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ESE Hospital Regional de Chiquinquirá Carrera 13 No. 18-60
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SEGUIMIENTO al Sistema de Gestión de Seguridad en Salud en el Trabajo (SGSST)
Estándares mínimos del SGST: SE CALIFICA DE 1-5 (1-2) DEFICIENTE (3) SATISFACTORIO
(4) ADECUADO (5) EFICIENTE
CICLO ESTÁNDAR ITEM ESTÁNDAR FECHA EVIDENCIA JUSTIFICACIÓN CAL
IFIC
ACI
ÓN
PLANEAR RECURSOS Responsable del
sistema de gestión y
salud en el trabajo
SG-SST
30/07/2017 SUB GERNCIA
ADMINISTRATIVA
Se realizó la
designación por
parte de la
GERENCIA
Anexo 1
5
Responsabilidades
en el Sistema de
Gestión de
Seguridad y Salud en
el Trabajo – SG-SST
ANEXO 2
Existe el manual
de funciones y
responsabilidades
en el SGSST
Anexo2
3
Acta No 01 Fecha Hora Elaborador por:
DD MM AA Inicio Final MARIA FRANCEY LOPEZ
INCIO 19 12 2018 3:30 PM PAG 1 DE 19
FINAL 28 12 2018 6:15 PM
Macroprocesos APOYO ADMINISTRATIVO
Informe AUDITORIA INTERNA- PROGRAMA ANUAL DE AUDITORIAS 2018
Proceso SGSST (Sistema de gestión de seguridad en salud en el trabajo)
Auditor ASESOR DE CONTROL INTERNO
Auditado Sub gerencia Administrativa- Wilson Ernesto Fuentes
Objetivo Verificar la implementación del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud
en el Trabajo
Alcance
Constatar la implementación del sistema de gestión de
seguridad y salud en el trabajo.
Hacer seguimiento de actividades ejecutadas del SGSST.
Criterios
DECRETO 1072 /2015 (ARTÍCULO 2.2.4.6.29. Auditoría de
cumplimiento del sistema de gestión de la seguridad y salud en el
trabajo. SG-SST.
RESOLUCION 1111 de 2017 por la cual se definen los estándares
mínimos del sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo
para empleadores y contratantes.
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD DEL SGSSS
CÓDIGO:
Programa Auditoria Interna VERSION: 1
FECHA Oct. 04 de 2017
TIPO FORMATO
PROCESO SISTENMA DE GESTIÓN EN SEGURIDAD EN EL TABAJO USO DE LA ESE HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRÁ
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Asignación de
recursos para el
Sistema de Gestión
en Seguridad y Salud
en el Trabajo – SG-
SST
18/10/2018
Se adquirió
dotación de
botiquines,
camilla miller-
señalización y
brazaletes
Anexo 3
3
Afiliación al Sistema
General de Riesgos
Laborales
Diciembre/20118
SUMISERVI
VIGILISTA
LAVANDERIA
UNION TEMPORAL
SEMCOL
REM EQUIPOS
ALJURE
RADIOLOGOS
Se solicitó las
planillas de pago
de operadores
con la ESE HRC
último mes
auditado
diciembre 2018.
SUMISERVI
VIGILISTA
LAVANDERIA
UNION TEMPORAL
SEMCOL
REM EQUIPOS
ALJURE
RADIOLOGOS
NY R LIMPIEZA Y
DESINFECCIÓN
LABORAMOS
4
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N y R LIMPIEZA Y
DESINFECCION
LABORAMOS
Pago de pensión
trabajadores alto
riesgo
Diciembre-2018
Se solicitó la
planilla de pago
de pensiones a
ALJURE
RADIOLOGOS Y
para conductores
de LABOREMOS
4
Capacitación
COPASST / Vigía
Creación de
COPOSASST
7/04/2017 hasta
07/04/2019
Se realizó una
capacitación al
comité en fecha
29/05/2018
5
Conformación
Comité de
Convivencia
7/04/2017
7/04/2017
creación del
comité de
convivencia
vigente hasta
07/04/2019
5
Programa
Capacitación
promoción y
prevención PYP
08/05/2018
16/05/2018
8/06/2018
Investigación de
accidentes de
trabajo
Accidentes de
trabajo y reportes
Capacitación a
brigadas de
emergencia y
4
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26/06/2018
19/07/2018
19/07/2018
23/07/2018
31/07/2018
01/08/2018
2/08/2018
3-4 /10/2018
27/11/2018
primeros auxilios –
control de
incendios y
evacuación
Riesgos y peligros
en la construcción
Riesgos peligrosos
Riesgos en la
construcción y
brigada de
primeros auxilios
Y políticas en
SGSST.
Capacitación en
el SGSST-riesgos
peligrosos
Manejo de
herramientas
Manuales
Y brigadas de
emergencia
Manejo del riesgo
químico
Orden y aseo y
manejo del riesgo
Brigadas de
Emergencia
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Norma de
bioseguridad y
manejo seguro de
riesgos
hospitalarios
NOTA: La ESE HRC
realizo un total de
capacitaciones
durante el 2018
de : 13 SGSST
Capacitación,
Inducción y
Reinducción en
Sistema de Gestión
de Seguridad y
Salud en el Trabajo
SG-SST, actividades
de Promoción y
Prevención PyP
13-16-17 Julio
Capacitación en
jornada de
inducción y re
inducción en
sistema de gestión
en seguridad y
salud en el
trabajo.
3
Responsables del
Sistema de Gestión
de Seguridad y
Salud en el Trabajo
SG-SST con curso (50
horas
Wilson Fuentes
La ESE HRC tiene
una persona
capacitada
como enlace
entre los
operadores y IPS
5
GESTION INTEGRAL DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y LA SALUD EN EL TRABAJO
Política del Sistema
de Gestión de
Seguridad y Salud en
el Trabajo SG-SST
firmada, fechada y
comunicada al
COPASST/Vigía
30/06/2017
La institución creo
la política de
SGSST
4
Objetivos definidos,
claros, medibles,
cuantificables, con
metas,
documentados,
revisados del SG-SST
El decreto 1072
de 2015 establece
el SGSST el cual
define objetivos,
metas medibles
para lo cual la ESE
implemento la
matriz.
4
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Evaluación e
identificación de
prioridades
2
Plan que identifica
objetivos, metas,
responsabilidad,
recursos con
cronograma y
firmado-Plan anual
de trabajo
Enero de 2018
La ESE programo
el plan de trabajo
para 2018 y
contempla la
gran mayoría de
actividades de la
resolución 1111 de
2017 que son las
evaluadas en esta
auditoria
4
Archivo o retención
documental del
Sistema de Gestión
en Seguridad y Salud
en el Trabajo SG-SST
Mayo 2018 Se debe tener en
cuenta que el
sistema
De seguridad en
salud en el trabajo su
implementación
comienza en mayo
2018.
por tanto hasta
ahora se recopilan
los primeros
documentos
Se estableció que
el sistema de
gestión
ocupacional
pertenece a
Talento humano
los documentos
se archivaran en
dicha oficina.
3
Rendición sobre el
desempeño
30/11/2018
15/11/2018
27/11/2018
Se tiene
establecido en
reunión con todos
los operadores- un
espacio de 1 hora
de exclusividad
para análisis del
SGSST mensual.
En dichas
reuniones se
toma cuenta de
los elementos del
sistema de gestión
que se están
cumpliendo en el
año,, y se explicó
de los elementos
que no se
conocían se
asesoró y
capacito, despejo
dudas.
4
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Matriz legal
La empresa ESE
HRC tiene la
matriz de
requisitos legales.
4
Mecanismos de
comunicación, auto
reporte en Sistema
de Gestión de
Seguridad y Salud en
el Trabajo SG-SST
Existen
mecanismos de
comunicación del
SGSST a nivel
interno, a través
de
capacitaciones
del COPASO.
3
Identificación,
evaluación, para
adquisición de
productos y servicios
en Sistema de
Gestión de
Seguridad y Salud en
el Trabajo SG-SST
8/10/2018 Se adquirieron
elementos de
señalización por
un valor de
$270.000
incluyendo
camillas-botiquín-
y otros.
Anualmente se
hace el llenado
de los extintores
con fecha de
febrero de 2019.
Por caja menor
3
Evaluación y
selección de
proveedores y
contratistas
2
Evaluación del
impacto de cambios
internos y externos
en el Sistema de
Gestión de
Seguridad y Salud en
el Trabajo SG-SST
Oportunidades
Se logró que los
operadores externos
conocieran el SGSST
del HRC.
Como resultado de
lo anterior se llevaron
a cabo la
capacitación a
operadores para
elaborar y poner en
marcha los sistemas
de gestión en
seguridad del
trabajo donde el
indicador más
importante es la
recopilación de los
estándares mínimos
en SGSST.
ALJURE
RADIOLOGOS
Se audito uno de
los planes de las
empresas: ALJURE
RADIOLOGOS
quien elaboro su
SGSST , que
incluye matriz de
peligros riesgos,
plan de trabajo,
políticas,
objetivos, plan de
inducción y re
inducción,
copaso, comités,
etc.
4
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HACER GESTION DE
LA SALUD
Evaluación Médica
Ocupacional
La última jornada
se realizó el 13 de
diciembre de
2018, con personal
de planta.
3
Actividades de
Promoción y
Prevención en Salud
Se realizó en
diferentes épocas
del año.
Capacitaciones
Pausas activas
Estudio de puesto de
trabajo y corrección
4
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de posturas.
Información al
médico de los
perfiles de cargo.
13/11/2018
4
Realización de los
exámenes médicos
ocupacionales:
preingreso,
periódicos
Preingreso para
nuevos y
periódicos para
empleados
antiguos.
3
Custodia de Historias
Clínicas
GALENOS, KR 8 No.
12-51 Chiquinquira,
Se contrató con
una empresa
externa, donde
reposan las
historias clínicas
para su custodia.
3
Restricciones y
recomendaciones
médico laborales
Se evidencia las
recomendaciones
generales para
cada uno.
3
Estilos de vida y
entornos saludables
(controles
tabaquismo,
alcoholismo,
farmacodependenci
a y otros)
Marzo y Julio 23 Capacitación
jornada de
prevención
Jornadas de limpieza
y aseo en el puesto
trabajo.
Jornadas de
capacitación en
entornos
saludables
4
Agua potable,
servicios sanitarios y
disposición de
basuras
La ESE HRC se
abastece de la
empresa
EMPOCHIQUIN
4
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QUIRA, posee 4
tanques de
almacenamient
o de agua
potable de 145
m3, 105 m3, 60
m3 subterráneos
y 31.5 m3
aéreos
con
sometimiento a
monitoreo de
pH y Cloro
residual mensual
y lavado y
desinfección
semestral.
Igualmente, la ese
está conectada a
la red de
alcantarillado del
municipio, sin
embargo, la ESE
realiza la
caracterización
de sus
vertimientos.
La institución
cuenta con área
para
almacenamiento
de residuos sólidos
sanitarios y
disposición de
residuos peligrosos
y cuanta con
área de reciclaje.
Eliminación
adecuada de
residuos sólidos,
líquidos o gaseosos
La ESE HRC
contrata la
disposición final
de los residuos
peligrosos que
genera con la
empresa MAREES.
Igualmente se
adquirieron los Kit
de contención de
derrames para
sustancias
químicas
ubicados en
stand de
enfermería de
cada uno de los
servicios.
4
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Reporte de los
accidentes de
trabajo y
enfermedad laboral
a la ARL, EPS y
Dirección Territorial
del Ministerio de
Trabajo
Laboramos –SURA
Laboramos-SURA
Se verificaron los 6
reportes de
accidentes de
trabajo los cuales
se reportaron a la
ARL y se eligieron
2
4
Investigación de
Accidentes,
Incidentes y
Enfermedad Laboral
01/03/2018
Solo se presentó
para la vigencia
un accidente de
tránsito con un
operador de la
ESE HRC
LABORAMOS
4
Rregistro y análisis
estadístico de
Incidentes,
Accidentes de
Trabajo y
Enfermedad Laboral
31/12/2018
No. De accidentes
en el año
consolidado:6
Causas
Caídas,
pinchazos-
machucones
accidentes
vehicular
Se estableció que
la ESE HRC, tanto
con su planta de
personal y
operadores
registra eventos
de incidentes,
accidentes de
trabajo y
enfermedad
laboral.
4
Medición de la
severidad de los
Accidentes de
Trabajo y
Enfermedad Laboral
Tiene un indicador
bajo ya que los
accidentes no
tuvieron días de
incapacidad
Cada operador y
la misma ESE
tienen detallados
estos conceptos
4
Medición de la
frecuencia de los
Incidentes,
Accidentes de
Trabajo y
Enfermedad Laboral
Frecuencia cada
dos mes
4
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Medición de la
mortalidad de
Accidentes de
Trabajo y
Enfermedad Laboral
Ninguna
4
Medición de la
prevalencia de
incidentes,
Accidentes de
Trabajo y
Enfermedad Laboral
Ninguna
4
Medición de la
incidencia de
Incidentes,
Accidentes de
Trabajo y
Enfermedad Laboral
Ninguna
4
Medición del
ausentismo por
incidentes,
Accidentes de
Trabajo y
Enfermedad Laboral
Para medición
del ausentismo se
aplica una tabla
diseñada por
coordinador del
SGSST para
empleados de
planta.
3
GESTION DE
PELIGROS Y
RIESGOS
Metodología para la
identificación,
evaluación y
valoración de
peligros
Se aplicó la
matriz de riesgos
como
metodología para
identificación y
evaluación de
peligros de la ESE
HRC, la cual se
elaboró en el 2017
con los demás
documentos.
3
Identificación de
peligros con
participación de
todos los niveles de
la empresa
Se relaciona los
informes
mensuales
emitidos por cada
uno de los
operadores
donde se
evidencia los
accidentes de
trabajo y
enfermedad
laboral.
4
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Identificación y
priorización de la
naturaleza de los
peligros
(Metodología
adicional,
cancerígenos y
otros)
Se identifican con
la misma matriz
cumpliendo la
identificación,
evaluación y
control
4
Realización
mediciones
ambientales,
químicos, físicos y
biológicos
8/06/2018
Mediciones físicos
y biológicas
Desordenes
musculo
esqueléticos
Cuestionario de
factores de riesgo
psicosocial
Solo se hace y
una vez al año
El HRC no hace
mediciones
ambientales por
que no se
considera como
riesgo critico
Ejemplo trabajos
sometidos a
Temperaturas
extremas. Solo se
realizan
evaluaciones
para riesgo
biomecánico y
riesgo psicosocial
3
Se implementan las
medidas de
prevención y control
de peligros
Octubre
Noviembre
En el 2018 se
realizaron 3
reuniones para
hacer
seguimiento y
evaluación del
SGSST a los
operadores.
4
Se verifica
aplicación de las
medidas de
prevención y control
2
Hay procedimientos,
instructivos, fichas,
protocolos
Se realizaron en el
trascurso de los
meses del año
2018
Herramientas
manuales
Algunos
Protocolos
Socializados en
capacitaciones
con operadores
Manejo de
herramientas
manuales
Manejo de
corriente
Manejo defensivo.
Manejo de
3
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Trabajo en alturas y
elementos de
protección
Mantenimiento y
elementos de
protección personal
energías
peligrosas.
Señales de
tránsito.
Análisis de trabajo
seguro
Trabajo en alturas.
Inspección con el
COPASST o Vigía
Mantenimiento
periódico de
instalaciones,
equipos, máquinas,
herramientas
Trimestral
El mantenimiento
se realiza a
equipos y
maquinas
trimestralmente a
todos aquellos
que prestan su
servicio en la
parte asistencial
en todas las
áreas.
4
Entrega de
Elementos de
Protección Persona
EPP, se verifica con
contratistas y
subcontratistas
Noviembre
N&R
Entrega de
elementos de
protección,
guantes de
caucho de
colores,
tapabocas, mono
gafas y botas de
caucho.
3
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GESTION DE
AMENAZAS
Se cuenta con el
Plan de Prevención y
Preparación ante
emergencias
Junio 2018
Se cuenta con
plan de
emergencias
4
Brigada de
prevención
conformada,
capacitada y
dotada
Diciembre 2018
16 horas de
capacitación, se
graduaron 15
personas en
primeros auxilios,
control de
incendios y
evacuación.
5
VERIFICAR VERIFICACI
ON SGST
Indicadores
estructura, proceso y
resultado
Se pose cuadro
de estructura y
procesos de
resultados para
todos los
operadores
4
Las empresa
adelanta auditoría
por lo menos una
vez al año
NO 2
Revisión anual por la
alta dirección,
resultados y alcance
de la auditoría
NO 2
Planificar auditoría
con el COPASST
NO 2
ACTUAR MEJORAMIE
NTO
Definir acciones de
Promoción y
Prevención con
base en resultados
del Sistema de
Gestión de
Seguridad y Salud en
el Trabajo SG-SST
2
Toma de medidas
correctivas,
preventivas y de
mejora
20/06/2018
30/07/2018
13/09/2018
20/09/2018
Medidas
correctivas a
través de
capacitaciones
en Manejo de
guardianes,
Riesgo biológico,
cada diferente
nivel, Manejo de
bajar escaleras.
4
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Ejecución de
acciones
preventivas,
correctivas y de
mejora de la
investigación de
incidentes,
accidentes de
trabajo y
enfermedad laboral
2
Implementar
medidas y acciones
correctivas de
autoridades y de
ARL
Esta solo se hace
una vez al año en
abril para evaluar
2018
3
EFECTIVIDAD POR CICLO
Descripción
líneas
No.
Items
% Eficiente Adecuado Satisfactorio Deficiente
Planear 21 4 19% 9 42% 6 28% 2 9.5%
Hacer 29 1 3.4% 18 62% 9 31% 2 6.8%
Verificar 4 0 0% 1 25% 0 0% 75%
Actuar 4 0 0% 1 25% 1 25% 2 50%
EFECTIVIDAD TOTAL
TOTAL ITEMS 58 Efectividad
EFICIENTE 5 8.6 %
ADECUADO 27 50 %
SATISFACTORIO 16 27,58%
DEFICIENTE 10 13 %
ESE Hospital Regional de Chiquinquirá Carrera 13 No. 18-60
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FORTALEZAS
Se reconoce el esfuerzo por la institución en la implementación del Sistema de
gestión de seguridad de salud en el trabajo, procedimiento relativamente
nuevo para la institución.
Es notorio la idoneidad del personal encargado para la ejecución de
actividades reglamentadas por la ley en trabajo, sin embargo se recomienda
ser contratado por contrato de prestación de servicios directo con la ESE.
La ESE HRC cuenta con elementos necesarios, como recursos físicos, humanos,
tecnológicos, etc que exige la norma para laborar con personas.
Las revisiones frecuentes como la de habilitación le han permitido a la ESE HRC
avanzar en la adquisición de conocimiento sobre el SGSST considerado como
un sistema que contribuye al buen desarrollo de una atención con calidad y
humana al usuario. Pues un trabajador sano, satisfecho, bien remunerado,
reconocido será una persona que atiende con integridad sus responsabilidades
laborales.
La entidad cuenta con cultura hacia la capacitación.
RECOMENDACIONES
Adoptar el manual de funciones del Sistema de gestión de seguridad en salud
del trabajo (SGSST) por acto administrativo y deberá estar incluido en la
plataforma empresarial y la Web.
Se recomienda crear el rubro exclusivo para el SGSST.
Falta mayor señalización para las áreas del hospital regional Chiquinquira,
aunque se resalta que el hospital atraviesa por una reestructuración física, pero
que una vez terminado deberá ponerse al día en este ítem.
Adoptar por acto administrativo la politica de sistema de gestión de seguridad
en salud del trabajo (SGSST) y se incluya en la pagina empresarial y la Web.
Las matrices de riesgos y demas documentos deben ser avalados por calidad
y planeación.
Se deben usar los sistemas de información externo como Pagina WEB-
FACEBOOK u otros para publicar actividades y otros escritos que sean
importantes para la ESE en SGSST.
Implementar una cartelera exclusiva interna para publicar actividades y
documentos importantes del SGSST.
En el plan de trabajo para 2019 hacer estudio de señalización dejar
contemplado las adquisiones.
Estandarización formatos para entrega de actividades por todos los operados.
Se recomienda tener los archivos ordenados cronológicamente- fotos- lista de
firmas otras evidencias.
ESE Hospital Regional de Chiquinquirá Carrera 13 No. 18-60
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Exigir evaluación médica ocupacional a los operadores para su personal.
La ESE HRC tanto para su personal de planta y cada una de los operadores
debe llevar el registro en una tabla en Excel por mes que contenga
mes/registro para lograr al final de la vigencia la consolidación de la
información de accidentes, severidad, frecuencia, prevalencia, mortalidad,
medición de ausentismo etc.
Los riesgos altos de la matriz general que tiene diseñado el SGSST, deberá
pasarse a la institucional para 2019 y ser anexo del plan de acción de trabajo.
Se recomienda que la encuesta de riesgo psicosocial que solicita la norma 2646
de 2008, ley 10 de 2006 sea adoptada por los operadores y den socialicen los
resultados de la tabulación con sus análisis en los comités.
Dentro de los comités de operadores mensuales se recomienda que cada
operador muestre sus medidas de promoción y prevención en el control de
peligros con su personal.
Se recomienda hacer seguimiento a todos los operadores a la entrega de los
implementos de protección incluyendo las dotaciones al personal.
El plan de emergencias se recomienda que debe estar adoptado por acto
administrativo y radicar ante la SESALUB y publicado en la Web.
Los indicadores de estructura, proceso y resultado se recomienda que sea el
mismo formato y alimentar un consolidado.
Se debe exigir la auditoría interna en SGSST por operador.
Exigir la certificación a los gerentes de cada operador sobre el conocimiento
en SGSST y sus proyecciones y ejecuciones para la vigencia del 2019.
Los protocolos, fichas, formatos para el SGSST deben estar aprobados y en una
guia pubicados en la pagina empresarial.
Formalizar la responsabilidad contractual de la ARL definiendo
responsabilidades y derechos al interior de cada operador y la ESE con su
personal de planta .
Realizar rendición de cuentas anual al interior del hospital a fin de dar a
conocer los resultados y necesidades del SGSST.
Se recomienda hacer una articulación con el area de sistema de gestión
ambierntal y SGSST.
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CONCLUSION
La ESE HRC, muestra un avance con buen desempeño en el desarrollo de actividades
claves dando cumplimiento a la implementación del Sistema Gestión de Seguridad en
Salud del Trabajo como la creación del Copaso, Programación de capacitaciones en
seguridad en el trabajo, se tiene la matriz de identificación de accidentes y
enfermedad laboral, identificación de peligros y riesgos, se cuenta con el diseño del
plan de emergencias lo que permite valorar el funcionamiento actual del sistema y
proponer sus mejoras.
MARIA FRANCEY LOPEZ
Asesor control interno