Geriatrik Travma Hastasına Yaklaşım

Doç. Dr. Gürkan ERSOYDEÜTF,

Acil Tıp Anabilim Dalı

Kaynaklar

• Emerg Med Clin N Am, 25(2007);837-860.• Geriatric Trauma.

• Advanced Trauma Life Support.• Trauma in the Elderly.

• The Clinical Practice of Emergency Med.• Geriatric Considerations

• Sunumlar:• Dr. Sedat Bey,• Dr. Neşe Hanım

Sunu Planı

• Genel bilgiler• Kim yaşlı ?

• Yaşlılarda travma mekanizmaları• Yaşlılarda özel travmalar• Tedavi• Sonuç, özet…

İki Vaka

• Eski acil• Geriatrik travma,• Kooperabl, 120/70, Nb: 120• Exitus, parasentez?• Exitus… hata(lar) nerede?

• Sunum sonunda…

• Annem Agora• Döner kapı (hızlı)• Omuz başı frx.

Kör müsün be adam ...

Bazı Gerçekler

• Tıbbi gelişmeler ... • Ömür uzuyor, yaşlı popülasyon ↑

• Antibiotik, insülin, tanı tedavi, • İyi beslenme,• Gelişmiş acil servis ve yoğun bakımlar

• Yaşla değişen fizyoloji• Fizyolojik rezervler azalıyor• Kompanzasyon sınırları daha kolay aşılıyor

Kim Yaşlı (Geriatrik)?

• Yaş>65• Yaş: 65-80: “genç-yaşlı” (young-old)• Yaş: >80 : “yaşlı-yaşlı” (old-old)

• 80 yaş üstü mortalite ciddi.

Bazı İstatistikler-I

• Amerika:• 1985: %12• 2030: % 22

• En çok artan: 80 yaş,

Bazı İstatistikler-III

• Popülasyonun % 12,• Sağlık bütçesinin % 40, • Acil başvurularının: % 20,

• Travma V. ölüm nedeni,• Travmalı hastaların % 20 (geriatrik),• Ölümcül travmaların % 25

Değişiklikler

• Maximum kapasite;• Yaş 30

• Sonra lineer azalma...• Rezerv azalınca:

• Daha erken,• Daha basit bir nedenle,• Daha şiddetli

Unutmayalım

• Klasik semptomlar (olmayabilir) yokturrrrrr...• Yaşlılar sorunlu:

• Önündeki merdiven,• Tanı koymak zor, daha çok zaman,• Tek tanı ile yetinmeyelim..• Malnütrisyon:

• Yanlız, alamaz, yiyemez

Geriatrik Travma Hastası

• Daha sık hospitalizasyon.• Daha uzun süre hastanede kalır;

• Acilde,• Yoğun bakımda

• Daha sık komplikasyon• Giderler daha yüksek,• Mortalite daha yüksek

Yaşlılarda Travma Mekanizmaları

• Yaşlılarda en sık• Düşmeler• Motorlu taşıt kazaları• Yanık• Saldırı, tecavüz

• Düşmeler• Zemin düşmeleri en sık (ground-level falls)

Yaşlılar Neden Sık Düşer?• Akut/kronik hastalıklar,• Kullandığı ilaçlar (herbal ilaçlar-aktar),• Sensasyon ve propiosepsiyon duyusu↓• Görme yetisi↓ (katarakt, gözlük, glokom),• Dengeli yürüyebilme yetisi,• Nöromüsküler bozukluklar,• Kas güçsüzlüğü,• Reflekslerde yavaşlama,• Dejenaratif eklem hastalıkları,• Demans

Yaşlıların Motorlu Taşıt Kazaları• Kaza daha sık;

• Gündüz vakti• İyi hava koşullarında• Kavşaklarda• Eve yakın mesafede

• Yaşlı kişinin yol ve trafiği görmesi zor• Kör müsün be adam?• Periferik görmede azalma• İleri derecede kifoz• İşitme azalması (korna sesi duymaz)

Tedavi

Hastane Öncesi Değerlendirme

• Travma bakımı aynı • A, B, C, D, E• Primer bakı• Sekonder bakı

• O2, İV, monitör, sıvı.

Hastane Öncesi Değerlendirme

• Hava yolu• Takma diş kontrolu, çıkar,• Yutabilir (aspirasyon?)

• Mental durum değişikliği;• Yaşlılığa ve demansa bağlama,• Hipoksi ve şok;

• Mental durum değişikliği,

Hastane Öncesi Değerlendirme

• Uzamış saha stabilizasyondan kaçınalım• İlk bakı sonrası transport

• Kırık stabilizasyonu• Yolda,

• Kayıt: • Yolda…

• Hipotermi kaçınalım!

Acil Serviste Tedavi

Acil Serviste Tedavi Prensipleri

• ATLS (Advnced Trauma Life Support) geçerli,• Hasta unstabil ise:

• Agresif resüsitasyon,• Hasta stabil ise:

• Genel kurallar• Vitaller önemli ama güvenme…

• Yakından ve sıkı takip,• Klasik yaklaşım:

• Monitör, damar yolu, O2

Geriatrik Travmada Tedavi

• Tedavi Prensipleri;• Agresif resüsitasyon,• Radyolojik yöntem endikasyon,• Erken monitorizasyon ve gerekiyorsa

• Operasyon ve/veya• Yoğun bakım

Yaşlılarda Sıvı Tedavisi

• Volüm yüklenmesi: • Aman dikkat,

• Ne kadar sıvı verelim?• Net görüş yok ...

• 1-2 L kristaloid hızlı

Resüsitasyon

• Hangi sıvı ile?• Ringer laktat?• İzotonik?• Kolloid?

• Unstabil hastada erken kan transfüzyonu

• Masif sıvı vereceksek?

Ringer Laktat?

• Ca++ sitratı bağlar;• Transfüzyon sırasında pıhtılaşma

İzotonik?

• Hipokloremik metabolik asidoz!

Kolloid?

• Üstünlüğü;• £, $

“Laktat” ve “Baz Defisiti”

• Travma hastası acilde >45 dk; • Öneriliyor,

• Aman dikkat;• Baz defisiti: < -6,• Laktat>2.4 mmol

Geriatrik Travmada Hava Yolu

• Havayolu açık olsun,• Nazofaringeal airway,• Orofaringeal airway,

• Diş protez? • Kırık diş?

• Erken entübe edelim;• Şok belirtileri (+),• Şuur bulanık,• Ciddi göğüs travması

Geriatrik Hastada Havayolu

• Hiper-extansiyon yapamayız (işimiz zor);• Kifoz kaybolmuş,• Spondilolizis,• Artrit,• Spinal kanalda daralma vs…

• Microstomia varsa?• Sistemik skleroz,• Articulatio temporamandibularis artriti

Geriatrik Hastada Solunum

• Genel osteoporoz:• Kaburga kırıkları,• Sternum kırığı,• Akciğer kontüzyonu

• Solunum kas zaafiyeti:• Solunum kapasitesini % 50,

• Yaşa bağlı değişiklikler mortaliteyi,• Vital kapasite, fonksiyonel rezidüel kapasite

Geriatrik Hastada Dolaşım

• Hasta normotansif? Aman dikkat…• İlk anda hipertansiyon beklenir,• Kullandığı antihipertansifler vs.• Şokta olabilir…

• Bizim vaka

• Şok’un ilk belirtisi nedir?• Taşikardi olmayabilir;

• β bloker, Ca++ kanal blokeri

Geriatrik Hastada Dolaşım

• Kanama ekarte edelim• External (görünür),• İnternal (CT; USG; DPL vs.)

Disability ve Exposure

• Hipotermi ve bası yarasına yatkın;• Beslenme bozukluğu,• Geriatrik abuse,

• Hipotermi;• Koagübilite, şok derinleşir,• Termal ısıtıcı, serumlar ısıt• Rektal derece

• Travma tahtasından süratle ayıralım,

Disability ve Exposure-II

• GKS<8, aman dikkat,• Pupilla muayenesi:

• Glokom,• Geçirilmiş katarakt ameliyatı,• Atropin damlatılmış?• İlaçlar (morfin vs.)

Tanıda Radyoloji’nin Yeri

• Akciğer grafisi,• Pelvis grafisi,• Vücut tomografisi,• Beyin tomografisi,

Akciğer Grafisi

• Rutin gibi,• Ciddi tanıları ortaya koyar;

• Tansiyon pnömotoraks,• Kaburga kırıkları

• %50 atlar

Tansiyon Pnömotoraks

Tansiyon Pnömotoraks

Masif Hemotoraks

Pelvis Grafisi

• Rutin gibi• Çalışmamızda?

Pelvis Grafisi• Ne aramalıyız:

• Halkaların simetrisi• Simfizde ayrılma• Kalça eklemi• Kırık varsa 6 ünite

kan

Çalışmamız

Vücut Tomografisi• Sık kullanım öneriliyor

• (Endikasyon geniş tutalım)• Değerlendirebiliyoruz;

• Aort, • Kalp, • Akciğer parenkim, • Solid organlar, • Göğüs duvarı, • Pelvis, • Omurga vs.

Beyin Tomografisi

• Kafa travması ciddi sorun• CT daha sık kullanalım,

Özel Başlıklar

Kafa Travması

• Travma sonucu kafa içi kanama sık• Beyin atrofiye oluyor,• Ateroskleroz• Dura beyin arası alan, subdural kanama…• Kullanılan ilaçlar:

• Aspirin, clopidogrel, kumadin vs.• Antikoagülanlar mortaliteyi,

• İntraserebral kanama (+)• Antikoagülan kes

Yaşlılarda Kafa Travması

• En sık subdural hematom,• Beyin atrofisi• Köprü venleri gergin, frajil,• Minör travmalı ile bile ...

• Minör travma+silik klinik bulgular;• Dikkat…“Subdural Hematom?”

Düşmeler

• En sık kaza ve ölüm nedeni,• % 30 düşer,• Düşenlerin:

• % 15-25 tedavi gerektirir,• % 5 yatar ve kırık vardır

Neden Düşer ?• Vertigo

• Periferik nöropati,• Servikal artroz,• Labirent patolojileri,

• Reflexler zayıflamış,• Kas zaafiyeti,• Eklem artrozları,• Hareket kısıtlılıkları (ayağını kaldırma),

Neden Düşer-II• Yaşlılığa bağlı değişiklikler;

• Katarakt,• Glokom,• Diabetik retinopati,• Miyopi, hipermetropi

• Akut/kronik hastalıklar;• Parkinsonizm,• Senil demans,• Hipo-hipertansiyon

• İlaçlar (hipotansiyon vs.)

Düşme Nedeni Tuzaklar

• Evde;• Halı, kilim,

• Kayar, kaydırır• Merdivenler,• Küçük hayvanlar,• Geniş ayakkabılar,• Eşikler

Düşme, Nasıl Engellenir?

• Tekrar düşeceğim korkusu:• Depresyon,• İçine kapanma

• Tuzakları ortadan kaldırma,• İlaçlar,• Sosyal destek,

Yaşlılarda Göğüs Travması

• Akciğer rezervi↓• Mevcut akciğer hastalıkları,• Toraks kaslarında güçsüzlük,• Kot, sternum fraktürleri daha sık

• Osteoporoz & toraks rijiditesi• Toraks kafesinin kompliansı düşük

• Mekanik ventilasyona daha sık gereksinim• Pulse oksimetre ve arteryel kan gazı daha sık

Kaburga Kırıkları

• Yaşlılarda küçük travmada bile olur,• Her bir kaburga frx.;

• Mortalite : %20,• Pnömoni riski : %27,• Karaciğer, dalak yaralanması riski,

• Önemli ve anlamlı:• Ciddi analjezi,• Monitorizasyon

Yelken Göğüs

Yaşlılarda Abdominal Travma

• Mortalite IV kat fazla,• Muayene daha az güvenilir,

• Peritoneal irritasyon bulgularını ve ağrıyı lokalize etmeleri yetersiz

• DPL ... • Yaşlıların geçirilmiş operasyonları,

• “CT, USG” kullanımı daha sık…

Kas-İskelet Sistemi Travması

• Spinal travmanın en sık nedeni; • Düşmeler

• Düz grafileri değerlendirmek zor,• CT

• İmmobilizasyon; • Medikal komplikasyonlar

Kas-İskelet Sistemi Travması

• Kalça Kırıkları• Önemli mortalite nedeni• Kırık sonrası bir yıllık mortalite:

• % 13-30

Major Travma

• Yaşlılarda V. ölüm nedeni,• Travmaların % 20’si,• Travma sonrası:

• Tanı zor,• Hastane, yoğun bakım uzun yatış,• Rehabilitasyon

Major Travma-II

• Ölüm nedeni:• Mutipl organ yetersizliği,• Sepsis

• Beklenen bulgular:• Hipotermi,• Miyokard hasarı,• Pulmoner komplikasyonlar

• Kifoz, rezerv,

Major Travma-III

• Kafa travması• Atrofi: subdural hematom,• Ateroskleroz

• Klinik:• Baş ağrısı,• Lateralizan bulgu,• Şuur bulanıklığı,• Nöbet vs.

Taburcu Ettikten Sonra

• Gece 02:00’ de taburcu? • Kim bakacak?• Maddi durumu?• Evinin özellikleri (soba vs?)• Bakıcısı?

İki Vaka, Hata Nerede?

En Önemli Mesaj…

• Bulgular silik, güvenmeyelim,• Daha obsesif olalım,• Empati,

• Onlar bizim gibi değil• Daha az duyuyor,• Daha çok soruyor ve konuşuyor,• Daha yavaş hareket ediyor

Ama, bizde yaşlanacağız…

Çok Teşekkür Ederim

gurkan.ersoy@deu.edu.tr