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TRYPANOSOMOSE HUMAINE AFRICAINEPr Mahamadou A. THERAMCA  Doumbo S. NIAREMA Abdoulaye K. KONE

Malaria Research and Training Center Département d’Epidémiologie des Affections Parasitaires

Faculté de Médecine et d’Odonto‐StomatologieUniversité des Sciences des Techniques et des Technologies, 

de Bamako, MaliCours Parasitologie Med3  2019‐2020

Bamako, le 28 Octobre 2020

Objectifs Pédagogiques

• A la fin de la leçon les apprenants doivent être capable de:

– Définir la trypanosomose humaine africaine (THA)

– Décrire les agents pathogènes de la THA

– Décrire le cycle biologique de la THA

– Citer deux formes cliniques de la THA 

– Décrire trois techniques de diagnostic de la THA

– Indiquer 2 molécules dans le traitement de la THA en spécifiant leur indication et posologie

– Enumérer deux moyens de prévention de la THA

Plan

1‐ Généralités1.1‐ Définition1.2‐Historique1.3‐ Intérêt 

2‐Epidémiologie2.1‐Agents pathogènes2.2‐Le vecteur2.3‐Cycle évolutif2.4‐ Réservoir de parasite2.5‐ Répartition géographique2.6‐Mode de transmission

3‐Physiopathologie

4‐Diagnostic biologique

3.1‐Circonstances de diagnostic

3.2‐ Diagnostic parasitologique

3.3‐Diagnostic immunologique

5‐Principes thérapeutiques

6‐Prévention

Résumé

Conclusion

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1. Généralités1.1‐ Définition: 

La trypanosomose humaine africaine (THA) ou maladie de sommeil est l’ensemble des manifestations cliniques et biologiques dues à la présence et à la multiplication de protozoaires sanguicoles, Trypanosoma brucei gambiense en Afrique de l’Ouest et Centrale et T. b. rhodesienseen Afrique de l’Est,  transmis à l’homme par un arthropode hématophage : la glossine ou mouche Tsé‐Tsé (« mouche qui tue le bétail). 

Manifestations

• Elle se manifeste par

une phase lympho‐sanguine fébrile marquée par des signes locaux et loco‐régionaux et des atteintes organiques

une phase neurologique caractérisée par des troubles de la vigilance et des troubles moteurs.

C’est une maladie qui touche essentiellement la population africaine au sud du Sahara

1.2‐Historique

• Décrite au XIVe siècle par Ibn Khaldun

• En 1803 Winterbottom décrivit les adénopathies chez les malades en Sierra Leone et dans le Golfe de Benin

• En 1893 Bruce décrit l’agent de la trypanosomose des bovidés, T. brucei et précise en 1902 le rôle de la glossine

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1.2‐Historique (2)

En 1902, Forde et Dutton décrivent en Gambie T. gambiense

En 1910, Stephens en Afrique orientale décrit T. rhodesiense

1900-1920: avec la colonisation, flambée épidémique meurtrière en Afrique

1.2‐Historique (3)

1916: Etienne Jamot organise les premières équipes mobiles de dépistage systématique, traitement et de protection; mettant au point les principes de dépistage encore utilisés

1960 -1965: Disparition de la maladie; entre.

Après 1965 : La maladie a été oubliée, négligée.

Maladie émergente: réveil d’ancien foyers et avec création de nouveaux foyers (guères civiles)

1.3‐ IntérêtEpidémiologique• Endémique dans 36 pays

africains en 1997 60 millions d'êtres humains exposés, 5 à 10 Ms maintenus sous une surveillance régulière

• 2005, 17 616 à 37 991 nouveaux cas notifiés, Incidence: 50 000 -70 000 cas.

• 2009: 17 pays , (7 pays 97% des cas rapportés : Angola, Ouganda, Soudan du sud, RCA, RDC, Congo, Tchad) : 9878 cas notifiés

• En 2012, 7216 cas recensés

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1.3‐ Intérêt (2)

Epidémiologique

• Maladie négligée

• La THA zones rurales les plus pauvres, où la faiblesse des systèmes de santé et l'instabilité politique rendent la surveillance de la maladie et sa prise en charge difficiles.

1.3‐ Intérêt (3)

• Mali

• En 1961: 1777 cas et 4 foyers Bamako, Koutiala, Sikasso et Bafoulabé

• En 2002: séroprévalence 5,9% à Kolondieba, Kenieba, Kati, Kolokani.

• 2005-2006: Kenieba: séroprévalence 2,16%

1.3‐ Intérêt (3)

Médical/thérapeutique

Maladie invalidante Atteintes neurologiquesgraves

• Le trypanosome virulent, mortalité: 100 % en l’absence de traitement

• Traitement efficace mais toxique milieu hospitalier+++

• Peu de données sur le caractère opportuniste de THA, rechute thérapeutique au difluorométhyl-ornithine (DFMO) en cas de coïnfection THA/VIH

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2‐ Epidémiologie 2.1 Agents pathogènes

‐Taxinomie

‐ Morphologie

‐ Habitat

‐ Biologie

‐ Pathogénie

2‐ Epidémiologie 2.1-Agents pathogènes

2.1.1-Taxinomie

Phylum: Sarcomastigophora

Sous-phylum: Mastigophora

Classe: Zoomastigophorae

Ordre : Kinetoplastida

2‐ Epidémiologie 2.1-Agents pathogènes

2.1.1-Taxinomie

Famille : Trypanosomatidae (Salivaria)

Genre: Trypanosoma spp

Espèce : Trypanosoma bruceii. Sous-espèces: T.(b) gambiense en

Afrique de l’Ouest et Afrique Centraleii. T.(b) rhodesiense en Afrique de l’Est.

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2‐ Epidémiologie 

2.1.2-MorphologieMorphologiquement T. b. gambiense et T. b. rhodesiense

sont semblables. Le parasite se présente sous 2 formes : Forme trypomastigote chez l’hôte vertébré qui peut

être :- allongée, fusiforme, 20 – 40 mcm de long / 2 – 3mcm

d’épaisseur ; Noyau en position centrale ; le kinétoplaste, d’où part le flagelle.

- courte et trapue de 12 à 25 μm, membrane ondulante très courte: blépharoplaste vers l’avant, le flagelle part en avant, soulevant la membrane ondulante et constitue la partie antérieure du trypanosome,

Forme épimastigote chez la glossine:

2.1.2-Morphologie

Dans le sang, la forme trypomastigote : polymorphe; apparaîtsous 3 tailles différentes :

- Une forme longue et effilée 25-35 µm/2-3µm de large. Elleprésente un petit kinétoplaste subterminal, une membraneondulante bien développée, un long flagelle libre, une extrémitépostérieure pointue et un noyau central;

- Une forme courte et trapue 14-22 µm/4-5 µm de large.présente un petit kinétoplaste subterminal, une membraneondulante bien développée, une extrémité postérieure pointueet un noyau central absence de flagelle libre.

- Une forme intermédiaire 23 µm/3-4µm avec un flagelle libre.

Ces dernières formes s’observent lors des crisestrypanolytiques.

2- Epidémiologie

Trypanosome

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Trypanosome

2‐ Epidémiologie

2.1.2‐Morphologie

Les éléments constitutifs d'un trypanosome sont:

le corps

le noyau

le flagelle

la membrane ondulante

le Kinétoplaste

2‐ Epidémiologie

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2‐ Epidémiologie 

• 2.1.3 Habitat 

Forme trypomastigote :  Extracellulaire: sang, ganglions et SNC de l’homme et de nombreux vertébrés (bœuf, antilope) 

2.1.4 Biologie

Forme épimastigote : TD des invertébrés (glossines) 

•Multiplication : division binaire longitudinale. 

•Nutrition.  glucides (glucose présent dans le sang )

Expression d’une glycoprotéine de surface variable (VSG)

2‐ Epidémiologie 

• 2.1.4 Pathogénie:

La multiplication locale réaction des Acs et relargage d’enzymes responsables: induration, œdème puis une nécrose

Multiplication sanguine et succession des variantes antigéniques fièvre

Envahissement des organes lymphoïdessplénomégalie, adénopathies

2‐ Epidémiologie 

• 2.1.4 Pathogénie

• Chancre au site de piqûre réaction œdémateuse, infiltration de lymphocytes/macrophages, prolifération de cellules endothéliales/fibroblastes. Multiplication locale et diffusion des trypanosomes (sang, lymphe).

• Le remplacement d’une glycoprotéine de surface par une autre antigéniquement différente Phénomène de variation antigénique. 

• Chez l’homme infecté, des vagues de parasitémie se succèdent, chacune correspondent à un variant antigénique. Envahissent différents organes (ganglions lymphatiques, rate, cœur) provoquant des réactions inflammatoires à cellules mononuclées: c’est la phase lymphatico‐sanguine

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2‐ Epidémiologie • Au niveau du SNC: 

– infiltration par les cellules mononuclées inflammatoires des leptoméninges et autour des vaisseaux sanguins du parenchyme cérébral; présence d’astrocytes et de cellules particulières muriformes, les cellules de Mott.

– Réaction microgliale importante et foyers inflammatoires périvasculaires: œdème, hémorragie, et  lésions granulomateuses fréquents,

– Au stade terminal, démyélinisation dans la substance blanche et les ganglions de la base du cerveau

• Mécanismes immunopathologiques avec production 

importante d’anticorps (IgM) 

HUMAN AFRICAN TRYPANOSOMIASIS

Can express more than

1000 Variable AntigenTrypanosomes

Variation antigénique

2.2‐ Hote définitif/Reservoir de parasite

• T. b. gambiense: Spécifique à l’homme

– le rôle du porc comme réservoir de parasite a été discuté 

• T. b. rhodesiense : Homme et les animaux sauvages (les antilopes). 

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2.3 VecteurTaxinomie: ce sont des diptères brachycères

Règne: Animalia Embranchement: Arthropoda Classe: Insectes Ordre: Diptères Famille: Glossinidae Genre: Glossina Espèces: G.morsitans (savane

G.palpalis (rivérine)G. fucas (forêt)

2.3‐Vecteur

Morphologie

• Forme: allongée, robuste

• Couleur: sombre ou grise 

• Taille: Adulte 6 et 1 6 mm.

• Poids:  7‐ 14 mg chez G. tachinoides ,  20‐25 mg chez G. morsitans et G.fuscipes

• Au repos la trompe est horizontale et prolonge le corps en avant les 2 ailes se recouvrent comme deux lames d'une paire de ciseau dépassant le corps

• Insectes strictement hématophages dans les 2 sexes; Activité diurne. 

• Les glossines sont attirées par les objets mobiles et les teintes sombres (Bleu sombre)

2.3-Vecteur Morphologie

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Essentiellement vectorielle par voie transcutanée, à travers la piqûre de la mouche tsé‐tsé (glossine) infectée. 

• Autres modalités possibles:– Transfusion sanguine. 

– Transmission congénitale est possible mais rare (voie transplacentaire) 

– Allaitement 

– Transmission accidentelle au laboratoire

2.4 ‐ Mode de transmission

2.5 Voie de sortie

Voie sanguine (prélèvement)

Piqûre de la glossine

Voie transcutanée

Voie placentaire

Voie mammaire

2.6‐Cycle évolutif• La glossine inocule dans le derme lors de son repas sanguin la forme longue métacycliqueinfectante du trypanosome

• Multiplication locale des parasites: pendant environ deux semaines. – Donnant naissance au chancre d’inoculation. 

• Puis les trypanosomes gagnent la circulation sanguine et lymphatique et se répandent dans l’organisme: ganglions, organes hématopoïétiques (moelle, rate), vaisseaux cérébraux. 

• Suit, alors une succession de multiplications entrecoupées de crises trypanolytiques

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• Après un certain un temps d’évolution, vont apparaitre à coté des formes longues, des formes courtes ou trypomastigotes, qui ne se divisent plus chez l’hôte  vertébré et qui sont infectantes pour les glossines vectrices

• Après piqûre d’un homme infecté , les trypomastigotes se retrouvent dans le tube digestif de la glossine. Après un cycle d’environ 20 jours, ils vont se localiser dans les glandes salivaires prêts à être inoculés chez l’homme. 

Cycle évolutif des trypanosomes

Cycle évolutif des trypanosomes

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2‐7 Facteurs favorisants• Facteurs généraux: Climat, température• Facteurs liés au vecteurLa présence et leur densité vectorielleLeur tropisme pour le repas sanguin, les 2 sexes

• Facteurs liés à l’HommePromiscuité avec les réservoirs;L’activité professionnellePersistance de foyer;Les pratiques/attitudes/comportements en rapport avec le contact avec le vecteur;Conditions socioéconomiques: pauvreté, conditions de logement précaire, insuffisance d’assainissement, mobilité de la population, système de santé défaillant, interruption des activités de contrôle;

• Foyers limités, 36 pays en Afrique dont 24 Afrique de l’ouest pour T. b. gambiense et 13 en Afrique de l’est pour le T. b. rhodesiense.

• La modification de leur biotope, la déforestation, peuvent avoir des répercussions sur l’épidémiologie de la THA.

2.8‐Répartition géographique

2.8‐Répartition géographique (2)

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4. Diagnostic biologique

4.1‐Circonstances de diagnostic biologique

4.1.1‐Forme typique (forme d’Afrique de l’Ouest à T. b. gambiense) 

Après piqûre infectante, une réaction inflammatoire locale se développe, le chancre d’inoculation, parfois accompagné d’une adénopathie satellite. 

4.1‐Circonstances de diagnostic biologique (2)

La phase lymphatico‐sanguine:– La fièvre d’évolution « anarchique », céphalées et une asthénie 

– Des adénopathies cervicaux et sus‐claviculaires. 

– L’hépatosplénomégalie modérée. 

– Le prurit, les oedèmes de la face donnent un aspect lunaire très évocateur. Les éruptions cutanées, appelées trypanides

– Des troubles cardiovasculaires et neurologiques

– Tardivement, le parasite franchit la barrière hémato‐encéphalique et envahit le système nerveux central

4.1‐Circonstances de diagnostic biologique (3)‐ La phase méningo‐encéphalique

– Troubles sensitifs: syndrome acroparesthésique avec douleurs musculaires et osseuses profondes, objectivé par le signe de la clef de Kérandel (vive douleur en tournant une clef dans la serrure), troubles de la sensibilité superficielle (dysesthésies, fourmillement). 

– Troubles du sommeil: disparition du rythme circadien, alternance d’insomnies et de somnolences paroxystiques. 

– Troubles psychiques: troubles du comportement, de l’humeur, onirisme exagéré, hallucinations, exubérance, réalisation d’actes répréhensibles. 

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4.1‐Circonstances de diagnostic biologique (3)‐ La phase méningo‐encéphalique

– Troubles métaboliques et diencéphaliques : boulimie, polydipsie, frilosité, impuissance, aménorrhée. 

– Troubles moteurs:  d’apparition plus tardive, impotence fonctionnelle, mouvements anormaux : tremblements, mouvements choréoathétosiques, mouvements de succion. 

– Troubles cérébelleux : incoordination motrice, réflexes anormaux périoraux.

• Evolution  aboutit à un état grabataire cachectique.  

4.1.2-Forme d’Afrique de l’Est à T. b. rhodesiense

• Caractère plus aigu et plus sévère. toxémie grave Fièvre, trypanides, hepatosplénomegalie, troubles cardiaques sont précoces,

• NB: D’évolution rapide, elle aboutit à la mort en 3-6 mois avant que le malade n’atteigne la 2ème période (phase méningo-encéphalique). La susceptibilité individuelle joue un rôle important dans l’évolution de la maladie.

4.1‐Circonstances de diagnostic biologique (4)

Trypanosomose humaine africaine ‐trypanome ou chancre d'inoculation 

Trypanosomose humaine africaine ‐adénopathies cervicales 

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Phase de polarisation cérébrale

Etat grabataire cachectique

4.2‐ Modifications biologiques non spécifiques• Hémogramme :

– anémie, hyperleucocytose avec monocytose et plasmocytose (cellules de Mott)

• Protidogramme :

– hyperprotidémie avec hypoalbuminémie et hypergammaglobulinémie. IgM sériques+++ (4 à 20 pour la normale).

– En zone d’endémie, cette augmentation des IgM est un signe de forte présomption et incite à la répétition des examens parasitologiques.

• Examen du LCR:

– Clair, lymphocytes > 4 / mm3,

– Présence d'IgM (pathognomonique),

– Protéinorachie ++ Glycorachie : bas / Chlore : normal

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4.2‐ Modifications biologiques non spécifiques

• Signes inflammatoires:

– augmentation de la VS, de la CRP, des cytokines proinflammatoires

4.3‐Diagnostic parasitologiqueo Prélèvements: Tenir compte de la phase d’évolution et

rapidement traités pour éviter toute lyse du parasite:– le sang: au niveau du doigt (capillaire; utiliser la 1ère

goutte la plus riche en trypanosomes.) et du plis ducoude (veineux sur EDTA).

– Le suc dermique: par scarification légère dutrypanome à l’aide d’un vaccinostyle pour recueillir lesuc dermique.

– Le suc ganglionnaire: obtenu par ponction d’unganglion hypertrophié;

– Le LCR: obtenu par ponction lombaire ou sousoccipitale (3x10mL). La ponction lombaire pourl’étude du LCR est une urgence. Ainsi tout LCRhémorragique doit être rejeté, et le prélèvement refait.

– La moelle osseuse: rare car la ponction de la crêteiliaque ou ponction sternale est difficile à réaliser.

4.3‐Diagnostic parasitologique

• Techniques

Sur sang: Etat frais entre lame et lamelle, et après différentes techniques d’enrichissement: 

– centrifugation en tube capillaire hépariné,

– centrifugation après lyse des hématies.

– Culture sur milieux spéciaux, inoculation à l’animal. 

LCR Diagnostic de phase

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4.3‐Diagnostic parasitologique• Examen directo Techniques

– L’état frais entre lame et lamelle: Les parasites sont difficiles àvoir. Agitation des cellules qui entourent le trypanosome. Leflagelle est tourné vers l’avant dans le sens du mouvement. Lalecture se fait à l’objectif 40.

– Coloration au MGG: après étalement de l’exsudat du trypanome,du suc ganglionnaire, le sang et la moelle osseuse. Il est préférablede réaliser une technique de coloration classique et allonger letemps de coloration afin d’obtenir de meilleurs résultats. Onobserve des éléments fusiformes, effilés d’environ 20‐25x2µm.

– Résultats: Le cytoplasme coloré en bleu laisse apparaitre descorpuscules chromatiques (en bleues foncées). La lecture se faitavec l’huile à immersion à x100.

4.3‐Diagnostic parasitologique• Examen directo Techniques

– Coloration au MGG:

Trypanosome trypomastigote sur frottis mince après coloration au MGG

4.3‐Diagnostic parasitologique

4.3‐Diagnostic parasitologique– Coloration au MGG:

Trypanosome trypomastigote sur frottis mince après coloration au MGG

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Frottis de sang (MGG) : Trypanosome spp

4.3‐Diagnostic parasitologiqueo Techniques de concentration parasitaire: la détection des

trypanosomes dans un échantillon dépend largement de la quantité de sang examiné et du niveau de parasitémie.

– Technique de centrifugation en microtubes à hématocrite (méthode de Woo): fondée sur la séparation des différents composants de l’échantillon de sang en fonction de leur gravité spécifique.

– La triplecentrifugation +++

Prélever 10 ml de sang dans un tube citraté.Centrifuger pendant 10 minutes à 1000 tours/minute.Aspirer le surnageant et le centrifuger pendant 10 minutes à 1500 tours/minute.Reprendre le surnageant et centrifuger pendant 20 minutes à 2000 tours/minute.Examiner le culot au microscope.

4.3‐Diagnostic parasitologique

o Techniques de concentration parasitaire:

- Leucoconcentration après hémolyse à la saponine

Mettre le sang citraté dans un tube à centrifuger conique et l'additionner d'un volume égal de sérum physiologique.Ajouter quelques gouttes d'une solution de saponine à 2 % en remuant à l'aide d'un agitateur.Lorsque l'hémolyse est complète, centrifuger pendant 10 minutes à 2000 tours/min.Examiner le culot entre lame et lamelle.

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4.3‐Diagnostic parasitologiqueo Techniques de concentration parasitaire:

La technique de Buffy Coat: le sang est centrifugé pendant 5 mn dans un tube capillaire 3 couches apparaissent: Au fond se trouvent les érythrocytes, en surface, se trouve le plasma. Entre les deux se trouve une couche jaunâtre qui contient les leucocytes et les plaquettes. C'est la couche Buffy Coat. Cette couche sera examinée à la recherche de trypanosomes.

– LCR:  Le diagnostic de phase permettant de déterminer le degré de progression de la maladie est basé sur l’examen du liquide céphalorachidien (LCR) permet ainsi de déterminer le traitement adéquat.

– La numération des cellules constitue un bon critère de passage en phase neurologique (plus de 4 cellules par mm3).

– Un taux élevé d’IgMmarqueurs de la phase neurologique. 

4.3‐Diagnostic parasitologique

Diagnostic parasitologique indirect

• Culture sur milieu 3 N (Novy –McNeal-

Nicolle)

• Examen après inoculation du sang ou du LCR

à l’animal (souris blanche, rat de Gambie).

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4.4‐Diagnostic immunologique: • Recherche d’anticorps spécifiques par:

– Le test d’agglutination des trypanosomes (CATT‐card agglutination trypanosomiasis test TrypTest): utile dans les enquêtes épidémiologiques

– Techniques d’Hemagglutination ou Méthode immuno‐enzymatique (ELISA) de détection d’antigènes des trypanosomes 

– Acs: La méthode de choix est l’immunofluorescence indirecte (IFI) et l’ELISA indirect . Elle se fait sur frottis de trypanosomes. Elle est assez spécifique et est surtout utilisée dans les enquêtes épidémiologiques

4.5‐Diagnostic Moléculaire : PCR

Une méthode PCR a été développée comme outil diagnostique des infections à trypanosomes africains chez l’homme et l’animal, aussi bien que chez la mouche tsé‐tsé. Une sonde est disponible pour la détection des sous‐espèces de T. brucei. 

Arbre décisionnel du diagnostic biologique

Le diagnostic est basé sur un dépistage actif en 4 étapes

Etape 1 : diagnostic indirect par triage de la population par des analyses sérologiques:  Agglutination sur carte ou CATT (Card Agglutination Test for Trypanosomiasis) Se: 90 %, Sp: 95 %.

Etape 2: Sujets CATT positif (CATT +) : palpation‐ponction ganglionnaire (ppg).

Résultats : si présence de trypanosomes (T + à la ppg), le diagnostic de THA est confirmé.

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Arbre décisionnel du diagnostic biologique

Etape 3: si absence de trypanosomes à la ppg (T – à la ppg), titration du CATT par dilution.

Si titration > 1/8 (Sp proche de 100 %), poursuivre le bilan par la recherche des trypanosomes,Si titration < 1/8, le sujet est considéré comme indemne.

Etape 4 : recherche parasitologique sur sang veineux si CATT > 1/8 par centrifugation sur tube capillaire hépariné (CTC). 

Si CTC négative : recherche parasitologique par mini‐colonne échangeuse d’anions (mini Anion Exchange Centrifugation Technique ou mAECT).

Arbre décisionnel du diagnostic biologique

A l’issue de ces quatre étapes, 4 catégories de sujets sont définies :

sujets indemnes : CATT négatif, ou CATT positif mais T ‐ et titration du CATT < 1/8

sujets malades : T + à la ppg, à la CTC ou à la mAECT,

sujets malades : CATT > 1/8

sujets sérologiques : CATT = 1/8, T ‐, sujets classés « à suivre ».

ENJEU DU DIAGNOSTIC

• Le deuxième enjeu du diagnostic de laboratoire est le diagnostic de l’atteinte neurologique. Le diagnostic de THA une fois posé, le diagnostic du stade détermine alors le traitement à prescrire grâce à l'examen du LCR.

• Trois paramètres conventionnels sont utilisés sur le terrain : la cytorachie > 10 cellules/μL, la protéinorachie > 37 mg/100 mL et la recherche directe du parasite.

En pratique, c’est une cytorachie ≥ 5 cellules/μL (et non pas > 10 cellules/μL) qui fait classer la maladie au stade 2.

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5‐Principes thérapeutiques

But: guérir le malade, éviter l’évolution vers la phase de polarisation cérébrale et interrompre la transmission

Moyens: le traitement médicamenteux est long, très toxique, difficile à mettre en œuvre, et réservé à des équipes spécialisées,  des résistances au traitement existent

• En phase lymphatico‐sanguine:

– l’iséthionate de Pentamidine (PENTACARINAT®) est utilisée dans le cas d’une atteinte par T. b. gambiense

– et la suramine sodique (MORANYL®) avec T. b. rhodesiense. 

La pentamidine (1929).

• La pentamidine (1929). Elle se présente sous deux formes :

‐ pentamidine iséthionate : flacon de 300 mg (Pentacarinat®)‐ pentamidine iséthionate : flacon de 200 mg fabriqué spécialement pour l’OMS et fourni gratuitement.La posologie est de 4 mg/kg/j en IM, 7 à 10 injections.Les effets indésirables sont rares et réversibles : hypotension artérielle, hypoglycélmie.C'est un médicament actif à la phase lymphatico‐sanguine de T. brucei gambiense.

Suramine (Germanine®) (1921)

• Suramine (Germanine®) (1921)

‐ présentation : flacon de 1 g de produit actif en poudre. Une solution à 10% dans de l’eau distillée est préparée immédiatement avant l’injection.

‐ posologie : 20 mg/kg/j (maximum : 1g par injection) en IV, une par semaine, total : 5 injections (5 semaines de traitement).

‐ effets indésirables : réactions anaphylactiques sévères (commencer par une injection‐test de 0,2 ml en IV).

‐ médicament de la phase lymphatico‐sanguine de la THA à Tr. br. rhodesiense.

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• En phase neurologique: 

– un dérivé de l’arsenic le Mélarsorpol (ARSOBAL®), qui passe la barrière méningo‐encéphalique, est très efficace. Sa toxicité est considérable (environ 5% d’encéphalopathie arsenicale, le plus souvent mortelle).

– Le difluorométhyl‐ornithine (DFMO) (EFLORNITHINE®), pour les échecs au traitement par l’Arsobal, est d’utilisation délicate sur le terrain. Il est inactif sur T. b. rhodesiense. 

Le mélarsoprol (1949)

Le mélarsoprol (1949) est une association de mélarsen‐oxyd, composé arsenical et de dimercaprol : Arsobal®

‐ présentation : ampoule de 5 ml contenant 180 mg de produit actif;

‐ posologie : soit 3 à 4 séries d’injections réalisées avec une période de repos de 8 à 10 jours entre  chaque série, une série est constituée d’une injection de 3,6 mg/kg/j pendant 3 à 4 jours consécutifs, en IV lente; soit 10 injections consécutives.

‐ effets indésirables : médicament très toxique, la complication majeure étant l’encéphalopathie réactive (5 à 10% des patients traités) entre la fin de la 1ère série et la fin de la 2ème série. Si convulsions, coma ou troubles neurologiques : arrêt immédiat du médicament.

La DL‐α‐difluoromethylornithine ou DFMO ou éflornithine (1985): Ornidyl®

- Présentation : poudre blanche, soluble dans l’eau, à diluer dans 250 cc de solution saline, flacon de 100 ml contenant 200 mg/ml d’éflornithine, soit 20 g de produit actif isotonique (produit de maniement difficile et coûteux),

- Posologie et durée du traitement : 400 mg/kg/j, 4 perfusions intraveineuses lentes (durée 2 heures), toutes les 6 heures pendant 14 jours, soit au total 56 perfusions sur une période de 14 jours, ce qui

- peu toxique, mais effets indésirables fréquents : anémie, leucopénie, thrombopénie, diarrhée, convulsions, vomissements,

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Les candidats‐médicaments

• Deux candidats‐médicaments sont à l'étude :

‐ le flexinidazole en essais cliniques (phase 2), administré par voie orale, utilisé à la fois au stade 1 et 2 de la THA. Il évitera les procédures de dépistage et de traitement lourdes. Le médicament est développé conjointement par Sanofi et le DNDi. Les études sont menées par le Programme national de lutte/THA de la RDC et de la RCA et par MSF.

‐ l'oxaborole en essais cliniques (phase 1), administré par voie orale, utilisé à la fois au stade 1 et 2 de la THA.

6‐Prévention

6.1 But

• Rompre la chaine de transmission

• Eviter les complications

6.2 Moyens

Lutte antivectorielle

Depistage et traitement des cas

6‐Prévention (2)

• La lutte antivectorielle:

Utilisation des pièges et des écrans de couleur bien choisie (bleue), imprégnés de d’insecticides photostables(pyréthrinoïdes). 

Débroussaillement et épandage d’insecticide (DDT, dieltrine, endosulfan, pyrethrinoïdes) par voie terrestre et aérienne.

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• Le dépistage et le traitement des sujets atteints limite le réservoir à T. b. gambiense. Des approches vaccinales, utilisant des antigènes constants de trypanosomes, sont en cours d’étude.

6‐Prévention (3)

6‐Prévention (4)

Lâcher de males stériles

Port de vêtements à manches longues

Utilisation des répulsifs

6‐Prévention (5)• Dépistage actif des cas: utilisation des équipes médicales en zone d’endémie: palpation des ganglions, tests immunologiques LCR et traitement en cas de positivité.

• Dépistage passif des cas  le diagnostic précoce/ les agents de santé formés

• Lutte contre le reservoir animal: très difficile

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6‐Prévention (6)

Programme national de lutte contre la THA

THA MTN

Au Mali : Programme national de lutte qui a été intégré au Programme intégré de lutte contre les MTN : en souffrance au Mali

6‐Prévention (7)

Programme national de lutte contre la THA

Les objectifs du Programme OMS renforcer et coordonner les mesures de lutte

contre la maladie et veiller à ce que les activitéssur le terrain soient durables;

renforcer les systèmes de surveillance existants; veiller à la possibilité pour les populations

d’accéder au diagnostic et au traitement;

Résumé• La THA est une maladie parasitaire due à desprotozoaires flagellés sanguicoles transmis par lapiqure infectante de la glossine ou mouche tsé‐tsé.Le parasite se présente sous 2 formes évolutives:trypomastigote, epimastigote. La maladie évolueen deux phases (1) lymphatico‐sanguine et (2)méningo‐encéphalique. Le diagnostic de certitudeest parasitologique, le diagnostic rapide de phaseest indispensable pour le choix du traitement, quiest potentiellement toxique en phase depolarisation cérébrale. La prévention passe par lalutte contre le vecteur; le dépistage et letraitement des réservoirs de parasites

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Conclusion

• Bien que la THA ait été  un problème de santé publique dans certaines zones, elle fait partie des MTN. Les campagnes de dépistage et de traitement entrepris jadis ont considérablement réduit le nombre des cas dans différents foyers.

• Le risque d’émergence de la THA existe du fait des troubles sociopolitiques, le désintérêt général et  l’abandon de programmes de lutte

• Le dépistage précoce permet d’instaurer rapidement le traitement afin d’éviter l’évolution vers la phase de polarisation cérébrale qui est mortelle en l’absence de traitement. 

Références

• ANOFEL  2e cycle des études médicales Enseignement de Parasitologie et Mycologie: http://www.uvp5.univ‐paris5.fr/campus‐parasitologie

• Dominique Chabasse et al. ANOFEL. Parasitoses et mycoses des régions tempérés et tropicales.

• Parasitoses et mycoses des régions tempérées et tropicales. ANOFEL 2e edition Masson

• Dao S, Traoré AK, Barro F, et al., Epidémiologie actuelle de la trypanosomiase humaine africaine dans ses anciens foyers historiques au mali. MALI MÉDICAL 2005, t xx no 5

• M Vaucel et al. Répartition de la trypanosomiase africaine chez l’homme et les animaux. Bull. org. Mond. Sante 1963, 28, 545‐594

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