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relato de caso

estudo específico mostra caso de lesões por traumatismo dental à avulsão e perda parcial dos dentes e soluções de reimplantes mais adequados

reimplante de quatro dentes permanentes avulsionados - relato de caso

Introdução

A incidência de traumatismos dentários tem au-mentado de forma significativa nas últimas dé-cadas, principalmente devido a práticas esporti-

vas (com bola, lutas, bicicleta, patins, skate), acidentes automobilísticos e outros fatores que colaboram para o aumento da incidência desses traumatismos (Morgado et al. 1992, Vasconcelos et al. 2001). Segundo, Soriano et al. (2004) a ocorrência em meninos é de aproximada-mente duas vezes maior que nas meninas, e Panzarini

et al. (2003) observaram uma proporção entre o sexo masculino e o feminino de 3:1 respectivamente.

Dentre as lesões por traumatismo dental a avulsão aparece numa prevalência que varia de 0.5 a 16%. A maior incidência das avulsões está localizada nos inci-sivos superiores em crianças de 7 a 12 anos de idade, em razão das características que as acompanham nas atividades da infância e da adolescência, aliada à menor quantidade de fibras do ligamento periodontal do den-te recém erupcionado (Andreasen & Andreasen 2001, Prata et al. 2000). Além da sobressaliência com protusão nos incisivos e selamento insuficiente dos lábios, tam-bém são fatores predisponentes dos traumatismos den-tários (Soares & Soares 1998; Vasconcelos et al. 2001).

O reimplante dental é o ato de recolocar no alvéolo o dente avulsionado, acidental ou intencionalmente. Tem sido proposto como uma tentativa para reintegrar o elemento avulsionado a sua posição anatômica nor-mal. Representando uma das condutas mais conserva-doras em odontologia, pois permite a preservação da função e da estética, protela a necessidade de trabalhos protéticos fixos ou removíveis e reduz o impacto psico-lógico decorrente da perda imediata (Poi et al. 1999).

relato do casoPaciente B.M.R., 12 anos, sexo feminino apresentou-se no Serviço Odontológico da Prefeitura Municipal de Paulínia – SP, encaminhada pelo P.S do Hospital Municipal vítima de queda de bicicleta com trauma de face, resultando em avul-são dental dos elementos 13, 12, 11 e 21, fratura incom-pleta da cortical vestibular desta região, ferimento lacero-corto-contuso em lábio superior, nariz, gengiva inserida e mento (Figuras 1a, b, 2a, b). Inicialmente realizou-se assep-sia e sutura dos tecidos. Concomitante, procedeu-se à lava-gem com Cloreto de Sódio 0,9% dos elementos dentários avulsionados, que estavam embrulhados em guardanapo por aproximadamente duas horas após o acidente (Figura 3), segurando-os pelas coroas e removendo-se suavemente com uma escova dental o ligamento periodontal sem raspar as superfícies radiculares. Posteriormente, armazenaram-se os mesmos em solução fisiológica até que se procedesse o preparo dos alvéolos para os reimplantes, e o saneamento e preenchimento dos canais com Hidróxido de Cálcio (Na-OCa) associado a propilenoglicol. (Figuras 4, 5a, 5b). Os alvéolos foram lavados com soro fisiológico para remoção dos coágulos e levemente curetados para remoção de teci-dos necrosados. Os elementos dentários avulsionados rece-beram uma aplicação de Fluoreto de Sódio (NaF 2,4%) por

Art

ig

o Original

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ResumoAvulsão dental é uma lesão traumática do dente definido como o deslocamento total do dente para fora do alvéolo, sendo relativamente freqüente, e que envolvem normalmente dentes da região anterior do maxilar e correspondem de 0,5% a 16% das lesões dentais. O tratamento de emergência e as decisões clínicas devem ser feitas com eficiência no momento do trauma, pois a conduta adequada definira um prognostico favorável do caso. O objetivo deste artigo foi apresentar os tratamentos de emergência no reimplante dental tardio de quatro elementos (13, 12, 11, 21) de uma paciente jovem, em fase de crescimento. Tendo com perspectiva de sucesso do reimplante a permanência dos dentes avulsionados e reimplantados em seu respectivo alvéolo pelo maior período de tempo possível, possibilitan-do uma melhor reabilitação no futuro por implante dental.

Daniel Guimarães Pedro RochaEspecialista, Mestre e Doutor em Endodontia, professor de Endodontia PUC-Campinas e C.P.O. São Leopoldo-Mandic.

Carlos Eduardo FontanaEspecialista, Mestre e Doutorando em Endodontia, prof. de Endodontia C.P.O. São Leopoldo-Mandic.

Carlos Eduardo da Silveira BuenoEspecialista, Mestre e Doutor em Endodontia, professor de Endodontia C.P.O. São Leopoldo-Mandic.

Rodrigo Sanches CunhaEspecialista, Mestre e Doutor em Endodontia, professor de Endodontia Universidade Manitoba, Canada

Osvaldo Sônego JuniorEspecialista em Endodontia FOP – UNICAMP

Luis Fernando Batistela SpinolaEspecialista em Patologia Oral e Buco Maxilo Facial – Soc. Bras. de Cir. Oral, São Leopoldo-Mandic.

O reimplante dental

é o ato de recolocar

no alvéolo o dente

avulsionado, acidental ou

intencionalmente. Tem sido

proposto como uma tentativa

para reintegrar o elemento

avulsionado a sua posição

anatômica normal

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Figura 2a, 2b: Sinais de fratura da tábua óssea vestibular e

Rx da região maxilar anterior pós trauma

Figura1a, 1b: Estado inicial da paciente – edema e lesão com

dilaceração da região do labial superior e sinais de fratura da

tábua óssea vestibular

5 minutos em suas raízes, e em seguida foram apreendidos pelas coroas, entre os dedos polegar e indicador, introdu-zidos lentamente nos alvéolos, usando os dentes vizinhos como referência para os seus reposicionamentos corretos e foram mantidos na posição final com leve pressão digi-tal, aproximadamente, por três minutos, para evitar poste-rior recidiva (Figuras 6a, b). A contenção foi realizada por meio de fio ortodôntico, adaptado passivamente, à forma da arcada e colado nas superfícies vestibulares dos dentes reimplantados e dos dentes vizinhos que serviram como ancoragem através de sistema adesivo e resina (compósito) fotopolimerizável (Figuras 7a, b). Foi prescrito analgésico em caso de dor e profilaxia antitetânica, além disso, antibi-ótico, por uma semana, em dosagem adequada e bochecho com clorexidina 0,12%, com a finalidade de tratar possível infecção e de evitar acúmulo de placa bacteriana. Foi orien-tada higienização cuidadosa e repouso do dente (evitar sec-cionar alimentos com os dentes reimplantados por duas a três semanas). A contenção foi mantida por quatro semanas e foi realizada uma nova tomada radiográfica e posterior obturação dos canais (Figuras 8a, b).

discussãoUma vez ocorrida a avulsão dentária, a vitalidade do liga-mento periodontal é fator de grande importância para o sucesso do reimplante do dente avulsionado. Recomen-dando-se diante da impossibilidade do reimplante ime-

diato, que o mesmo seja armazenado em um meio úmido, e nunca em meios secos. (Westphalen et al.1999, Andre-asen & Andreasen. 2001). Vários são os meios citados na literatura para armazenagem do dente avulsionado, dentre eles: Solução Salina Balanceada de Hank`s (SSBH), sangue, saliva, água de coco, própolis, leite, meios de cul-tura (Sigalas et al. 2004, Gopikrishna et al. 2008). Além disso, existem outros fatores que também podem alterar o prognóstico: extensão do trauma, tempo de permanência extra-alveolar, contaminação, maneira pelo qual o dente é manipulado, terapia endodôntica, tipo de contenção e condições do dente avulsionado (Kehoe 1986, Andreasen & Andreasen 2001, Vasconcelos et al 2001).

No caso de dentes avulsionados onde o ligamento periodontal não apresenta mais vitalidade (reimplante tardio), a taxa de sucesso é baixa, ou seja, o prognós-tico é desfavorável para a manutenção dos elementos dentais a longo prazo, com grande possibilidade de ocorrência de reabsorção inflamatória ou, na melhor das hipótese reabsorção por substituição ( Sheron & Roberts 2004, Senes et al 2008).

No entanto, em pacientes ainda em fase de cresci-mento ósseo (jovens), a colocação de próteses fixas e implantes dentais, não são indicados segundo Inada et al. (2004) que relata que a implantação cirúrgica só deverá ser realizada após crescimento ósseo completo. Caso esse processo não seja respeitado, poderão ocor-rer problemas futuros de difícil resolução, ou mesmo de impossível solução em decorrência do crescimento posterior à colocação de implante.

Cabe ressaltar que grande parte dos pacientes acome-tidas pela avulsão dental encontra-se em processo de de-senvolvimento ósseo facial e esse fato deve ser considerado durante a formulação do plano de tratamento Dessa forma, o principal objetivo do reimplante tardio é o de promover o crescimento do osso alveolar em pacientes ainda em fase de crescimento ósseo, onde o implante dental não é indicado. Segundo, Cho et al. 2002, Senes et al. 2008 a superfície radicular do dente reimplantado vai sendo reabsorvida e o espaço preenchido por osso alveolar.

Figura 4: Dentes após remoção do ligamento periodontal e

hidratados com fluoreto de Sódio a 0,9%

Figura 3: Dentes duas horas após a avulsão – ligamento

periodontal sem vitalidade e desidratados

Uma vez ocorrida a

avulsão dentária, a vitalidade

do ligamento periodontal é

fator de grande importância

para o sucesso do reimplante do

dente avulsionado

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O tratamento de escolha consiste na remoção do li-gamento periodontal e tratamento da superfície radi-cular por meio de fluoreto de sódio a 2,4% e ph de 5,5, antes do reimplante por cinco minutos (Trope 2002, American Association of Endodontics 2004), fator este que retarda o processo de reabsorção radicular. O tratamento endodôntico extraoral é o adequado, pois o paciente não será submetido a procedimentos adicionais, tais como: radiografias, anestesia, dentre outros. E o mais importante, permite a ação imedia-ta da medicação intra-canal, neste caso Hidróxido de Cálcio (NaOCa) associado a propilenoglicol , fator es-te que ajuda previnir ocorrência de reabsorção infla-matória (Andreasen & Andreasen. 2001,Trope 2002, American Association of Endodontics 2004).

Já em relação à contenção dos dentes, é de nosso conhecimento que devemos realizar uma contenção semi-rígida em casos de reimplante dental, quando o ligamento periodontal apresenta vitalidade, com o in-tuito de evitar a ocorrência de anquilose e promover a

manutenção dos elementos dentais. No entanto, neste caso, devido à ocorrência de fratura incompleta da cor-tical vestibular e os dentes apresentarem o ligamento periodontal necrosado, optou-se pela realização de uma contenção mais rígida com fio ortodôntico (Andreasen & Andreasen. 2001). O objetivo principal de estimular a ocorrência de uma reabsorção por substituição e não a manutenção dos elementos dentais, fator este muito difícil de ocorrer, além também de evitar a ocorrência de reabsorção inflamatória. Ainda, segundo Andreasen & Andreasen (2001), o processo de reabsorção por subs-tituição leva à perda dos dentes em um prazo de um a cinco anos, e o uso de antibiótico pode ajudar a retardar, tanto esse processo, como prevenir a ocorrência de reab-sorção inflamatória, quando administrado por sete dias, imediatamente após a ocorrência da avulsão dental.

conclusãoO sucesso do reimplante consiste na permanência do dente avulsionado e reimplantado em seu respectivo al-

Figura 5a, 5b: Instrumentação e preenchimento dos canais

com NaOCa associado ao propilenoglicol

Figura 6a, 6b: Concomitante reimplante dos dentes e sutura

da mucosa

Figura 7a, 7b: Confecção de contenção com fio ortodôntico

e resina

O tratamento endodôntico

extraoral é o adequado, pois o

paciente não será submetido a

procedimentos adicionais, tais

como: radiografias, anestesia,

dentre outros

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véolo pelo maior período de tempo possível, permitindo o crescimento e preservação da qualidade óssea, arqui-tetura de rebordos, e eminências alveolares do paciente. Permitindo, dessa forma, uma reabilitação por implante dental com resultados estéticos melhores.

referências bibliográficas• American Association of Endodontists. Recommended

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Figura 8a, 8b, 8c: Controle clínico e radiográfico após 1 mês

O sucesso do reimplante

consiste na permanência

do dente avulsionado e

reimplantado em seu respectivo

alvéolo pelo maior período de

tempo possível, permitindo o

crescimento e preservação da

qualidade óssea, arquitetura

de rebordos, e eminências

alveolares do paciente