GSCREE�I�G
A��UALEA��UALE EE SOLOSOLO DELDEL 55%% CO�CO� SCREE�I�GSCREE�I�G
BIE��ALE,BIE��ALE, RISPETTORISPETTO AIAI CO�TROLLICO�TROLLI
MA+DEL J : +.E+G. J MED. 1993;328:1365MA+DEL J : +.E+G. J MED. 1993;328:1365--7171
CA�CRO DEL COLO�-RETTO
SCREE�I�G CO� HEMOCCULTSCREE�I�G CO� HEMOCCULT
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RISCHIO
GE�ERICO
ASI�TOMATICO
RISCHIO
ELEVATO
SI�TOMATICO
SCREE�I�G
(SA�GUE OCCULTO
FECALE A��UALE)
COLO�SCOPIA
OG�I 10 A��I
COLO�SCOPIA
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0 10 20 30 40 50 60
Carenza di programmi
formalizzati
Scarse risorse
Collaborazione MMG
Disaccordo su screening
M.Crespi: Meeting OMED, �ew Orleans, May 15,2004
MOTIVAZIO�I CHE OSTACOLA�O
LO SCREE�I�G I� ITALIA
Cancro del colon-retto
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PREVE�ZIO�E SECO�DARIAPREVE�ZIO�E SECO�DARIA
rischio genericorischio generico
“livelli” di intervento“livelli” di intervento
♣♣ POPOLAZIO�EPOPOLAZIO�E GE�ERALEGE�ERALE
♣♣ GRUPPIGRUPPI OMOGE�EIOMOGE�EI:: aziendeaziende
casermecaserme
comunitàcomunità eccecc..
utenzautenza MMGMMG
♣♣ “CASE“CASE FI�DI�G”FI�DI�G”
♣♣ SUSU RICHIESTARICHIESTA DELL’UTE�TEDELL’UTE�TEscaricato da www.sunhope.it
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CA�CRI COLORETTALI I� STADIO A/B
(REGISTRO DEI TUMORI DI MODE+A)
19841984--86 199686 1996--9898
COLO� DESTROCOLO� DESTRO 9.9% 20.2%
COLO� SI�ISTROCOLO� SI�ISTRO 12.6% 19.3%
RETTO RETTO 16.2% 13.7%
TOTALE TOTALE 38.7% 53.2%
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SORVEGLIA�ZA DEI POLIPECTOMIZZATI
princìpi generali
�entro 6 – 12 dimostrazione di “clean colon” !
�intervalli in funzione delle caratteristiche del polipo !
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IBD & K
SORVEGLIA�ZA
♣ una colonscopia ogni 3 anni, dopo 8 anni di colite estesa e dopo 15 anni di colite distale
♣ la frequenza delle colonscopie deve aumentare nel tempo
♣ quattro biopsie ogni 10 cm.
♣ colectomia per HGD o cancro
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0
5
10
15
20
25
30
35
40
�O FUP FUP
A + B + HGD
C + D
Distribuzione della stadiazione del CCR su RCI
in funzione del follow up endoscopico (112 casi)
Riegler G. and IG-IBD: Dig Liver Dis, 35(2003), 628-634
�° casi
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20
40
60
80
Iperpl./Inf. � LGD � HGD � K �
�
��
�
100
0
�
�
�
�
��
�
� �
��
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
��
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
��
�
�
�
�
�
�
�
mesi
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