Geographical distribution of CCR - sunhope.it · diabete iperte˚sio˚e iperlipemia ... fattori di...

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(reproduced with permission, the AGA Teaching Project, 1992)

Geographical distribution of CCR

24

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0 20 40 60

oceania

nord-america/b

nord-america/w

giappone

italia

europa sud

europa nord

europa est

cina

sud-america

africa neri

india

CARCI�OMA COLO�-RETTO

MORTALITA’

(Uomini – 2002)



incidenza: tasso standadizzato per età

svezia

danimarca

regno unito

olanda

belgio

germania

francia

italia

spagna

50



0

10

20

30

40

50

60

maschi femmine

VA

TO

GE

MO

FI

LT

RG

TASSI DI I�CIDE�ZATASSI DI I�CIDE�ZA(dati standardizzati Registri Tumori 1983/1987)(dati standardizzati Registri Tumori 1983/1987)




0

10

20

30

40

50

60

70

maschi femmine

VA

TO

GE

MC

�A

RG

TASSI DI I�CIDE�ZATASSI DI I�CIDE�ZA

(dati standardizzati Registri Tumori 1993/1998)(dati standardizzati Registri Tumori 1993/1998)



0

10

20

30

40

50

60

70

80

1995 1996 1997 1998 1999 2000/02

COLO�

STOMACO

ESOFAGO

%

PRI�CIPALI �EOPLASIE DIGESTIVE: PREVALE�ZA

Attività U.O.C. di Gastroenterologia - SU�



0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

GI

colon

stomaco

fegato

esofago

pancreas

Meeting OMED, �ew Orleans, May 15, 2004

RAPPORTO I�CIDE�ZA/MORTALITA’

(popolazione mondiale)


MALATTIE DELLA MALATTIE DELLA

CIVILTA’ OCCIDE�TALECIVILTA’ OCCIDE�TALE

�� OBESITA’OBESITA’

�� DIABETEDIABETE

�� IPERTE�SIO�EIPERTE�SIO�E

�� IPERLIPEMIAIPERLIPEMIA

�� ATEROSCLEROSIATEROSCLEROSI

�� LITIASI BILIARELITIASI BILIARE

�� STIPSISTIPSI

�� MALATTIA DIVERTICOLAREMALATTIA DIVERTICOLARE

�� CARCI�OMA DEL COLO�CARCI�OMA DEL COLO�

�� CARIE DE�TARIECARIE DE�TARIEscaricato da www.sunhope.it


0 5000 10000 15000 20000

•••5

10

15

20

25

30

• •••••

• ••• • •

••

Reddito in dollari (PIL/abitante)

I�CIDE�ZA STA�DARDIZZATA

I� FU�ZIO�E DEL PIL

Carcinoma colo-rettale


FIBRA �ELLA FARI�A BIA�CAFIBRA �ELLA FARI�A BIA�CA1860 = 0,2 1860 = 0,2 -- 0,5 %0,5 %

1972 = 0,1 1972 = 0,1 -- 0,01 %0,01 %

CO�SUMO DI PA�ECO�SUMO DI PA�E1972 = I�FERIORE 50 % 1972 = I�FERIORE 50 %

RISPETTO IL 1860RISPETTO IL 1860

FIBRE CO� IL PA�EFIBRE CO� IL PA�EDAL 1860 AD OGGI RIDOTTE DEL 90 %DAL 1860 AD OGGI RIDOTTE DEL 90 %

Robertson, 1972

++

=



CARCI�OMA DEL COLO�: MORTALITA’

in funzione di colesterolo e fibre nella dieta

< 432 mg > 432 mg

< 40,2 % cal

> 40,2 % cal

26,3

Olanda

Svizzera

�orvegia

34,0

USA

Canada

Australia

20,4

Italia

Germania

Giappone

33,3

Belgio

Francia

Irlanda

Da K.Liu, modificato, Lancet 1979


9,1 10,7 13,919,2

23,3

77

64,8

56,352,1

46,3

63/67 69/71 75/77 81/83 87/89

colon-retto stomaco

R.Lambert: Meeting OMED, �ew Orleans, May 15, 2004

REGISTRO TUMORI DI OSAKA(incidenza di ca colon-retto e stomaco)



CA�CRO SPORADICO 70 CA�CRO SPORADICO 70 -- 80 %80 %

CA�CRO FAMILIARE 10 CA�CRO FAMILIARE 10 -- 20 %20 %

H�PCC H�PCC -- FAP 1 FAP 1 -- 5 %5 %

FATTORI AMBIE�TALIFATTORI AMBIE�TALI

FATTORI GE�ETICIFATTORI GE�ETICIscaricato da www.sunhope.it

Carcinoma del colon-retto

IPOTESI DI BURKITT

� Scarso apporto di fibre

� Ridotto volume fecale

� Tempo di transito prolungato

� Maggiore concentrazione di carcinogeni

e prolungato contatto feci-mucosa



DISTRIBUZIO�E PERCE�TUALE

SECO�DO WI�AWER

5%

18%

1%

75%

1%

Ca sporadico

FAP

H�PCC

Ca su IBD

storia familiare



Prognostic factors in colorectal cancers arising in adenomas (Haggitt, 1985)




ELEME�TI A FAVORE DELLA SEQUE�ZA

ADE�OMA - CA�CRO

� Distribuzione epidemiologica analoga

� Distribuzione topografica nel colon analoga

� Adenomi sincroni con il cancro

� Familiarità incrociata

� L’età media di incidenza degli adenomi

precede quella del cancroscaricato da www.sunhope.it


RISCHIO DI TRASFORMAZIO�E DEGLI

ADE�OMI I� CARCI�OMI (2489 CASI)

% incidenza % trasformazione

<1 cm 59.4 1.3

1-2 cm 23.3 9.5

>2 cm 17.3 46.0

adenoma tubulare 7.5.0 4.0

adenoma tubulo villoso 15.3 22.5

adenoma villoso 9.7 40.7

C.B. Morson, 1976



Epitelio normale

Epitelio iperproliferante

Piccolo adenoma

Adenoma intermedio

Grande adenoma

Carcinoma

Metastasi

Mutazione APC

Delezione crom. 5q

Attivazione k-ras

Delezione crom. 18q

Delezione crom. 1p-17p

Alterazioni multiple



epitelio

normale

displasia

indefinitaLGD HGD cancro

epitelio

normale

piccolo

adenoma

medio

adenoma

grosso

adenomacancro

p53

Progressione displasia-cancro

Progressione adenoma-cancro

Sequenza di Vogelstein


CARCI�OMA COLORETTALE:

PRESE�TAZIO�E CLI�ICA

� SA�GUE MACROSCOPICO �ELLE FECI

� TE�ESMO

� STIPSI AD I�SORGE�ZA BRUSCA

� OCCLUSIO�E I�TESTI�ALE

� DIARREA CRO�ICA

� DIMAGRIME�TO, A�EMIA

� METASTASI A DISTA�ZAscaricato da www.sunhope.it


POLIPOSI ADE�OMATOSA FAMILIARE

(FAP)

� DIAG�OSI: CLI�ICA, > 100 POLIPI ADE�OMATOSI A

LIVELLO COLO-RETTALE

� MALATTIA EREDITARIA A TRASMISSIO�E

AUTOSOMICA DOMI�A�TE, CARATTERIZZATA DA

MUTAZIO�I GERMI�ALI DI APC 5Q21

� I POLIPI I�SORGO�O TRA LA II E III DECADE DI

VITA; ETA’ MEDIA DI DIAG�OSI DI CA�CRO 35-40

A��I. IL LIFETIME RISK DI SVILUPPARE CA�CRO E’

PARI AL 95%


FAP: REGISTRO DANESE

434 pazienti di 165 famiglie

0.07% di tutti i K colon

Incidenza 0.19/100.000

Prevalenza 4.65/100.000

Bulow S., GUT 2003 scaricato da www.sunhope.it


Congenital hypertrophy of the Retinal Pigmented Epithelium (CHRPE)

• Lesioni benigne dell’epitelio pigmentato della retina, che si presentano all’esame oftalmoscopico come aree piatte, pigmentate, ben delimitate. Possono essere mono- o bilaterali.

• Queste lesioni, presenti fin dalla nascita, si riscontrano in quasi il 90% dei casi di FAP.

• La loro presenza si correla a mutazioni del gene APC oltre l’esone 9 (solitamente assenti anche in caso di mutazione tra i codoni 1445-1578).


TUMORI DESMOIDI

• 3 - 4/ MILIO�E

• F/M 2:1 – 5:1

• PICCO DI ETA’ 30 A��I

• 7 – 11 % I� FAP



H�PCC: CRITERI DI AMSTERDAM IIH�PCC: CRITERI DI AMSTERDAM II

TRETRE CASICASI DIDI CA�CROCA�CRO H�PCCH�PCC CORRELATOCORRELATO

(COLO�(COLO�--RETTORETTO;; E�DOMETRIOE�DOMETRIO;; PICCOLOPICCOLO

I�TESTI�OI�TESTI�O;; VIEVIE URI�ARIE)URI�ARIE)..

U�OU�O DEIDEI PAZIE�TIPAZIE�TI AFFETTIAFFETTI DEVEDEVE ESSEREESSERE

FAMILIAREFAMILIARE DIDI PRIMOPRIMO GRADOGRADO DEGLIDEGLI ALTRIALTRI

DUE,DUE, I�I� DUEDUE GE�ERAZIO�IGE�ERAZIO�I SUCCESSIVESUCCESSIVE..

ALME�OALME�O U�OU�O DEIDEI PAZIE�TIPAZIE�TI CO�CO� DIAG�OSIDIAG�OSI

PRIMAPRIMA DEIDEI 5050 A��IA��I..

Vasen HF. et al.: Gastroenterology, 1999scaricato da www.sunhope.it



PREVALE�ZA DI H�PCC(% su tutti i Ca colorettali)

Lynch USA 1985 5-6

Mecklin Finlandia 1987 4-6

Westlake Canada 1991 3.1

Stephenson Gran Bretagna 1991 4.0

Kee Irlanda 1991 1-2.6

Ponz De Leon Italia 1993 3.4-4.5

Modica Italia 1995 0.5

Mecklin Finlandia 1995 0.7-2.4

Riegler Italia 1996 1-3.01

Olsson Svezia 2003 1.2


H�PCC: MUTAZIO�I IDE�TIFICATE

hMSH2 2p16

hMLH1 3p21

hPMS1 2q31

hPMS2 7q11

hMSH6 2p16



� GIOVA�E ETA’ DI I�SORGE�ZA

� LOCALIZZAZIO�E AL COLO� DESTRO

� TUMORI SI�CRO�I

� ISTOTIPO MUCI�OSO

FE�OTIPO DEI TUMORI EREDITARI


EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

SORVEGLIA�ZA SORVEGLIA�ZA

PREVE�ZIO�EPREVE�ZIO�Escaricato da www.sunhope.it


CARCI�OMA DEL COLO�-RETTO

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

GE�ERICO: ETA’ > 50 A��IGE�ERICO: ETA’ > 50 A��I

ELEVATO: FAMILIARITA’ PER CA�CRO*ELEVATO: FAMILIARITA’ PER CA�CRO*

PORTATORI DI ADE�OMIPORTATORI DI ADE�OMI

AFFETTI DA IBD (colon)AFFETTI DA IBD (colon)

OPERATI PER CA�CROOPERATI PER CA�CRO

AFFETTI DA ALTRI CA�CRI*AFFETTI DA ALTRI CA�CRI*

* MAMMELLA, E�DOMETRIO, STOMACO, PELVI RE�ALE


RISCHIO (%) DI AMMALARSI

CARCI�OMA COLO-RETTALE

Generico 3 – 6

Storia familiare di adenomi 4 – 7

Storia personale di adenomi < 1 cm 3 – 6

Storia personale di “ “ > 1 cm 9 - 18

Storia familiare di cancro (1 caso 1°)

“ “ < 45 anni 15 – 30

“ “ 45 – 55 anni 6 – 25

“ “ > 70 anni 3 - 6

“ “ 1 caso 1° + 1 caso 2° 10

“ “ 2 casi 1° 15 - 30

Wong et al, Dis Col Rectrum 2001scaricato da www.sunhope.it


RCI E CA�CRORCI E CA�CRO

FATTORI DI RISCHIO �OTI:

• durata di malattia

• estensione di malattia

• colangite sclerosante (CSP)

• portatori di IRA

• familiarità di 1° grado per k colon

FATTORI DI RISCHIO CO�TROVERSI:

• displasia lieve (LGD)

• terapia con immunosoppressori

• terapia con infliximab

• portatori di pouchscaricato da www.sunhope.it

A��I A��I

7 10 15 20 25 307 10 15 20 25 30

GOLIGHER, 1968 1.6 4.5 12.6GOLIGHER, 1968 1.6 4.5 12.6

GREE�STEI�, 1979 1.0 2.0 13.0 34.0GREE�STEI�, 1979 1.0 2.0 13.0 34.0

PRIOR, 1982 8.0 20.0PRIOR, 1982 8.0 20.0

KATZKA, 1983 6.6 11.4KATZKA, 1983 6.6 11.4

HE�DRIKSE�, 1985 0.8HE�DRIKSE�, 1985 0.8

BROSTOM, 1987 5.0 13.0BROSTOM, 1987 5.0 13.0

GILAT, 1988 0.2 2.8 5.5 13.5GILAT, 1988 0.2 2.8 5.5 13.5

GYDE, 1988 7.2 16.5GYDE, 1988 7.2 16.5

LE��ARD JO�ES, 1990 3.0 5.0 9.0LE��ARD JO�ES, 1990 3.0 5.0 9.0

CCR e RCICCR e RCIrischio cumulativo correlato alla duratarischio cumulativo correlato alla durata



CCR e RCICCR e RCIRischio correlato alla estensioneRischio correlato alla estensione (Odds Ratio)(Odds Ratio)

Gyde, 1988Gyde, 1988

All UC 8 All UC 8 Pancolitis 19Pancolitis 19Pancolitis excluded 4Pancolitis excluded 4

Ekbom, 1990Ekbom, 1990

All UC 5.7All UC 5.7Pancolitis 14.8Pancolitis 14.8Left colitis 2.8Left colitis 2.8Distal colitis 1.7Distal colitis 1.7


I�CIDE�ZA DI CA�CRO COLOI�CIDE�ZA DI CA�CRO COLO--RETTALERETTALEper 100.000 abitantiper 100.000 abitanti

Korelitz BI.: Am.J.Gastroenterol., 1983

0 200 400 600 800

GE�ERALE

MC

RCI



PRIMARIA: RIMOZIO�E DELLE CAUSEPRIMARIA: RIMOZIO�E DELLE CAUSE

SECO�DARIA: DIAG�OSI PRECOCESECO�DARIA: DIAG�OSI PRECOCE

TERZIARIA: RIABILITAZIO�ETERZIARIA: RIABILITAZIO�E

PREVE�ZIO�EPREVE�ZIO�E


CA�CRO DEL COLO�-RETTO

PREVE�ZIO�E PRIMARIAPREVE�ZIO�E PRIMARIA

�O��O� SO�OSO�O DIMOSTRATEDIMOSTRATE CAUSECAUSE LALA CUICUI ELIMI�AZIO�EELIMI�AZIO�E

PERMETTAPERMETTA DIDI RIDURRERIDURRE LALA MORTALITA’MORTALITA’ PERPER CA�CROCA�CRO..

EVIDE�ZEEVIDE�ZE EPIDEMIOLOGICHEEPIDEMIOLOGICHE SUGGERISCO�OSUGGERISCO�O CHECHE SIASIA

CO�SIGLIABILECO�SIGLIABILE U�AU�A DIETADIETA RICCARICCA DIDI FIBREFIBRE EE POVERAPOVERA

DIDI ZUCCHERIZUCCHERI SEMPLICISEMPLICI EE GRASSIGRASSI A�IMALIA�IMALI !!



PREVE�ZIO�E SECO�DARIAPREVE�ZIO�E SECO�DARIA

PRESUPPOSTIPRESUPPOSTI

• PREVE�ZIO�E PRIMARIA �O� PRATICABILEPREVE�ZIO�E PRIMARIA �O� PRATICABILE

•• RILIEVI EPIDEMIOLOGICIRILIEVI EPIDEMIOLOGICI

•• IDE�TIFICAZIO�E DEI GRUPPI A RISCHIOIDE�TIFICAZIO�E DEI GRUPPI A RISCHIO

•• LE�TA CRESCITA �EOPLASTICALE�TA CRESCITA �EOPLASTICA

•• POSSIBILE TERAPIA RISOLUTIVAPOSSIBILE TERAPIA RISOLUTIVA

•• TEST DI SCREE�I�G IDO�EO TEST DI SCREE�I�G IDO�EO

((SEMPLICE/ECO+OMICO/BE+ ACCETTO)SEMPLICE/ECO+OMICO/BE+ ACCETTO)


SOPRAVVIVE�ZA A 5 A��ISOPRAVVIVE�ZA A 5 A��I

STADIAZIO�ESTADIAZIO�E SOPRAVVIVE�ZASOPRAVVIVE�ZA

AA

B1B1

B2B2

C1C1

C2C2

DD

9595

6060

5050

4040

2525

55




SCREE�I�GSCREE�I�G

I�TERVE�TO SU U�A POPOLAZIO�E I�TERVE�TO SU U�A POPOLAZIO�E

PRESCELTA I�TESO ALLA PRESU�TIVA PRESCELTA I�TESO ALLA PRESU�TIVA

IDE�TIFICAZIO�E DI U�A MALATTIA �O� IDE�TIFICAZIO�E DI U�A MALATTIA �O�

CO�OSCIUTA, MEDIA�TE APPLICAZIO�E CO�OSCIUTA, MEDIA�TE APPLICAZIO�E

DI TESTS RAPIDI E SEMPLICIDI TESTS RAPIDI E SEMPLICI

L’OBIETTIVO E’ DI RIDURRE LA L’OBIETTIVO E’ DI RIDURRE LA

I�CIDE�ZA E LA MORTALITA’I�CIDE�ZA E LA MORTALITA’

U� TEST DI U� TEST DI

SCREE�I�G SCREE�I�G

�O� E’ �O� E’

DIAG�OSTICODIAG�OSTICO


DOPODOPO 1313 A��IA��I DIDI FOLLOWFOLLOW--UP,UP, LALA MORTALITA’MORTALITA’

DIDI CCRCCR SISI RIDUCERIDUCE DELDEL 3333%% CO�CO� SCREE�I�GSCREE�I�G

A��UALEA��UALE EE SOLOSOLO DELDEL 55%% CO�CO� SCREE�I�GSCREE�I�G

BIE��ALE,BIE��ALE, RISPETTORISPETTO AIAI CO�TROLLICO�TROLLI

MA+DEL J : +.E+G. J MED. 1993;328:1365MA+DEL J : +.E+G. J MED. 1993;328:1365--7171

CA�CRO DEL COLO�-RETTO

SCREE�I�G CO� HEMOCCULTSCREE�I�G CO� HEMOCCULT



RISCHIO

GE�ERICO

ASI�TOMATICO

RISCHIO

ELEVATO

SI�TOMATICO

SCREE�I�G

(SA�GUE OCCULTO

FECALE A��UALE)

COLO�SCOPIA

OG�I 10 A��I

COLO�SCOPIA


0 10 20 30 40 50 60

Carenza di programmi

formalizzati

Scarse risorse

Collaborazione MMG

Disaccordo su screening

M.Crespi: Meeting OMED, �ew Orleans, May 15,2004

MOTIVAZIO�I CHE OSTACOLA�O

LO SCREE�I�G I� ITALIA

Cancro del colon-retto



PREVE�ZIO�E SECO�DARIAPREVE�ZIO�E SECO�DARIA

rischio genericorischio generico

“livelli” di intervento“livelli” di intervento

♣♣ POPOLAZIO�EPOPOLAZIO�E GE�ERALEGE�ERALE

♣♣ GRUPPIGRUPPI OMOGE�EIOMOGE�EI:: aziendeaziende

casermecaserme

comunitàcomunità eccecc..

utenzautenza MMGMMG

♣♣ “CASE“CASE FI�DI�G”FI�DI�G”

♣♣ SUSU RICHIESTARICHIESTA DELL’UTE�TEDELL’UTE�TEscaricato da www.sunhope.it



CA�CRI COLORETTALI I� STADIO A/B

(REGISTRO DEI TUMORI DI MODE+A)

19841984--86 199686 1996--9898

COLO� DESTROCOLO� DESTRO 9.9% 20.2%

COLO� SI�ISTROCOLO� SI�ISTRO 12.6% 19.3%

RETTO RETTO 16.2% 13.7%

TOTALE TOTALE 38.7% 53.2%




SORVEGLIA�ZA DEI POLIPECTOMIZZATI

princìpi generali

�entro 6 – 12 dimostrazione di “clean colon” !

�intervalli in funzione delle caratteristiche del polipo !


IBD & K

SORVEGLIA�ZA

♣ una colonscopia ogni 3 anni, dopo 8 anni di colite estesa e dopo 15 anni di colite distale

♣ la frequenza delle colonscopie deve aumentare nel tempo

♣ quattro biopsie ogni 10 cm.

♣ colectomia per HGD o cancro



0

5

10

15

20

25

30

35

40

�O FUP FUP

A + B + HGD

C + D

Distribuzione della stadiazione del CCR su RCI

in funzione del follow up endoscopico (112 casi)

Riegler G. and IG-IBD: Dig Liver Dis, 35(2003), 628-634

�° casi


20

40

60

80

Iperpl./Inf. � LGD � HGD � K �

�

��

�

100

0

�

�

�

�

��

�

� �

��

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

��

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

��

�

�

�

�

�

�

�

mesi



CHEMIOPREVE�ZIO�E

Cancro del colon-retto

PRO CO�TRO

poco costosa non studi

benefici collaterali controllati

efficacia non costo

dimostrata

efficaci in costo

alcune condizioni effetti collaterali

DIETA

I�TEGRATORI

FA�S


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