Sepsis y shock septico en Obsttrica Dr. Manuel Adrin AcostaGineco-Obstetra

Estados de shock

Estados de ChoqueEl estado de choque es una urgencia mdica caracterizada por una reduccin critica del consumo de oxgeno celular como resultado de una perfusin tisular inadecuada.Los estados de choque ms frecuentes que se ven en gestantes y purperas son el choque hipovolmico (hemorragico) y el choque sptico.

Ocurre cuando el sistema circulatorio se torna incapaz de mantener una perfusin tisular adecuada y de proveer de un minimo de O2.Puede deberse a diversas causas, pero en todos hay un colapso circulatorio que resulta en una oxigenacin celular deficiente, y finalmente un dao celular irreversible. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 1991; 19:137 and 1992; 20:447 Estados de Choque

En el choque hipovolemico, el choque cardiognico y el choque obstructivo, la hipoperfusin es el resultado de una cada del gasto cardiaco.En el choque de sptico el gasto cardiaco usualmente se mantiene elevado y la mala oxigenacin no solo depende de la cada de la presin arterial. Task Force of the American College of Critical Care MedicineSociety of Critical Care ( Crit Care Med. 1999;27:639-660)Estados de Choque

Segn la causa principalChoque HipovolmicoChoque SpticoChoque AnafilcticoChoque Cardiognico Segn el mecanismo fisiopatolgicoChoque ObstructivoChoque DistributivoEstados de Choque

Se denomina choque hipovolmico a la condicin mdica o quirrgica en la cual una rpida prdida de fluidos resulta en una falla orgnica mltiple debida a una perfusin inadecuada. Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas Jefferson University. eMedicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7Choque Hipovolmico

Choque Hipovolmico Principios GeneralesEs un estado de colapso circulatorio debido a la disminucin real y efectiva del volumen I.V. Se asocia a un llenado diastlico insuficiente, volumen sistlico bajo, cada del gasto cardiaco y de la presin de perfusin de los rganos vitales.Puede deberse a la prdida de sangre, plasma u otro lquido que afecte el espacio intravascular.

Las causas ms frecuentes son las hemorragias masivas, internas o externas.Pero el Choque hipovolmico tambin puede resultar, de una prdida significativa de otros lquidos diferentes a la sangre.Entre los estados de choque, es el de mejor pronstico, si se maneja en forma oportuna y adecuada.Choque Hipovolmico Principios GeneralesPaul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas Jefferson University. eMedicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7

Choque HemorrgicoEs una de las causas mas importantes de muertes maternas.Si no es corregido rpidamente conduce hipotensin arterial, hipoperfusin tisular hipoxia celular y muerte.Es adems responsable de numerosas complicaciones por isqumia.

La mujer gestante experimenta cambios fisiolgicos importantes que la preparan para enfrentar una hemorragia.El volumen sanguneo aumenta en 1 a 2 litros, el gasto cardiaco sube un 40-45 %, las arterias uterinas se hacen muy sensibles a las catecolaminas.Choque Hemorrgico

Aunque los rganos vitales reciben un flujo sanguneo aumentado, algunos son muy propensos a injurias por isqumia como: Los riones, los pulmones y la glandula pituitaria.El 75% de las gestantes que hacen falla renal aguda, esta se debe a hemorragia.Choque Hemorrgico

El embarazo ectpico roto es la causa principal de choque hemorragico en USA.La atona uterina y el desprendimiento prematuro de placenta son las principales causas en nuestro medio.La probabilidad de choque hemorragico es mayor en las pacientes con HIE. Choque Hemorrgico

Antes del Parto.Embarazo ectpico roto.Desprendimiento de placenta.Placenta previa.Rotura uterina.Despus del Parto.Atona uterina.Trauma de canal genital.Retensin de restos placentarios.Coagulopatas.Choque Hemorrgico - Causas

El cuerpo humano responde a la hemorragia aguda activando cuatro sistemas fisiolgicosEl sistema hematolgicoEl sistema cardiovascularEl sistema renal yEl sistema neuroendocrinoChoque HipovolmicoFisiopatologa

Sistema Hematologico:Responde activando la cascada de la coagulacin y contrayendo los vasos sanguineos (liberacin local de Tromboxano A2).Las plaquetas son activadas y forman un coagulo inestable en el lugar de sangrado.Los vasos daados exponen colgeno el cual a su vez activa la coagulacin, produce depositos de fibrina y genera un coagulo estable.Choque HipovolmicoFisiopatologa

Sistema Cardiovascular:El sistema cardiovascular responde inicialmente con taquicardia, aumento de la contractilidad miocardica y vasoconstriccin perifrica.Esto ocurre por liberacin de Noradrenalina y por disminucin del tono vagal. (Baroreceptores).Tambin hay una redistribucin del flujo sanguineo hacia el cerebro, el corazn y los riones, alejandolo de la piel, los msculos y el aparato digestivo.Choque HipovolmicoFisiopatologa

Sistema Renal :El sistema renal responde estimulando la secrecin de renina, esta convierte el angiotensinogeno en angiotensina I, que a su vez pasa a Angiotensina II.La Angiotensina II produce constriccin de los msculos lisos arteriolares y estimulacin la secrecin de Aldosterona; la cual a su vez produce reabsorcin activa de sodio y retencin de agua. Choque HipovolmicoFisiopatologa

Sistema Neuroendocrino.Este sistema responde produciendo un aumento de la HAD circulante, debido a la cada de la Presin arterial (baroreceptores) y la disminucin en la concetracin de Sodio (Osmoreceptores).La HAD indirectamente conduce a un aumento en la resorcin de agua y sal por los tubulis distales, los tubos colectores y el asa de Henle.Choque HipovolmicoFisiopatologa

Choque Hipovolmico Evaluacin de la Prdida Las clases de hemorragias han sido definidas en base al clculo del porcentaje de volumen de sangre perdido. Sin embargo la distincin entre estas clases puede ser artificial un paciente hipovolmico, con sangrado activo.

Choque Hipovolmico Evaluacin de la Prdida Hemorragia Clase I (Prdida del 0-15%).Slo se manifiesta por taquicardia mnima.Usualmente no hay cambios en la Presin Arterial, amplitud del pulso ni en la temperatura cutanea. Un llenado capilar es normal.

Choque Hipovolmico Evaluacin de la Prdida Hemorragia Clase II (Prdida del 15-30%).Hay taquicardia de mas de 100 / minuto taquipnea, disminucin de la presin del pulso, frialdad distal y leve ansiedad.La disminucin de la presin del pulso es resultado de los niveles de catecolaminas , que causan aumento de la RVS y una elevacin en la presin diastlica.

Choque Hipovolmico Evaluacin de la Prdida Hemorragia Clase III (Prdida del 30-40%).Hay taquicardia de mas de 120 / minuto taquipnea, oliguria, disminucin de la PA sistlica y confusin o agitacin.Se observa frialdad distal, llenado capilar lento y el paciente se queja de sed marcada.

Choque Hipovolmico Evaluacin de la Prdida Hemorragia Clase IV ( Prdida > 40%).Hay marcada taquicardia, disminucin de la presin sistlica y pulso filiforme.El estado de conciencia est deprimido y la piel plida y fra.Ventilacin superficial y puede conducir en pocos minutos a la muerte si no se instala tratamiento inmediato y agresivo.

La HC es vital para determinar las posibles causa y con ello dirigir mejor el manejo.Deben buscarse los signos de hipovolemia tales como debilidad, mareos, taquicardia, taquipnea, frialdad distal, hipotensin ortosttica, confusin.Si el paciente esta conciente puede referir si siente sed, que es un indicador preciso de hipovolemia.Choque HipovolmicoEvaluacin

Las mediciones seriadas y la evaluacin continua de los signos vitales son de la mayor importancia.La evaluacin clnica integral es mucho mas importante que los dispositivos electrnicos.Debe valorarse la perfusin de rganos blanco.

Choque HipovolmicoEvaluacin

En la paciente gestante en la que se sospecha hipovolemia se debe buscar informacin sobre sangrado vaginal, ltima menstruacin y signos de preeclampsia. En las salas de urgencia a toda mujer en edad reproductiva se le debe solicitar una prueba de embarazo, sin importar si ella cree o no estar gestando.Choque HipovolmicoEvaluacin

En la evaluacin del estado hemodinmico la clnica es la parte fundamental, y su importancia supera a cualquier medicin electrnica o invasiva.Es muy importante el registro de los signos vitales y la evaluacin repetida e integral de la paciente.Choque Hipovolmico Evaluacin

La interpretacin de las medicines fisiologicas Evaluar conjuntos de parametros, los puntos o patrones hemodinmicosDar mas valor a las tendencias que a los valores absolutos yGuiarse siempre por los hallazgos del examen fsico y la apreciacin integral del pacienteChoque Hipovolmico Evaluacin

Patrn o punto hemodinmicoPVC =0PA =120/80FC =72 / minFR =18 / minDiuresis=50 ml / hora

PVC =0PA =80/50FC =120 / minFR =24 / minDiuresis=15 ml / hora

EstabilidadHipovolemia

Tendencia del patrn hemodinmico08.00 140/907408.20 110/80 10508.45 95/75 11508.55 90/70 12009.10 85/60 12808.00 85/607408.20 85/60 7208.45 95/75 7108.55 88/60 6809.10 85/50 72

HipovolemiaEstabilidad

Las variables hemodinmicas y la signos clnicos.Perfusin cerebralEstado de Conciencia.Perfusin RenalDiuresis horaria.Volumen sistlicoAmplitud del pulso.Resistencia vascular S.Temperatura de la piel.Precarga Llenado venoso.Choque Hipovolmico Aspectos Clnicos

Con demasiada frecuencia los mdicos revisan los nmeros de los registros de sus pacientes sin haber puesto sus ojos, ni sus manos en los enfermos. To Swan or not to Swan that is the Question?. The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 1998 Vol2 N 1Vigilancia Hemodinmica

Choque HipovolmicoTemperatura de la piel y aspecto.Amplitud y frecuencia del pulso.Estado de conciencia.Diuresis horaria.Compliance vascular.Mediciones seriadas de la PA, FC y FR.Variaciones de la PVC, frente a la carga de fluidos.Saturacin de Oxgeno en el Pulsoximetro.Gasometra arterial.

Siempre se debe empezar por evaluar la va area y asegurar una buena ventilacin.Debe abrirse por lo menos dos vas venosas perifericas de buen calibre.En general no es conveniente, ni util el uso de lineas venosas centrales al inicio.La solucin de eleccin inicial es el cloruro de sodio, excepto las clases III y IV de la clasificacin de hemorragias. Choque Hipovolmico Manejo Inicial

Despues de asegurar la ventilacin y las lineas venosas adecuadas, deben buscarse signos de choque hipovolmico.Evaluar los signos vitales, la temperatura cutanea, el estado de conciencia y el flujo urinario.No debe confiarse en la Presin Arterial como el principal indicador del estado de choque.Choque Hipovolmico Manejo Inicial

Una saturacin de O2 adecuada es un indicador confiable de la ausencia de congestin pulmonar.La pulsoximetria puede utilizarse como guia para la reposicin agresiva de fluidos.Manejo Del Choque Hipovolmico

Vietas Para RecordarSon ms importantes las variaciones de los parmetros que sus valores absolutos.Las mediciones de la presin arterial con manguito, pueden sub-valorar la PA.Taquicardia inexplicable debe sugerir hipovolemia, sobretodo post Ciruga.

SEPSIS Y GESTACINEpidemiologaLa incidencia de bacteremia en una poblacin obsttrica es de 7.5 casos por cada 1000 ingresos hospitalarios, y la sepsis ocurre en 1 a 5 de cada 20 mujeres con bacteremia.

Blanco J.D., Gibbs R.S., Castaeda Y.S. Bacteremia in obstetrics: clinical course. Obstet. Gynecol. 1981. 58: 621.

La sepsis sigue siendo la segunda causa de muerte en gestantes en los Estados UnidosVarner M.W. Maternal mortality en Iowa from 1952 to 1986. Surg. Gynecol. Obstet. 1989. 168: 553

Es responsable del 7.6% de las muertes maternas en los Estados Unidos.Simpson K.R. Sepsis during pregnancy. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs. 1995. Jul-Aug; 24(6): 550SEPSIS Y GESTACINEpidemiologa

En el Per las infecciones puerperales (19.4%) y el Aborto sptico (16.3%) son la la 3ra y la 4ta causa de muerte materna en los hospitales. Tavara L., et al. Estado actual de la mortalidad materna en los hospitales del Per. Ginecol. Obstet. 1999. 45:SEPSIS Y GESTACINEpidemiologa

El 70% de las muertes de madres gestantes, debidas a infecciones, son evitables.

Varner M.W. Maternal mortality in Iowa from 1952 to 1986. Surg. Gynecol. Obstet. 1989. 168: 553.SEPSIS Y GESTACINEpidemiologa

El 5 a 10% de las gestantes con pielonefritis anteparto, ruptura prolongada de membranas, aborto incompleto, coroanmionitis, endometritis post parto y tromboflebitis plvica pueden desarrollar bacteremia.

Bryan C.S., Reyndds K.L.,Moore L.E. Bacteremia in Obstetric and Gynecol. Obstet.Gynecol. 1984. 61: 155.SEPSIS Y GESTACINEpidemiologa

Las gestantes con mayor riesgo potencial son las pacientes desnutridas, las no controladas y las que padecen enfermedades crnicas como la diabetes y la tuberculosis. Adems las sometidas a instrumentacin o manipulacin de la va genito-urinaria con fines teraputicos o por maniobras abortivas.SEPSIS Y GESTACINEpidemiologaLee W., Clark S.L., Cotton D.B., et al. Septic shock during pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1988. 159: 410.

Spsis y GestacinMetas TeraputicasJ. Morales C.Antibioticoterapia efectiva contra Gram (-) y Anaerobios.Estabilizacin hemodinmica y respiratoria.Drenaje de Colecciones y remocin de tejidos necrticos.Medidas de soporte para las disfunciones asociadas.Soporte Nutricional y metablico.

J. Morales C.La estabilizacin hemodinmica requiere de gran cantidad de fludos sobretodo si son cristaloides. 5 a 6 litros en las primeras horas.Debe recordarse el estado de hipervolemia relativa que ocurre en el tercer trimestre.Con frecuencia se requiere un uso precoz de inotrpicos.Spsis y GestacinMetas Teraputicas

El diagnosticooportuno de la Sepsis y el ShockSptico, permitedisminuir lamaterna y alejadaoirreversible. Instituto EspecializadoMaterno Perinatal

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