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ARTCULO RECOPILADO

UN ENFOQUE SENSORIO-MOTRIZ A LA ALIMENTACIN

SENSORIMOTOR APPROACH TO FOOD

Lori Overland

Alphabet Soup Pediatric Oral Motor, Feeding, and Speech and Language Services Talk Tools Norwalk, CT

Katherine Parra Acosta Fonoaudiologa

Directora de FonoLatin Advantage Services Traductora del artculo

Resumen Los patlogos del habla y del lenguaje

(SLP) juegan un papel cada vez ms importante en el tratamiento de los nios con trastornos de alimentacin (American Speech-Language-Hearing Association, 2009). Los mdicos a menudo refieren a terapia de alimentacin a los nios con aparentes problemas de conducta, ste diagnstico lo suponen, debido a la negacin que presentan los nios para comer, adems, de una dieta auto limitada que se basa en el sabor, la textura y la apariencia (cmo se ve); o la dificultad para realizar la transicin del pecho o bibern a los alimentos semislidos o slidos. Teniendo en cuenta tambin que al revisar la historia clnica se evidencia ciertos incidentes como nauseas, ahogo o vmitos al ingerir los alimentos en dichas consistencias (semislidos/slidos), adems, de posibles problemas mdicos y alteraciones del desarrollo. La preocupacin ante el rechazo de los alimentos unido a la dificultad motora del nio para manejar el alimento en cavidad oral, puede resultar una reaccin sensorial descrita como "Miedo, lucha, huida" (Overland, 2010). La relacin entre los sistemas motor y sensorial no pueden ser ignorados (Fisher, Murray, y Bundy, 1991). El uso de un enfoque puramente conductual para el tratamiento de estos nios, niega el impacto de las cuestiones sensoriomotoras durante la fase oral de la alimentacin. Pese a los problemas conductuales secundarios que

se pueden desarrollar al tener una alteracin sensoriomotriz oral, se debe de tener en cuenta, la negacin del nio para adaptarse, como una respuesta comunicativa ante una experiencia negativa previa y no como la principal problemtica a abordar. La evaluacin y tratamiento de los problemas sensorio-motrices, en muchos casos, preceden intervenciones de comportamiento.

Introduccin

Cuando un beb o un nio es referido a un patlogo del habla-lenguaje (SLP) para cuestiones de alimentacin, el SLP debe realizar una evaluacin integral de la alimentacin, que incluya una revisin del estado de salud del nio, el desarrollo en general, el estado nutricional, y el procesamiento sensorial (Arvedson y Brodsky, 2001). Cuestiones que afectan la seguridad, eficacia y nutricin durante la alimentacin pueden ser secundarias a la disfagia oral, farngea o esofgica. Este artculo se centrar en la fase oral de la alimentacin.

La fase oral de la alimentacin incluye la ingesta de alimentos en la cavidad oral y la preparacin del bolo para ser deglutido. Los bebs nacen con reflejos que apoyan a la fase oral de la alimentacin. Estos reflejos maduran de acuerdo a las experiencias motrices del nio con el medio ambiente y el proceso de alimentacin (Morris y Klein,

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2000). Problemas mdicos, como anomalas craneofaciales, trastornos gastrointestinales, problemas respiratorios, y alergias, pueden interferir con la alimentacin; de igual manera, los retrasos o trastornos en el desarrollo motor, como una reduccin de estabilidad postural o control ceflico, puede interferir con la integracin de las habilidades motoras orales, adems, los problemas de procesamiento sensorial, como trastornos de la regulacin o la discriminacin sensorial pueden contribuir a los trastornos de alimentacin.

Los nios con problemas de regulacin sensorial pueden no ser capaces de organizarse para la alimentacin. Las personas con problemas sensoriales orales pueden no sentir la comida en la boca, o pueden ser demasiado sensibles al tener la comida en cavidad oral, o puede que no sientan hambre o saciedad. Los Problemas de procesamiento sensorial pueden causar trastornos de alimentacin, como rechazo y dietas auto limitadas (Twachtman-Reilly, Amaral, y Zebrowski, 2008).

Es importante para el clnico conocer el desarrollo tpico de las habilidades motoras que apoyan a la alimentacin con el fin de realizar una evaluacin durante la fase oral. A los 2 aos de edad, el nio con desarrollo tpico tiene la capacidad de comer una gran variedad de texturas de los alimentos y por lo general ha sido expuesto a una variedad de gustos alimenticios (Bahr, 2010). La Evaluacin de las habilidades motoras orales debe incluir el anlisis de los movimientos tpicos que se observan dentro del desarrollo normal de habilidades.

Tambin debemos considerar el impacto de los sistemas sensoriales en la fase oral al deglutir. Piense en las habilidades motoras de un nio de dos aos para alimentarse con cuchara. La mandbula desciende lo suficiente para recibir la cuchara. El labio superior baja y remueve el alimento de la cuchara, mientras que el labio inferior proporciona estabilidad (Morris & Klein, 2000). El selle labial, la retraccin lingual y la contraccin de las mejillas brindan soporte para transportar el bolo. El sabor, la textura, la temperatura, y el tamao del bolo proporcionan informacin sensorial.

Los nios con cuestiones musculares de base que afectan a la alimentacin, suelen utilizar movimientos compensatorios como

inestabilidad mandibular, protrusin de la lengua, labios o mandbula, morder la cuchara y/o retraer la cabeza para remover la comida de la cuchara. El tiempo de trnsito oral se puede retrasar, y la retroalimentacin sensorial que facilita la deglucin puede ser inhibida (Overland, 2010).

Para administrar los alimentos slidos, el nio de 2 aos de edad, necesita un conjunto diferente de habilidades motoras. En un desarrollo normal infantil, estas habilidades se desarrollan cuando aprende a manejar lquidos, purs y juguetes para la boca. Un nio 2 aos de edad, tiene la capacidad de morder una textura, como la de una galleta dura. El pex de la lengua y los bordes laterales llevan el alimento hacia los molares para ser masticados. El bolo se recoge, se organiza y se ingiere. La fuerza mandibular debe ser gradual y adecuada para triturar el bolo (Bahr, 2001).

Dependiendo del tamao y la textura del bolo, el nio puede transferir de derecha a izquierda sobre los molares en conjunto a un patrn de masticacin rotatorio. El selle labial y la contraccin de mejillas sirven para controlar el bolo y apoyar la masticacin. El sabor, la textura, el tamao y la forma del bolo proporcionan la informacin sensorial. Si el nio no tiene las habilidades motoras para masticar adecuadamente un bolo slido, puede desarrollar estrategias compensatorias.

Las habilidades motoras compensatorias pueden incluir el no disociar al masticar, agrupar el alimento en la parte anterior de la lengua o por delante/atrs de los incisivos centrales, adems, de prolongar el tiempo del alimento en cavidad oral o ingerirlo antes de ser triturado adecuadamente. Ambos problemas pueden estar relacionados con alteracin en la percepcin sensorial y/o registro.

Cualquier interrupcin en el desarrollo sensoriomotor oral, puede generar nuseas, ahogo, vmitos y rechazo a la comida (Twachtman-Reilly et al., 2008). Las propiedades sensoriales de los alimentos afectan la facilidad con la que son masticados. Un Cheerios o Gerber Puff puede ser manejados con un patrn de masticacin o succin, mientras que estas tempranas habilidades motoras no pueden triturar efectivamente un trozo de carne o una verdura cruda (Overland, 2010). Para algunos nios, esto da como resultado una dieta auto

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limitada que puede incluir alimentos fciles de disolver o slidos fundibles.

Los nios que slo aceptan pequeas cantidades de comida por ser ms difciles de masticar, suelen cansarse fcilmente o perder el inters. El valor nutritivo de los slidos fundibles es menor que el de las carnes y verduras que son ms difciles de masticar. Esto afecta la capacidad del nio para crecer y ganar peso (Gisel, 1994).

Estas dietas o cantidades auto limitadas son a menudo vistas como problemas de conducta, cuando en realidad son las respuestas de adaptacin a los principales trastornos orales durante la alimentacin (Overland, 2010).

Los programas de alimentacin puramente de comportamiento utilizan los alimentos preferidos, juguetes, libros o la televisin para reforzar a los nios a que coman alimentos difciles. Ellos no tienen en cuenta las dificultades sensoriomotoras orales que puede estar experimentando el nio, adems, muchos se resisten a la terapia con alimentos debido a experiencias negativas en el pasado. Estos programas pueden animar al nio que tiene comprometidas las habilidades motoras a deglutir un pur, sin embargo, son estos nios los que a menudo corren el riesgo de asfixiarse al introducir los solidos en cavidad oral. Los programas puramente sensoriales basados en alentar al nio a explorar el olfato, el tacto y el sabor de los alimentos; no ayudan a un nio con habilidades sensoriomotoras orales limitadas para desarrollar la capacidad de manejar con seguridad los alimentos. Es esencial incorporar los componentes conductuales y sensoriales en un programa de alimentacin, donde se implemente en conjunto con una base motora y un enfoque de pre alimentacin.

El objetivo de un programa de pre-alimentacin es desarrollar las habilidades motoras para la alimentacin. Seguido del anlisis/evaluacin de los sistemas motor y sensorial, adems, de disear un programa clnico para ayudar al nio a que desarrolle las habilidades necesarias para una alimentacin segura y nutritiva (Overland, 2010).

La planificacin motora requiere de tareas especficas para la alimentacin, como el comer con cuchara y masticar, se puede abordar con actividades sensoriomotoras orales y ejercicios antes de introducir

alimentos solidos. El masaje oral apropiado y las tareas de planificacin oral con herramientas sensoriales, pueden facilitar el desarrollo de los movimientos motores necesarios para la fase oral en la alimentacin (Beckman et al., 2004).

El masaje oral puede ayudar al registro sensorial y la regulacin. Con cuidado se selecciona en la planificacin motora tareas que puedan ayudar con aproximaciones sucesivas que son necesarias en las habilidades motrices usadas para la alimentacin.

Despus que el nio mejore la regulacin sensorial y algunos pre-requisitos de habilidades motoras orales, se podr disear un programa teraputico de alimentacin. Esto incluye la eleccin de utensilios adaptados, vasos y popotes teraputicos (Rosenfeld-Johnson, 2009).

Otra de las decisiones del terapeuta es considerar cuando disear el programa teraputico de alimentacin, el poder elegir los alimentos, el tamao, la forma y la colocacin del bolo en cavidad oral (Overland, 2010).

El siguiente caso ilustra el uso de la pre-alimentacin y las tcnicas teraputicas con un nio de 2 aos de edad, quien tiene un diagnstico de sndrome de Down.

Caso clnico Allison fue referida a mi consultorio por su

mdico, secundario a las preocupaciones con respecto a la nutricin y un diagnstico de sndrome de Down, Allison tena una complicada historia clnica que incluye la prematurez, displasia bronquiopulmonar (BPD), y neutropenia. Allison haba tenido problemas de alimentacin desde el nacimiento. Ella fue alimentada inicialmente por va intravenosa, luego la transicin a sonda orogastica (SOG), seguido de sonda nasogstrica (SNG). Por ltimo, una sonda de gastrostoma (G - Tube) la cual se coloc antes que fuera dada de alta de la Unidad de cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). La familia de Allison trabaj duro para hacer la transicin del bibern y purs. Segn los informes "en realidad nunca disfrut comer purs" y la mayora de su nutricin fue proporcionada por la formula hasta los dos aos. Sus padres haban intentado introducir

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alimentos slidos a un ao de edad. Allison amordazada y asfixiada en numerosas ocasiones, se neg con el tiempo a abrir su boca, solo lo haca para comer galletas de arroz, Veggie Stix , y las galletas Goldfish . La familia de Allison haba sido aconsejada por la patloga de habla y de lenguaje que sigue dndole variedad de alimentos para que los explore y los comer con el tiempo Notas de evaluacin

Durante la evaluacin, Allison explor una galleta de arroz. Mordi un pedazo pequeo sin disociar los movimientos cabeza mandbula. Era evidente que disfrutaba el sabor salado de primer momento. La galleta la llevo al primer tercio de la lengua, y uso un patrn de succin para deshacerla. Durante los tres ensayos consecutivos se hicieron las siguientes observaciones:

Allison rompi parcialmente la galleta y us un patrn de succin para facilitar el transporte oral del bolo mal masticado, seguido de una deglucin fuerte.

En la siguiente mordida el trozo de la galleta fue un poco ms grande y Allison realiz una protrusin lingual para expulsar el bolo.

En el ltimo bocado, la galleta quedo atrapada en el medio de la lengua, posteriormente se atraganto, vmito y se neg categricamente a comer otro pedazo.

Un anlisis de las habilidades motoras orales de Allison revel que no tena la fuerza mandibular adecuada o el plan motor para

masticar. Ella tambin fue incapaz de recoger el bolo de las crestas de los molares con los bordes laterales y el pice lingual. Tras los episodios de nuseas, atragantamiento, y vmitos, el sistema sensorial de Allison fue de "miedo, lucha, huir." Ella ha autolimitado su dieta a los alimentos que podran deshacerse fcilmente con las habilidades motoras existentes.

Plan de tratamiento

El primer plan de pre alimentacin que se estableci fue la direccin y graduacin de la

fuerza mandibular y el plan motor para masticar. Debido a que Allison era renuente a probar nuevos movimientos con alimentos y tolerar el rebote firme en el baln teraputico, el movimiento de todo el cuerpo emparejado inicialmente facilit los movimientos de apertura y cierre mandibular. Una vez que ella tolero los movimientos de facilitacin de apertura y cierre mandibular, se coloc un Chewy Tube mientras estaba sentada, perpendicular a las crestas de los molares o donde erupcionar su primer molar. El mascar el tubo de masticacin fue usado para facilitar el soporte mandibular. Allison estuvo lista para avanzar hacia la alimentacin teraputica. El Chewy Tube se llen con Veggie Stix y se repiti la secuencia. En este punto Allison fue capaz de morder el Chewy Tube con el soporte impuesto, fue capaz de triturar los Veggie Stix y deglutir el bolo; por ltimo el Chewy Tube fue remplazado por los Veggie Stix; y para facilitarle la masticacin se ubic los Veggie Stix perpendicular a la enca por donde estn o irn los primeros molares, asegurando que solo mordera lo que iba a aplastar con la enca. Una vez ms, Allison tuvo xito con el manejo del bolo al triturarlo en cavidad oral. El uso de actividades y ejercicios de pre alimentacin cuidadosamente seleccionados, le permiti a Allison desarrollar un plan motor para masticar, adems, de seguridad y una retroalimentacin sensorial positiva. Al ubicar el bolo donde irn los molares, le permitir a Allison triturar el trozo del alimento, incluso si an no tiene la movilidad lingual para moverlo. Los objetivos futuros incluyen el desarrollo de la movilidad lingual y los patrones motores para la lateralizacin de la lengua.

Conclusiones

Los nios, como Allison, que presentan retrasos en las habilidades motoras para la alimentacin, pueden haber tenido experiencias negativas sensoriales con los alimentos. Si un nio se resiste a comer, se combina con tcnicas teraputicas de alimentacin, un programa de pre-alimentacin sensoriomotor que podra llevarse a cabo con actividades seleccionadas

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sensoriomotices orales. Esto le permite al nio desarrollar un plan para una alimentacin segura y nutritiva. Una vez que se han adquirido las habilidades motoras orales como pre requisito, las tcnicas de exploracin sensorial y refuerzos comportamentales, de ser necesario y adecuado, se pueden usar eficazmente para expandir la dieta y aumentar la cantidad de los alimentos.

Referencias Bibliogrficas

1. American Speech-Language-Hearing Association. (2009). Roles of speech language pathologists in swallowing and feeding disorders [Technical Report]. Available from www.asha.org/policy

2. Arvedson, J. C., & Brodksy, L. (2001). Pediatric swallowing and feeding: Assessment and management (2nd ed.). Albany, NY: Singular.

3. Bahr, D. C. (2001). Oral motor assessment and treatment: Ages and stages. Boston, MA: Allyn & Bacon.

4. Bahr, D. (2010). Nobody ever told me (or my mother) that! Everything from bottles and breathing to healthy speech development. Arlington, TX: Sensory World. 64

5. Beckman, D., Neal, C., Phirsichbaum, J., Stratton, L., Taylor, V., & Ratusnik, D. (2004). Range of movement and strength in oral motor therapy: A retrospective study. Florida Journal of Communication Disorders, 21, 7-14.

6. Fisher, A. G., Murray, E. A., & Bundy, A. C. (1991). Sensory integration: Theory and practice. Philadelphia, PA: F. A. Davis.

7. Gisel, E. G. (1994). Oral-motor skills following sensorimotor intervention in the moderately eatingimpaired child with cerebral palsy. Dysphagia, 9, 180-192.

8. Morris, S. E., & Klein, M. D. (2000). Pre-feeding skills: A comprehensive resource for mealtime development. San Antonio, TX: Therapy Skill Builders.

9. Overland, L. (2010, June). A sensory motor approach to feeding. Professional

lecture for Innovative Therapists International, Charleston, SC.

10. Rosenfeld-Johnson, S. (2009). Oral placement therapy for speech clarity and feeding. Tucson, AZ:Innovative Therapists International.

11. Twachtman-Reilly, J., Amaral, S. C., & Zebrowski, P. P. (2008). Addressing feeding disorders in children on the autistic spectrum in school based settings: Physiological and behavioral issues. Language Speech and Hearing Services in Schools, 39, 261-272.

Artculo recopilado.

Agradecimientos a: TalkTools

TM