A “Infectious”

“Serum”

Viral hepatitis

Enterically

transmitted

Parenterally

transmitted F, G,

? other

E

NANB

B D C

Viral Hepatitis - Historical Perspective

HCV

HCV scoperto nel 1989 con sofisticate tecniche di ingegneria genetica

Famiglia Flaviviridae, Genere Hepacivirus

Genoma RNA a elica singola 9400 nucleotidi

Assenza dell’attività 3’- esonucleasica

(proof reading)

Elevatissima eterogeneità genomica

( 10-3-10-4 sostituzioni nucleotidiche/sito/anno)

10 genotipi, 100 sottotipi, isolati, quasispecie

HCV: Genoma

• IL genoma virale è costituito da una singola

catena di RNA lineare, a polarità positiva,

di 9600 nucleotidi, che contiene un singolo

“ open reading frame” (ORF).

• La poliproteina virale viene processata nel

corso del ciclo replicativo da proteasi

endogene ed endocellulari nelle varie

componenti strutturali e non strutturali

HCV genoma

Alle estremità 5’ del genoma si trova : • una regione non-codificante di circa 340

nucleotidi , • geni che codificano per le proteine strutturali del

virus, il core, l’envelope 1 e 2, • Geni che codificano per proteine non strutturali

(NS) denominate NS2, NS3, NS4a, NS4b, NS5a, NS5b,

• all’estremità 3’un'altra regione non codificante di circa 150 nucleotidi.

HCV genoma

HCV variabilità genetica

HCV non è mai presente in vivo come popolazione omogenea.

Implicazioni biologiche:

persistenza del virus

( cronicizzazione nel 80% casi)

resistenza alla terapia antivirale

insuccesso strategie vaccinali

possibilità di reinfezione da parte di ceppi diversi di HCV (nei TD)

HIV e HCV

HCV

(>300 milioni)

HIV

(>40 milioni)

frequente Persistenza obbligata

1012 Turnover

(virioni al giorno) 1010

elevata Variabilità elevata

elevata Importanza carica

virale elevata

HCV: Variabilità genetica

VARIABILITA’ GENETICA CLASSIFICATA IN 4 LIVELLI :

GENOTIPO

SOTTOGENOTIPO

ISOLATO

QUASISPECIE

Ciascun livello comprende virus che non sono identici tra loro ma possono variare sia tra diversi individui che nell’ambito dello stesso individuo.

% omologia

Fra genotipi diversi: 66-69

All’interno di uno stesso genotipo: 77-80

All’interno di una quasispecie: 91-99

Regioni conservate: 5’ NC, Core, NS5B

Variabilità HCV

HCV: variabilità genetica

• Sono stati riconosciuti 6 diversi genotipi ed

almeno 70 sottogenotipi

• Gli isolati sono i ceppi virali ottenuti da diversi

pazienti, che possono appartenere anche allo

stesso genotipo e sottogenotipo

• La quasispecie indica invece la variabilità

presente all’interno di un singolo individuo →

insieme di virus filogeneticamente correlati con

minima divergenza nucleotidica

HCV genotipi

Genotipo e risposta al

trattamento

• Il genotipo 1 (a,b) e genotipo 4 presentano una

minore risposta al trattamento

• Viral load al “baseline” e genotipo sono i due principali indipendenti predictors di risposta sostenuta alla terapia

• → Schemi posologici differenziati tra genotipi

• Tuttavia pazienti con lo stesso genotipo e con gli stessi livelli di viremia basale hanno differenti risposte alla terapia Anche altri fattori condizionano la risposta alla terapia

HCV epidemiologia

• Diffusione pandemica

• Stime OMS > 170 milioni di soggetti infettati da HCV nel mondo

• Circa il 3 % popolazione mondiale

• In Italia circa 1.5 milioni di soggetti sono anti-HCV +

• Prevalenza infezione nei donatori di sangue

( Europa, USA) : 0.5-2 % - Egitto 20-30%

• Fonte infezione : soggetti con epatite acuta e cronica

Prevalence of infection

>10% 2.5–10% 1–2.5%

NIH. Hepatology 2002; 36: S3

WHO. Wkly Epidemiol Rec 2002; 77: 41

170 million people are chronically infected with HCV

USA

~3 M

South America

~10 M

Eastern Mediterran

21 M

Europe 9 M

South East Asia 32 M

Western Pacific 62 M

Prevalenza di anti-HCV nella popolazione generale in alcuni comuni d’Italia (Anni ’90-’00)

0

5

10

15

20

25

30

< 30 30-39 40-49 50-59

Nord

Centro

Sud

> 60

Classi di età

%

Maio et al, J Hepatology 2000 Pendino et al, 2002 (lavoro in preparazione)

Bellentani et al, Gut 1999 Campello et al, Infection 2002

Guadagnino et al, Hepatology 1997 Di Stefano et al, J Med Virol 2002

Stroffolini et al, Ital J Gastroenterol 1995

Valore medio: circa 3%

HCV modalità di trasmissione

SANGUE = veicolo fondamentale di trasmissione

Tossicodipendenti ev → scambio di aghi e

siringhe o altri oggetti ( es. cucchiaino)

Trasfusioni di sangue ed emoderivati < 1990

( oggi rischio stimato 1.1:1.000.000 unità di sangue)

Esposizione professionale *

Trasmissione nosocomiale (occasionale)

* Il rischio professionale per gli operatori sanitari dopo puntura

accidentale è in media 1. 8% (0-10%)

Fattori di rischio associati con i casi di Epatite Acuta C. (Controlli = casi di Epatite A). SEIEVA 1997-2003.

Fattore di rischio OR corretti* IC 95% Rischio IVDU 46.9 33.3-65.9 32.7% Emodialisi 15.1 4.4-52.6 1.1%

Conv./partner HCV 8.9 5.9-13.5 9.1% Emotrasfusione 5.9 2.4-14.5 1.3% Int. Chirurgico 4.4 3.3-5.9 11.1% Endoscopia 2.5 1.5-4.2 1.4% Tratt. Estetici 1.5 1.2-1.9 7.7%

Terapia odontoiatrica 1.1 0.8-1.4 ---

>1 partner sessuale 0.9 0.6-1.2 --- * Corretti per sesso, età, area geografica, istruzione e le variabili elencate

HCV epidemiologia

• Bassa trasmissione con i rapporti sessuali (omo-etero) < 10%

• Bassa trasmissione verticale . Nelle donne HIV negative ~ 5%. Nelle HIV+ 20%

NB: Studi dell’ISS evidenziano che l’uso di siringhe di vetro per terapie domiciliari ha rappresentato in passato un importante fattore di diffusione dell’infezione

HCV patogenesi

• Necrosi epatocitaria non conseguente all’ azione

citopatica del virus ma alla risposta immune

dell’organismo ospite.

Assenza di attività citopatica in vitro

Presenza di replica virale nelle settimane precedenti

l’esordio clinico, prima del danno epatico

Presenza di un infiltrato infiammatorio

(linfomonociti) nel parenchima epatico nel corso

della fase acuta (T linfociti CD8+)

HCV patogenesi

• Danno immuno-mediato

• Espressione di proteine virali sulla membrana degli epatociti induce una risposta mediata dai linfociti citotossici CD8+

• I linfociti citotossici HCV specifici sono in gran parte inadeguati a eliminare il virus, ma innescano un danno necro-infiammatorio epatico persistente

HCV patogenesi

• Ab neutralizzanti rivolti verso una

singola variante (dominante) di HCV,

non efficaci verso gli altri ceppi.

HCV clinica

Incubazione 2-4 mesi

• Decorso frequentemente asintomatico o

paucisintomatico

• Le forme acute anitteriche sono il 90% dei casi

• Valori di ALT e bilirubina più bassi delle

forme A e B

• Forme fulminanti rarissime

HCV Decorso

Epatite acuta guarigione 10-20% casi

Cronicizzazione 80% casi

HCV-RNA persistentemente positivo, transaminasi fluttuanti o normali > 6-12 mesi

• Frequente l’assenza completa di sintomatologia, spesso sintomi aspecifici, Evoluzione subdola

Histologic Progression of HCV Monitored

by Liver Biopsy

Inflammation Grade • Measure of severity and ongoing disease

activity

• 0-4 (METAVIR)

• Inflammation leads to scarring/fibrosis

Fibrosis Stage • Amount of fibrous scar tissue

• 0-4 (METAVIR)

• Stage 4 = cirrhosis

• Indicates long-term disease progression

No fibrosis

Cirrhosis Brunt EM. Hepatology. 2000;31:241-246.

Main target of HCV

• Epatotropism

• chronic

liver disease

• cirrosis

• HCC

Linphotropism

B CELL

Y

Extrahepatic manifestations

of Hepatitis C (MEE-HCV)

Meccanismi patogenetici

- Infezione cellule linfocitarie

(B-cells)

- Linfoproliferazione poli/oligoclonale

- Produzione autoanticorpale (FR, ICC), disordini linfoproliferativi

Frequente

riscontro di

cellule

linfatiche,

periferiche o

midollari,

infette, in

corso di

MEE-HCV

“Malattia da HCV”

Varietà di patologie extraepatiche

potenzialmente associate con il virus

dell’epatite C

Interpretazione dell’infezione come malattia

sistemica, di competenza internistica,

piuttosto che esclusivamente epatologica e/o

infettivologica

MULTIVIRC group: almeno una MEE-

HCV nel 74% dei pz. con infezione da HCV¹

1 Cacoub P.,Poynard T, 1999; Arthritis Rheum,42(10): 2204-12

Autoimmunità e disordini

linfoproliferativi (DPL) HCV-relati

• Patogenesi autoimmune e/o linfoproliferativa: - elemento unificante delle molteplici

manifestazioni extraepatiche

• Severità variabile:

- disordini benigni → malignità linfatiche

• Crioglobulinemia mista (CM):

- prototipo delle MEE-HCV

- crocevia ideale tra infezione da HCV/ disordini autoimmuni/neoplasie linfatiche

HCV diagnosi sierologica

Presenza nel siero di anticorpi anti-HCV

Anti-HCV positivo = infezione in atto

Test di screening (ELISA III generazione):

Antigene ricombinante strutturale del core

(c22-3) e 2 antigeni che derivano da regioni non

strutturali NS3/NS4 (c33c, c100-3, c200) e NS5

→ 60% genoma→ possibilità di identificare gli

anticorpi entro 50 giorni dalla infezione

HCV -EIA

HCV RIBA

Cobas Taqman limite 15 UI/mL

HCV: INNO-LIPA

HCV genotipi

Algoritmo diagnostico per HCV

Terapia

Diagnosi Prognosi

Decisione

di trattare

o meno

Durata

trattamento

Valutazione

risposta

Valutazione

risposta

sostenuta

Test

sierologici

HCV RNA qual

Biopsia

Epatica

Elastometria

ALT

Biopsia

epatica Elastometria

Viral load

Genotipo

Viral load

HCV RNA qual.

Viral load

HCV RNA qual.

Viral load

Obiettivi della terapia

• Negativizzazione persistente di HCV-RNA

e normalizzazione delle transaminasi

• Miglioramento della istologia , prevenzione

della cirrosi e dell’epatocarcinoma.

HCV terapia

• IFN Pegilato + Ribavirina = Standard of care

IFN Pegilato (PEG-IFN) ottenuto coniugando IFNα ricombinante con un polimero sintetico inerte chiamato polietilenglicole (PEG)

• PEG-IFN : Emivita plasmatica pari a circa 40 ore

• Attività antivirale più prolungata nel tempo

• Migliore controllo della replica virale

• Minore frequenza di somministrazione

HCV terapia

Somministrazione 1 volta alla settimana

Risposta virologica sostenuta (transaminasi normali e assenza di HCV-RNA a 6 mesi dalla fine della terapia) in una elevata percentuale di pazienti ( 60% genotipo 1, 80% genotipi 2 e 3) se utilizzato in associazione con ribavirina