Choque o shockUds. decidan.Servicio de Urgencias Adultos.
Norberto Len De Len MIP
Definicin. Es el desequilibrio entre la entrega y la demanda de oxigeno debido a insuficiencia del aparato circulatorio en cualquiera de sus componentes.
El shock como tal podra considerarse como un sndrome ya que es un conjunto de sntomas y signos que comparten una misma fisiopatologa y que tiene diversas etiologas.
Fisiopatologa Central
Resistencias vasculares sistmicas
Gasto cardaco
Volumen circulante
Disfuncin del intercambio inico de la membrana celular
Edema intracelular
Inadecuada regulacin del pH intracelular
Fuga de contenido intracelular a extracelular
Estados del Shock. Prechoque. Choque. Disfuncin orgnica.
ESTADOS DE SHOCKI. PRECHOQUE Compensado por mecanismos homeostticos, taquicardia,vasoconstriccin perifrica, disminucin de TAS, piel tibia. Puede cursar asintomtico Reduccin del 10% del volmen circulante
ESTADOS DE SHOCK
II. CHOQUE Mecanismos regulatorios deprimidos, disfuncin orgnica, taquicardia, taquipnea, acidosis metablica, oliguria, piel fra Reduccin del 20-25% del volmen circulante Gasto cardaco menor de 2.5 L/min Activacin de mediadores celulares
ESTADOS DE SHOCKIII. DISFUNCION ORGANICA Estado progresivo e irreversible de disfuncin orgnica: Renal : oliguria anuria SNC: agitacin, obnubilacin, coma Metablico: acidosis metablica Cardiovascular: Hipotensin sostenida, gasto cardaco < 2 L/min
100% mortalidad
Puerta De entrada Del protocolo. 1. Hipotensin arterial: Presin arterial media (PAM)< 60mmHg o presin arterial sistlica (TAS)< 90 mmHg o un descenso > 40 mmHg de sus cifras habituales. 2. Disfuncin de rganos: oliguria, alteracin del nivel de conciencia, dificultad respiratoria. 3. Signos de mala perfusin tisular: frialdad, livideces cutneas, relleno capilar enlentecido, acidosis metablica.
Valoracin Inicial ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA COMPLETA. Analtica de urgencia: hemograma completo con coagulacin y pruebas cruzadas, QS, ES, perfil heptico, amilasa, cido lctico. Electrocardiograma: para descartar lesin aguda miocrdica Radiografa de trax en dos proyecciones, si es posible Gasometra arterial Hemo y urocultivo si se sospecha shock sptico Otras exploraciones (TAC, ECO, gammagrafa pulmonar....) en funcin de la sospechaetiolgica.
Monitorizacin.Control de la FC.
PA
PVC
Diuresis
Monitorizacin metablica (Lactato, gasometria)
Tratamiento.Soporte Respiratorio. -Mascarilla o puntas nasales.-Intubacin endotraqueal.
Soporte Circulatorio. -Angiocatteres 14G o 16G-Va central
Reposicin de la volemia. -Soluciones cristaloides-Soluciones coloides.
Uso de medicamentos cardiovasculares.
Clasificacin.-Hipovolemico. -Cardiognico. ?Obstructivo. -Distributivos. +Sptico. +Neurognico. +Toxico. +Anafilactico
MORTALIDAD Sptico Cardiognico Hipovolmico 35 80 40 % 90 %
Variable
Shock HIPOVOLEMICO HIPOVOLEMICO Hemorrgico Trauma STDA Y STDB Ruptura o diseccin artica Pancreatitis hemorrgica
Prdida de lquidos Diarrea / Vmito Quemados Inedacuada reposicin de prdidas insensibles
Fisiopatologia.Perdida de lquidos
Hemorragia.
Disminucin de la PRECARGA.
ATLS estadios de shock.Prdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
Prdida de sangre (ml) Prdida de sangre (%) Pulso Presin arterial Presin pulso Frecuencia respiratoria Diuresis (ml/h) Conciencia
< 750 < 15 % < 100 Normal. Normal 14 - 20 > 30 Levemente ansioso
750 - 1500 15 30 % > 100 Normal. Disminuida 20 - 30 20 - 30 Moderada ansioso.
1500 - 2000 30 40 % > 120 Disminuida. Disminuida 30 - 40 5 - 15 Ansioso, confuso.
> 2000 > 40 % > 140 Disminuida Disminuida > 35 Mnima Confuso, letrgico.
Un paciente HIPOTENSO: ESTA EN SHOCK HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO.
Como interpretarla Hemorragia grado I. Esta ejemplificada como la de un donador de 1 paquete de sangre, verificar la causa y tratarla.
Hemorragia grado II. No complicada que solo requiere reposicion con soluciones cristaloides.
Hemorragia grado III. Es un estado hemorragico complicado en el que se utilizaran cristaloides y transfusin sanguinea.
Hemorragia grado IV. Se debe considerar un estado preterminal y el paciente puede morir en unos minutos.
Qu sigue? Reposicin de volumen.Cristaloides. Ringer Lactato o Hartmann Coloides Hemoderivados.
Glbulos rojos. Sangre cruzada Tipo especfico O negativo.
Si la presin se eleva antes de que el cirujano est listo para controlar la hemorragia, la sangre que urgentemente se necesita, puede perderse
Hipotensin Permisiva.
SOLUCIONES 1cc prdida = 3cc solucin Adultos: 1 2 litros en carga en la primera hora Nios: 20ml / kg VOLUMEN CIRCULANTE = 60cc x kg Ej. Px Ej. Px 70kg 45kg 4200cc 2850cc
MONITORIZACIN Control clnico TA FC Diuresis horaria
Monitoreo hemodinmico Oxigenacion/perfusion tisular
Deficit de bases u otros (Lactato - SIG-AG corr-DBua) Hiperglucemias (> infecciones y mortalidad)
DEFICIT DE BASE Leve Moderado Severo -2 a -5 mmol/L -6 a -14 mmol/L 38C o < 36C FC > 90xmin FR >20xmin o PaCO2 >32mmHg Lucocitos > 12,000cels/mm3 < 4,000cels/mm3 > 10% bandas
HIPOTENSIN
Terapeutica. SANCHUCHE (FAST HUG)S por sedacin. A por analgesia. N por nutricin G por glicemia. U por profilaxis de lceras de piel y gstrica. C por cabeza, mantener la cabecera entre 30 a 45 grados. HE es por heparina, para recordar la tromboprofilaxis.
Tratamiento por objetivos del Shock sptico
TipoHemorrgico Anafilctico Cardiognico Sptico (Hiperdinmico) Septic (Hipodinmico)
Precarga /
GC
RVP
RVS
MUCHAS GRACIAS.