FICHA DE INSCRIPCIÓN

CAPACITACIÓN EVOLUCIÓN 2015

Marcar una modalidad (con una “equis”): A: ___ B: ____ C: ___ D:____

1. NOMBRE COMPLETO _______________________________________________________

Asignatura:

______________________________

Nivel: Básica: ____ Media: ____ _ Ambas: ____

2. Teléfonos de contacto: Cel:___________________ / Fijo: _________________

3. Correo electrónico: _________________________ @ __________________

4. ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL

Nombre:

Dirección: ______________________________________________________________________

Calle Nº Comuna

Teléfono: _____________________