UNIVERSIDAD DEL SALVADOR

CARRERA DE ESPECIALISTA EN DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

HOSPITAL DE AGUDOS JUAN A FERNANDEZ

DIVISION DE DIAGNOSTICO POR IMÁGENES

PREVALENCIA DE INCIDENTALOMAS ADRENALES MEDIANTE TC EN EL HOSPITAL

JUAN A. FERNÁNDEZ

TESINA PARA OBTENER EL POSTGRADO EN LA ESPECIALIDAD DE:

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

PRESENTA:

DRA LUISA JOHANNA FABREGAS RAMIREZ

ASESORA:

DRA. ERNESTINA GENTILE

BUENOS AIRES, OCTUBRE 2018

ÍNDICE

RESUMEN………………………………………………………………..01

INTRODUCCIÓN…………………………………………………………02

OBJETIVOS………………………………………………………………04

ANTECEDENTES CIENTÍFICOS…….…………………………………05

POBLACION Y MUESTRA……………………………………………..20

MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………….21

RESULTADOS...………………………………………………………….25

DISCUSIÓN………..…………………………………………………….35

CONCLUSIONES….…………………………………………………….48

BIBLIOGRAFÍA…….……………………………………………………40

ANEXOS…………….……………………………………………………41

AGRADECIMIENTOS…………………………………………………..42

2

RESUMEN

TÍTULO: Prevalencia de incidentalomas adrenales mediante TC en el Hospital Juan

A. Fernández.

OBJETIVO PRINCIPAL: Determinar la prevalencia de incidentalomas adrenales

mediante TC de tórax y abdomen no contrastado en pacientes adultos asintomáticos en

el Hospital Juan A. Fernández.

MATERIAL Y MÉTODO: En el presente estudio se incluyeron 300 pacientes adultos

mayores de 20 años y de ambos sexo, sin sintomatología de disfunción adrenal ni

antecedentes oncológicos. Estos pacientes consultaron al servicio de tomografía del

Hospital Juan Fernández para la realización de TC de tórax y abdomen no contrastada.

Se revisaron en el sistema Carestream PACS del hospital los estudios realizados

durante el periodo de enero -agosto 2018, encontrándose que 23 pacientes

presentaron incidentalomas adrenales. Dichas lesiones fueron clasificadas en lesiones

adenomatosas y no adenomatosas acorde a sus características tomográfícas, pero

principalmente su coeficiente de atenuación expresado en unidades Hounsfield (UH).

RESULTADOS: De la muestra total de 300 estudios de tomografía, solo en 23 estudios

(7,7%) se identificó incidentalomas, 18 de los cuales (78,3%) mostraron aspecto

adenomatoso y 5 (21.7%) no adenomatoso, según las características imagenológicas.

En cuanto a la localización, 19 de estos incidentalomas afectaron una sola glándula

adrenal, y solo 4 comprometieron en forma bilateral a la glándula adrenal. Tres (3) de

las lesiones bilaterales mostraron morfología de adenoma y una (1) de lesión maligna,

esta última a su vez se asoció a nódulo pulmonar solitario. En cuanto a la edad se

evidenció un aumento de la frecuencia entre los 60-70 años, con afectación del sexo

masculino predominantemente.

CONCLUSIONES: La prevalencia de incidentalomas en nuestro estudio fue del 7,7%,

un porcentaje similar a los reportados por series de autopsias. La lesión con aspecto

adenomatoso fue el incidentaloma adrenal más frecuente. La bilateralidad se relacionó

más con lesiones benignas. Descubrimos una lesión maligna bilateral por secundarismo

pulmonar. Los incidentalomas predominaron en el sexo masculino. La frecuencia de los

de estas lesiones aumentó con la edad y con el uso/abuso de las técnicas de imagen.

1

INTRODUCCION

Se define como Incidentaloma Adrenal (IA) a una masa suprarrenal mayor o igual a 1

cm, descubierta de manera casual, en un estudio por imágenes realizado por una

indicación no vinculada con una patología de dicha glándula.

La creciente demanda de pruebas radiológicas y el envejecimiento progresivo de la

población ha llevado al aumento progresivo en la detección de lesiones suprarrenales

indeterminadas.

Las imágenes diagnósticas cumplen un importante papel no sólo en la detección de las

lesiones adrenales, sino también en su caracterización como benignas o malignas. En

pacientes sin historia conocida de neoplasia primaria estas lesiones son usualmente

benignas, pero en pacientes con diagnóstico conocido de cáncer la probabilidad de que

estas lesiones sean malignas aumenta.

La aproximación inicial en la caracterización de una lesión suprarrenal debe intentar

determinar fundamentalmente si es benigna o maligna, para esto se han desarrollado

múltiples técnicas, principalmente TC, RM y PET, que además de basarse en

fundamentos morfológicos clásicos apoyan esta discriminación en tres principios

fisiológicos: a) la presencia de lípidos intracelulares; b) el comportamiento de la lesión

con el uso de medio de contraste endovenoso y c) la actividad metabólica de la masa.

Dado que es más frecuente que se encuentre la masa adrenal en un estudio tomográfico

y a la alta especificidad de la medida del coeficiente de atenuación en la TC sin

contraste, expresado en unidades Hounsfield (UH) para determinar la presencia o no de

lípidos intracelulares en una lesión usado para diferenciar lesiones benignas de

2

malignas, hemos elegido este método diagnóstico para conocer la prevalencia de las

lesiones suprarrenales en pacientes que concurrieron al servicio de tomografía del

Hospital Fernández para la realización de estudio tomográfico de tórax y abdomen sin

contraste EV , que según la solicitud de estudio no había sospecha clínica de

enfermedad asociada a patología de las glándulas suprarrenales ni antecedentes

oncológicos. Además diferentes grupos de investigación, han comprobado que el valor

en UH en la tomografía no contrastada es un criterio que supera en gran medida a los

demás características imagenológicas usadas para definir la naturaleza benigna o

maligna del tumor.

3

OBJETIVO GENERAL

Determinar la prevalencia de incidentalomas adrenales mediante TC de tórax y

abdomen no contrastada en pacientes adultos asintomáticos en el Hospital Juan A

Fernández.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Describir las características imagenológicas tomográfícas de las lesiones adenomatosas

y no adenomatosas.

Exponer la utilidad de la tomografía sin contraste EV como herramienta para la

detección y caracterización de las lesiones adrenales.

4

ANTECEDENTES CIENTIFICOS

HISTORIA

La primera mención sobre las glándulas suprarrenales las hizo Eustaquio, que describió,

en 1563, los “opúsculos anatómicos” que después se llamaron cápsulas atrabiliarias

(órgano hueco lleno de sangre oscura); luego Jean Riolan Jr., en 1629, las denominó

cápsulas suprarrenales y Bartholinus, en 1651, hizo una descripción de la médula

suprarrenal. El siglo XIX trajo nueva información sobre las cápsulas: Ecker observó la

zona reticular y fascicular de la corteza (donde se producen glucocorticoides y

andrógenos, según se encontró posteriormente) y Arnold hizo lo propio con la zona

glomerular (productora de aldosterona). Sobre los tumores Frankel fue el primero en

describir un caso en 1866 y, en relación con el papel que juegan las suprarrenales en el

manejo del sodio, las células yuxtaglomerulares fueron descritas por Gourmaghtigh en

1939; en 1952 Grundy describió la electrocortina, llamada luego aldosterona, que

controla la excreción renal del sodio y permite su reabsorción al intercambiarlo por

potasio e iones hidrógeno1

ANATOMIA Y FIOSIOLOGIA ADRENAL

La glándula suprarrenal posee dos glándulas, una interna (médula) y otra externa

(corteza).

5

Las glándulas adrenales son órganos endocrinos, poseen dos glándulas, una interna

(médula) y otra externa (corteza), en los que se suman dos orígenes embriológicos: un

componente ectodérmico (médula) con secreción de catecolaminas (noradrenalina y

adrenalina) y un componente mesodérmico (corteza) en el que se reconocen las tres

líneas de corticoides especializados glucocorticoides, mineralocorticoides y esteroides

sexuales- producidas en las zonas fascicular, glomerular y reticular de la corteza.

Las dos glándulas suprarrenales se encuentran en situación retroperitoneal, por dentro

de la cápsula adiposa renal (fascia de Gerota), inmediatamente por encima y en contacto

con el polo superior del riñón. En condiciones normales el peso aproximado de cada una

de ellas es de tres a cinco gramos y mide entre tres y 5cm de largo por de dos a 3cm de

ancho, aunque solo tiene un espesor de cuatro a 8mm. Su forma triangular es

característica a modo de gorro frigio, más típica en el lado derecho que en el izquierdo.

La corteza suprarrenal elabora, a partir del colesterol, glucocorticoides,

mineralocorticoides y hormonas esteroideas sexuales. Los glucocorticoides tienen su

principal representante en el cortisol, mientras que el mineralocorticoide más importante

es la aldosterona. En la médula suprarrenal se produce la biosíntesis de las

catecolaminas en las células cromafines y se inicia a partir de la tirosina, que puede ser

aportada a través de la dieta o sintetizada en el hígado a partir de la fenilalanina. La

dopamina y la noradrenalina, que son neurotransmisores, originarán la adrenalina

mediante interacción enzimática medular.

6

MÉDULA SUPRARRENAL: EFECTO DE LA SECRECIÓN HORMONAL

La médula suprarrenal produce catecolaminas, más o menos el 90% es adrenalina y el

10% noradrenalina; éstas son las hormonas que colaboran en la estimulación del

Sistema Nervioso Parasimpático. Tienen una estructura amina y se almacenan en

gránulos. Producen los efectos citados en el Sistema Nervioso Parasimpático (aumenta

la vigilia

Las células de la médula suprarrenal sufren un crecimiento tumoral benigno,

denominado freocromacitoma, en el cual se produce un aumento de la producción de

catecolaminas a la sangre y como consecuencia el aumento de la tensión arterial.

Estudiando los metabolitos presentes en la orina, se observará un aumento del ácido

vanilmandélico, procedente de la degradación de catecolaminas.

CORTEZA SUPRARRENAL: EFECTO DE LA SECRECIÓN HORMONAL

La hormona de la corteza suprarrenal es esteroidea, por lo tanto no tendremos que fijar

en las características de dichas hormonas

Los andrógenos tienen poco efecto reproductor, efecto en cuanto al aumento del

metabolismo proteico y del crecimiento, responsables del vello axilar y púbico en la

mujer. Si apareciera una tumoración en esta capa, se producirían cantidades elevados de

estos andrógenos, en la mujer provocaría efectos virilizantes, a esta patología se la

conoce como síndrome adrenogenital.

7

La aldosterona, interviene en la regulación del potasio, sodio y del hidrógeno en los

líquidos corporales. El organismo diana es el riñón, actúa sobre el túbulo contorneado

distal y colector. El aumento de la concentración de potasio en el líquido corporal,

estimula la liberación de la aldosterona, ésta tiene los receptores en el riñón. Su función

será la de eliminar el potasio a través de la orina, también eliminará el hidrógeno y

reabsorberá el sodio, por tanto aumentará la tensión arterial

Cuando hay un aumento de la aldosterona se ven estos efectos, pero aumentados, dando

lugar al síndrome de Hiperaldosteronismo. El potasio se verá reducido provocando una

hipopotasemia, alcalosis, disminución del hidrógeno y aumente en la reabsorción de

sodio y agua, provocando hipertensión. También padecerá problemas de debilidad

muscular o parálisis muscular porque sus células estarán hiperpolarizadas por la

hipopotasemia, teniendo problemas de conducción del impulso nervioso.

Si hay un defecto en la producción de aldosterona, estaremos hablando de

hiperpotasemia, acidosis, hiponatremia (disminución de la concentración de sodio) y

disminución del volumen de sangre (hipovolemia). La hiperpotasemia produce una

despolarización de las células, dando lugar a contracciones cardiacas inefectivas.

Los corticoides producen un aumento de gluconeogénesis hepática (producción de

glucosa a partir de aminoácidos)

Producen una movilización de los aminoácidos, desde el músculo hasta el plasma,

aumentando el transporte de los aminoácidos hacia el interior de la célula hepática,

estimulando a las enzimas hepáticas para la transformación de los aminoácidos en

glucosa, y aumentando el glucógeno en las células hepáticas y la glucemia procedente

de los aminoácidos.

8

TUMORES DE LA GLANDULA SUPRARRENAL

Tumores suprarrenales (TS) Son masas suprarrenales que pueden o no acompañarse de

estados de hiperfunción hormonal y que se detectan bien en el curso del estudio de un

síndrome de hiperfunción o como hallazgo imagenológico fortuito1

9

Los tumores de las glándulas suprarrenales tienen formas variables de presentación:

según su etiología, por la presencia o no de manifestaciones clínicas, por el tamaño del

tumor o por su evolución. La etiología de los TS incluye los tumores benignos y

malignos de todas las zonas de la corteza y de la médula suprarrenal, las metástasis a las

glándulas suprarrenales y las enfermedades infiltrativas. Ocasionalmente la

investigación de estas lesiones lleva a un diagnóstico de “pseudoadrenal”

correspondiente a tumores o masas artificiales derivados de estructuras adyacentes

(riñones, páncreas, bazo, ganglios linfáticos o estructuras vasculares). La utilización de

técnicas radiológicas mucho más eficientes permite, en la actualidad, la detección de

tumores suprarrenales de tamaño más pequeño que los diagnosticados en décadas

pasadas, mayoritariamente a raíz del desarrollo de los estudios de imagen, pues la

utilización rutinaria de técnicas radiológicas sofisticadas ha puesto de manifiesto un

problema que no es nuevo, pero que cada vez es más reconocido en la práctica médica.

Los incidentalomas en la actualidad tiene un alto índice de incidencia y prevalencia y

se encuentra entre el 0.35 y el 5% de las tomografías axiales computadorizadas de

abdomen. La prevalencia de incidentalomas suprarrenales es 3% en adultos y aumenta a

10% en los adultos mayores. En el caso de los tumores de corteza suprarrenal los

adenomas tienen una frecuencia que aumenta con la edad, son más raros en jóvenes

(0.2% en personas de 20 a 29 años) y llegan hasta un 7% en personas mayores de 70

años. El carcinoma suprarrenal es muy poco frecuente; así, por ejemplo, representa el

0.02% de todas las neoplasias informadas anualmente en los Estados Unidos de

Norteamérica, con una incidencia de un caso por 1.7 millones de habitantes por año; la

incidencia global es de 0.5 a 2 por 1000 000 de habitantes. Las metástasis de

determinados tumores (pulmón, mama, intestino, riñón) representan el 20-30% de las

masas de más de 3cm. En algunos carcinomas pulmonares las metástasis en la glándula

10

adrenal son bilaterales, pero muy infrecuentemente es la forma clínica de presentación

del tumor. Entre los tumores de médula suprarrenal está el feocromocitoma, que es un

tumor infrecuente (su incidencia es del 1-2 por 100 000 adultos), responsable del 0.1-

1% de los casos de hipertensión arterial curable y frecuente en la tercera, cuarta y

quinta décadas de la vida. Otros tumores medulares son los ganglioneuromas y los

ganglioneuroblastomas, que no se presentan regularmente en adultos.

Tumores suprarrenales funcionantes

La actividad de los tumores funcionantes obedece a la hiperproducción hormonal que

ocasione glucocorticoides, mineralocorticoides, sexoesteroides y catecolaminas. El

síndrome de Cushing, el hiperaldosteronismo primario, el carcinoma de corteza

suprarrenal, las metástasis y el feocromocitoma son los cuadros más representativos de

este grupo. Síndrome de Cushing: es una anomalía multisistémica que se debe, en su

mayoría, a adenomas (10%) o carcinomas (8%) suprarrenales con un cuadro clínico

característico del exceso de corticoesteroides. Los pacientes presentan cara de luna

llena, obesidad de distribución central que afecta a la cara, el cuello y el abdomen,

atrofia muscular de extremidades, hipertensión arterial, diabetes mellitus, osteoporosis,

cólicos nefríticos y fragilidad capilar que produce hematomas frecuentes. Los músculos

se debilitan, los huesos se adelgazan y la piel es incapaz de soportar las agresiones

externas de una actividad normal y da lugar a la aparición de estrías y úlceras. El

sistema inmunitario se hace menos eficaz y posibilita la aparición de infecciones

oportunistas. Los carcinomas habitualmente producen todos los tipos de esteroides, por

lo que cuando en un paciente con síndrome de Cushing se presenta virilización,

feminización o exceso de mineralocorticoides, el carcinoma suprarrenal es la causa más

probable.

11

Hiperaldosteronismo primario: se produce por una hipersecreción autónoma de

aldosterona y se debe, en la mayoría de los casos, a un adenoma único de la capa

glomerular, lo que se conoce con el nombre de síndrome de Conn. Clínicamente origina

hipertensión arterial, hipopotasemia con potasuria inadecuada que produce calambres,

polidipsia y poliuria. Cuando la hipopotasemia es marcada se presenta debilidad

muscular grave, parestesia, tetania o parálisis. En muchas ocasiones la hipertensión

arterial suele ser grave o moderada y resistente al tratamiento. El carcinoma productor

de aldosterona es muy raro.

Carcinoma de la corteza suprarrenal: tiene un comportamiento muy agresivo, el 79% de

los carcinomas suprarrenales son funcionantes y el cuadro clínico depende de los

efectos de la propia masa adrenal, de la diseminación regional y a distancia (o ambas) y

de la hiperfunción hormonal, que puede presentarse como un síndrome de Cushing, con

exceso de sexoesteroides (virilización en mujeres y feminización en hombres) o

patrones mixtos.

Adenomas suprarrenales virilizantes: son infrecuentes, la mayoría se producen en

mujeres antes de la menopausia, con un acusado hirsutismo, adopción de un tono grave

de la voz, amenorrea y clitorimegalia en el 80% de casos; cuando aparece en hombres

quedan restringidos a la infancia, en la que la forma de presentación es la precocidad

sexual y una edad ósea acelerada.

Metástasis en las glándulas suprarrenales: representan el 10% de los TS, la mayoría de

las metástasis adrenales son asintomáticas y se detectan como hallazgo fortuito durante

un estudio de extensión en pacientes con tumor primario conocido; no es infrecuente la

manifestación clínica de insuficiencia suprarrenal en aquellos casos en los que existe

una destrucción prácticamente total de las mismas. Los tumores adrenales bilaterales

12

son muy frecuentemente metastásicos y el estudio histológico es imprescindible para

confirmar el diagnóstico e intentar determinar el origen primario de la neoplasia

Feocromocitomas: produce una hiperfunción de la médula suprarrenal, con una tríada

clínica clásica que consiste en cefalea (80%), palpitaciones (64%) y diaforesis (57%).

Esta tríada en un paciente con hipertensión arterial tiene una sensibilidad para el

diagnóstico del 90.9% y una especificidad del 93.8%. Cuando los síntomas están

presentes se deben a los efectos farmacológicos del aumento en la concentración de

catecolaminas circulantes. La hipertensión arterial resultante puede ser mantenida

aproximadamente en la mitad de los pacientes y paroxística en un tercio, mientras que

en el resto de los sujetos se presenta normotensión arterial. Otros tumores de médula

suprarrenal (ganglioneuromas y ganglioneuroblastomas) crecen lentamente y pueden

secretar ciertos químicos u hormonas. No se conocen factores de riesgo; sin embargo,

los tumores pueden estar asociados con algunos problemas genéticos como la

neurofibromatosis tipo 1.

Tumores suprarrenales no funcionantes

Incluyen los hematomas, los lipomas, los mielolipomas, los quistes y los adenomas que

generalmente no producen manifestaciones clínicas. Los carcinomas suprarrenales no

funcionantes presentan síntomas poco específicos como dolor abdominal, fatiga y

pérdida de peso; generalmente son hallazgos anatomopatológicos.

Diagnostico por técnicas de imagen.

TC:

Por su sensibilidad y disponibilidad es la  técnica de elección para el estudio de la

patología suprarrenal.

13

RM:

Modalidad de segunda línea, si los resultados de la TC no son diagnósticos. También se

utiliza como modalidad primaria en casos de hallazgo incidental en RM solicitada por

otra causa. La espectroscopia-RM se ha convertido en los últimos años en una

herramienta útil en el diagnóstico de los metabolitos, fundamentalmente para la

caracterización de los feocromocitomas.

US:

La ecografía es una técnica operador-dependiente y la visualización de las glándulas

suprarrenales viene condicionada por factores tales como el hábito corporal, la

experiencia del explorador y el equipo disponible, por lo que su sensibilidad y

especificidad para la detección de patología es variable.

No obstante es una herramienta útil en el estudio inicial de una lesión suprarrenal en

niños y mujeres embarazadas.

PAAF:

Permite diferenciar tejido adrenal de no adrenal, aunque su rentabilidad es escasa en la

diferenciación de adenomas/ carcinomas.

CARACTERIZACION DEL INCIDENTALOMA POR TOMOGRAFIA

La TC es considerada la técnica de imagen de elección en el examen de las glándulas

adrenales. La utilidad de la  TC se fundamenta en el hecho que el 70% de los adenomas

adrenales contienen abundante/suficiente grasa intracelular en contraposición a las

lesiones malignas. De ahí la importancia de medir adecuadamente y con buena técnica

los valores de atenuación en UH de la lesiones adrenales.

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Los estudios de TC sin contraste deben ser siempre el primer paso en el algoritmo de

imagen de la glándula adrenal.

Técnica de la TC

Para el estudio de las glándulas suprarrenales, debe utilizarse un equipo helicoidal o

multicorte, que disponga, además, entre sus herramientas de software, las de la región

de interés (ROI), para analizar a través de ella el valor de atenuación o densidad,

expresado en unidades Hounsfield (UH). El estudio se realiza con una colimacion de 7-

10mm con cortes de 3-5mm o incluso más finos si se sospechan lesiones pequeñas. El

imagenólogo, a través de esta herramienta, traza el área del tumor que va a analizar,

observa que seleccione un área mayor de 2/3 de la superficie del tumor, evita los bordes

de la lesión (para que no haya superposición de órganos vecinos), y las zonas

calcificadas o necrosadas que también pueden distorsionar el verdadero valor de

atenuación. El programa informático calcula la densidad promedio, la desviación

estándar y el número de píxeles, el perímetro y el área de la zona seleccionada.

La existencia de un incidentaloma adrenal nos lleva a intentar definir si la lesión ante

la que nos enfrentamos cumple o no criterios de benignidad/ malignidad.

15

Existen ciertos hallazgos por TC que son muy útiles en la diferenciación de una masa

suprarrenal. Las lesiones de gran tamaño con mayor probabilidad serán lesiones

malignas, particularmente las lesiones mayores de 4 cm de diámetro. La morfología de

la glándula suprarrenal también es útil en la predicción de malignidad, los adenomas

tienen unos márgenes lisos y una densidad homogénea, mientras que las metástasis son

heterogéneas y tienen una morfología irregular, aunque la multinodularidad glandular se

asocia habitualmente con benignidad. Una vez la lesión alcanza los 4 cm de diámetro, la

posibilidad de un proceso maligno aumenta hasta el 70%. De cualquier forma estos

hallazgos no son específicos.

Hay dos criterios principales histológico y fisiológico por TC que se usan para

diferenciar un adenoma benigno de una metástasis. El contenido lipídico intracelular de

la masa suprarrenal representa una diferencia anatómica entre ambas entidades,

mientras que las diferencias en los patrones de realce vascular representan la diferencia

fisiológica. La mayoría de los adenomas (70%) tienen abundante grasa

intracitoplasmática en el córtex adrenal y por ello tienen una baja atenuación en la TC

sin contraste (< 10 UH), mientras que las metástasis tienen una escasa cantidad de grasa

intracitoplasmática y por tanto no presentan una baja atenuación en la TC sin contraste

(> 10 UH). Éste límite en las 10 UH tiene una sensibilidad del 71% y una especificidad

del 98% para caracterizar las masas suprarrenales dado que adenomas atípicos pueden

tener una densidad de 10 UH y no son malignos, en cambio una densidad >20 UH se

considera una característica típica de carcinoma adrenal.

16

Por tanto aunque un valor de atenuación en la TC sin contraste < 10 UH es diagnóstico

de adenoma, un valor superior a 10 UH no es específico de metástasis. Cuando no es

posible su diferenciación se recomienda el término de “lesión indeterminada”. Aunque

una baja atenuación es útil para caracterizar un adenoma, hasta un 30% no contienen los

suficientes lípidos como para que quede patente dicha baja atenuación en la TC sin

contraste, por ello el segundo parámetro para diferenciar los adenomas de las metástasis

está en relación con sus diferencias fisiológicas de perfusión. Los adenomas realzan

precozmente tras la administración del medio de contraste (tanto contrastes iodados en

TC como gadolinio en RM) y el lavado también se realiza de forma precoz. Las

metástasis en cambio también presentan un ávido realce tras la administración de

contraste, pero el lavado se realiza de forma mucho más lenta y prolongada. Ésta

diferencia en el lavado se utiliza para su diagnóstico.

17

La TC con contraste se realiza habitualmente en fase venosa portal (a los 60-80

segundos tras la administración del medio de contraste), aunque ésta fase es útil para

detectar lesiones hepáticas, es subóptima para la diferenciación entre lesiones

suprarrenales benignas y malignas dado que ambas lesiones realzan precozmente, por lo

que los valores de atenuación se superponen. Por éste motivo deben obtenerse imágenes

tardías en la TC con contraste, donde deben medirse dos parámetros como son el valor

de atenuación de la glándula suprarrenal  y el lavado del medio de contraste. Un valor

de unidades Hounsfield (UH) < 30 medido a los 15 minutos tras la administración del

medio de contraste se ha mostrado diagnóstica de adenoma rico en lípidos, no obstante

muchos adenomas pueden tener unas UH > 30 por lo que éste test se ha mostrado muy

específico pero poco sensible. Un parámetro más útil es valorar el porcentaje de lavado

a los 15 minutos de dicha glándula suprarrenal comparativamente con la TC con

contraste en fase portal, una pérdida del 40% del valor de atenuación de la masa

suprarrenal en ésta fase tardía es específica de adenoma, mientras que un lavado inferior

al 40% es indicativa de metástasis o de un adenoma atípico (algunos autores aceptan un

retraso en la TC con contraste de 10 minutos y unos valores de lavado superiores al 50%

en ése período de tiempo para un adenoma típico). El porcentaje de lavado se calcula

con la siguiente fórmula:

-El lavado absoluto (LA) de la lesión consiste en cuantificar el lavado en fase tardía

respecto o la captación en fase portal:

LA= CA portal- CA tardía x 100

CA portal- CA basal

*Siendo CA= coeficiente de atenuación en UH.

-El lavado relativo (LR) se realiza cuando no disponemos de estudio sin contraste:

LR= CA portal- CA tardía x 100

18

CA portal

Estos cálculos de lavado de las lesiones no son útiles en la caracterización de masas con

focos de baja atenuación no homogénea (necrosis o áreas quísticas).

La TC debe ser la prueba de inicio dado que es más accesible y económico que la RM,

habiéndose demostrado que la medición del lavado tras la administración de contraste es

la prueba de imagen más efectiva para diferenciar un incidentaloma suprarrenal

indeterminado o con características malignas.

Por otra parte, para diferenciar los adenomas de los tumores no adenomas suprarrenales,

diferentes grupos de investigación han comprobado que el valor en UH en la TC no

contrastada es un criterio que supera al del tamaño del tumor.

Finalmente el valor que hemos hallado 100% específico para descartar los lesiones no

adenomatosas en nuestro estudio se basa en el valor de referencia del consenso de

National Institutes of Health quien recomendó 10 UH como valor umbral. Las lesiones

con valores de UH > 10 se recomendó estudio TC con contraste EV con el

correspondiente protocolo para estudiar glándulas suprarrenales.

19

POBLACION Y MUESTRA

Población: pacientes adultos con edad ≥ 20 años y ambos sexos, los cuales

concurrieron al servicio de tomografía del Hospital Juan A Fernández con solicitud de

examen TC de tórax y/o abdomen no contrastada durante el periodo comprendido

desde entre enero hasta el agosto de 2018.

Tamaño muestral: se examinaron las tomografías de 300 pacientes, 162 fueron TC de

tórax y 138 de abdomen.

Criterios de inclusión: pacientes ≥ de 20 años sin sintomatología de disfunción adrenal

ni antecedentes oncológicos sometidos a TC de tórax y/o abdomen no contrastada.

Criterios de exclusión: se excluyeron a todos aquellos pacientes que presentaron

manifestaciones clínicas ostensibles y específicas de disfunción suprarrenal, pacientes

asintomáticos con predisposición genética para tumores suprarrenales y pacientes con

cáncer extra adrenal en proceso de estatificación.

Criterios de eliminación: Se eliminaron a aquellos pacientes cuyos estudios de

tomografía salieron con algún defecto técnico.

Reparos éticos: se accedió a toda esta información con previa autorización de las

autoridades institucionales correspondientes.

20

DISEÑO, MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño: estudio descriptivo, observacional, transversal y prospectivo.

Material: se examinaron 300 tomografías de tórax y abdomen no contrastada, las cuales

se realizaron en un tomógrafo Helicoidal Multislices Toshiba Activion 16 filas de

detectores de 0,5 mm y archivadas en el sistema Carestream PCAS del hospital con sus

correspondientes hoja de solicitud de estudio donde brevemente el medico solicitante

informa los antecedentes del paciente y motivo del pedido del estudio.

Método: Tomando como referencia los estudios tomográficos que cumplían con los

criterios de inclusión se procedió a la revisión de estudio por estudio con sus respectivos

informes, confirmando las características morfológicas informadas de cada una lesiones

encontradas. Principalmente utilizamos la medición del coeficiente de atenuación o

densidad de la lesión expresada en unidades Hounsfield (UH), en cada una de las

tomografías. La técnica se realizó, según lo recomienda la bibliografía, se midió la

densidad, es decir la región de interés (ROI), sin incluir áreas de necrosis ni de

hemorragia, y abarcando al menos la mitad o dos tercios de la lesión, evitando el

artefacto por ruido y el efecto de volumen parcial con el tejido adiposo adyacente.

Manejo de datos y Análisis estadístico: los datos fueron analizados por estadística

descriptiva usando el SPSS V 2.0.

Se hizo asociación de las siguientes variables: presencia de lesión adrenal, localización

de la lesión, coeficiente de atenuación de la lesión, forma, densidad y tamaño de la

lesión, edad y sexo de los pacientes.

21

OPERALIZACION DE LAS VARIABLES:

VARIABLE ESCALA NOMINAL SISTEMA DE REGLAS

Presencia de lesión adrenal Si

No

Según hallazgos

tomográfico

VARIABLE ESCALA NOMINAL SISTEMA DE REGLAS

Localización de la lesión Unilateral

Bilateral

Según hallazgos

tomografico, unilateral si

compromete una glándulas,

bilateral si compromete las

dos glándulas.

Localización/relación

Naturaleza de lesión

Bilateral adenomatosa

Bilateral adenomatosa

Según hallazgos

tomografico

VARIABLE ESCALA ORDINAL SISTEMA DE REGLAS

Coeficiente de atenuación

de la lesión adrenal

0-10 UH

11-20 UH

>20 UH

<10 UH lesión benigna

11–20 UH lesión

indeterminada (requiere

estudios

complementarios)

>20 UH lesión maligna

VARIABLE ESCALA NOMINAL SISTEMA DE REGLAS

Forma de la lesión Regular Según características

22

adrenal Irregular morfológicas tomográfícas

VARIABLE ESCALA NOMINAL SISTEMA DE REGLAS

Densidad de lesión adrenal Homogénea

Heterogénea

Según características

morfológicas tomográfícas

VARIABLE ESCALA ORDINAL SISTEMA DE REGLAS

Tamaño de la lesión 1-4 cm

>4-6 cm

>6cm

< 4 cm probablemente

benigno

> 4 cm probablemente

maligno

VARIABLE ESCALA NOMINAL SISTEMA DE REGLAS

Aspecto de la lesión

adrenal

Adenomatoso

No adenomatoso

Según características

morfológicas tomográfícas

VARIABLE ESCALA NOMINAL SISTEMA DE REGLAS

Sexo Mujer

Hombre

Según hoja de solicitud de

estudio tomografico.

VARIABLE ESCALA NOMINAL SISTEMA DE REGLAS

Edad 20-30 años

31-49 años

50-69 años

≥70 años

Según hoja de solicitud de

estudio tomografico.

23

RESULTADOS

Los resultados se resumen en las tablas y gráficos del 1 a 9, y en las imágenes desde la

1 a 6.

Del total de pacientes (n=300) sometidos a TC de tórax y abdomen no contrastada,

solo se identificó la presencia de lesión adrenal en el 23 (7.7 %) pacientes, el resto de

24

ellos (n=277) no presento ningún tipo de lesión a nivel de las glándulas adrenales.

Grafico 1.

En relación a la localización encontramos que 19 (82,6%) pacientes presentaron

lesiones unilaterales “Imagen 1”, y 4 (17,4%) bilaterales, de estas lesiones bilaterales 3

(tres) reunían criterios de benignidad (adenoma) “Imagen 1, y solo 1(una) tenía

criterios bien definidos de lesión no adenomatosa/metastásica “Imagen 2”, secundaria

a metástasis de primario pulmonar desconocido , debido a que se halló masa pulmonar

espiculada en lóbulo superior izquierdo en TC de torax “Imagen 3”). Grafico 2.

En cuanto al coeficiente de atenuación se observó que la densidad de 18 lesiones

(78,3%) fue menor a 10 UH, por lo que se clasificaron como adenomas “Imagen 1”, y

las otras 5 lesiones mostraron densidad mayor a 10 UH, es decir, fueron lesiones no

adenomatosa; Cuatro (4) de las lesiones no adenomatosas exhibieron densidad

promedio de 15 UH “Imagen 4”, y solo una (1) mostró densidad mayor a 20 UH

“Imagen 2”. Gráfico 3.

La forma regular predomino en el 91,3 % (n=19) debido a que la mayoría de las

lesiones cumplieron con criterios de benignidad. Solo una (1) lesión presentó forma

irregular “Imagen 2”. Grafico 4.

La densidad homogénea de las lesiones predomino en nuestro estudio y fue común en

las lesiones adenomatosas, mientras que las lesiones con aspecto no adenomatoso

expresaron densidad heterogénea (lesión benigna atípica vs lesión maligna). Grafico 5.

En referencia al tamaño, el 95,7% de las lesiones presentaron tamaño menor a 4 cm, con

rango promedio entre 12 - 21 mm Grafico 6.

El aspecto adenomatoso de la lesión predominio en 18 pacientes (78,3%). Grafico 7.

25

La distribución en cuando a la edad reveló que las lesiones adrenales incidentales se

diagnosticaron con más frecuencia en pacientes con edad ≥ 70 años, y un segundo pico

de presentación se observó entre los 60-65 años. Grafico 8.

Los incidentalomas predominaron ligeramente en el sexo masculino. Grafico 9.

CUADROS, GRAFICOS E IMAGENES

Grafico 1

PRESENCIA DE LESION ADRENAL

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido

Porcentaje

acumulado

Válido SI 23 7,7 7,7 7,7

NO 277 92,3 92,3 100,0

Total 300 100,0 100,0

26

Grafico 2

LOCALIZACION DE LA LESIÓN

Frecuencia Porcentaje

Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Válido UNILATERAL 19 82,6 82,6 82,6

BILATERAL 4 17,4 17,4 100,0

Total 23 100,0 100,0

LOCALIZACION BILATERAL/NATURALEZA DE LA LESIÓN

27

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido

Porcentaje

acumulado

Válido BILATERAL

ADENOMATOSA

3 75 75 75

BILATERAL NO

ADENOMATOSA

1 25 25 100,0

Total 4 100,0 100,0

Grafico 3

COEFICIENTE DE ATENUACION

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido

Porcentaje

acumulado

Válido 0-10 UH 18 78,3 78,3 78,3

11-19 UH 4 17,4 17,4 95,7

≥ 20 UH 1 4,3 4,3 100,0

Total 23 100,0 100,0

28

Grafico 4

FORMA DE LA LESIÓN

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido

Porcentaje

acumulado

Válido REGULAR 22 95,7 95,7 95,7

IRREGULAR 1 4,3 4,3 100,0

Total 23 100,0 100,0

29

11-19 UH ≥20 UH

Grafico 5

DENSIDAD DE LA LESIÓN

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido

Porcentaje

acumulado

Válido HOMOGENEA 18 78,3 78,3 78,3

HETEROGENEA 5 21,7 21,7 100,0

Total 23 100,0 100,0

Grafico 6

TAMAÑO DE LA LESIÓN

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido

Porcentaje

acumulado

Válido 0-4 cm 22 95,7 95,7 >95,7

>4-6 cm 1 4,3 4,3 100,0

Total 23 100,0 100,0

30

DENSIDAD DE LA LESION

Grafico 7

ASPECTO DE LA LESIÓN

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido

Porcentaje

acumulado

Válido ADENOMATOSA 18 78,3 78,3 78,3

NO ADENOMATOSA 5 21,7 21,7 100,0

Total 23 100,0 100,0

31

>

Grafico 8

EDAD

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido

Porcentaje

acumulado

Válido 20-30 años 1 4,3 4,3 4,3

31- 49 años 3 13,0 13,0 17,4

50-69 años 6 34,8 34,8 52,2

≥70 años 13 47,8 47,8 100,0

Total 23 100,0 100,0

32

≥ 70 años

Grafico 9

SEXO

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido

Porcentaje

acumulado

Válido Hombre 14 68,8 60,8 60,8

Mujer 9 39,2 39,2 100,0

Total 23 100,0 100,0

IMAGEN 1 IMAGEN 1.1

33

HombreMujer

IMAGEN 2 IMAGEN 3

IMAGEN 4

34

DISCUSIÓN

La prevalencia de incidentalomas adrenales en nuestro estudio fue de 7,7 %. Los

adenomas fueron, con mucho, la entidad más común, constituyendo el 78,3% (n=18) de

todas las lesiones adrenales, con un tamaño medio de 1. 6 cm, estas lesiones

cumplieron con los criterios de benignidad propuestos en la bibliografía (lesión con

densidad < 10 UH, tamaño menor a 4 cm, forma regular, densidad homogénea).

El resultado en el porcentaje de prevalencia de incidentalomas del presente estudio es

similar a los valores reportados por series de autopsias 2,3, quienes han informado las

tasas más altas de frecuencia de estas lesiones las cuales oscilan entre 8-10%.

El 83,3 % (n=15) de estas lesiones adenomatosas afectaron una sola glándula adrenal, es

decir fueron unilaterales, y el 16,6% (n=3) presentaron una localización bilateral. La

bilateralidad en este estudio se relacionó más con la presencia de adenomas corticales

(lesiones benignas) que con lesiones malignas, ya que solo un (1) caso de bilateralidad

se asoció con enfermedad maligna. Lo anterior difiere de lo reportado en la

bibliografía6, donde la bilateralidad se asocia con más frecuencia a malignidad.

Solo el 21,7% (n=5) se categorizó como lesiones no adenomatosas, y se le recomendó

al 17.4 % (n=4) estudio adicional (TC con contraste EV protocolo suprarrenal) para la

caracterización de dichas lesiones debido a su apariencia indeterminada o maligna. El

0,3 % (n=1) presentó más de dos lesiones no adenomatosas, una en cada glándula

(bilateral), con un tamaño promedio de 5 cm, asociado a nódulo pulmonar espiculado.

35

Estos hallazgos se interpretaron como probable metástasis de tumor primario pulmonar

no conocido, y se convirtió en un problema indicando un estadio avanzado de la

enfermedad, siendo poco susceptible de resección quirúrgica o curación.

En relación a otras investigaciones realizadas con mayor número de pacientes donde no

encontraron lesión de naturaleza maligna alguna4, nosotros identificamos un paciente

con lesiones de características maligna, bilateral y por probable secundarismo de

origen pulmonar.

Los adenomas correspondieron al 6,03 % y las lesiones no adenomatosas (adenoma

atípico, metástasis, feocromocitoma o carcinoma adrenocortical) al 1,67% del total de la

población que presentó incidentaloma en la evaluación tomográfica (7.7%).

Los incidentalomas adrenales se observaron predominantemente en el sexo masculino y

en un rango de edad promedio entre 60- 70 años, demostrando que el porcentaje de

lesiones no adenomatosas aumenta con la edad, debido a que todas estas lesiones se

presentaron en pacientes mayores de 60 años.

Esta distribución por edad, edad/naturaleza y género está de acuerdo con lo descripto en

la bibliografía5, según los cuales estas lesiones no adenomas son infrecuentes en

menores de 30 años6.

La TC no contrastada con la técnica de medición del coeficiente de atenuación ha

demostrado su alta sensibilidad para evaluar con precisión las estructuras que

componen las glándulas suprarrenales, estructuras adyacentes y patología que la

comprometen, por lo tanto es un método altamente confiable para la detección de las

36

lesiones adrenales silentes, y el primer examen de elección para la detección de

alteraciones adrenales sospechadas o no.

37

CONCLUSIONES

La prevalencia de incidentaloma fue del 7.7 % en los pacientes sometidos a estudios

por imágenes tórax/abdomen no contrastada en el Hospital Juan A Fernández. Dicha

prevalencia es mayor que otros estudios publicados y similares a series de autopsias.

De acuerdo con la bibliografía los adenomas fueron las lesiones adrenales más

frecuentemente encontradas en dicha población.

Identificamos un paciente con lesión maligna bilateral, lo cual ha sido un hallazgo poco

frecuente o casi nulo en otros estudios de prevalencia similares al nuestro.

Los avances en las técnicas de imagen y el uso/abuso de los mismos han elevado la

prevalencia de los incidentalomas. En nuestra experiencia hemos comprobado que a

medida que recibimos cada día más y más solicitudes diversas para estudios de

tomografías (muchas veces injustificados) más nos encontramos incidentalmente con

estas lesiones.

La prevalencia de los incidentalomas adrenales aumenta con la edad: es más raro en

jóvenes.

El Incidentaloma es predominante más común en el sexo masculino que en el sexo

femenino.

La TC simple con la técnica de medición del coeficiente de atenuación es el método de

elección para detectar estas lesiones silentes, y en la mayoría de los casos no se

requieren otros métodos diagnósticos por imagen.

38

El coeficiente de atenuación en una TC no contrastada inferior a 10 UH descartó la

metástasis suprarrenal y el carcinoma cortical suprarrenal, corroborando la naturaleza

adenomatosa de la lesión.

El coeficiente de atenuación mayor a 20 UH descarto lesión adenomatosa y confirmo la

presencia de lesión maligna (metástasis pulmonar).

Se recomienda a los pacientes con tumores suprarrenales con un coeficiente de

atenuación en la TC no contrastada de 10 UH o menos vigilancia anual, y a los

pacientes con lesiones no adenomatosas >10 UH estudiar con TC

A medida que las técnicas por imágenes mejoren, se espera que estas lesiones adrenales

sean descubiertos con mayor  asiduidad.

Creemos que además de detectar la lesión adrenal y de hallar un valor (porcentaje)

epidemiológico, contribuimos en forma activa y favorable en la conducta  terapéutica y 

el pronóstico de cada paciente.

Se requiere de un estudio prospectivo a largo plazo para tener mayor compresión de la

historia natural de estas lesiones, para seguimiento y control de las mismas.

39

BIBLIOGRAFIA

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2. Copeland, Pm.; The Incidentally Discovered Adrenal Mass. Ann Int Med 98: 890-5, 1983.

3. Kloos, R.T.; Gross, M.D.;Francis, I.R.; Korobkin, M. And Shapiro, B.: Incidentally Discovered Adrenal Masses. Endocr Rev 16: 460-84, 1995.

4. Julie H. Song1, Fakhra S. Chaudhry And William W. Mayo-Smith. The Incidental Adrenal Mass On Ct: Prevalence Of Adrenal Disease In 1,049 Consecutive Adrenal Masses In Patients With No Known Malignancy. American Journal Of Roentgenology. 2008;190: 1163-1168. 10.2214/Ajr.07.2799

5. P. Quintana Valcarcel, L. Garcia Del Salto Lorente, A. Marco. Caracterización De Las Lesiones Adrenales Mediante Tc Y Rm: Todo Lo Que Un Radiológo General Debe Conocer. Congreso De La Seram 2012, 24-28 De Mayo,Granada/Es. Www.Seram.Es

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8. Tercer Consenso Argentino Sobre Patologías Endocrinológicas Buenos Aires, 28 Al 30 De Agosto De 2009. Rev Argent Endocrinol Metab [Internet]. 2009 [Citado 2 Nov 2010];46(4):[Aprox. 7 P.]. www.Scielo.Org.Ar/Pdf/Raem/V46n4/V46n4a11.Pdf

9. Dres. Andrés O'brien S, Roberto Oyanedel Q.; Suprarenal Masses: Evaluation Through Computed Tomography And Magnetic Resonance Imaging. Revista Chilena De Radiología. Vol. 15 N°1, Año 2009; 31-38.

10. Francisco Cruz O.1, Claudia Otárola U.2 y Alvaro Huete G.3. Diagnostic imaging of the adrenal glands. Rev. chil. endocrinol. diabetes 2011; 4 (4): 265-282.

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12. Boland GW, Blake MA, Hahn PF, Mayo-Smith WW. Incidental adrenal lesions: principles, techniques, and algorithms for imaging characterization. Radiology. 2008;249(3):757-65.

40

ANEXO

41

AGRADECIMIENTOS

A Dios por esta oportunidad de estudiar, por el apoyo, por el sustento y por las fuerzas

para seguir adelante en este proyecto de vida.

A mi familia por promover cada sueño y confiar en mí.

A mi asesora Dra Gentile Ernestina y a todas las personas que de una u otra forma me

apoyaron durante estos arduos años.

A la directora de la carrera de especialista en Diagnóstico por Imágenes de la

Universidad del Salvador, Dra. Marta Lujan Kura, por cada una de sus enseñanzas

académicas y personales, por la dedicación y entrega inestimable todos estos años, y por

su grandioso compromiso con sus alumnos y pacientes. Un gran ejemplo a seguir!

42