Use of Strattera in Children and Adolescents...cotidiana de los pacientes, sus padres y las...

Use of Strattera in Children and

Adolescents Dr. Isabel Hernández Otero

Psiquiatra del Niño y del Adolescente Coordinadora USMI-J

Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria Málaga

Advisory Board

Ensayos Clínicos

Honorarios por asistencia a esta

reunión Janssen-Cilag X

Shire Internacional

X X

Eli Lilly X X Shire Iberica X

Roche X Forest X

Sunovion X

Ordesa X

Conflicto de intereses

Contenido •  Introducción TDAH.

•  Eficacia en síntomas nucleares y comorbilidades

•  Eficacia más allá de los síntomas nucleares

•  Calidad de Vida

•  Rendimiento Académico

•  Autoestima

•  Estabilidad emocional

•  Funcionamiento Social y Familiar

•  Conclusiones

Introducción TDAH

HEINRICH HOFFMAN. primer autor que describe a un niño con déficit de atención e hiperactividad Struwwelpeter (Felipe, el inquieto), 1858

Aspectos Históricos del TDAH

Farmacoterapia del TDAH

• 1. Estimulantes –  Metilfenidato (MPH) –  Dimesilato de lisdexanfetamina (LDX)

• 2. No estimulantes –  Atomoxetina –  Antihipertensivos alfa-agonistas

–  Guanfacina XR –  Clonidina

–  Antidepresivos –  Bupropion –  Tricíclicos

–  Modafinilo

Con indicación para TDAH

Con indicación pero no comercializados en España

Sin indicación para TDAH

Mecanismo de acción de Atomoxetina

Aportaciones de Atomoxetina

•  Eficacia en síntomas nucleares a corto y largo plazo 1-7

•  Efecto 24 horas. NO existe fenómeno “On-Off” 9,10,

•  No afecta al Patrón del sueño, no empeora los tics11

•  No hay evidencia de potencial de abuso 12

•  Dosis de 100 mg

1. Michelson D et al, 2001; 2. Michelson D et al, 2002; 3. Kelsey DK et al, 2004; 4. Weiss M et al, 2005; 5. Kratochvil CJ et al, 2002; 6. Spencer T et al, 2002, 7. Michelson D, et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(7):896-904, 8. Allen AJ, et al.. Neurology. 2005;65:1941-1949, 9. Bangs M, et al. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2007, 10. Geller et al. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 46:9, September 2007, 11. Sangal et al., Sleep 2006, 12. Jasinski DR et al, Int J Neuropsychopharmcol 2004; 7(suppl 1): S310. Abs P02.014. 24 June 2004

Síntomas nucleares y en TDAH con comorbilidades

Síntomas nucleares y comorbilidades


•  No empeora Tics, Depresión o Ansiedad comórbidos 8,9,10

•  No afecta al Patrón del sueño 11


Eficacia de Atomoxetina documentada en ensayos clínicos


Gráfico construido a partir de los datos de: Spencer TJ, et al. J Clin Psychiatry 2002;63:1140-1147; Michelson D, et al. Pediatrics 2001;108:e83; Michelson D, et al. Am J Psychiatry 2002;159:1896-1901; Weiss M, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005;44:647-655; Kelsey D, et al. Pediatrics 2004;114:e1-e8.

Cam

bio

med

io d

esde

la b

asal

- 2 0

- 1 5

- 1 0

- 5

0

P l a c e b o A t o m o x e t i n a 1 . 2 m g / k g A t o m o x e t i n a 0 . 5 m g / k g A t o m o x e t i n a 1 . 8 m g / k g

Mej

oría

ADHD RS Total Score

II III IV V VI I

Reducción de síntomas nucleares Ensayos clínicos controlados con placebo

Mej

oría

AD

HD

RS

Tota

l Sco

re

Estudios pediátricos de TDAH con Comorbilidades: Reducción en síntomas de TDAH

Estudio I Allen AJ, et al. Atomoxetine treatment in children and adolescents with ADHD and comorbid tic disorders. Neurology. 2005;65:1941-1949. Estudio II Geller et al. Atomoxetine treatment for pediatric patients with ADHD with comorbid anxiety disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry,

46:9, September 2007 Estudio III Bangs M, et al. Efficacy and safety of atomoxetine in adolescents with ADHD and major depression. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2007.

Tics Ansiedad Depresión

Estudio

*P=.002 *P<.001 *P<.001

I II III -20

-15

-10

-5

0

Atomoxetina Placebo

Cam

bio

med

io d

esde

la b

asal

Impacto del TDAH en la vida de los niños y adolescentes con el trastorno

•  El TDAH es un trastorno frecuente en la infancia y adolescencia (prevalencia de entre el 3-7%).1

•  Además de los síntomas nucleares, a menudo hay importantes deterioros/impactos adicionales, por ejemplo:

Impacto del TDAH en la vida

1. American Psychiatric Association, 1994: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Washington D.C., 2. Slomkowski y col., J Abnormal Psychiatry 1995; 23(3):303-315, 3. Barkley y col., J Clin Psychiatry 2002; 63(12):10-15, 4. www.nice.org.uk, Abschnitt 2.4, Marzo 2006, 5. Szatmari y col., J Child psicol Psych 1989; 30:205-217.

•  bajo nivel de autoestima,2

•  conflictos interpersonales,3

•  labilidad emocional,3 •  problemas4 y limitaciones sociales5.

•  No obstante, hasta hace poco los estudios de eficacia se limitaban a explorar la mejoría de los síntomas nucleares, y por lo general no se contemplaba el deterioro funcional asociado ni los efectos que tiene sobre la vida cotidiana de los pacientes, sus padres y las familias.1

•  Existe un reciente interés en el bienestar global de los niños y adolescentes con TDAH y en el estudio de la calidad de vida relacionada con la salud de estos pacientes, que se ve reflejado en el creciente número de estudios 2,3,4

1. Brown y col., Clin Pediatr. 2006; 45:819-827, 2 American Academy of Pediatrics; Committee on Quality Improvement Subcommittee of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder 2000, 3. American Academy of Pediatrics; Committee on Quality Improvement Subcommittee of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder 2001, 4. Naciónal Institut de Clinical Excellencia, 5 Escobar et al., Pediatrics 2005; 116(3):364-369, 6. Prasad S et al. Current Medical Research and Opinion Vol. 23, No.2 , 2007, 379–394

Impacto del TDAH en la vida

•  Estos estudios indican que el TDAH provoca un deterioro significativo de la calidad de vida del niño y de sus familias (rendimiento académico, el comportamiento en la escuela, las relaciones con los iguales y el funcionamiento familiar 5,6

•  Estudio prospectivo de casos control

•  333 pacientes de 6 a 12 años

•  1 grupo de casos, 2 grupos control a) TDAH (n=120, Ø 9.0 años) diagnostico reciente, exclusión comorbilidad con asma b) Asma (n=93, Ø 9.3 años) diagnostico reciente, sin medicación para asma >2 sem antes de ingreso al estudio c) “controles Sanos“ (n=120, Ø 9.3 año)

•  Grupos apareados por edad, género y región

TDAH vs Asma vs Controles

Escobar et al., Pediatrics 2005; 116(3):364-369.

Comparando el impacto en la Calidad de Vida

TDAH vs Asma

Funcionamiento físico 93

Limitaciones emocionales 93

Limitaciones físicas 93

Malestar/dolor corporal 93

Conducta 91

Salud Mental 93

Autoestima 93

Percepción salud general 93

Impacto en Padres – Emocional 93

Impacto en Padres – Tiempo 87

Actividades familiares 93

Cohesión familiar 89

Puntuación aspectos Físicos

85

Puntuación aspectos Psicosociales 85

Peor QoL que Asmaticos

Mejor QoL que Asmaticos

-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20

Dom

inio

s C

HQ

Escobar et al., Pediatrics 2005; 116(3):364-369.

Efecto de Atomoxetina en la Calidad de Vida. Estudio BEST – Diseño

Período de tratamiento doble-ciego 10-sem

Randomización 1:1

Lavado y evaluación 3 a 28 días

Atomoxetina

Placebo

99 Pacientes

Naïve

Período I Período II Período III

Peso < 70 kg:

Peso ≥ 70 kg:

0.5 mg/kg/día

40 mg/día

1.2 mg/kg/día

80 mg/día

Sem 1 Sem 2-10 Sem 11 Después sem 11

0.5 mg/kg/día

40 mg/día

1.2 mg/kg/día

80 mg/día

Todos psicoeducación

Periodo de Extensión 9 meses

Todos los Pacientes Atx

Svanborg P et al., AACAP Boston Oct 2007

AD

HD

-RS

Pun

tuac

ión

Tota

l Le

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quar

es m

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± st

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rror

Placebo

Atomoxetina

p=0.192 p<0.001

p<0.001 p<0.001 p<0.001

Semana

(n: 50)

ADHD-RS Puntuación Total

-25

-20

-15

-10

-5

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Estudio BEST

Svanborg P et al., AACAP Boston Oct 2007

(n: 49)

Cam

bio

desd

e la

bas

al

p=0.540

p=0.396

p=0.904

p=0.041 p=0.381

Puntuación Total

Satisfacción Bienestar Evitación de Riesgos

Adaptación Funciones

Basal Media±DS

44.1 ±8.7

PBO 35.0

±11.9

PBO 39.5

±12.2

PBO 31.0

±10.7

PBO 34.0

±13.7

PBO 32.7

±12.6

ATX 35.8

±11.4

ATX 28.3

±10.3

ATX 31.8

±13.4

ATX 44.1 ±9.1

ATX

Estudio BEST

p=0.010

30.0 ±8.9

PBO ATX 29.2 ±9.9

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Calidad de Vida (CHIP CE)

ATX: Atomoxetina; PBO: Placebo Svanborg P et al., AACAP Boston Oct 2007

Rendimiento Académico

Impacto en el Rendimiento Académico

•  El TDAH se asocia con déficits cognitivos que pueden tener implicaciones en el rendimiento escolar 1,2,

•  Los niños con TDAH tienen menor rendimiento escolar 3

•  Cuando adultos, los niños con TDAH cursan/completan hasta dos años menos de escuela y consiguen trabajos de menor estatus 4

•  El impacto en el rendimiento académico se ha evidenciado en niños con diagnóstico reciente de TDAH y sin exposición previa a tratamiento farmacológico 5, 6, 7

1 Barkley RA. Major life activity and health outcomes associated with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry. 2002;63 Suppl 12:10-5; 2 Biederman and Faraone. Current concepts on the neurobiology of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Atten Disord. 2002;6 Suppl 1:S7-16 , 3 DSM-IV-TR 2000 4 Mannuzza et al. 1997, 5 Escobar et al., Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 2009 In press, 6 Svanborg P, et al., Eur Child Adolesc Psychiatry (2008) In press, 7 Escobar R et al., ( 2005) Pediatrics 116:364–369

LYCS Estudio Canadiense

•  Estudio abierto que evalúa el rendimiento académico en niños con TDAH de 8 a 11 años en tratamiento con Atomoxetina

•  Unicamente pacientes naïve y en tratamiento durante un año

•  10 centros en Canadá

•  Objetivo: Evaluar la relación entre los cambios en medidas de rendimiento académico, funciones ejecutivas, conducta, emociones y funcionalidad con los cambios en síntomas nucleares de TDAH

•  Medidas: ADHDRS, CGI, WJIII, BRIEF, BASC, WFIRS

Dickson R et al., 57th Annual Meeting of the Canadian Psychiatric Association, Montréal, Québec, November 15–18, 2007.

Características Demográficas

Características Basales Media (DE)

Edad, años

9.3

(0.08)

n

(%)

Género, masculino 76 72.4)

Caucásico 81 (77.1)

Subtipo TDAH

Inatento 31 (29.5)

Combinado 74 (70.5)

Trastorno Oposicional Desafiante 39 (37.1)

Ansiedad 12 (11.4)

Trastorno Obsesivo Compulsivo 1 (1.0)

Antecedente de Trastornos del aprendizaje 26 (24.8)

Estudio LYCS


0

10

20

30

40

50

0 2 4 6 8 10 12 Meses

AD

HD

-RS

Par

ent:I

nv

Med

ia (

95%

IC)

Puntuacion Total Inatención Hiperactividad/Impulsividad

ADHD RS a lo largo del tiempo (1 año) Estudio LYCS

N=105


CGI-ADHD-S a la largo del tiempo (1 año)

4,6

3,8 3,3

2,9 2,9 2,7 2,6 2,5 2,4 2,5 2,3

0 0,5

1 1,5

2 2,5

3 3,5

4 4,5

5

0 2 4 6 8 10 12 Meses

CG

I-AD

HD

-S

Med

ia (9

5%IC

)

Estudio LYCS

N=105

Weiss M et al., 57th Annual Meeting of the Canadian Psychiatric Association, Montréal, Québec, November 15–18, 2007.

WJ III (Woodcock-Johnson III)

•  Instrumento extenso y estandarizado para medir el rendimiento académico (logros)

•  Administrado por personal calificado (experto en psicometría) •  Subtests:

–  Lectura –  Aritmética –  Escritura (lenguaje escrito)

•  Permite re-testing

McGrew, K.S., & Woodcock, R.W. (2001). Woodcock-Johnson III: Technical Manual. Itasca, IL: Riverside Publishing Company

Estudio LYCS

Rendimiento Académico

WJ III (Woodcock-Johnson III)

McGrew, K.S., & Woodcock, R.W. (2001). Woodcock-Johnson III: Technical Manual. Itasca, IL: Riverside Publishing Company

1.6 1.7

-0.2

2.6

-1.0 0.0 1.0

2.0 3.0

4.0 5.0

WJIII Total Lectura Matemáticas Escritura

Cam

bio

med

io (9

5% IC

) Standard Scores (N=66)

Todos p < .05, excepto Matemáticas

WJIII Puntuación Total y Subescales

1 año

Estudio LYCS

Efecto en el Rendimiento Académico


Autoestima, Estabilidad Emocional, Funcionamiento Familiar

Las dificultades Sociales que confrontan los niños con TDAH incluyen: •  Limitación en las actividades con amigos y con la familia1,2

•  Problemas en la relación e interacciones con sus iguales 3, 4,

•  Menor capacidad de hacer amigos y amistades duraderas 5

•  Habilidades sociales empobrecidas, menor implicación en actividades sociales 2,6

Los problemas Emocionales incluyen:

•  Impacto en las emociones y preocupaciones 1

•  Problemas con autocontrol 1,4

•  Baja autoestima5, 6, Imagen distorsionada de sí mismo6

•  Relaciones tensas y estresantes con los padres 3,5

1. Escobar et al., Pediatrics 2005; 116(3):364-369 (S007), 2. Perwien A et al., J Dev Behav Paediatr 2004;25:264-271, 3. Centre for ADD/ADHD Advocacy Canada (CADDAC). ADHD facts – dispelling the myths. www.caddac.ca, January 18, 2009, 4. R. Barkley. J Clin Psychiatry 2002; 63 (suppl 12), 5. AD/HD Foundation of Canada. AD/HD LD disability statistics. http://www.adhdfoundation.ca/goals/adhd_ld_stats.htm, accessed January 18, 2009, 6. Barkley R et al, J Am Acad Child Adolesc Psych 30(5):752-761 1991, 7. Weiss MD et al., J Clin Psychiatry. 2006;67 Suppl 8:38-45, Harpin VA. Arch Dis Child 2005;90 Suppl 1:i2-7

Impacto Social y Emocional del TDAH

Mejoría en HRQoL

Mejoría en el funcionamiento psicosocial, incluyendo autoestima, conducta y actividades familiares

Perwien AR, et al., J Dev Behav Pediatr 2004; 25: 264-271

CH

Q C

ambi

o de

sde

la B

asal

16 14

12

10

8

6

4

2

0

-2

Placebo (n=181) Atomoxetina (n=403)

Asp

ecto

s Fí

sico

s To

tal

Asp

ecto

s P

sico

soci

al

Tota

l

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Act

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Rol

soc

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Aut

oest

ima

Sal

ud M

enta

l (p<0.05)

Estabilidad Emocional

Wehmeier PM, et al., Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2008; 2(1):10

Humor Deprimido Irritabilidad / agitación Somnolencia Euforia

Médico

Paciente

Padres

Cam

bio

med

io e

n la

PA

ER

S

0

-0.2

-0.4

-0.6

-0.8

Mejoría en el Bienestar Emocional de niños y adolescentes con TDAH valorado con la Pediatric Adverse Event Rating Scale (PAERS)

N=260 24 semanas

Expresión Emocional

Kratochvil CJ, et al., J Child Adolesc Psychopharmacol 2007; 17: 51-62.

Estimulantes a Atomoxetina

Estimulantes a Estimulantes

P =0.008

P =0.001

P =0.300

P =0.126

0

-5

-10

-15

-20

-25

Expresión Emocional

Total

Aplanamiento Emocional

Labilidad Emocional

Emociones Positivas

Cambios después del switching de tratamiento

Cam

bio

en la

EE

SC

EESC= parent-rated Expression and Emotion Scale for Children

N=179

Mejoría en el Funcionamiento Familiar: cambio desde la basal en CHQ

Cam

bio

med

io d

esde

la b

asal

*p<0.05 para comparaciones vs placebo Michelson D, et al., Pediatrics 2001;108(5):e1-9.

Actividad Familiar Impacto en Padres Emocional

Impacto en Padres tiempo

* *

*

*

0.7

3

0.2

14.6

10.1

6.3

15.2

11

8.8

0 2 4 6 8

10 12 14 16 Placebo

Atomoxetina (1.2 mg/kg/day) Atomoxetina (1.8 mg/kg/day)

Funcionamiento Familiar

Aportaciones de Atomoxetina


•  Efecto 24 horas. NO existe fenómeno “On-Off” 9,10,

•  No afecta al Patrón del sueño, no empeora tics, ansiedad o depresión11


•  Mejora la calidad de vida en niños con TDAH


www.lillytrials.com

MUCHAS GRACIAS

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