VISITA MEDICA PRE-ANESTESIOLOGICA

BENEFICI DELLA VISITA PREANESTESIOLOGICA

SCOPODIMINUZIONE DELLA MORBILITÀ E DELLA MORTALITÀ NEI

PAZIENTI A RISCHIO •

OTTIMIZZAZIONE E RIDUZIONE DEL COSTO DEGLI ESAMI CLINICI

• OTTIMIZZAZIONE E RIDUZIONE DEI COSTI LEGATI AL RITARDO

O ALL'ANNULLAMENTO DEGLI INTERVENTI •

DIMINUZIONE DELLA DURATA DI RICOVERO •

PARTECIPA ALLA SCELTA INFORMATA DEL PAZIENTE •

AL CONTRARIO

assenza o l'inefficacia della visita preoperatoria

aumento del rischio intraoperatorio 12% con il 40% dei decessi

Kluger M.T., Tham E.J., Coleman N.A., Runciman W.B., Bullock F.M. Inadequate pre-operative evaluation and preparation: a review of 197 reports from the Australian Incident Monitoring Study Anaesthesia 2000 ; 55 : 1173-1178 [cross-ref]

in Italia deve essere obbligatoriamente realizzata da un medico anestesista-rianimatore

CHI DEVE FARE LA VISITA

ALCUNI STUDI in alcuni paesi anglosassoni Videat da parte di personale paramedico

Pz che devono essere sottoposti a intervento senza pesanti ripercussioni e non presentano comorbilità associate . anestesista visita a posteriori i pazienti che non rispondono a questi criteri. Una tale organizzazione permette di liberare più tempo medico per la gestione dei pazienti «impegnativi».

non si riscontra alterazioni della qualità della gestione,

tempi d'attesa più brevi.

non modifica la soddisfazione del paziente rispetto alla qualità del contatto con il personale, allo svolgimento della visita o al numero e ai tipi di domande poste

Quando?

La visita deve avere luogo diversi giorni prima del intervento. permettere di realizzare gli esami clinici pertinenti o una consulenza

specialistica, le sedute di fisioterapia respiratoria prima della chirurgia del

torace, lo svezzamento tabagico e alcolico un apporto nutrizionale.

La durata ottimale della visita è stata oggetto di pochi lavori specifici. Nel migliore dei casi, questa durata dovrebbe essere modulabile e potersi adattare alla classe ASA del paziente in media (20-30 min) 8-10 pz

visita deve essere oggetto di un resoconto scritto nella cartella anestesiologica.

intervallo massimo tra le anestesie 1 mese

STRUMENTIQuestionario preanestesiologico permettere di concentrarsi sui punti importanti e di lasciare più di tempo a una discussione con il paziente

Foglio informativo per il paziente

Cartella anestesiologica fa parte della cartella medica.

identificazione del medico, assunzione dei farmaci, rischio anestesiologico ASA tipo di anestesia proposto valutazione delle vie aeree con almeno il punteggio di Mallampati, la distanza tiromentoniera >7cm apertura orale >3 cm consenso alla trasfusione di sangue o derivati se necessario ricovero in UTIPO

ASA

CLASSIFICAZIONE SECONDO MALLAMPATI

DISTANZA TIREOMENTONIERA

. 1. Punta ossea del mento; 2. prominenza della cartilagine tiroide.

MALLAMPATI 4 ( con fonazione ) TIRO-MENTONIERA < 6 cm

INTERINCISIVA < 3 cm

DIFFICOLTA’ INTUBAZIONE PREVISTA SU 1 SOLO PARAMETRO

MALLAMPATI 3 ( con fonazione ) TIRO-MENTONIERA 6 – 6,5 cm

INTERINCISIVA 3 – 3,5 cm COLLO IPOMOBILE ( < 90°)

OBESITA’ ( ? )

DIFFICOLTA’ INTUBAZIONE PREVISTA SU PIU’ PARAMETRI

INTERROGATORIO professione del paziente

allergie

precedenti ricoveri in ospedale

consumo di tabacco e di alcol. consumo di droghe

farmaci abitualmente assunti

•anestesie precedenti • soddisfazione o lamentele,

•comparsa di complicanze

gli elementi che rendono possibile una gestione day surgery: autonomia del paziente, ambiente sociale accompagnamento.

ESAME CLINICO

•individua 10-25% delle patologie croniche.

•altezza, peso e nozione di perdita di peso negli ultimi sei mesi

• •un'auscultazione cardiopolmonare

•la ricerca di segni di insufficienza d'organo (cardiaca, polmonare, epatica, ecc.).

•L'esame morfologico ricerca i segni clinici associati a un'intubazione o a una ventilazione con maschera facciale difficili

ESAME MORFOLOGICOclassificazione di Mallampati distanza tiromentoniera grandezza dell'apertura orale stato dentale.

L'evidenziazione di una fragilità dentaria ha un impatto importante sulla gestione finanziaria in caso di danni dentali durante l'intubazione.

In caso di diabete, la ricerca del «segno della preghiera» può fornire indicazioni su una possibile anchilosi dell'articolazione temporomandibolare.

zone di puntura per l'anestesia midollare o locoregionale o per ogni altro gesto invasivo

VALUTAZIONE DI ESAMI COMPLEMENTARIla scelta degli esami di laboratorio resta sempre molto difficile da VALUTARE La prescrizione di esami complementari ha interesse solo se permette di quantificare il rischio o di provocare una modificazione della gestione.

Si esegue solo in funzione dei dati dell'anamnesi (esempio dell'emostasi) e dell'esame clinico oppure secondo dei protocolli applicati a quel tipo di intervento

molto spesso sono eccessivi e hanno unico scopo medicolegale (medicina difensiva)

ECG

La realizzazione di un ECG a 12 derivazioni è di pratica corrente. Esso può essere normale in presenza di una sofferenza miocardica: L'esame è relativamente sensibile e la presenza di anomalie aumenta con l’età.

In presenza di fattori di rischio o di una chirurgia maggiore, la realizzazione dell'ECG deve integrarsi nel quadro di un processo decisionale. Se non esistono rischi chirurgici né fattori di rischio legati al paziente, l'ECG non è necessario, anche oltre i 70anni .

Derumeaux G, Piriou V. Prise en charge du coronarien qui doit être opéré en chirurgie non cardiaque. Recommandations formalisées d'experts; 2010 : SFAR/SFC. www.sfar.org/article/677/prise-en-charge-du-coronarien- qui-doit-etre-opere-en-chirurgie-non-cardiaque.

ECODOPLER

Ecocard iogra f ia a r iposo non è un esame raccomandato per una valutazione del rischio coronarico di routine

Pz. che ha un'insufficienza cardiaca o una valvulopatia nota o individuata all'esame clinico, deve essere richiesto

PROVE DA SFORZO NON INVASIVE PZ CON FATTORI DI RISCHIO CARDIACI E PER CHIRURGIA A RISCHIO ELEVATO

L'ECG da sforzo esame che presenta un buon valore predittivo negativo, inadeguato per certi pazienti di chirurgia a rischio (vascolare, ortopedica, ecc.)

scintigrafia di perfusione, ecocardiografia da stress risonanza magnetica (RM) da stress.

Lo stress è realizzato fisiologicamente (prova da sforzo) o farmacologicamente con dipiridamolo, adenosina o dobutamina.

La RM cardiaca da stress giudicare la riserva funzionale del miocardio e lo stato della rete coronarica. buone capacità predittive

TC multidetettore valutazione anatomica delle placche coronariche, la valutazione della funzione miocardica.

DONEC QUIS NUNC

CORONAROGRAFIA

non dimostra la sua utilità nello screening dell'ischemia silente.

solo nei Pz trattati in cardiochirurgia.

In caso di chirurgia non cardiaca, le ultime raccomandazioni consigliano di rispettare le stesse indicazioni utilizzate in cardiologia.

RISCHIO CARDIOLOGICO

L'infarto del miocardio rappresenta la prima causa di morbi-mortalità nel perioperatorio Gli infarti del miocardio hanno un'incidenza dell'1%, in chirurgia non cardiaca, con una mortalità legata dello 0,3%. In chirurgia vascolare, questa mortalità è dell'ordine del 3-5%. Sembra che nel periodo postoperatorio questi incidenti siano dovuti soprattutto a una differenza tra gli apporti e i fabbisogni di ossigeno a livello del miocardio.

INDAGINI RESPIRATORIE

L'esame clinico e l'anamnesi hanno ampiamente dimostrato la loro superiorità rispetto alle prove funzionali respiratorie per prevedere le complicanze respiratorie postoperatorie

emogasanalisi e prove funzionali respiratorie permette una previsione della funzionalità polmonare residua dopo la chirurgia di riduzione polmonare.

Tuttavia, questi esami non possiedono caratteristiche predittive di complicanze postoperatorie solo per la chirurgie di riduzione polmonare.

RESPIRATORIE

RISCHIO DI COMPLICANZE POSTOPERATORIE

•Tabagismo attivo o>40 pacchetti/anno

•Punteggio ASA>2

•Età>70anni

•Insufficienza cardiaca cronica

•Chirurgia cervicale, del torace, neurologica, addominale alta o aortica

•Chirurgia di più di 2ore

•Procedimento sotto anestesia generale con intubazione orotracheale

•Albuminemia<35g/l

•Indice di massa corporea>30

•Iperinsufflazione sulla radiografia del torace

• Smetana G.W., Lawrence V.A., Cornell J.E. Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians Ann Intern Med 2006 ; 144 : 581-595 • Arozullah A.M., Daley J., Henderson W.G., Khuri S.F. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery Ann Surg 2000 ; 232 : 242-253 [cross-ref]

INFORMAZIONE AL PAZIENTE

Informazione adeguata

soddisfazione del paziente fiducia qualità di vita avvertita nel postoperatorio necessaria perché il Pz possa esprimersi la

libera scelta migliora la soddisfazione e riduce l’ansia

ASA AMERICAN SOCIETY ANESTHESIOLOGIST

Esistono delle correlazioni tra la classe ASA e la necessità di ricovero in UTIPO la durata di ricovero ospedaliero comparsa di complicanze cardiovascolari.

• LIMITI

carattere soggettivo; • non tiene conto di tipo di struttura di gestione elementi specificamente anestesiologici come la difficoltà prevedibile di gestione delle vie aeree; •difficoltà dell'intervento chirurgico previsto.

TRATTAMENTO CRONICOPz sempre più polimedicalizzati

Alcuni farmaci possono presentare delle interazioni potenzialmente deleterie con i farmaci utilizzati durante un’anestesia. Necessari una sospensione o un adattamento dei trattamenti cronici.

Altri farmaci devono essere mantenuti per evitare un effetto rebound più deleterio delle eventuali conseguenze della loro prosecuzione nel periodo perioperatorio.

Deve essere valutato il rapporto beneficio/rischio tra l'interruzione e il mantenimento.

Il periodo a rischio non si limita al blocco operatorio, ma comprende l'insieme del ricovero

PZ GERIATRICO

Stato fisiologico del Pz che può fortemente differire dall'età «anagrafica»

Il livello di autonomia

le possibilità fisiche

lo stato neuropsichiatrico

RISCHIO ALLERGICOIncidenza dell'allergia nel corso di un'anestesia varia tra

1 su 3 500 e 1 su 13 000

Gli agenti più in causa sono i curari 1/2 casi il lattice 1/4 casi antibiotici. mezzi di contrasto iodati può riguardare fino al 13% dei pazienti.

in caso di sospetta allergia evitare la classe farmacologica sospettata. allergie crociate (avocado, banana, kiwi, ecc.) per il lattice

TRASFUSIONI DI SANGUE QUANDO?

• Hb <7 g/dl-Pz tutti

• Hb 8-9 g/dl-Pz comorbilità cardiovascolare

• Hb <10 g/dl-1 negli adulti che non tollerano clinicamente le concentrazioni inferiori o affetti da insufficienza coronarica acuta

DIGIUNO PREOPERATORIO

Malgrado la modificazione delle raccomandazioni da diversi anni, le pratiche di digiuno evolvono lentamente.

digiuno per i solidi di 6ore i liquidi chiari (fino a 400ml) 2ore

non provoca alcun aumento del rischio di inalazione all'induzione o al risveglio

GESTIONE DEI RISCHI LEGATA ALL’ANESTESIA

L'anestesia non fornisce un beneficio diretto al Pz

permette la realizzazione di un processo di cura garantendo analgesia e in alcuni casi abolendo lo stato di coscienza

Questo punto particolare rafforza la necessità di una fiducia da parte del Pz verso l’anestesista