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Update ABS -

Strategien zur

konkreten Umsetzung

Antibiotic Stewardship

Netzwerk MünchenNetzwerktreffen - 29. Januar 2019

Peter Walger Bonn - Düsseldorf

Antibiotikatherapie in Klinik und Praxis

Die Ausgangslage ist (relativ) klar:

Zu viele AB-Verordnungen:

Ohne leitliniengerechte Indikation

Bei nicht-bakteriellen Infektionen

Bei bakteriellen Besiedlungen ohne Infektzeichen

Mit Breitspektrum-Antibiotika

Mit falschem Antibiotikum

In falscher Dosierung, falscher Dauer, oft zu lang…

Ohne Berücksichtigung der Mikrobiologie-Befunde..

…etc.Walger - Bonn - Düsseldorf 213.02.2019

Perzeption bei Patienten, in

Öffentlichkeit, Medien und Politik

Wandel in der Risikoperzeption der

persönlichen Bedrohung: von Umweltschutz zu

Gesundheitsschutz

Hohe Medien- und Presse-Öffentlichkeit

Hohe Handlungsbereitschaft in der Politik

Erwartungshaltung, dass alles zur Verhütung

getan werde bei abnehmender Bereitschaft,

nosokomiale Infektionen als schicksalhaft

hinzunehmen13.02.2019 Walger - Bonn - Düsseldorf 3

Cochrane Analyse 2005

Antibiotic Stewardship stationär

50 % der antibiotischen Therapien

(66 Studien) sind inadäquat

Interventionen sind sinnvoll

Davey P et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital

inpatients. The Cochrane Database of Systemic Reviews 2005,

Issue 4. CD003543

13.02.2019 Walger - Bonn - Düsseldorf 4

13.02.2019

Cochrane Analyse 2005

Antibiotic Stewardship - ambulant

39 Studien

Interventionen wenig effektiv

…..nur wenn viele verschiedene

Methoden angewendet werden

Aufklärung alleine ist ohne Effekt

Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in

ambulatory care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.:

CD003539. DOI: 10.1002/14651858.CD003539.pub2

Walger - Bonn - Düsseldorf 5

Pflichten:

Hygienevorschriften werden „Quasi-Gesetze“

Erreger, Resistenzen und Antibiotikaverbrauch

müssen erfasst und bewertet werden

d. h. Antibiotic Stewardship muss implementiert werden

Novellierung 2011

Endfassung 15.12.2013, gültig bis 12/2018

Dez. 2013……

…..Update 2018 ist konsentiert

Walger - Bonn - Düsseldorf 713.02.2019

Ziele von Antibiotic Stewardship

Kontinuierliche Verbesserung der Qualität der Verordnung von Antiinfektiva bzgl.

Auswahl der Substanzen, Dosierung, Applikation und Anwendungsdauer

Erreichen bester klinischer Behandlungsergebnisse unter Beachtung einer Minimierung von

Toxizität für den Patienten

Resistenzentwicklung und

Kosten ABS-LL 2013, AWMF 092/001

13. Februar 2019 Peter Walger, Johanniter-Kliniken Bonn 8

Voraussetzungen

Verfügbarkeit von Daten zu

Infektionserregern und ResistenzenScreeningdaten separat

zum Antiinfektivaverbrauchin DDD oder RDD pro 100 Patiententage

Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-

Anwendung im Krankenhaus

ABS-LL, AWMF-Reg.-Nr. 092/001

13. Februar 2019 Peter Walger, Johanniter-Kliniken Bonn 9

Hygiene- und ABS-Strukturen und

neue Initiativen in Deutschland Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie (ART) seit

2013

Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie (DART), aktualisiert

2013: „one world – one health“

Antibiotika-Resistenz-Surveillance (ARS): nationales

Surveillance-Netzwerk zur Erfassung von Resistenzen, 2008

Antibiotika-Verbrauchs-Surveillance (AVS): nationales

Surveillance-Netzwerk zur Erfassung des Antibiotika-

Verbrauchs, 2014

ARVIA (ARS und AVS integrierte Analyse), Pilotphase, 2020 ?

Meldepflicht für Multiresistenzen von GNB

Walger - Bonn - Düsseldorf13.02.2019 10

Verfügbarkeit eines ABS-Teams Klinischer Infektiologe oder infektiologisch ausgebildeter

Kliniker (ABS-Experte)

Fachapotheker für klinische

Pharmazie/Krankenhauspharmazie (ABS-Experte)

FA für Mikrobiologie, Virologie und

Infektionsepidemiologie (ABS-Experte)

Krankenhaushygieniker (ABS-Experte)

Ab 2016/2017 zusätzlich „ABS-Beauftragte“

S3-Leitlinie

Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-

Anwendung im Krankenhaus

ABS-LL, AWMF-Reg.-Nr. 092/001

Personelle und strukturelle

Rahmenbedingungen in den

Krankenhäusern

Bislang nicht festgelegt, aber in Auftrag an die

ARTKo

Konsentiertes Ergebnis (ARTKo + externe

Experten der infektiologischen

Fachgesellschaften) ist aus juristischen

Gründen geblockt


Inhalt des Auftrags an die ARTKoEmpfehlung zu strukturellen und personellen

Voraussetzungen zur Sicherung einer rationalen

Antiinfektiva-Verordnung in Krankenhäusern

Definition des ABS-Experten-Teams

Definition der Aufgaben des ABS-Experten

Definition der Aufgaben des ABS-Beauftragten

Personelle Ressourcen:

Wieviel VK ABS-Experten pro Krankenhaus?

Wieviel VK ABS-Beauftragte pro Krankenhaus?

Risikomodell analog KRINKO-Empfehlung für Hygieniker


Entwurfstext

Walger - Bonn - Düsseldorf13.02.2019 15

Der konsentierte Empfehlungstext der ARTKo liegt vor:

juristische Ablehnung durch die Ministerien: fehlende Auftragskompetenz!

Vorgesehene Veröffentlichung durch die Autoren 2019

„Positionspapier“ – mit definitivem Hinweis: „keine Empfehlung der ARTKo“

ABS-Ausbildung zum ABS-Experten

ABS-Kurse (Schirmherrschaft DGKH)

Aktueller Stand 12/2018

Aktuell ~ 850 zertifizierte ABS-Experten seit 2013

Weitere ~ 200 vor der Zertifizierung (> 1 Jahr Kurszeit)

2019-Kurse tendentiell ausgebucht

Kursteilnehmer aus ca. 500 Krankenhäusern > 450 kommunale Krankenhäuser aller Größenordnungen

Incl. aller Universitätskliniken Plus Labore, MVZ, Apotheken, Gesundheitsämter

Ca.70-80% Klinische Fachärzte

Ca. 20-30% Apotheker, Mikrobiologen, Hygieniker, ÖGD


Perspektiven 2019

Antibiotic Stewardship

Fortbildung von Experten und Beauftragten ist

unvermindert nötig

Bislang keine (bzw. minimale) Ressourcen !

Integration von ABS in die Weiterbildung

„Infektiologie“ als ZWB

Träge Umsetzung durch Landesärztekammern

Infektiologie als Facharztschwerpunkt der

Inneren Medizin und der Pädiatrie weiter offen

1713.02.2019 Walger - Bonn - Düsseldorf

ABS-

Implementierung

ABS-Teambildung

ABS-Experten und ABS-Beauftragte

Voraussetzungen – Vorarbeit

Projekte

Vorarbeit – Voraussetzungen

ABS-Implementierung

ABS-Team

Geschäftsordnung – Berufung – Ressourcen

Hausliste

Haus-Leitlinie

Standards – SOP

Konkrete ABS-Projekte (Maßnahmenplan)

Qualitätskontrollen


Zusammensetzung des ABS-Teams

Nach lokalen Bedingungen variieren

Wer leitet das Team?

Wer hat infektiologische Erfahrungen?

Wer hat Interesse an ABS?

Wie sind die Koperationen mit der Apotheke und mit

der KH-Hygiene organisiert?

Unterstützung durch externes Consulting

Z. B. Infektiologische Audits / Visiten / Konsile

Erste Schritte zur Implementierung des

ABS-Teams

Berufung durch die KH-Geschäftsführung

Konstituierung

Wahl des Leiters

Erste Aufgaben:Geschäftsordnung

Wie häufig treffen?Aufgabenverteilung?Regelung der Kooperationen, Berichtspflicht, Protokolle

Verteilung der ZuständigkeitenDaten-BeschaffungHauslisteLeitlinien-Themen (operativ – konservativ – Schwerpunkte –Prophylaxe – Sepsis – CAP - Intensiv)

Hausliste (verfügbare Antibiotika)

Erste Arbeit des ABS-Teams nach der Konstituierung

Vorarbeit durch KH-Apotheker ?

Substanzen, AB-Klassen-Zugehörigkeit

Konkrete Präparate mit Standard-Dosierung

Dosierungsanpassungen bei Niereninsuffizienz, Leberzirrhose, Sepsis, Körpergewichts-Variationen

Restriktionen

Angaben zum Preis


Wie bildet man eine Hausliste?

Die Antiinfektiva der Hausliste sollen in empfohlene Präparate versusReserve- oder Spezialpräparate eingeteilt werden.

Diese sollen zusätzlich mit Sonderrezeptstatus oder Freigaberegelungen versehen sein.

Die Antiinfektivaliste wird in Anlehnung an die Therapieleitlinien mindestens einmal jährlich sowie bei Bedarf aktualisiert und von der Arzneimittelkommission verabschiedet (A).

HABS-LL 2013 [2013-12-15]


Haus-Leitlinie

Grundlegende Regeln der

Antibiotika-Verordnung

Konkrete Therapie-Regeln

Substanzwahl nach Hausliste

ABS-Projekt: Grundregeln bei

Antibiotika-Verordnungen

Die Indikation gehört in die Kurve!

Anordnung der Dauer schriftlich: kürzest mögliche Dauer

anstreben (bei gutem Response)

Anordnung von Response-Kontrollen:

48 h, 72 h

Einbeziehung der mikrobiologischen Befunde

Anordnung einer gezielten Therapie (Fokussierung)

Anordnung einer Deeskalation oder Eskalation

Switch von parenteral nach oral erwägen


ABS-Projekt: Zeitachse der

Antibiotikatherapie

Wann beginnen?

Bei allen schweren Infektionen vor AB-Beginn: 2 x 2

BK, peripher venös, getrennt,

Sepsis, Septischer Schock < 1 Stunde

Schwere Infektionen: < 6 Stunden

Leichte bis moderate Infektionen nach sicherer

Diagnose

Chronische Infektionen nach adäquater

mikrobiol.

Diagnostik2613.02.2019 Walger - Bonn - Düsseldorf 26

ABS-Projekt: Response-Kontrollen

Klinisch und laborchemisch

CRP, PCT, Leukozyten, Fieber, AZ, Sepsis-Parameter

Nach 48 und/oder nach 72 Stunden

Entscheidung zur Eskalation oder zur Deeskalation

Entscheidung zur Dauer bzw. zum Ende

Entscheidung zur Fokussierung nach MiBi

Diagnostischer Prozess


ABS-Projekt: Grundregeln bei


Nach Erregernachweis das Antibiotikum mit

dem schmalsten Spektrum wählen:

Klassische Indikationen:

Erysipel (Penicillin G: 4 x 5 Mega)

Pneumokokken-Pneumonie (Penicillin G: 4 x 5 Mega)

Staphylokokken-Infektionen incl. SAB (Flucloxacillin 4 – 6 x 2 g), bei Pen. Allergie Cefazolin 3 - 4 x 2 g)

Enterococcus faecalis-Infektionen (Ampicillin 3 x 5 g)


ABS-Projekt: Grundprinzipien bei

Antibiotika-Verordnungen Anpassung an Nierenfunktion erst ab Tag 2 oder 3*

Am ersten Tag immer volle Dosis*

Bei switch nach oral: Bioverfügbarkeit

berücksichtigen:

Keine oralen 2. Gen.-Cephalosporine

Kein Sultamicillin, stattdessen Amoxi/Clav 3 x 1 g

Gute Substanzen: Clindamycin, Chinolone,

Cotrimoxazol, Linezolid, Amoxi-Clav, Metronidazol


* Gilt besonders bei schweren Infektionen und sofortigem Beginn der AB-Therapie

ABS-Check-Liste der antibiotischen

Therapie: Kontrolle durch ABS-

Beauftragte

Klare und schriftliche Verordnung

Nennung der Indikation

Substanz als Generikum

Substanzwahl Leitlinien-gerecht?

Dosis, Dosisintervall, Applikationsmodus

Beginn und Dauer

Response-Kontrollen (Welche ? und Wann ?)

Anpassung an Pharmakokinetik (Nierendosis)

Anpassung an Mikrobiologie (gezielt)

Ausgangsbefund vor

konkreten ABS-

Interventionen

Welche Infektionen sind

relevant?

Wo besteht ein

Interventionsbedarf?

Ausgangsdaten: Analyse der

infektiologischen Fälle eines Jahres

Wie oft haben wir bestimmte Infektionen ?

Wo und wie oft werden Erreger bestimmt ?

Wieviele multiresistente Erreger (MRE) haben wir ?

Welche Konsequenzen für die Antibiotikatherapie hat das ?

Welche Erlöse und Kosten haben wir bei Fällen mit Infektionen ?

Wieviele Fälle in welchen Infektionsgruppen haben ein Verweildauer- (und damit oft ein Kosten-) Problem ?

Wie gut waren Erreger aus der Mikrobiologie auch tatsächlich kodiert ?

Gibt es Erlöspotentiale durch bessere Kodierung ?

13.02.2019 32Walger - Bonn - Düsseldorf

Beispiel einer Daten-Analyse

Kodierte Infektionsfälle

Analyse der §21-Daten zur

Erfassung von Fällen mit

Kodierung einer Infektion

Kommunales KH < 400 Betten

13.02.2019 33

Daten-Analyse plus Peer Review

Analyse des Infektionsgeschehens

Tiefenbetrachtung von Fällen

Optimierung der Infektions-Erkennung

(Diagnose) und der Behandlung

(Antibiotikatherapie)

Optimierung von Hygienemaßnahmen

Einführung von Antibiotic Stewardship

13.02.2019 34

Häufigkeit von Infektionen

keine Infektion10441 77,1%

nosokomial375 2,8%

fraglich nosokomial1211 8,9%

ambulant1507 11,1%

Bei 3093 (22,9%) aller

Patienten wurde eine

Infektion kodiert

13.02.2019 35

Welche Infektionen dominieren?607

503

294

301

124

73

85

10

20

43

132

149

402

262

239

103

49

134

62

145

82

10

94

Atemwege

Harnwege

Haut-Weichteile

Abdomen

Sonstige

Virusinfektionen

Sepsis

Mykosen

postoperativ

Muskel, Knochen, Gelenke

Katheter ass. Inf.

TBC

Parasitosen

0 200 400 600 800

ambulant

fraglich nosokomial

nosokomial

13.02.2019 36

ABS-Konzepte der Qualitätskontrolle

Die „ABS-Leitlinie“ empfiehlt verschiedene

Werkzeuge zur regelmäßigen Kontrolle der

Verordnungsqualität

Verordnungsanalysen in bestimmten Entitäten

(z.B. Pneumonie, C. diff., etc.) im ABS Team =

Fall-Reviews – Audits (retro- oder prospektiv)

Punkt-Prävalenz-Analysen

Antibiotika-(ABS-)Visiten – Infektiologische

Konsile13.02.2019 38

Systematisches Peer-Review an

repräsentativer Stichprobe

Projekt zur Einführung von Antibiotic

Stewardship

Ist-Analyse des Infektions-Managements durch

Kombination mit Fall-Analysen

Erarbeitung konkreter Projekte durch

„Schwachstellen-Erkennung“ mit dem Ziel der

Qualitätsverbesserung

Hohe ökonomische Relevanz

13.02.2019 39

Punkt-Prävalenz AnalyseExkurs PPA Peer Review

Unterschiede in den Verfahren

PPA erhebt die Prävalenz, d.h. wie viele Patienten einer Grundgesamtheit

sind Merkmalsträger

Aussage über Relevanz des Themas in einem Bereich zu einem bestimmten

Zeit-Punkt

Im zweiten Schritt Untersuchung der Qualität durch Einschränkung auf

Merkmalsträger = fließender Übergang zum Peer Review

Peer Review untersucht immer nur Merkmalsträger

i.d.R. retrospektiv

Stärkerer Fokus auf die Qualität der Therapie

Beide Verfahren haben zum Ziel, Potentiale

aufzudecken und konkrete Maßnahmen ableiten

4013.02.2019

Herausforderung

Staph. aureus

Bakteriämie

Die Meldepflicht für MRSA in

Blut- und Liquor-Kultur:

Keine Qualitätsverbesserung

für erkrankte Patienten!

12 Jahre nach Cochrane-Analyse 2005

Deutschland 2017/2018

Praktikumsaufgabe im ABS-Experten-Kurs der

DGKH 2017 zum Thema

Staphylococcus aureus Bakteriämie (SAB)

16 Präsentationen aus 16 Kliniken: Betten < 400: 3, 400 - < 800: 7, > 800: 6

~ 11.000 Betten

986 Fälle mit SAB (888 MSSA + 98 MRSA)


SAB Management in Deutschland

ABS-Experten-Praktika aus 16 Kliniken

ABS-Kurs DGKH 2017Anzahl Krankenhäuser 16

davon in 2 nur je 1 Abteilung (Dialyse, ICU)

< 400 B: 3, 400 - < 800 B: 7, > 800 B: 6

Bettenanzahl gesamt ~ 11.000

SAB 986 (~ 10 SAB pro 100 Betten)

MSSA 888,

MRSA 98 (~ 10%)

Letalität 33% (median 33%), range 10 – 69%

TEE 32% (median 30%)

BK-Kontrollen 30% (median 21%)

Adäquate Substanz

(Schmalspektrum-AB) nach

Staph. aureus-Nachweis

33%

Adäquate Dosierung und

Dauer

Keine ausreichenden Angaben

4313.02.2019

Nur ca. 30% mit adäquatem

Infektionsmanagement versorgt

Walger - Bonn - Düsseldorf

ABS-Projekt:

Staph. aureus Bakteriämie Korrekte Diagnose:

kompliziert versus nicht kompliziert (Therapiedauer)

Kontroll-Blutkulturen alle 2-3 Tage

Switch auf gezielte SAB-TherapieMSSA: Flucloxacillin 6 x 2 g (oder Cefazolin 3 x 2 g)

MRSA: Daptomycin 1 x 6 mg/kg KG (oder Vancomycin 2 x 1 g)

Focus-Kontrolle (ZVK-Entfernung etc., Biofilm !)

Focus-Suche: Absiedlungen…

Endokarditis-Ausschluß (TEE, TEE-Kontrollen, PET-

CT…)


ARS-Daten 2008 – 2017

MRSA in Blutkulturen

20,9 19,9 22,4 17,5 17,0 13,8 12,9 12,1 10,5 9,4

Robert Koch-Institut: ARS, https://ars.rki.de, Datenstand: 10. 01. 2019 Walger - Bonn - Düsseldorf13.02.2019 45

Staph. aureus Bakteriämien

Meldepflicht und Präventionspotential

2.760 MRSA-positive Blutkulturen 2017*

Bei geschätzter MRSA-Rate von ~9%

30.000 Staph. aureus positive BK gesamt

(MSSA+MRSA)

29% ZVK/PVK assoziiert: = ca. 9.000

potentiell verhinderbar

~ 900 verhinderbare Todesfälle pro Jahr

*RKI: Infektionsepidemiologisches Jahrbuch 2017

Zahl ist eher unterschätzt, weil von Häufigkeit der BK-

Entnahme abhängig (sehr niedrig in Deutschland)


Hygiene- und ABS-Management bei

Staph. aureus Bakteriämie

Hygiene: hohes Präventionspotential !Minimierung der ZVK/PVK-ass. Infektionen

Infektionsmanagement: hohes Optimierungspotential !

Antibiotic Stewardship Ziele: Halbierung der LetalitätGezielte Therapie mit Schmalspektrum-AB

Adäquate Dauer

Responsekontrollen durch Folge-BK (alle 2 – 3 Tage)

Focussuche – Focuskontrolle Endokarditis, Streuherde, Fremdkörper, Biofilm-wirksame Therapie


Effekte von ABS auf

MRE- und C. diff.-

Reduktion seit 2014

Infektionen und Kolonisationen

Gilt nur für Klinik !

Metaanalyse aus 32 Studien, 9.056.241 Patienten-Tage

Antibiotic Stewardship Programme reduzieren die Incidenz

von Infektionen und Kolonisationen mit

MDR Gram-negative Bakterien - 51%;

(IR 0·49, 95% CI 0·35–0·68; p<0·0001),

ESBL+ Gram-negative Bakterien - 48%

(0·52, 0·27–0·98; p=0·0428)

MRSA - 37% (0·63, 0·45–0·88; p=0·0065),

C diffile infections - 32%

(0·68, 0·53–0·88; p=0·0029).

ABS-Programme waren effektiver zusammen mit Hygiene (IR 0·69, 0·54–0·88;

p=0·0030), besonders Hände-Hygiene-Interventionen (0·34, 0·21–0·54; p<0·0001)

Keine Effekte auf VRE und FCh- und AG-R- Gram-negative Bakterien

Baur et al. Lancet Infect Dis 2017

http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30325-0


Effekte von ABS auf MRE- und C. diff.-Reduktion 2017

Herausforderung

Clostridium difficile

Eine neue KRINKO

Empfehlung steht kurz bevor:

Integration von Hygiene und

ABS ist essentiell!

Häufigste Erreger bei Patienten mit NI (PPS-Studie, 2016)

Quelle: NRZ für Surveillance von nosokomialen Infektionen; http://www.nrz-hygiene.de/nrz/praevalenzerhebung/pps-2016/

13.02.2019

2016: 13,6 %

2011: 8,1% aller nachgewiesenen

Erreger bei Nosokomialen

Infektionen in Deutschland

waren C. difficile

Prävention der C. diff. Infektion

Antibiotikarestriktion

Cephalosporine

Fluorochinolone

Clindamycin

Ziele von ABS


ABS-Projekt: C. diff. Colitis

C. difficile im Zeitverlauf

?

13.02.2019 53

ABS-Projekt: C. diff. Colitis

Therapie nach Schweregrad-Bestimmung

Vancomycin oral bei: > 15.000 Leukos, hohem CRP,

Stuhlfrequenz > 10, ANV, Hypalbuminämie, Risiko für

schweren Verlauf (Multimorbidität, Rezidiv…)

Empirischer Beginn bei schwerer Colitis

Überdenken der antibiotischen Primär-Therapie: Beenden

möglich?

Keine mikrobiol. Kontrollen nach Heilung, keine Diagnostik bei

fehlender Klinik, keine Indikation zum Screening

Keine Therapie von Carriern

Therapieende nach 10 – 12 Tagen bei gutem Response


Perioperative

Prophylaxe

Großes Potential zur

Einsparung nicht indizierter


ECDC: Experten Konsensus zu PAP

5 Qualitäts-Indikatoren

1. ABS-Team

2. Anästhesie verabreicht PAP

3. PAP innerhalb 60 Min vor Inzision

4. Korrekten Einhaltung des PAP-Protokolls, 1. PAP gegeben, PAP indiziert

2. PAP nach lokaler Leitlinie (Substanz, Dosierung)

3. Einmalgabe wenn indiziert

4. Zweite Gabe wenn indiziert

5. PAP intraoperativ beendet, spätestens < 24 h

211 Studien

178 (79%) in einem Hospital, 9 in 2, 18 in 3 – 9 und 16 in 10 oder mehrHospitälern

15% höhere Rate adäquater AB-Therapien nach LL

Reduktion der Therapiedauer um 1,92 Tage pro Patient

Keine negativen Effekte auf Mortalität

Reduktion der KH-Liegedauer um 1,1 Tage pro Patient

Schlussfolgerung(en)

Starke Evidenz, Effekte sind belegt

Weitere Forschung nicht erforderlich

Jede Gesundheitseinrichtung muss es umsetzen

Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 2.

Art. No.: CD003543. DOI: 10.1002/14651858.CD003543.pub4

Cochrane Analyse 2017 (Update)

Effekte von Antibiotic Stewardship in der

Klinik


ABS – Effektivität

Aktuelle Cochrane Analyse 2017

ABS ist sinnvoll

Es existiert eine hohe Evidenz für positive Effekte

Steigerung der Rate von Patienten mit leitliniengerechter

Therapie

Reduktion der AB-Tage

Reduktion der KH-Verweildauer

Analyse konkludiert

Diese Effekte sind belegt



Staph. aureus Bakteriämien

Meldepflicht und Präventionspotential

2.760 MRSA-positive Blutkulturen 2017*

Letalität der gemeldeten Fälle: 6,4% = 176

Unterschätzung:

Nur Intrahospital-(Früh-)Letalität

Angaben im Kontext des Meldevorgangs

Letalität nach Literatur: 20 – 40%

*RKI: Infektionsepidemiologisches Jahrbuch 2017


5-Punkteplan der DGAV zur

Perioperativen Prophylaxe

1. Ein geeignetes Antibiotikum in der korrekten

Dosierung in gesicherter Indikation

2. Verantwortungsbereich der Anästhesie

3. Gabe 30 – 60 Minuten vor dem Eingriff

4. Einmalige Gabe bei OP-Dauer < 3 h

5. Keine Indikation zur „verlängerten

postoperativen Prophylaxe“

Perioperative Antibiotika-Prophylaxe, PEG-Empfehlungen 2010,

Wacha H et al. Chemother J 2010;19:70-84

Herausforderung

VRE* / E. faecium

Eine neue KRINKO

Empfehlung:

Hilfe oder Verwirrung?

* Vancomycin Resistente Enterokokken

24 Seiten wissenschaftliche Begründung

4 Seiten Empfehlungen

14 Seiten wissenschaftliche Tabellen

10 Seiten Literatur

52 Seiten


64 13.02.2019

Die KRINKO empfiehlt

In Zusammenarbeit von Klinikern,

Krankenhaushygienikern und Mikrobiologen Art

und Umfang der Enterokokken-Diagnostik

abzustimmen.

Die Patientenpopulationen oder

Behandlungsgruppen zu identifizieren, in

denen therapiebedürftige Infektionen

durch E. faecium (unabhängig von der

Antibiotikaresistenz) auftreten


ABS-Projekt Enterococcus faecium Risikoanalyse: Wer ist von E. faecium Infektion

betroffen?

Fallreview der E. faecium positiven Blutkulturen

Patienten der Hämatologie (Neutropenie, Mucositis

als intestinale Eintrittspforte)

Patienten der Abdominal-Chirurgie (tertiäre

Peritonitis, intestinale Translokation)

Patienten mit intravaskulärem Device

(Hygienedefizite des ZVK/PVK-Managements)


ABS-Projekt Enterococcus faecium

Risikoanalyse: Wer ist von E. faecium Infektion

betroffen?

Unabhängig von Vancomycin-Resistenz

Klinische Bewertung:

Relevanz für Blutstrom-Infektionen bei intestinalem

oder Gefäßkatheter-assoziiertem Eintritt

Keine pulmonale und (fast) keine urologische

Relevanz


ABS-Projekt E. faecium

Definition der Therapieindikationen

Tertiäre Peritonitis

Blutstrominfektionen

Definition der Screening-Indikationen

Risikobereiche: Hämatologie, Intensivstationen mit

Abdominalchirurgie

Bei ZVK/PVK-assoziierten Blutstrominfektionen

Hygienemanagement optimieren


Ambulant erworbene

Pneumonie (CAP)

ABS-Herausforderung

S3 LL CAP

Verabschiedet am 21. 01. 2016

AWMF Reg.-Nr. 082-001

7013.02.2019

ABS-Aufgaben beim CAP-Management

Indikation: viraler oder bakterieller Infekt

Pneumonietriade

Auswahl der AB-Therapie nach S3-LL:

Schweregrade + Risikofaktoren

Mikrobiologie: Blutkulturen, Urin-Tests

Deeskalation und ggf. gezielte Therapie nach

Erregersicherung (Fokussierung)

Beginn, Dauer, Ende

7113.02.2019

CAP: Schwerpunkte

von Antibiotic Stewardship (ABS)

Aufmerksamkeit für Faktoren, die eine andere Therapie als eine Standardtherapie erfordern

Penicillin vor anderen Optionen

Kombination (ß-Laktam/BLI/Makrolid) bei Patienten mit Schweregradkriterien

Deeskalation

Therapiedauer nicht länger als 7 Tage

Herausforderung

Multiresistenz

Kennen wir alle Risiken?

Was leistet die Meldepflicht?

WHO-Priorisierung von Erregern,

gegen die wirksame Antibiotika fehlen

WHO 2017

MRGN

VRE

MRSA


Ursachen für eine inadäquate

Antibiotikatherapie

Resistenzen sind nur einer

von vielen Gründen


Erfahrungen mit der „4MRGN“ Meldepflicht (Treffen der Moderatoren der MRE-Netzwerke: Hessen, Frau Dr.

Hauri, s. Bericht im EpiBull 41/2017*)

1822 Meldungen in 5 Jahren (seit 11/2011 !) Steigende Tendenz

Verschiedene Cluster (Übertragungen)

2012-16 n=1201 Patienten (exclusive Ausbrüche, Mehrfachmeldungen)

Wohnort im Ausland 15%

Wohnort in Deutschland, Reiseanamnese 17%

Wohnort in Deutschland, Reiseanamnese unklar 31%

Wohnort in Deutschland, keine Reiseanamnese 38%

*Stoliaroff-Pépin A, Arvand M, Mielke M: Bericht zum Treffen der Moderatoren der regionalen MRE-Netzwerke am Robert Koch-

Institut Epid Bull 2017;41:465 – 470 | DOI 10.17886/EpiBull-2017-053


211 Studien

178 (79%) in einem Hospital, 9 in 2, 18 in 3 – 9 und 16 in 10 oder mehrHospitälern

15% höhere Rate adäquater AB-Therapien nach LL

Reduktion der Therapiedauer um 1,92 Tage pro Patient

Keine negativen Effekte auf Mortalität

Reduktion der KH-Liegedauer um 1,1 Tage pro Patient

Schlussfolgerung(en)

Starke Evidenz, Effekte sind belegt


Jede Gesundheitseinrichtung muss es umsetzen

Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 2.

Art. No.: CD003543. DOI: 10.1002/14651858.CD003543.pub4

Cochrane Analyse 2017 (Update)

Effekte von Antibiotic Stewardship in der

Klinik


ABS – Effektivität

Aktuelle Cochrane Analyse 2017

ABS ist sinnvoll

Es existiert eine hohe Evidenz für positive Effekte

Steigerung der Rate von Patienten mit leitliniengerechter

Therapie

Reduktion der AB-Tage

Reduktion der KH-Verweildauer

Analyse konkludiert

Diese Effekte sind belegt



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