Doç. Dr. Ayhan Hilmi ÇEKİN

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİAntalya Eğitim ve Araştırma Hastanesiİç Hastalıkları-Gastroenteroloji Kliniği

2018

PEG Endikasyon, Bakım, Beslenme

Nutrisyon kavramı değişti:destek bakımdan Terapötik stratejiye

• Önceki amaçlar• Vücut kitlesini (lean body mass) korumak• Metabolik komplikasyonlardan uzak kalmak

• Yeni hedefler: “Therapy not Support’’• Metabolik cevabı kuvvetlendirmek• Kaybedilen vücut kitlesini geri koymak• Oksidatif stresi engellemek• İmmun cevabı modüle etmek

– Enteral beslenme (GALT)– Uygun makro ve mikronutrients

» Glutamine, arginine, omega-3-FA, antioxidants• İnflamatuar cevabı modüle etmek

– Uygun lipid seçenekleri

MalnutrisyonMalnütrisyon,hastanede yatan hastanın, hastalığı ve tedavi olduğu klinik hangisi olursa olsun, en önemli beslenme problemi olarak karşımıza çıkmaktadır.

Dahili bilim dallarının özellikle; Yatan Hastalarda % 40 •Nöroloji, •Onkoloji, •Gastro-hepatoloji

•Malnütrisyonlu hastalarda görülen komplikasyonlar, iyi beslenen hastalara göre % 2-20 oranında daha fazladır.

Bağırsağın Önemi

• Absorbsiyon ve sindirim için gerekli

• Organizmanın en büyük endokrin organı

• Savunma sisteminde önemli rol alır

Yaralanmaya karşı hipermetabolik yanıt sırasında barsak SANTRAL ORGANDIR

Bağırsak Bariyerinin Yıkılması

Yanık, hemorajik şok, bağırsak tıkanması, radyasyon ve TPN desteğinin uzaması gibi durumlarda mukoza bariyeri yıkılır ve intestinal patojenlerin translokasyonu (sepsis) başlar.

Epitel hücre tabakası, doğal flora veya intestinal immün sistemden birindeki bozulma, mukozal defansın yıkılmasına neden olabilir. Sepsis çoğunlukla multipl organ yetmezliği ve ölüme neden olur.

sIgA düzeyelerindeki azalma translokasyon riskini artırır.

• Enteral beslenen ratlardaki sIgA düzeylerinin parenteralbeslenenlerden daha yüksek olduğu gösterilmiştir.

Enteral uyarı olmamasının bağırsaklara etkileri

• Tükrük ve intestinal kanal sekresyonları azalır• Gİ motilite ve splanknik dolaşım inhibe olur• Koruyucu enterik flora azalır• Potansiyel patojen mikroorganizmalar artar• Hücre kitlesi azalır• Artmış mukozal permeabilite ve translokasyon• Hormon salınımı değişir

Enterositlerin beslenmesi direk besin maddeleriile karşılaşmasına bağlıdır

BAĞIRSAK ÇALIŞIYORSA KULLANIN

Enteral Beslenme

• Enteral Beslenmenin uygunluğu ?

• Zamanlaması?

• Enteral Beslenme yolu ?

ENTERAL Beslenme Yöntemleri

• Oral destek

• Total enteral nütrisyon– Nazogastrik Sonda

– Nazoduodenal Sonda

– Nazojejunal Sonda

– PEG

– PEG-J

– PEJ

Perkütan EndoskopikGastrostomi

• İlk kez 1979 yılında Pediatrik Hasta (Gauderer & Ponsky1)

• Cerrahlar öncülük etmiş– Witzel, Stamm, Janeway Gastrostomileri

• Radyolojik• Endoskopik (en revaçta ve ekonomik)• Poliüretan veya silikon tüpler• Kolay uygulanabilir, komplikasyonları az

•1 Gauderer MWL J Pedatr Surg 1980

PEG• Koruyucu havayolu refleksi olan hastalarda N/G, N/D,

N/J sondalar ile beslenme maksimum 30-40 gün• PEG ile beslenmeye göre nazoenterik sondalar

– İrritan– Ülsere yol açabilirler– Kanama– Özofageal Reflü riski– Aspirasyon Pneumonisi

– Gomes CA.Cochrane Database Syst Rev 2012

PEJ & PEG-J

•PEG içinden•tüple

•Jejunal•beslenme

PEG Endikasyonları• PEG: Minimal invaziv prosedür

– 4 haftadan uzun sürecek beslenme ihtiyacı olan– 2 aydan uzun beklenen yaşam beklentisi

• İki Klasik Endikasyonu vardır:– Beslenme– Dekompresyon

• Son zaman ilaç vermek amaçlı kullanım– Parkinson Hastalarında( Intrajejunal Levodopa-carbidopa intestinal jel)

Nörolojik DisfonksiyonNörolojik Disfaji: Endikasyonların ~ %90’ı• Serebrovasküler olaylar• Motor nöron hastalıkları• Multiple Skleroz• Bulbar Paraliz• ALS• Serebral Tümörler• Parkinson hastalığı• Demans

Onkolojik Endikasyonlar

• Baş Boyun kanserleri

• Özofageal tümörler

• Radyoterapi veya cerrahiye bağlı sekeller

Diğer çeşitli sebepler• Kaşeksi (AİDS, Tümör etc)• Yanıklar• Fistüller• GUT dekompresyonu• Yoğun bakım hastası• Crohn hastalığı• Parkinson ilaç tedavisi• Çocuk Hastalar

PEG açılması için refereedilen hastaların tanıları

Potansiyel olarak geridönüşümlü hastalıklar• Nörolojik Hastalıklar

– Gullian-Barre, İnme, Kranial travma• Anoreksiya Nervosa• Hiperemesis Gravidarum• Ciddi Yanıklar• Multi-travma ve fasiyal travma• Transplantasyon öncesi malnutrisyon• Baş-Boyun Tümörleri (Kemo/radyo terapi öncesi)• Özofagus hastalıkları• Ciddi akut pankreatit

PEG ile survival beklentisiartan kalıcı hastalıklar• Nörolojik Hastalıklar

– ALS, MS, Polimyelitis, beyin metastazları, Parkinson• Progresif Musküler distrofi• Baş-Boyun Tümörleri• Dermatomyozit ve polimyozit• Özofagus tümörleri• Amiloidosis• Kistik fibrozis• Skleroderma

Uzun Survival beklenenTerminal Debilizan Hastalıklar• Ensefalit

• Tekrarlayan inme

• İlerlemiş malignite

• AİDS terminal dönem

• Peritoneal karsinomatosis, intestinal obstrüksiyon

Pediatrik hastalardamalnutrisyonu engelleme amaçlı• Onkolojik hastalıklarda kemoterapi öncesi

• Yetersiz kalorik alım

• Multiple konjenital malformasyonlar

• Kısa barsak sendromu

• Orofarengeal dismotilite

• Epidermolisis bülloza

Türkiye’nin 65+ Nüfusu Artıyor...

•1. http://www.tuik.gov.tr.

Dünya nüfusunun %8’i ≥ 65 yaş grubunda1

•% 0

•% 5

•% 10

•% 15

•% 20

•% 25

•1940-60 •1980 •2000 •2010 •2012 •2013 •2023 •2050 •yıl

• 4• 5 • 6 • 7

• 8 • 8• 10

• 21

8 M

20 M

6 M

65+ Nüfus

Demans & PEG• İlerlemiş yaşta• Demans & Alzheimer Hastaları• Yutma ve yemek yemeyi unutan hastalar• Bakım güçlüğü• Sık Hospitalizasyon

• Malnutrisyon• Sıvı & elektrolit bozuklukları• Dekübit ülserleri• Pneumonia

• Hastane grubunda % 63, Bakım evi grubunda %61 ileri demans hastası mevcut

• PEG takılması:• %51 survi uzamasına• %40 Yaşam kalitesi artışına yol açmış

• Bakıcı ve Aile memnuniyeti yüksek bulunmuş

•In this study, we found a significant rela-tionship between PEG use and longer

survival of patients.

PEG & DEMANS

• “Once eating difficulties appear in patients with severe dementia, there is a window of opportunity during which PEG should be considered”

• Albumin değeri iyi olan hastalarda PEG faydalı

European Journal of Gastroenterology & Hepatology•September 2017 29(9)

“we confirmed that PEG decreases the need for hospital health care, facilitates healing of pressure ulcers, and induces biochemical changes that may reflect a better nutrition and hydration, suggesting an indirect improvement in the quality of life of patients and caregivers”

•Düşük Albumin, Transferrin, Kolestrol•Kötü Prognoz Göstergesi

•PEG lehine•görüş

PEG açılsın mi? açılmasın mı?

• İtalya’dan bir çalışma

• 184 ileri yaş, malnutrisyonlu Demans hastası

• 18 ay takip edilmiş

•PEG takılan grupta; İstatistiksel olarak anlamlı

survival azalması +

“Thus, PEG insertion in this clinical scenario should be strongly discouraged as under- lined in the most recent

recommendations”

DEMANS & PEG• Meta-analiz• PEG takılan ve takılmayan hastalarda survi• 100 araştırma, 10 tanesi kriteri tam karşılıyor• Hiç birisinde anlamlı survival farkı yok• 2 tanesinde (>80, Demans) PEG ile median survi azalmış

“There is presently no evidence to suggest long-term survival rates improved in patients with advanced dementia who underwent PEG placement for dysphagia”

•J Clin Gastroenterol. Volume 51, Number 5, May/June 2017

• > 75 yaş, nörodejeneratif hastalığı olanlarda PEG açılması ile kısa dönem morbidite ve mortalite belirgin

• Düşük serum Albumini olanlarda daha belirgin

• Nörolog, Nutrisyon timi, Gastroenterologdan oluşanbir ekibin PEG kararı vermesi önerilmiş

Öneriler:

PEG Abuse ?

DEMANS & PEG

“In fact, improved nutritional status and survival have been demonstrated only in selected subgroups of patients, whereas the use of PEG tubes in advanced dementia did not show any benefit with regards to outcomes and survival”

Doktorlar neye görekarar veriyor ?

Ne zaman PEG ?

• Her yıl ABD’de > 200.000 PEG takılıyor• Çalışmalarda Post-PEG 30 günlük mortalite %22-26• Hasta seçimi, zamanlama önemli• 30 günlük deneme - bekleme süreci %10 daha az PEG

takılmasına yol açıyor• Yutma fonksiyonlarının bazı hastalarda geri dönüşümü +

PEG Bakımı ve Beslenme• PEG Kontra-endikasyonları

– < 2 ay yaşam beklentisi– Kolonik interpozisyon– Parsiyel & subtotal gastrektomi– İleri obezite– Masif asit– Sepsis– Endoskopiye engel Kardiyorespiratuvar hastalık– Portal HT– Pilor stenozu– Koagülasyon bozuklukları

• İşlem öncesi Antibiyotik profilaksisi

Yüksek CRP ve lökosit sayısı erken mortalite için risk faktörü

PEG Bakımı ve Beslenme• İşlem sonrası:

• Uygun analjezi

• Karın ağrısı, ateş, kanama açısından yakın takip

• İlk pansuman steril, eldiven değiştir

• Komplikasyon açısından değerlendirme

• Karın duvarı sıkılığını ayarlama

• İlk 1-7 gün sabunlu su ve antiseptikle pansuman

• Gömülü bumper sendromunu engellemek için çevirme

• Granülasyon dokusu olabilir !

• Beslemeye başladıktan sonra mide içeriği, püy geri gelmesi !

PEG Bakımı ve Beslenme

• Ne zaman kullanalım ?– Genel yaklaşım komplikasyonlardan çekinerek 24. saat

– 6 Randomize kontrollü çalışma*

– Güvenli bir işlem sonrası beslenmeye 4. saatte başlanabilir

• Bizim yaklaşımımız– Alması gereken ilaçları 1. saatten sonra, beslenme 8.

saatte

PEG BAKIM, BESLENME

• PEG seti beslenme sonrası ılık su ve sabunla yıkanır

• Her beslenme sonrası 40-50 ml ılık su ile flash

• Bulunabilirse PEG için fırça ile temizlenebilir

• Yıpranıp eskiyen PEG setleri değiştirilir

• Sürekli pompa ile beslenme !

• Aralıklı Bolus Beslenme !

Gömülü Bumper Sendromu

• YATAN HASTALARIMIZIN NUTRİSYONEL DURUMLARINI DEĞERLENDİRMELİYİZ !

• PEG Kararı Multidisipliner bir ekipce verilmeli

Malnutrisyon !

•Nutrisyon Ekibi2008

Disfaji Grubu2016