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71ANALES Sis San Navarra 1999, Vol. 22, Suplemento 1

Valoración geriátrica integral (III).Evaluación de la capacidad funcional del ancianoComprehensive geriatric assessment (III).Evaluation of the functional ability of the elderly

J.L. Larrión

Servicio de Geriatría. Hospital de Navarra.Pamplona.

Correspondencia:D. José Luis Larrión ZugastiServicio de GeriatríaHospital de NavarraIrunlarrea, 331008 Pamplona

ANALES Sis San Navarra 1999, 22 (Supl. 1): 71-84.

INTRODUCCIÓN

La valoración de la capacidad funcionalse encuentra incluida dentro del conceptomas genérico de Valoración Geriátrica Inte-gral (VGI), entendiendo ésta como aquelproceso diagnóstico multidimensional einterdisciplinar, dirigido a las capacidadesfuncionales, médicas y psicosociales de unanciano, en orden a desarrollar un plan detratamiento y de seguimiento. Por lo tanto,va mas allá del examen médico de rutinapor su énfasis en los aspectos funcionalesy en la calidad de vida, en su exhaustivi-dad, en la utilización de instrumentosestandarizados de medida y en la utiliza-ción de equipos multidisciplinares.

Como integrante de la VGI, participade todos sus objetivos: mejorar la certezadiagnóstica, optimizar el tratamientomédico, mejorar los resultados evoluti-vos, mejorar la capacidad funcional y lacalidad de vida, optimizar la ubicación,reducir la utilización innecesaria de servi-cios y permitir la gestión de casos. Peroparticipa también de sus problemas y desus vicios. La utilización de instrumentosinadecuados, en lugares inapropiados y

con objetivos no definidos, ha hecho, ysigue haciendo, que sus resultados nosean los esperados. Esto, sin duda, lleva auna desconfianza hacia la VGI que, en nopocas ocasiones, supone un rechazoindiscriminado de los sistemas de evalua-ción.

CONCEPTO DE FUNCIÓNPor función se entiende la capacidad de

ejecutar, de manera autónoma, aquellasacciones más o menos complejas, que com-ponen nuestro quehacer cotidiano en unamanera deseada a nivel individual y social.Esta función se puede desglosar, en formade ecuación, en varios componentes:

Función = Físico+cognitivo+emocionalentorno + recursos sociales

El realizar la tarea más sencilla que nospodamos imaginar va a exigir unos míni-mos de capacidad física (fuerza, capacidadaeróbica, elasticidad), de capacidad cogni-tiva (conveniencia, organización, planifica-ción y ejecución) y de capacidad emotiva(deseo), así como un entorno y unos recur-sos sociales que lo permitan. Cuando cual-quiera de estos componentes fallan, el rea-

lizar la tarea se convertirá en algo difícil oimposible: se habrá alterado la capacidadfuncional.

Un menoscabo funcional no se debede contemplar como una cuestión aisladay como un acompañante inevitable de lavejez. El hecho de que un 40 % de losmayores de 80 años sean funcionalmenterobustos, significa que elevada edad ydeterioro funcional no son de ningúnmodo sinónimos. Y las implicaciones quela capacidad funcional tiene sobre el bie-nestar y la calidad de vida no son desde-ñables. Los datos de las encuestas reali-zadas a los mayores, que señalan que unode sus mayores temores es la pérdida delautovalimiento, no son sino la constata-ción popular de un fenómeno que paulati-namente se va desentrañando a nivel delconocimiento científico: las concepcionesmás recientes del concepto calidad devida ya no establecen un sumando simpleentre enfermedades crónicas y falta decapacidad funcional, sino que añadenmás énfasis en esta última, poniendo demanifiesto sus relevantes característicasde autonomía e independencia1. Así

entendido, el incluir a la capacidad fun-cional en el concepto “calidad de vida”,no sólo amplia la concepción tradicionalde “salud”, sino que añade nuevos objeti-vos terapéuticos y nuevos servicios alquehacer hasta ahora tradicional.

DISCAPACIDAD Y SUS CAMINOSDe una manera en exceso simplista y

superficial se viene considerando al déficitfuncional como una consecuencia unívocade las enfermedades crónicas. Y la reali-dad es más compleja, aunque todavíaoscura. Es cierto que las enfermedadescrónicas subyacen en la mayoría de loscasos, pero con mecanismos no bien acla-rados. Existe en la actualidad un crecientecuerpo de literatura que intenta explicarcómo se llega a las situaciones de pérdidade la capacidad funcional. El clásico esque-ma de la OMS ( Enfermedad —> Impedi-mento —> Discapacidad —> Hándicap) haquedado obsoleto por falta de criteriosclaros que le restan operatividad y, actual-mente, se encuentra en fase de revisión. Enlos últimos años, se viene imponiendo elesquema de Verbrugge2 (Tabla 1). En el

mismo, por Patología se entiende la altera-ción fisiológica o las consecuencias delesiones que alteran el funcionamientonormal del organismo. Impedimento sería

las repercusiones que ello tiene a nivel delos órganos y sistemas: las alteraciones enel sistema muscular (fuerza, elasticidad),cardiovascular (capacidad aeróbica), res-

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Tabla 1. Camino hacia la discapacidad.

Moduladores: Factores extraindividuales- Cuidados de salud- Soportes externos- Factores sociales

Factores intraindividuales- Cambios comportamentales- Actividades de acomodación- Atributos psicosociales

PATOLOGÍA ——-> IMPEDIMENTOS ——-> LIMITACIONES FUNCIONALES ——-> DISCAPACIDAD

Factores de riesgo: Actividad físicaEstilo de vidaFactores sociodemográficosFactores biológicosActitudes y comportamientos

Fuente. Modificado de Verbrugge2

piratorio (volúmenes pulmonares) o Siste-ma Nervioso Central (rendimiento cogniti-vo), pueden ser diversos ejemplos. PorLimitaciones Funcionales se entienden lasmermas que se producen en el rendimien-to en tareas que usamos habitualmente,como levantarse de una silla, caminar,mantener equilibrio o subir escaleras. Porúltimo, Discapacidad sería la situación enla que no es posible realizar sin dificultaddeterminadas acciones cotidianas. Estasacciones, socialmente determinadas, sepueden subdividir a su vez en actividadesavanzadas (necesarias para una vidasocialmente satisfactoria), actividades ins-trumentales (necesarias para vivir demanera independiente) y actividades bási-cas, (imprescindibles para sobrevivir),bien entendido que poseen una estructurajerárquica: su complejidad va descendien-do conforme descendemos de nivel y, en lamayoría de los casos, el poder realizar lasde un nivel, supone el poder realizar las delos niveles más inferiores (Tabla 2).

A su vez, este camino hacia la discapa-cidad contiene unos factores de riesgo yunos moduladores que, entre otras cosas,hacen que ante situaciones similares deenfermedad o de impedimentos, la disca-pacidad resultante sea distinta en diferen-tes sujetos. Esto puede, al menos en parte,explicar por qué la capacidad de funcionarindependientemente no es necesariamenteun reflejo de los diagnósticos clínicos.Estos moduladores tienen la ventaja añadi-da de que son modificables en muchasocasiones y, por tanto, susceptibles deintervención.

Es posible evaluar cada uno de loscomponentes de este esquema. De hecho,hay diseñados instrumentos para valorarla práctica totalidad de sus elementos. Decualquier manera, en sentido estricto, porvaloración funcional se entiende la medidadel dominio de la discapacidad, de las limi-taciones funcionales y de los impedimen-tos, que son a las que nos limitaremos eneste artículo.

IMPORTANCIA DE LA CAPACIDADFUNCIONAL

Al margen del hecho ineludible delimpacto que la discapacidad tiene sobre lacalidad de vida, la dificultad o imposibili-dad para llevar a cabo las acciones de losdominios de la actividad humana va másallá de lo meramente descriptivo. Son unparámetro de salud, y como tal, descriptorde resultados evolutivos relevantes:

a) Mortalidad. El riesgo de mortalidadse eleva conforme vamos avanzando en elgrado de discapacidad, como queda mos-trado tanto en los estudios poblacionalescomo en los prospectivos de seguimiento.En los mayores de 80 años, comparativa-mente con quienes no están discapacita-dos, el riego de mortalidad es doble paraquienes tienen dificultad en AIDL y cuatroveces para quienes reciben ayuda en ADL3

(ver Tabla 2).

b) Consumo de recursos. La frecuenta-ción hospitalaria, bien en número de ingre-sos, o bien en estancia media y número dereingresos, las visitas al médico o la utili-zación de fármacos, se pueden poner enrelación con el grado de discapacidad. Por


VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL (III)

Tabla 2. Dominios de la actividad humana.

1. De socialización y responsabilidad- Actividades de ocio y tiempo libre- Actividades religiosas- Actividades de socialización- Actividad física y deportes- Cuidado de otros- Trabajo y encargos- Transporte y viajes

2. Actividades Instrumentales ( AIDL)- Compra- Hacer comida- Limpieza doméstica- Manejo de las finanzas cotidianas- Uso del teléfono- Faenas domésticas

3. Actividades Básicas ( ADL)- Baño- Vestido- Cuidado personal- Uso del WC- Comer- Transferencias

ejemplo, en algunos trabajos, este gradode discapacidad ha mostrado ser mejorpredictor de la estancia media que el diag-nóstico principal al ingreso en el hospital.

c) Institucionalización. En los trabajosllevados a cabo, fundamentalmente enEEUU, el riesgo de utilizar una residenciase ve notablemente incrementado al irascendiendo en el deterioro funcional. Yaunque la estructura de las residencias enese país (Nursing Homes) es notablementediferente al nuestro, hay pocas razonespara no asumir que en España sucede algosimilar.

d) Utilización de recursos sociales. Loscostos del cuidado personal y de ayudadoméstica para individuos mayores de 75años aumentan conforme aumenta el nivelde dependencia. Se estima que puedendoblarse al pasar de discapacidad en AIDLa 5 ADL.

e) Futura discapacidad. La discapaci-dad es un estado dinámico que permitetodas las variantes. Puede mejorar y resol-verse, mantenerse estable en el tiempo, oempeorar. Las posibilidades de mejora dis-minuyen en función de la edad, aunquenunca desaparecen por completo, inclusoen edades muy avanzadas. Las fluctuacio-nes en el grado de discapacidad y las tran-siciones en el estado funcional es un temade gran interés epidemiológico y práctico.Un importante cuerpo de la literatura seocupa de desentrañar cuáles son losdeterminantes y los factores asociados aesas variaciones. De cualquier manera, seconoce que el riesgo de empeorar funcio-nalmente guarda relación con el estadofuncional previo.

Al margen de estas dos cualidades, cali-dad de vida y predictor de resultados, queha hecho que la evaluación de la capaci-dad funcional (función física y cognitiva enconcreto) sea recomendada tanto por elAmerican College of Physicians, la Cana-dian Task Force y la U.S. Preventive Servi-ces Task Force4, tiene una tercera, como esla de permitir la gestión de casos. Al reali-zar un contaje del grado de dependenciade un sujeto, estamos de una maneradirecta valorando las necesidades de cui-dados que éste tiene. De la misma manera,al estudiar el grado de deterioro sufrido

por una persona en el tiempo, podemosmedir indirectamente la calidad de los cui-dados prestados. Por ello, se han construi-do instrumentos que, basados en buenaparte en la capacidad funcional, son capa-ces de agrupar a sujetos con similaresnecesidades y que consumen tambiénsimilares cantidades de recursos. Además,estos mismos instrumentos pueden serutilizados como soportes del control decalidad de los cuidados prestados.

GENERALIDADES ACERCA DE LOSINSTRUMENTOS

Existen hoy en dia un sinfín de instru-mentos de evaluación. Ya en 1996 excedíansobradamente del centenar. Esto ha gene-rado un cierto caos. Por un lado induce autilizar instrumentos para medir cuestio-nes para las que no están diseñados. Porotro, impide el conocerlos todos en pro-fundidad, con los consecuentes riesgos ensu uso e interpretación. Otros problemasadicionales son la falta de comparabilidadde los resultados y la duplicidad o reitera-ción en las medidas. Por si fuera poco,todavía asistimos al nacimiento de nuevoscuestionarios, gestados en ocasiones deuna manera insuficiente y que no cuentancon las mínimas características psicomé-tricas exigibles.

La elección de un cuestionario u otrodebe de estar en función de varios elemen-tos:

a) Finalidad de la evaluación, quepuede realizarse con tres objetivos:

- Descriptiva: con ánimo de conocer, enun momento dado, las características deuna población y su evolución en el tiempo.

- Rastreo: para detectar a sujetos condeterminadas características, que cum-plan los requisitos de una intervenciónefectiva.

- Evaluativa en sí, entendida comoaquella medida que aporte la suficienteinformación como para permitir planificary monitorizar el cuidado y el progreso delpaciente a través del seguimiento y evolu-ción, con la premisa inicial de que este tipode medidas son aditivas, y no sustitutivas,a la evaluación clínica convencional. El

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American College of Physicians, identificacinco propósitos en este sentido5:

1.- Detectar, cuantificar e identificar lasfuentes de la disminución de lacapacidad funcional.

2.- Proporcionar una medida de resulta-dos funcionales, al comparar loscambios en la función con el tiempoy su relación con eventos (tanto desalud como otros).

3.- Guiar la toma de decisiones, tenien-do en cuenta la capacidad funcionalglobal y calidad de vida, en la elec-ción de alternativas terapéuticas.

4.- Guiar en el eficiente uso de recursosde salud y sociales, tanto en la pla-nificación del alta hospitalariacomo en los cuidados ambulato-rios.

5.- Mejorar la predicción del curso delas enfermedades crónicas.

b) Destinatarios de la evaluación.Determinadas características de la pobla-ción a estudiar condicionan la elección deuno u otro instrumento:

- Nivel de síntomas y de discapacidad.Si bien se debe de tender a cubrir el másamplio rango posible de problemas desalud; un elemental sentido práctico haceescoger un instrumento en el que puedanquedar incluidos la mayoría de los sujetoscon las características que interesa valo-rar. El escoger cuestionarios demasiadoamplios hace consumir mucho tiempo y elescoger otros restringidos a un determina-do nivel de discapacidad impide capturara los sujetos que quedan por encima o pordebajo de él (efecto techo y suelo).

- Edad de la población a estudiar. Ladiferente prevalencia de determinadascaracterísticas funcionales en los diferen-tes grupos de edad, condiciona la necesi-dad de valorar de manera diferencial esascaracterísticas. Por ejemplo, resulta pocorentable el evaluar la marcha en el grupode 65 a 70 años, dada la baja prevalenciade caídas por factores intrínsecos en esegrupo poblacional.

- Nivel de capacidad cognitiva. A lossujetos con deterioro cognitivo no es posi-ble en general realizarles una entrevistaestructurada, por lo que hay que recurrir

al cuidador o a las escalas de rendimiento.En ambos casos se pueden producir ses-gos, no bien definidos todavía, pero cons-tatados.

- Características de las medidas. Algotan elemental como conocer las propieda-des psicométricas pasa muchas veces poralto. El conocer la sensibilidad y especifi-cidad de un cuestionario es importante, nosólo cuando se utiliza como rastreo, sinoen la práctica cotidiana. Conocer el por-centaje de falsos positivos o de falsosnegativos hace ser prudente al estimar losresultados. Otro aspecto fundamental eneste sentido es la capacidad de discrimina-ción de los intrumentos, en el sentido depoder detectar cambios relevantes en eltiempo. La utilización de un instrumentosencillo en una unidad de rehabilitaciónpuede no tener sentido por no suministrarinformación sobre pequeñas mejoras pun-tuales, mientras que ese mismo puede serválido para el ámbito domiciliario

- Otras cuestiones. El costo, los recur-sos disponibles y la posibilidad de unaóptima interpretación y presentación delos resultados son también elementos acontemplar.

c) Ámbito de aplicación. Las caracte-rísticas diferenciales de los sujetos en fun-ción del lugar en el que se encuentren(domicilio, residencia, consulta ambulato-ria, hospital) y los diferentes objetivos dela evaluación a esos niveles, hacen en oca-siones que sea deseable la utilización demedidas diferentes, muchas de ellas dise-ñadas específicamente para esos ámbitos.El desarrollar este punto va mas allá de laspretensiones de esta monografía, por loque, a partir de ahora, el contenido se cen-trará más concretamente en la valoracióna nivel de Atención Primaria.

EVALUACIÓN DE LA DISCAPACIDAD

GeneralidadesA la hora de evaluar la dificultad o

imposibilidad de llevar a cabo las activida-des de la vida diaria (avanzadas, instru-mentales y básicas) es preciso tener enmente una serie de cuestiones que contri-buyen a la fiabilidad de los resultados.



a) Método de recogida de datos. Puedeser por correo, por entrevista telefónica opor entrevista personal. El correo puedetener la ventaja de que, a nivel de pobla-ción general, es más sencillo y barato, aun-que tiene los inconvenientes de que noestamos demasiado acostumbrados a él yde que es posible que las tasas de no res-puesta sean altas entre los muy mayores.Se desconoce cuál es el sistema ideal, puesno existe ningún estándar para medir dis-capacidad. Se sabe que hay discrepanciasentre los tres, de manera que parece quepor entrevista telefónica se tiende a infra-estimar la discapacidad. Algo parecidosucede con las entrevistas por correo, queparecen aumentar las estimaciones de dis-capacidad, al menos en ADL (Tabla 2).

b) Fuente de información. Teniendo encuenta que cerca de un 20 % de los sujetosque viven en la comunidad, o que un 50 %de los ingresados en una residencia noson capaces de proporcionar informaciónfiable acerca de su estado funcional, resul-ta evidente que hay que recurrir a allega-dos para obtenerla. Existen dudas razona-bles acerca de la fiabilidad de lainformación así recogida, aunque diferen-tes trabajos que comparan la informacióndel cuidador con el autoreport o con medi-das de rendimiento en tareas cotidianas, yque han sido capaces de mostrar diferen-cias en el grado de discapacidad, no con-cuerdan en la dirección de tales dicrepan-cias. De cualquier manera, es un hecho atener en cuenta.

c) Rendimiento o capacidad. Cuandopreguntamos si una persona hace o no unatarea, estamos valorando rendimiento. Sile preguntamos si puede hacer esa mismatarea, estamos preguntando por capaci-dad. Y al medir rendimiento estamosmidiendo simultáneamente otras cuestio-nes, como motivación o entorno, que lohacen conceptualmente diferente. Esto esespecialmente importante para AIDL(Tabla 2), que están más influenciadas poresos elementos: cerca de la mitad de lossujetos que no realizan actividades instru-mentales no lo hacen por problemas desalud, y la otra mitad no las hacen porrazones como que tienen quien se lo hagao, más sencillamente, han decidido nohacerlas.

d) Nivel de instrucciones. En ocasio-nes, algo que puede parecer demasiadoobvio puede alterar notablemente losresultados, sobre todo en su faceta decomparabilidad. El establecer estricta yconcretamente a qué se refiere cada activi-dad, cuáles son, de una manera muy defi-nida, sus componentes y, al hablar deayuda, cuáles son sus referentes, resultaindispensable. En definitiva, forma partedel lenguaje común al que tantas veces seaduce en temas de valoración. Por ejem-plo, en el epígrafe “baño”, es importanteexplicitar si éste incluye el lavado delcabello, o de la espalda, o el entrar y salirdel baño. De manera similar, es importanteestablecer diferencias entre ayuda técnicay humana y, en este último caso, definir sies de una o de más personas. Esto últimoes importante, por ejemplo, a la hora deplantear la permanencia en el domicilio, olas necesidades de ayuda a nivel residen-cial.

e) Discapacidad o dependencia. Cuan-do interrogamos acerca de la dificultad oimposibilidad para realizar actividades,nos acercamos al concepto discapacidad.Sin embargo, si preguntamos si necesita orecibe ayuda, estamos valorando depen-dencia. Y son conceptos relacionados perono superponibles. En función de los objeti-vos de la evaluación, será más interesantereconocer dependencia que discapacidad(por ejemplo, en ayuda domiciliaria). Auny todo, dentro del concepto “dependen-cia”, es preciso diferenciar “recibir ayuda “de “ necesitar ayuda”. Con el primero, esta-mos constatando necesidades satisfechas,aunque no adecuación de la ayuda a esasnecesidades, dado que excluimos a quie-nes, a pesar de necesitarla, no la reciben ya quienes la reciben de una manera inne-cesaria. Asimismo, no estamos recibiendoinformación acerca de si la ayuda que seestá recibiendo es efectiva: cerca de un20% de quienes reciben ayuda técnica ycasi un 60% de quienes reciben ayudahumana para caminar por una habitación,lo hacen con mucha dificultad. Por contra,si nos interesamos por necesidades deayuda, estamos captando una impresiónsubjetiva. No todas las personas que dicennecesitar ayuda la necesitan en realidad,aunque se desconoce su porcentaje. Tam-

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poco nos acercaremos a las necesidadesno satisfechas, por cuanto dentro de quie-nes dicen necesitar ayuda, van a estarincluidas aquellos que la reciben comoquienes no la reciben.

f) Inclusión de la supervisión. Cuandose plantean las necesidades de ayuda o ladificultad en las tareas, no siempre se con-templa la necesidad de supervisión. A prio-ri, esto parece de especial relevancia enlos sujetos con demencia, en los que esnecesario en muchas ocasiones una super-visión que ocupa muchas horas al día,tanto en la realización autónoma de lasactividades cotidianas, como en la vigilan-cia constante ante actividades potencial-mente de riesgo. Pero no es exclusivo delos portadores de esta patología. Cuandoeste término “supervisión” queda incluidoen la valoración de las ADL (Tabla 2) endemenciados, la cifra de sujetos conside-rados candidatos a cuidados domiciliariospasa del 69% al 88%, y del 37% al 63% ensujetos sin demencia. Por tanto, en la valo-ración de ADL, es necesario tener presentea la supervisión, siempre en función delobjetivo de la evaluación.

Evaluación de actividades avanza-das

Este tipo de actividades, que exigen unamplio rango de funcionamiento, son apriori unas de las más interesantes porcuanto su abandono puede suponer el ini-cio del declive funcional. Sin embargo, tie-nen el grave inconveniente de que estánmuy influenciadas por cuestiones cultura-les, hábitos de vida y niveles económicos.Por ello, se hace muy difícil construir cues-tionarios que las recojan de una maneraválida y fiable y, en la práctica, raras vecesse miden. Existen algunos intentos de suvaloración, como la escala de Kuriansky6.

Una excepción a esto lo constituye lavaloración de la actividad física. En los últi-mos años, y a la luz de los estudios epide-miológicos que constatan los beneficios demantener una actividad física regular encuanto al riesgo de morbimortalidad y depronóstico funcional, se está extendiendoel uso de su evaluación. De hecho, la Uni-ted States Preventive Services Task Forcerecomienda a todos los médicos aconsejar

a los pacientes incluirse en programas deactividad física, ajustados a su estado desalud y a su estilo de vida7. A esto hay queunir el hecho de que los individuos másfrágiles son, en general, los más sedenta-rios y, por tanto, los mayores beneficiariospotenciales.

La valoración de la actividad física nosignifica únicamente contabilizar la canti-dad de actividad que una persona realiza,sino que incluye también la valoración desu condición física, de sus cambios com-portamentales relacionados con el ejerci-cio, de las posibles barreras y de las con-traindicaciones médicas, así como de laadherencia. Posteriormente vendrá laintervención, que es fundamentalmentecomportamental y en lo referente a actitu-des, seguido de la prescripción del ejerci-cio (tipo, cadencia, intensidad y duración).

a) Valoración de la condición física: elAmerican College of Sports Medicine reco-mienda realizar medidas no sofisticadas defuerza y de elasticidad, como handgrip orendimiento en el levantarse de una silla yun goniómetro para la elasticidad8.

b) Valoración del nivel de actividad físi-ca habitual. Su acercamiento puede reali-zarse, bien de una manera abierta, median-te una pregunta directa acerca de quéactividades físicas ha realizado en la últi-ma semana, o mediante escalas. Estas tie-nen la ventaja de no incluir tan solo el ejer-cicio físico, sino otras actividadesrecreacionales, laborales o domésticasque suponen en ocasiones la única, y nodespreciable, fuente de actividad (sobretodo en los muy mayores o en los más frá-giles). De entre los muchos instrumentosexistentes, el Physical Activity Scale for theElderly (PASE)9, el Paffenbarger PhysicalActivity Questionnaire10 y el Five-City Pro-yect11 han incluido a mayores de 65 años ensu construcción. Otra ventaja adicionalque contienen es la posibilidad de transla-dar la actividad física total a calorías con-sumidas.

c) Valoración de las contraindicacionesmédicas. No hay un claro consenso encuanto al total de las contraindicacionespara el ejercicio. La inestabilidad en unaenfermedad crónica, principalmente si escardiorrespiratoria, la presencia de una



enfermedad aguda o su periodo de conva-lecencia y la presencia de síntomas toda-via no explicados, pueden ser ejemplos decontraindicaciones absolutas. Resultainnecesario reseñar la necesidad de unahistoria clínica y exploración generalcomo medida previa. Detectar la presenciade ortostatismo, vértigos posicionales, sín-copes o presíncopes, problemas musculo-esqueléticos, angina o claudicación inter-mitente resulta de gran valor a la hora deplanificar el ejercicio. Lo mismo se puededecir de la presencia de soplos a cualquiernivel. Una mención especial merecen losfármacos. Tanto los antihistamínicos,como los anticolinérgicos, antipsicóticos ydiuréticos pueden producir una disminu-ción del sudor y un aumento de la tempe-ratura corporal, con el consiguiente riesgode golpe de calor. Los betabloqueantespueden interferir con la práctica del ejerci-cio, por lo que se recomienda el medir elesfuerzo por las propias sensaciones,como la capacidad de hablar con el com-pañero. Las personas que utilizan insulinao antidiabéticos orales, al mejorar el ejer-cicio la tolerancia a la glucosa, deben deprestar atención a sus niveles al iniciarlo ytener disponible azúcar para tratar lasposibles hipoglucemias. Con los traquili-zantes se recomienda evitar el ejercicio enambientes calientes y húmedos, por susefectos sobre la termorregulación.

La práctica sistemática de un ECG dereposo está recomendada por práctica-mente todos los autores, aunque no se sus-tenta en estudios rigurosos. Tampoco estáuniversalmente establecida la indicaciónde la prueba de esfuerzo y no hay protoco-los validados en cuanto a la valoraciónprevia al ejercicio en los ancianos. Algu-nos, como el American College of SportsMedicine, recomiendan una prueba deesfuerzo en portadores de enfermedad car-diovascular o diabetes, asi como en quie-nes tengan factores de riesgo para esasenfermedades8. Otros dejan en manos delsentido común, de la evaluación clínica yde las características del ejercicio a reali-zar, la indicación de esta prueba12.

d) Otras valoraciones, como la pres-cripción del ejercicio, los cambios de esta-dio y la adherencia, se consideran comoparte subsecuente a la intervención y no

se discutirán en este apartado dedicado ala evaluación.

Evaluación de actividades instru-mentales

Son actividades que se suponen nece-sarias para vivir de una manera indepen-diente. Dicho de otra forma, miden la adap-tación al entorno. Al igual que lasactividades avanzadas, se encuentran“contaminadas” por matices sociales, quehacen que se consideren como instrumen-tales diferentes actividades en diferentespaíses, al reflejar demandas socialmentedeterminadas en cada sociedad concreta.En algunas utilizadas en países anglosajo-nes se incluye el cuidado del jardín, algono acostumbrado en nuestro medio. Enotras británicas se incluye el preparar elté; y no parece apropiado sustituirlo porpreparar café, por el diferente significadocultural de ambos. De manera similar, laoportunidad y la motivación tambiénintroducen sus sesgos; por ejemplo, noson demasiado válidas para ambientes ins-titucionales, en los que no está permitidoel hacer la compra o preparar la comida.También pueden reflejar otras circunstan-cias mas allá de la propia capacidad o inca-pacidad: el hacer la compra puede estar enfunción de la distancia a la tienda, algo nocapturado por las escalas y no extrapola-ble de un individuo a otro. Y por último, alconsiderar muchas actividades relaciona-das con el cuidado de la casa, recibe unmatiz cuasi género-específica por cuanto,al menos en las cohortes actuales, algunasde estas tareas son predominantementefemeninas. Es por ello que algunos utilizanla coletilla introductoria: “ por cuestionesde salud, puede Vd. hacer...” .

En general, la mayoría incluyen de 5 a 9actividades, aunque alguna incluye hasta50. Una de las más utilizadas y estudiadases la escala de Lawton13. Es una escala quemide capacidad y tiene un buen coeficien-te de reproductibilidad (0,94). Dentro delos ítems de esta escala, Fillembaum hamostrado que cinco de ellos tienen propie-dades de escala Guttman: utilización demedios de transporte, hacer la comida,hacer la compra, preparar las comidas ymanejar el dinero, de manera que lo pri-

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mero que se perdería es el transporte y loúltimo, el manejo del dinero. No obstante,la jerarquía de las escalas es una cuestióncontrovertida, como se verá más adelante.

Anteriormente se ha comentado quelas medidas de ADL y de AIDL predicenresultados. Y uno de estos resultados evo-lutivos es la futura discapacidad. En algu-nos trabajos se ha comprobado cómo ensujetos de 75-84 años, libres de discapaci-dad, el 6 % desarrollaban dependencia enADL a los dos años, por un 35 % de losdependientes en AIDL de esa misma edad14

(Tabla 2). En este sentido, la discapacidadAIDL es considerada por algunos como unestado de transición entre la independen-cia y la discapacidad grave. También pre-dice riesgo de institucionalización, riesgode otros síndromes geriátricos (caídas,malnutrición, incontinencia) y riesgo deque ese individuo no vea satisfechas susnecesidades de ayuda (cuidados inadecua-dos/malos tratos). Por ello, y desde unpunto de vista práctico, su aparición en unsujeto previamente independiente obliga auna vigilancia y monitorización cercana,previniendo en lo posible esos malos resul-tados evolutivos.

Evaluación de actividades básicasLas actividades básicas constituyen el

nivel más bajo de funcionamiento y sonconsideradas como aquéllas imprescindi-bles para sobrevivir. Por debajo de ellas,tan sólo quedan las funciones vegetativas(respiración, mantenimiento de la tensiónarterial, excreción, etc).

La información derivada de estas acti-vidades básicas se ha utilizado para desa-rrollar líneas predictivas acerca de resulta-dos funcionales relacionados conenfermedades específicas y de sus trata-mientos, para describir estadios y severi-dad de patologías, para planificar decisio-nes de ubicación, para determinar laelegiblidad de cuidados prolongados y, aotros niveles, para establecer nuevas polí-ticas sociales.

Existen numerosas escalas que las eva-lúan. En general, todas incluyen al baño,vestido, uso del WC y comida. La inconti-nencia, transferencias, movilidad y cuida-do personal no aparecen de forma tan

constante. Algunos discuten si la continen-cia es una actividad básica o si es una fun-ción fisiológica y, por tanto, resulta o nopertinente su inclusión. Lo que es cierto esque aporta datos necesarios a la hora deplanificar cuidados. Las otras tres últimashan sido incluidas recientemente, en unintento de mejorar las cualidades de lasmedidas y de complementar la informa-ción obtenida.

Muchas de estas medidas surgieron delas Unidades de Rehabilitación, y poste-riormente se extendió su uso a otros nive-les. Cada una de ellas hace especial hinca-pié en aspectos concretos de la capacidadfuncional a este nivel mas básico y se dife-rencian, además de en su contenido, en lavariable manera de afrontar y de medir ladiscapacidad. En nuestro medio, son treslas más utilizadas: la de Kenny, Katz yBarthel.

La escala de Katz, surgida en 1959 conel ánimo de delimitar y de definir el con-cepto de dependencia en sujetos con frac-tura de cadera, es probablemente la másutilizada. Mide dependencia de otros y pre-tende ser jerárquica, permitiendo categori-zar en niveles de dependencia (A-B-C...).Una consecuencia de esta categorizaciónjerárquica es la de los sujetos inclasifica-bles, aunque ello no sucede mas allá del10%. Sus problemas fundamentales son laalta tasa de discrepancias interobserva-dor, la carga específica de los ítems entareas dependientes de extremidadessuperiores y la relativamente escasa sensi-bilidad al cambio. Con el paso de los años,se le han ido introduciendo modificacionesque parcialmente soslayan estos inconve-nientes. Así, variantes del Katz han susti-tuido la continencia por el cuidado perso-nal (afeitado, peinado, cortarse las uñas) ohan incluido la movilidad por una pequeñahabitación. También se ha sustituido laclasificación en niveles por la simple sumanumérica de las áreas en las que haydependencia. Con esto último, se simplifi-ca la recogida de información pero se pier-de contenido: cuando se clasifica a unapersona como Katz B, se conoce en quéáreas está discapacitado, cosa que no ocu-rre al definirlo como Katz 2. Otra modifica-ción, muy utilizada, es la de tomar susítems, y encabezar las preguntas con:



¿Tiene Vd dificultad? ó ¿Necesita Vdayuda?, en función del objetivo de la eva-luación.

La escala de Barthel, construída en1965 para medir la evolución de sujetoscon procesos neuromusculares y musculo-esqueléticos, incluye diez áreas y ha sidoampliamente utilizada en Unidades deRehabilitación. Más recientemente se hautilizado en Atención Primaria con buenosresultados. A diferencia del Katz, el conte-nido fundamental descansa en tareasdependientes de extremidades inferiores,con lo que parece que se acerca más alproceso de la discapacidad, al incluir lamovilidad. Hay al menos dos cuestiones aseñalar. Por un lado que, a pesar de seruna escala numérica, el peso de cada unode los ítems es muy diferente, por lo quevariaciones de la misma magnitud en dife-rentes tramos de la escala no tienen elmismo significado: una variación de 10puntos no supone lo mismo entre 50-60que entre 80-90. Por otro, que es relativa-mente insensible al cambio. Es la escalarecomendada por la British GeriatricsSociety y el Royal College of Physicians15.

Tambien en 1965, se desarrolló en elSister Kenny Rehabilitation Institute la esca-la de autocuidado de Kenny. Valora seisáreas mediante 17 preguntas y en su cons-trucción era una escala observacional.Evalúa puramente las actividades involu-cradas en el autocuidado domiciliario y, delas tres, es la que más sensibilidad mues-tra ante los cambios.

También aquí se ha pretendido estable-cer una jerarquía de funciones. Hasta nohace mucho tiempo, se asumía que el Katzmantenía un orden lineal en las pérdidas:el baño sería la primera función en perder-se y la capacidad de comer autónomamen-te, la última. Sin embargo, y a raíz de laintroducción de los ítems de movilidadsobre todo, esta supuesta jerarquía haquedado en entredicho. Parece que lastareas dependientes de las extremidadesinferiores son las primeras en sufrir lasconsecuencias de la discapacidad. Es más,recientemente se ha comprobado queincluso la realización de algunas activida-des instrumentales es más sencilla que lade algunas básicas. Por ello, se comienza a

replantear la cuestión, intentando estable-cer nuevos niveles de actividades.

A pesar de que la valoración de la capa-cidad funcional es deseable, tiene algunaslimitaciones. En primer lugar, ningunaescala nos aporta información acerca de lanaturaleza del proceso que está causandola discapacidad. Por ejemplo, aunque nospermita detectar que una persona no escapaz de utilizar el teléfono, nada nos dicede si ese déficit es por una limitación fun-cional a nivel de la mano o por deteriorocognitivo. Como se ha comentado ante-riormente, este proceso es complejo eintervienen factores a diversos niveles,que afectan a la capacidad física, cogniti-va, emotiva y social. A la discapacidad sellega por muy diversos mecanismos, por loque resulta difícil imaginar cualquier jerar-quía estricta que pueda sumarizar todossus potenciales perfiles y que discierna sila dificultad en realizar determinadas ta-reas es debida a una limitación física o cog-nitiva. De la misma manera, las escalasfallan en capturar sinergias. Una mismapuntuación puede ser debida a la suma depequeños déficits en diversas áreas, o aldéficit severo en unas pocas: cuál de losdos es más devastador para quien laspadece no queda objetivado.

Por último, ya se ha comentado que nohay un estándar en las medidas de capaci-dad funcional, que hace imposible conocercuál es la auténtica medida de la discapa-cidad. En un intento de acercamiento aeste estándar, se ha intentado medir el ren-dimiento, sobre todo en actividades bási-cas. Esto se ha hecho tanto en el laborato-rio como en el propio domicilio delpaciente. Y los resultados no son los espe-rados, pues a pesar de que hay una acep-table correlación, en algunos casos, entrelas capacidades autocomunicadas y el ren-dimiento en esas mismas acciones cotidia-nas, también se han encontrado discre-pancias. Además, parece difícil utilizarmedidas de rendimiento en sujetos condeterioro cognitivo por lo que, aunque nodel todo explorado, es un camino queactualmente no forma parte de la prácticacotidiana.

En resumen, no es posible recomendarla utilización de una o de otra escala, sino

J.L. Larrión


la de alguna de ellas. Existen muchas cues-tiones discutibles en su entorno, como lasde fiabilidad , validez y estructura facto-rial, o lo dicho en torno a la jerarquía. Noobstante, los beneficios de su utilizaciónparecen superar estos problemas, por loque es razonable su uso.

EVALUACIÓN DE LAS LIMITACIONESFUNCIONALES

Cuando se habla de discapacidad tene-mos la sensación de subdividir a la pobla-ción de ancianos en dos grandes grupos:los discapacitados y los no discapacita-dos. También se tiene la tendencia a consi-derar a los no discapacitados como ungrupo homogéneo. Pero la realidad no esasí, al comprobar la enorme variabilidaden el rendimiento en los test que suponenuna sobrecarga o un esfuerzo para el orga-nismo, y en las medidas de diversos pará-metros que reflejan la función de diversosórganos (fuerza, capacidad aeróbica, ren-dimiento cognitivo etc). Basados en crite-rios de este tipo, se debe considerar a lapoblación anciana no discapacitada comomuy heterogénea e incluida en un abanicoque va desde el muy alto rendimientohasta los rendimientos más inferiores.

Basados en esa observación, y conánimo de poder detectar a aquellos suje-tos no discapacitados pero que se encuen-tran en situación ya cercana a la discapa-cidad, se ha comenzado a valorar elrendimiento en tareas funcionales. Esteintento de capturar a las personas con dis-capacidad subclínica ha llevado a la crea-ción de instrumentos encaminados amedir cómo se llevan a cabo determinadasacciones utilizadas de manera invariableen las actividades cotidianas, como elequilibrio, marcha, levantarse de una silla,subir escaleras o destreza manual. Esdecir, miden limitaciones funcionales. Elestudio del comportamiento en estas ta-reas esta permitiendo profundizar en elconocimiento del declive funcional y desus factores asociados, así como capturara sujetos con riesgo de resultados evoluti-vos adversos, lo que significa disponer deparámetros de fragilidad.

Otra nada despreciable ventaja de lautilización de este tipo de medidas, y que

también contribuyó a su creación, es laposibilidad de disponer de medidas objeti-vas estandarizadas, mas allá de la informa-ción subjetiva que aporta el propio sujeto.La medición del tiempo dedicado a realizaruna tarea o el número de veces que se rea-liza en un tiempo concreto suele constituirel criterio predeterminado. Esto, a su vez,permite desarrollar perfiles de distribu-ción a lo largo del rango de funcionamien-to, con discriminación de riesgos y evitan-do el efecto techo.

A priori, los instrumentos que evaluánde esta manera el rendimiento en limita-ciones funcionales aportan beneficiossobre la evaluación tradicional:

- Validez con respecto a la tarea reali-zada.

- Mejor reproductibilidad.

- Mayor sensibilidad al cambio.

- Menor dependencia del rendimientocognitivo y de la motivación.

- Menor influencia de cuestionessociodemográficas, como la cultura,el lenguaje o la educación.

Pero también cuentan con desventajas.El mayor consumo de tiempo, la necesidadde equipos y de espacios adecuados y laposibilidad de lesiones al realizarlos sonalgunas de ellas. Otra desventaja añadida,que hace que la valoración de estas limita-ciones funcionales no esté unánimementeaceptada como componente de la VGI, hayque buscarla en la relativamente pocaexperiencia que se tiene en el manejo delos sujetos en riesgo detectados. Lasactuaciones con quienes presumiblementepresentarán alteraciones en la movilidad ydiscapacidad en general, o con los de altoriesgo de institucionalización, que son losresultados evolutivos adversos más rele-vantes que se pueden detectar con estosinstrumentos, no han sido capaces en elmomento actual de mostrar unos clarosbeneficios.

No obstante, existe un grupo en el quese ha conseguido que determinadas inter-venciones sean efectivas. Este es el de los“caedores”. Las caídas constituyen un sín-drome geriátrico de considerable impor-tancia: las cifras de lesiones secundariasno es despeciable (un 50%, 10% y 5 % de



lesiones menores, lesiones que requierenhospitalización y fracturas respectivamen-te), un 50% no son capaces de levantarsedel suelo y esto se asocia con mayor hos-pitalización, mayor declive funcional ymayor mortalidad y, por último, hasta un70 % de quienes se han caído alguna vez yun 40 % de quienes no se han caído nunca,tienen miedo a caer, restringiendo la mitadde ellos sus actividades físicas y sociales.Pues bien, se dispone de datos que mues-tran cómo la VGI de estos sujetos, la reco-mendación de algunas formas específicasde ejercicio y la intervención multidiscipli-nar sobre los factores de riesgo, han con-seguido disminuir la tasa de caídas, la defracturas y la de utilización de hospitales yresidencias. Por tanto, esta poblaciónparece cumplir los requisitos de rastreo,en cuanto a alta frecuencia, alta morbi-mortalidad y evidencia de intervencionesefectivas.

Existen numerosos test para la evalua-ción del riesgo de caídas. Algunos de estostest se pueden utilizar individualmente ocomo parte de instrumentos más amplios.Quizás los mas sencillos sean el tiempo deestancia en una pierna, el Romberg progre-sivo y el test de Tinnetti.

El tiempo de estancia en una piernamide los segundos que un sujeto es capazde mantener el equilibrio sobre una solapierna. Una estancia menor de cincosegundos es un factor de riesgo para caí-das con lesiones. Es más, los sujetos conese bajo rendimiento, tienen más probabi-lidades de presentar un mal estado desalud física.

El test de Romberg progresivo (Rom-berg, semitandem y tandem durante diezsegundos, con los ojos abiertos y cerra-dos) ha mostrado una buena correlacióncon el riesgo de caídas. El odds ratio parados o más caídas es de 1,6, 3,4 y 4,4 paraquienes mantienen con los ojos abiertossólo el semitandem, sólo el Romberg o nin-guno, respectivamente, y 2,6, 4, 8 y 7,5para quienes lo hacen con los ojos cerra-dos.

El test de Tinnetti, que es una escalaobservacional de cómo un sujeto mantienela postura sentado, se levanta, camina,gira 360º y se sienta, así como la calidad de

su marcha, se correlaciona bien con otrasmedidas mas sofisticadas de equilibrio yde marcha. La puntuación total es de 28.Las tres cuartas partes de los sujetos conuna puntuación menor de 19 podrán caerde manera repetida en un año. De la mismamanera, una puntuación menor de 12 enuna versión modificada, es uno de losmejores predictores de lesiones tras unacaída.

Es preciso tener en cuenta que estostest, que son capaces de detectar a sujetosen riesgo de caídas, sólamente evalúanuno de los factores de riesgo, como son lasalteraciones en la marcha y el equilibrio.Por ello, en el estudio posterior, no sedeben de olvidar otros factores, como lasenfermedades crónicas, fármacos, ortosta-tismo, riesgos domésticos etc. En realidad,una caída es la interacción entre factoresde riesgo y exposición a situaciones deriesgo u oportunidades de caer, que sedeben de tomar conjuntamente en consi-deración.

EVALUACION GERIÁTRICA EN ATEN-CIÓN PRIMARIA

La importancia de la capacidad funcio-nal, de la preservación de la autonomía yde la calidad de vida en los ancianos haextendido estos principios hasta la Aten-ción Primaria. Por ejemplo, en algunos paí-ses se ha introducido el examen periódicode salud a los mayores de 75 años, asu-miendo que el 90 % de esta población esvisto al menos una vez al año por el médi-co de Atención Primaria y que el restogoza de una razonable buena salud. Noobstante, no está plenamente establecidocuál es el contenido ni la metodología deeste examen de salud.

En la actualidad, existen varias postu-ras ante esta situación:

a) No hacer nada. Basado en la idea deque las necesidades no cumplidas ya sedescubrirán tarde o temprano, y en ladebilidad de la evidencia de la efectividadde las intervenciones. Sin embargo, sepuede argumentar que las necesidades nocumplidas, unidas a la polipatología,puede acelerar el declive funcional y que labaja efectividad puede compensarse por elbajo costo de las intervenciones.

J.L. Larrión


b) Hacer una VGI a todos los mayoresde 75 años. Esto ha demostrado potencialutilidad, pero es impracticable.

c) Hacer rastreo específico a los ancia-nos de alto riesgo. A pesar de no estar cla-ramente especificado quiénes componeneste grupo, parece razonable acercarse aellos de una manera profunda. Pero no hayninguna evidencia de que las necesidadesno satisfechas no se encuentren entrequienes no pertenecen a este grupo. De lamisma manera, ni todos los problemas ynecesidades encontradas son susceptiblesde intervención, ni los criterios que predi-cen resultados adversos tienen por quéseleccionar a los pacientes que se benefi-ciarian de dicha intervención.

d) Realizar rastreos por correo, de loque existe escasa experiencia en nuestropaís.

e) Realizar una evaluación periódica derastreo, ya en el domicilio o en la consulta,con motivo de una visita oportunista y pro-fundizar en la evaluación de los problemasdetectados.

Esta última práctica parece la más rea-lista. En un estudio llevado a cabo en GranBretaña, en cerca del 50% de los pacientesevaluados de esta manera se encontró unproblema que requirió intervención16. Pue-den constituirse dos estadios. En el prime-ro, centrado en identificar problemas, esrecomendable evaluar la capacidad funcio-nal (ADL/AIDL), la capacidad cognitiva, lafunción social, los sentidos, la continencia,la medicación, las caídas, el estilo de viday los riesgos domésticos. Si se encuentraalguna disfunción en alguna de estas áreas,se hace necesario profundizar específica-mente en un segundo estadio, mediante eluso de test que evalúan más exhaustiva-mente dicha área (por ejemplo, el test deTinnetti en caedores).

CONSIDERACIONES FINALESLa multiplicidad de ámbitos en los que

se lleva a cabo la VGI (domicilio, consulta,hospital, residencia), los diferentes desti-natarios, los variados objetivos (rastreo,descripción, gestión de casos) y los dife-rentes profesionales que la utilizan (médi-cos, ATS, trabajadores sociales, gestores,administración) ha hecho que existan dife-

rentes instrumentos que van encaminadosa medir aspectos particulares de unamisma cuestión: la capacidad funcional.Esto implica que la información obtenidapor cada uno de ellos no sea estrictamen-te intercambiable, con la consiguientenecesidad de múltiples valoraciones anteun mismo sujeto. Tampoco permite la com-paración de resultados, ni a “micronive-les”, como puede ser un Centro de Salud,ni a niveles más amplios, como pueden serel ámbito sanitario en una comunidadautónoma. Más difícil resulta todavía elhacerlo a nivel de un país o internacional,o a nivel del espacio sociosanitario. Estoestá suponiendo un serio hándicap parapoder ponderar la efectividad de interven-ciones y para establecer sistemas de cali-dad.

Ya en 1979, varios autores entre quie-nes se encontraba Katz, señalaron laimportancia de poder contar con instru-mentos comunes que aportasen un montode información que permitiese coordinarel cuidado a través del tiempo, de los luga-res y de las disciplinas. La realidad es quedesde entonces han surgido muchos ins-trumentos, pero se sigue sin el ánimo deutilizar un lenguaje común. Esto no quieredecir que no existan baterías de test espe-cíficas para valorar más en profundidadcuestiones precisas, sino que se construyaun conjunto mínimo de datos que conten-ga la información básica de todos losaspectos relevantes a la capacidad funcio-nal de una persona y que esta informaciónsea útil a todos los profesionales y unifor-me en todos los lugares17.

Con estas premisas, se está avanzandoen la construcción de un sistema de infor-mación de este tipo. El RAI (ResidentAssessment Instrument) surgió en EstadosUnidos en un intento de mejorar la calidadde la atención en las residencias y seextendió a numerosos países. De él deriva-ron sistemas de clasificación de residentes(RUG 18 y RUG III). Su utilidad parece sufi-cientemente probada y en España ya seestán utilizando estos sistemas en algunascomunidades autónomas y en algunos cen-tros. También se está elaborando una ver-sión para Atención Domiciliaria. La falta deincorporación al uso de este tipo de ins-



trumentos probablemente suponga acre-centar la distancia con la realidad.

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J.L. Larrión


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