Trauma Gineco-Obstétrico

Introducción

• El traumatismo es la causa más frecuente de morbimortalidad materno-fetal en países industrializados.

• 8% de los embarazos resultan complicados por traumatismos físicos

1 de cada 14 gestantes experimenta algún tipo de

trauma

Causas de Traumatismo

• Accidentes de Tránsito• Accidentes Laborales• Accidentes en el hogar• Violencia Familiar

El médico que atiende a una paciente embarazada debe recordar que está atendiendo a 2 pacientes

• En trauma la mortalidad fetal aumenta desde 10% en el primer trimestre hasta 54% en el tercer trimestre.

• El embarazo es considerado en el triage como una indicación de traslado a un centro de trauma

Es vital considerar un posible embarazo

en toda mujer que sea víctima de trauma.

Manejo de Vía Aérea

Existe dificultad en la intubación endotraqueal que se presenta 17 veces más en la paciente embarazada que en la no gestante

Debido a la ganancia de peso, aumento del volumen

mamario y edema

Cambios Anatómicos

Posición del Útero• 0 – 12 semanas.- Intrapélvico• 12 – 20 semanas.- Abdominal• 20 – 30 semanas.- A nivel de ombligo• 30 – 36 semanas.- Margen costal

inferior

Desplaza los intestinos hacia el abdomen superior

Volumen y Composición Sanguínea

• El volumen plasmático aumenta de forma constante en el embarazo.

• Hay un ligero aumento de eritrocitos, lo cual disminuye el hematocrito.

RECORDAR QUE LA MUJER EMBARAZADA PUEDE PERDER DE 1,200 A 1,500 ML DE VOLUMEN ANTES DE PRESENTAR SIGNOS O SÍNTOMAS

Cambios Cardiovasculares

Durante el primer trimestre la FC aumenta de 15 a 20 lpm.En un embarazo normal la TA disminuye de 10 a 15 mmHg durante los primeros 2 trimestres.En un ECG podemos encontrar el eje desviado hacia la izquierda en unos 15°

Cambios Respiratorios

• Aumento de volumen corriente = Aumento de ventilación por minuto.

• Esto es por los niveles de progesterona que estimulan la respiración.

• Hay que recordar que hay cambios anatómicos por la elevación del diafragma, disminuye el volumen residual.

Cambios Urinarios

• La filtración glomerular y el flujo renal aumentan durante la gestación.

• Los niveles de creatinina y BUN disminuyen en un estado de pregravidez.

• Es común la presencia de glucosuria

LA HIPÓFISIS AUMENTA DE 30 A 50% EN SU PESO, UN ESTADO DE CHOQUE PUEDE CAUSAR NECROSIS

DE LA HIPÓFISIS ANTERIOR.

Cambios Neurológicos

• La eclampsia es una complicación tardía del embarazo que puede simular un TCE

• Debe asociarse con eclampsia cuando:– Hipertensión– Hiperreflexia– Proteinuria– Edema Periférico

Mecanismos de Lesión

• Traumatismos Cerrados– Pueden ocurrir cuando la pared

abdominal recibe un golpe directo.– Ocurre una lesión en el feto cuando hay

una compresión o desaceleración rápidas.

• Lesiones Penetrantes– La consistencia y densidad de

musculatura uterina puede absorber gran cantidad de proyectiles, de ahí la baja incidencia en este tipo de lesiones.

Evaluación y Manejo

• Revisión Primaria y Reanimación– Primordial asegurar una vía aérea

permeable, ventilación adecuada y volumen circulatorio efectivo.

– A causa de la compresión de la vena cava inferior que disminuye el gasto cardiaco (agrava el estado de choque) a menos de haber lesión vertebral, la paciente debe ser acostada sobre su lado izquierdo.

EL FETO PUEDE ESTAR EN CHOQUE, CARENTE DE PERFUSIÓN VITAL, MIENTRAS QUE LA MADRE Y SUS

SIGNOS VITALES PUDIESEN ESTAR ESTABLES.

• El primer y mejor signo de hipovolemia materna es la FCF*.

• Se debe iniciar con terapia de fluidos lo más pronto posible, de 1 a 2 lts de sol. Salina inicialmente.

• Se administran cristaloides y sangre de tipo específico.

*Frecuencia Cardiaca Fetal

El útero debe ser palpado para no pasar por alto

la presencia de contracciones

En el Feto

• Si hay dolor abdominal, rigidez muscular y dolor a la descompresión, posición fetal anormal: Ruptura Uterina

• Si hay sangrado vaginal, dolor a la palpación de útero, contracciones uterinas o irritabilidad: Desprendimiento de PlacentaCUALQUIERA DE ESTAS PUEDE

ESTAR ACOMPAÑADA DE HIPOVOLEMIA

Tan pronto como llegue…

• Debe realizar consulta con un obstetra así como un monitoreo fetal. (120-160lpm)

• Especuloscopía buscando evidencia de ruptura de membranas o sangradoUn monitoreo con adecuada frecuencia

cardiaca fetal en una paciente asintomática constituye el estudio más objetivo para estimar la posibilidad de

complicaciones

Revisión Secundaria

• Es el mismo para paciente embarazadas y no.

• Se debe efectuar LPD por arriba del ombligo o del fondo uterino.

• Debe poner especial atención a la presencia de contracciones uterinas o tetánicas acompañadas de sangrado vaginal.

• pH de 7.5 en vagina: Ruptura de membranas amnióticas.

SE DEBE HOSPITALIZAR A CUALQUIER PACIENTE CON SANGRADO VAGINAL, IRRITABILIDAD

UTERINA, MOLESTIA ABDOMINAL, DOLOR O CÓLICOS, EVIDENCIA DE HIPOVOLEMIA O

AUSENCIA DE RUIDOS CARDIACOS FETALES.

• Ante una separación placentaria extensa o embolización de líquido amniótico, se puede desencadenar una CID.

• Se debe proceder de inmediato a la administración de plaquetas, fibrinógeno y otros factores de la coagulación.

Operación Cesárea Perimortem

• Cuando hay un paro cardiaco en la madre debido a hipovolemia, el feto ya ha estado en hipoxia por periodos prolongados.

• Cuando el paro cardiaco es por otras causas, la operación puede tener éxito ocasional si se realiza dentro de los 4 a 5 minutos después del paro.

Bibliografía

• Programa Avanzado de Apoto Vital en Trauma para Médicos. ATLS. 7° Edición.