Cerebro Vascular Accident

Cerebro Vascular Accident

Pembimbing: dr. Antonius Freddy, SpEMDisusun Oleh: Mutiara Nurmasari Azizah105070101111017Alfian Wika Cahyono105070107111037

www.themegallery.comLOGO[ Image information in product ] Image :www.photosclub.co.kr / CD_Global Business&communication(ImageStates) Note to customers : This image has been licensed to be used within this PowerPoint template only. You may not extract the image for any other use. Cerebro Vascular Accident (CVA) Suatu kondisi gangguan fungsi otak yang timbul mendadak akibat tersumbatnya aliran darah otak atau pecahnya pembuluh darah, yang berlangsung lebih dari 24 jam.Introduction

InfarkTersumbatPecahPerdarahan otakEpidemiologiStroke penyebab kecacatan nomer 1 dan penyebab kematian nomor 3 setelah penyakit jantung koroner dan kanker.Berdasarkan jenis kelamin, insiden stroke 19% lebih banyak terjadi pada laki-laki daripada wanita. Berdasarkan usia, kejadian stroke 28% lebih tinggi pada orang usia 65 tahun ke atas daripada orang usia muda.Negara Asia lebih rentan mengalami stroke dibandingkan United States. (Disebabkan karena perdarahan intrakranial)Tingkat kejadian stroke infark jauh lebih tinggi dibanding dengan stroke lainnya yaitu 80%.3Content LayoutsFaktor ResikoNon Modifiable

Modifiable/ Modification

- Umur : >>65 thJenis kelamin : laki-laki > wanita -Suku bangsa & Etnik kulit hitam > kulit putih-Bawaan/Hereditas : riwayat keluarga stroke meningkatkan resiko stroke bagi anaknya

-Hipertensi Anti hipertensi-Penyakit jantung Anti platelet, anti koagulan, Anti aritmia-Atrial Fibrilasi Anti Koagulan-Diabetes mellitus Kontrol glukosa- Hyper Cholesterolemia Obat penurun lipid, diet- Asymptomatic carotid stenosis Anti platelet (stenosis 50-70%), carotid stenting, End arterectomy (stenosis > 70 %)- Merokok Hentikan- Peminum alkohol berat kurangi jumlah atau hentikan- Aktivitas fisik kurang latihan fisik sedang, rutin-TIA/Stroke Trombosis baru anti platelet, Anti koagulan

Pembagian StrokeI. Iskhemik/Infark Otak

Trombosis: akibat proses aterosklerosis

Emboli: akibat embolus dari jantung / PD lainnyaII. Perdarahan Otak

Intraserebral (PIS): akibat hipertensi berat

Subarakhnoid (PSA) akibat Aneurysma atau AVM

Pembagian CVA menurut perjalanan klinisnya:

1. TIA (Transient Ischemic Attack) Serangan akut defisit neurologi fokal yang berlangsung singkat < 24 jam dan sembuh tanpa gejala sisa. Identik dengan Angina Pectoris pada IMA

2. RIND (Residual Ischemic Neurological Defisit) Sama dengan TIA tetapi berlangsung > 24 jam dan sembuh sempurna dalam waktu < 3 minggu

3. Completed Stroke Stroke dg defisit neurologi berat & menetap, dalam waktu 6 jam dg penyembuhan tidak sempurna dalam waktu > 3 minggu

4. Progressive Stroke Stroke dengan defisit neurologi fokal yang terjadi bertahap dan mencapai puncaknya dalam waktu 24 48 jam (sistem karotis) atau 96 jam (sistem VB) dengan penyembuhan tidak sempurna dalam waktu > 3 mingguStroke Trombosis

Faktor resiko: Usia pertengahan/tua- Hipertensi ringan- DM- Rokok- Hiperlipidemia-Kurang gerak-Diet kurang vitamin ABCEProses AterosklerosisStenosis Oklusi CBF IskemikINFARKTensiturun Bangun tidur Antihipertensi Gambaran KlinisStroke Trombosis - Usia pertengahan/tua (> 50 th) - Faktor resiko (+) Usia bisa > muda - Mendadak saat istirahat/ bangun tidur - Kesadaran biasanya baik - Sakit kepala (-), muntah (-) - Tensi biasanya normal/sedikit tinggi - Defisit neurologi Fokal A. Sistem Karotis- Hemiparese/parestesia- Disartria/afasia- Monocular BlindnessB. Sistem VB- Hemiparese/hipestesia alternans atau tetraparese/hipestesia- Vertigo & muntah-muntah- Ataxia- Disfagia, Distonia- Hemi anopsia, Hamonim/bilateralStroke Emboli

Atheromatos Plaque pada Bifurcatio-CarotisEmbolus Oklusi Penyakit katub jantungLepas

AFInfark Stroke Emboli

- Usia biasanya muda- Faktor resiko: penyakit katub jantung, MI dll- Serangan sewaktu-waktu- Kesadaran naik atau sedikit menurun- Tensi biasanya normal dan sedikit rendah- Biasanya ada bising jantung dan AF- Defisit neurologi fokalStroke Perdarahan Intraserebral (PIS)

Hipertensi Degenerasi Micro-Berat Hyaloid Aneurysma

Aktivitas- Emosi Tensi naik- Fisik Pecah

Stroke PIS

- Usia biasanya pertengahan > 40 th- Serangan mendadak, biasanya waktu aktivitas emosi/fisik- Sakit kepala ++, muntah-muntah- Kesadaran menurun Koma (PIS besar) - Hipertensi Berat/Maligna- Defisit neurologi fokal > berat- Kalau PIS besar herniasi otak koma, pipil midriasis, nafas cepat & dalam, biasanya meninggal dalam 1-2 hari- Kalau PIS kecil gejala ringan mirip trombosisStroke Perdarahan Subarakhnoid (PSA)

Aneurysma Perbuluh darah AVM Rapuh

Aktifitas + / -

Pecah

Stroke PSA

- Usia biasanya dewasa muda (20 30 th)- Serangan mendadak- Gejala awal: sakit kepala >>, muntah-muntah- Kesadaran menurun ringan s/d berat- Tensi Normal- Mungkin terdengar cranial-bruit AVM daerah temporal- Kaku kuduk (++) tanda khas- Defisit neurologi fokal ( - ) kadang-kadang dapat terjadi sesudah 3 5 hari- Funduskopi: perdarahan sub hyaloid (+/-)Transient Ischemic Attack (TIA)Warning sign untuk strokeIskemik terlokalisasi singkatManifestasi umum:Rasa kebal kontralateral/ kelemahan tangan, lengan atas, sudut mulutAfasiaGangguan penglihatan-kaburDefisit berlangsung minimal kurang dari 24 jam (biasanya < 1 atau 2 jam)Dapat terjadi karena:Gangguan inflamasi arteriSickle cell anemiaPerubahan aterosklerosis

DiagnosisDiagnosa Banding Jenis-jenis StrokeKriteria DiagnosaPISSAHTrombosisEmboliUmur> 40 tahunTak tentu biasanya 20-3050 70 tahunSemua umurOnset Perjalanan Aktivitas CepatAktivitasCepat Bangun tidur Bertahap- Tak tentu- CepatGejala penyertaSakit kepalaMuntahVertigo++++-++++++++---+ / - --+ / -Risk faktorHipertensiPenyakit jantungDMHiperlipidHT berat/malignaHHD--+ / ----+ / - ASHD++++-RhHD--Diagnosa Banding Jenis-jenis StrokeKriteria DiagnosaPISSAHTrombosisEmboliKesadaran / coma pelanN / N / Kaku kuduk+/-++++--KelumpuhanHemiplegiTangan = kaki

Hemiparese +/-Sdh 3-5 hariHemipareseTangan kakiHemipareseTangan kakiAfasia--++/-++/-LP darah+/-+++++--ArteriografiShift midlineAneerysma +Oklusi / Stenosis Oklusi CT ScanHiperdens ++++IntraserebralN / HiperdenEkstraserebralHipodensSdh 4 7 hariHipodensSdh 4 7 hariDiagnosis BAndingManagemen StrokePrahospitalHospitalPasca HospitalPrahospitalDimulai sejak pasien mengalami defisit neurologi akibat stroke

Pada saat pasien di tempat kejadian

Dikenal sebagai neuroemergency management of Stroke21HospitalFase akut neurointensive

Fase rehabilitatif persiapan pulang ke rumah & mengatasi komplikasi e.c Vascular dementia, spastisitas dsb22Pasca HospitalRehabilitatif ADL,kembali ke pekerjaan semula

Secondary Prevention faktor resiko23Manajemen strokeMengatasi mortalitasMempertahankan dan Memperbaiki kualitas hidupPerlu perawatan di ruang khusus (stroke unit,pojok stroke)Tidak hanya obat tetapi enviroment yang baik akan meningkatkan kualitas hidup Menhindari kemungkinan komplikasi24Persiapan transportasi pasien ke pusat penanganan strokePemeriksaan neuroemergency untuk stroke yang terdiri dari :- Observasi A B C- Pemeriksaan adanya disphagia- Evaluasi adanya kemungkinan gangguan jantung- Evaluasi tekanan darah dan nadi- Pemeriksaan saturasi oksigen

25Diagnosis Dini StrokeBrain and vascular ImagingBrain CT ScanBrain MRICT AngiographyMR AngiographyTranscranial Doppler

Penatalaksanaan StrokeKegagalan oksigenasi dan suplai energi di otak Perlu pemberian Oksigen dan ReperfusiHipoksia sistemik dan hipotensi harus di hindari Menjaga Perfusi dan pemenuhan kebutuhan oksigen

Sources, Prinsip Terapi Stroke Infark 1. Anti Trombus1.1. Trombolitik : R.t. PA fase akut < 3 jam resiko perdarahan otak1.2. Anti koagulan Cardio Emboli Heparin: resiko perdarahan otak LMWH: Fraxiparin, 1 - 2x 0,4/sc 7-10 hari Warfarin: 10 mg/hari 2 4 bulan Simarc

1.3. Anti platelet Aspirin: 160 325 mg/hari (80, 100, 160 mg/tab) Ticlopidine (Ticlid) 250mg/tablet Clopidogrel (Plavix) 75 mg/tablet Dipyridamol (Persantin) 25, 50, 75 mg/tablet Cilostazol (Pletaal) 50, 100 mg/tablet 2 terakhir hanya post fase akut Kombinasi aspirin & dipyridamol (Aggrenox) aspirin & cilostazol 29

2. Sistem Kolateral memperbaiki

Pentoksifilin (Trental)Hemoreologi manfaat ? Citicoline (Nicholine, Brain act) 2 - 4 x 250mg/iv/hr dilanjutkan dgn oral 2 x 500mg/1000mg Piracetam (Nootropil, Neurotam) 12 gr/iv/20 mnt 4 x 3 gr/iv/hr dilanjutkan dgn oral 2-4 x 1200mg Nimodipine (Nimotop) 30 mg/tablet 3 - 4 x 1 tab/hr3. Neuro Protective30 Tensi diatur > tinggi CBF ditingkatkanKecuali TDS > 220 TDD > 120 mmHgJangan > 20% TDAR Tekanan darah arteri rata-rata (TDAR)= S + 2D= D + 1 (S D) 3 3 Tensi dikontrol sesudah hari 7 10 dengan target TDS 160 190 atau TDD 90 100 Kadar gula darah diatur kira-kira 100 200 gr % dengan optimal 150 gr % Kontrol Hiperlipidemia Hindari Hipoksemia (Pnemonia-aspirasi), Hiponatremia dan panas (infeksi nosokomial)4. Faktor Sistemik315. OperasiThrombo End ArterectomyCarotid Stent Angioplasty

32Prinsip Terapi Stroke Perdarahan (PIS)

Medis : mencegah komplikasi dan mengatur tensi secara hati-hati1.1. Atur tensi - Tensi diturunkan bila TDS > 180 TDD > 100 - Tidak boleh > 25 % TDAR1.2. Kontrol kenaikan T.I.K - gelisah-sedatif : CPZ - naikan kepala 30 - hiperventilasi sampai P CO2 29-35 mmHg vasokontriksi - manitol 20 % bolus 1 gr/kg BB/20 menit kemudian 0,25 - 0,5 gr/kg BB/4 6 jam - Furosemide 1 mg/kg BB/iv (+ albumin) - Dexamethason 10 mg/iv/awal kmd 5 mg/iv/6 jam (4 X 1 ampul/iv)1.3. Kalau kejang : Valium 10 mg (iv bolus) kmd Dilantin 15 20 mg/kgbb iv bolus, dgn kecepatan 50 mg/mnt 1.4. Cegah infeksi saluran nafas, saluran kencing, dekubitus, phlebitis, dll.

332. OperasiPenderita yang di operasi :2.1. Perdarahan serebelum > 3 cm yang mengalami perburukan neurologis, tanda-tanda herniasi, dan tanda-tanda hidrosephalus.2.2. PIS dengan lesi struktural seperti aneurisma, AVM, angioma kavernous yang lokasinya memungkinkan untuk di operasi, dan mempunyai outcome yang baik (umumnya PIS lobar/kortikal)2.3. Perdarahan lobar pada penderita muda dengan ukuran sedang dan besar yang di sertai perburukan klinis.

1.5. Neuroprotectant : Nimodipine (4x1 tablet) ?? Citicholine 1.6. Nutrisi yang cukup1.7. Cegah stres ulcer : H2 antagonist (Cimetidine), Omeprazole1.8. Cegah obstipasi: Laxant1.9. Cegah Decubitus: Fisioterapi dini, matras anti dekubitus34PSA 1. Medis: sama dengan PIS & Tambahan: 1.1. Anti fibrinolitik - Epsilon-aminocaproic acid (Amicar) 30-36 gr/hr/iv ?? - Tranexamic acid (Transamin/Ditranex) 4 6 gr/hr/iv ??1.2. Anti Vasospasme Vasospasme dapat timbul sesudah hari ke 3 5 - Nimodipine (Nimotop) 30 mg/tablet 6 x 1 2 tablet /p.o selama 3 minggu - Infus : 5 10 cc/jam dengan perfussion -Pump

352. Operasi : dapat dilakukan 1 2 hari sesudah onset untuk mencegah vasospasme, rebleeding dan hydrosephalus2.1. Aneurysma. Clipping leher aneurysm (open surgery)b. Balloon occlusionc. Coil Detachment : dengan memasukkan coil platina yang halus kedalam kantong aneurysm induksi clotting. b + c Endovascular surgery (minimal invasive surgery)2.2. AVMa. Blocked resection atau ligasi feeding artery dari AVMb. Embolizationc. Radiosurgery (Proton beam & Gamma knife)2.3 Bila terjadi komplikasi Hydrosephalus- VP shunt36Deteksi Dini StrokeTerutama: - usia > 40 th- stroke prone person (faktor resiko +)1. General check up + Heart check up- Laboratorium lengkap- EKG + bila perlu Treadmil, Echocardiography- Foto Toraks- Funduskopi- Imaging (MS CT)2. Brain check up- Non invasive- Doppler (Carotid & TCD) - CT Scan/MRI/MRA/MS CT - Invasive- Arteriografi serebral37Pencegahan Stroke1. Non Farmakologi1.1. Diet : sejak anak-anak, adequat well balance diet- Kwantitas : secukupnya- Kwalitas : bergizi (cukup protein, vitamin, dan mineral) tetapi rendah garam, lemak, purine. protein tumbuh-tumbuhan(tahu tempe) protein hewan (daging, ikan,susu) banyak mengandung anti oksidant (vitamin A, C dan E), anti hiperhomo- cystein (vitamin B6, B12 dan Folat) dan Kalium (K) dalam sayur dan buah segar.1.2. Gerak Badan yang punya nilai aerobik (30 mnt/hari atau minimal 2 hari sekali)1.3. Mencegah distres dengan pola berfikir sehat (positive thinking)1.4. Hindari Rokok & Alkohol serta kopi382. FarmakologiEarly diagnosis-prompt treatmentGeneral check up, Heart & Brain check upUntuk mencari dan terapi dini faktor resiko Anti platelet (Aspirin, Ticlopidine, Clopidogrel, Cilostazol, Dipiridamol) Anti coagulant (Warfarin) penyakit jantung (cardioembolic) Antilipid : Statin, Niacyn, Gemfibrozil, Lipanthyl Anti hipertensi : ACEi, ARB, CCB, B bloker, diuretik OAD : Glibenclamid, Metformin, Amaryl dll

393. Operasi (pencegahan)Carotid Endarterectomy: pada stenosis A. Carotis > 70% yang mendapat TIA, high risk patient dan stroke minor (invasive)Carotid Stent-Angioplasty (non invasive) Coil detachment, clipping untuk aneurismaEmbolization : AVM Radiosurgery : AVM 40EdukasiPREVENTION is keyBerhenti merokokAktivitas fisik Berat badanMenurunkan kolesterol LDL Statins> HDL

Kontrol tekanan darah ACE inhibitorsARBThiazide diureticsAgen Antiplatelet ASADM

Komplikasi

Moheet, 2014Case Report

www.themegallery.comLOGOIdentitas PasienNama: Ny. LUmur: 68 tahunAlamat: Ds. Boko Bugis RT 6/10 Pakis, MalangPekerjaan: Ibu Rumah tanggaStatus: MenikahAgama: IslamNo. Register: 112171xxPasien datang ke IGD pada tanggal 9 Maret 2015 pukul 10.40 WIBPrimary SurveyA: Paten, suara napas tambahan (-)B: Ekspansi dada simetris, RR 24x/menit, regular, pernapasan cuping hidung(-), retraksi (-)C: TD 200/90 mmHg, nadi 92 x/menit, kuat, regular, akral hangat, CRT < 2 detikD: GCS 234, pupil bulat isokor 3mm/3mmE: Temperatur aksila 36,4oC

Prioritas Triage: Red ZoneTindakan AwalA: Memposisikan dan menjaga patensi jalan napas (head-up 300) B: O2 10 lpm via NRBMC: IV line IVFD NaCl 0.9% 20 tpm, pemasangan NGT dan kateter urin, ranitidin 50mg IV, paracetamol 1gr PO, D: -Setelah melakukan primary survey dan memberikan tindakan awal kepada pasien, kami melakukan secondary survey yang meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.Anamnesis (Heteroanamnesa dengan keluarga pasien)Keluhan utama: Penurunan KesadaranRiwayat penyakit sekarang:Pasien dikeluhkan mengalami penurunan kesadaran secara tiba-tiba sejak 6 jam SMRS, ketika pasien sedang menyapu rumah. Mual (-), muntah (-), sakit kepala (+), kejang (-), bicara pelo (-), gangguan penglihatan (-), gangguan pendengaran (-).

Riwayat penyakit dahulu: Riwayat stroke sebelumnya (-). Pasien mengetahui dirinya memiliki hipertensi sejak 5 tahun yang lalu namun tidak pernah berobat secara rutin di puskesmas.AnamnesisRiwayat pengobatan: Pasien belum mendapatkan pengobatan apapun sebelumnya.

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: tampak sakit beratGCS 356BW 60 kg Height 150cm BMI 26,67 kg/m2 BP=200/90 mmHg PR =92 x/m, regular, kuat RR = 24 tpmTax :36,4 0CHeadConjuctiva Anemic (-)Sclera Icteric (-)Pupil isokor 3/3mm NeckJVP R + 3cm H20, 300 positionLnn. Enlargement (-)Thorax Cor Ictus invisible & palpable at 1 cm lateral ICS VI MCL SRHM ~SL D, LHM ~ ictusS1 S2 single regular, murmur (-), gallop (-)PulmoSimetris Stem fremitus D=SSonor + +v vRh - -Wh - - + +v v - - - - + +v v - - - - AbdomenFlat, soefl, Bowel Sound + N, liver span 8 cm. Traubes space timpani, Shifting dullness -Extremities

Edema - -Akral hangat + +CRT 95% Head CT-scanSAH mengisi sulci regio frontotemporoparoetal kanan kiri dan fissura sylvii kanan kiri, fissura interhemisfer cerebri anterior-posterior dan mengisi sistem sisternaEdema cerebri

DISCUSSION

www.themegallery.comLOGODISKUSIData Pasien:Perempuan, usia 68 tahun, mengalami penurunan kesadaran secara tiba-tiba sejak 6 jam SMRS, ketika pasien sedang menyapu di rumah. Mual (-), muntah (-), sakit kepala (+).Pemeriksaan fisik: TD 200/90 mmHg, PR 92 bpm, RR 24 tpm, Tax 36,40C, parese N VII Diagnosis definitif: CT scan kepala (SAH mengisi sulci regio frontotemporoparoetal kanan kiri dan fissura sylvii kanan kiri, fissura interhemisfer cerebri anterior-posterior dan mengisi sistem sisterna, dan edema cerebriTerapi: Head-up 300, O2 10 lpm via NRBM, IVFD NaCl 0,9% 20 tpm, ranitidin 50mg IV dan paracetamol 1 g IV.

Berdasarkan data primary dan secondary survey, kami dapat menyimpulkan pasien mengalami CVA SAH dengan underlying disease Hipertensi grade II.Management of decreasing ICP for Stroke PatientPosition ManagementHead up 300, remove the bandage which constricts the neckVentilation ManagementPreventing the hypoxia conditon (PO242 mmhg)Fluid ManagementGive the IVFD NaCl 0,9%; mannitol.Themperature ManagementPreventing hyperthermia with giving antipyretic agentsAvoiding other cause that increase of Intra Cranial Pressure (pain,seizures,valsava,etc.)Pasien ini memiliki tanda-tanda peningkatan ICP, seperti penurunan kesadaran oleh karena itu perlu dilakukan head up 300, pemberian O2 10 lpm via NRBM, IVFD NaCl 0,9% 20 tpm, dan paracetamol 1 g IV.Management of Hypertension for stroke PatientStroke guideline in 2011 recommending that high blood pressure in acute stroke :Patients with acute ischemic stroke : lowered blood pressure by about 15% ( systolic and diastolic ) in the first 24 hours after onset when the systolic blood pressure > 220 mmHg or diastolic blood pressure > 120 mmHg . Antihypertensive drugs used are labetalol , Nitropruside , Nikardipin or intravenous diltiazem .In patients with acute intracerebral hemorrhage stroke : if the systolic blood pressure > 200 mm Hg or mean arterial pressure (MAP ) > 150 mmHg , blood pressure is lowered by using a continuous IV antihypertensive drugs with blood pressure monitoring every 5 minutes .If the systolic blood pressure > 180 mmHg or MAP > 130 mmHg accompanied by symptoms and signs of increased intracranial pressure , intracranial pressure monitoring performed , lowered blood pressure using IV antihypertensive medications or intermittent with continuous monitoring of cerebral perfusion pressure > 60 mmHg .If the systolic blood pressure > 180 mmHg or MAP > 130 mm Hg without symptoms and signs of increased intracranial pressure , blood pressure is lowered carefully using IV antihypertensive medications or intermittent with continuous monitoring of blood pressure every 15 minutes until the MAP 110 mmHg or blood pressure 160/90 mmHg.In subarachnoid hemorrhage ( PSA ) aneurysmal , blood pressure should be monitored and controlled with monitoring of cerebral perfusion pressure to prevent the risk of ischemic stroke after PSA and rebleeding . Decreased blood pressure in acute stroke may be considered to be lower than the above targets on certain conditions that threaten targets other organs , such as aortic dissection , acute myocardial infarction , pulmonary edema , acute renal failure and hypertensive encephalopathy . The reduction target is 15-25 % in the first hour and a systolic blood pressure of 160/90 mmHg in the first 6 hours

DiskusiUntuk pasien, kami memberi antihipertensi karena tekanan darahnya 200/90 (