GPC Trauma Dental Final

8/16/2019 GPC Trauma Dental Final

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XxxxxxxxxxxMinisterio de Salud Pública del Ecuador.Trauma dental. Guía de Práctica Clínica .Quito: Ministerio de SaludPública. Dirección Nacional de Normatización-MSP; 201551p:tabs: gra:18x25cm

Xxxxxxxxxxxxx1. Salud Pública 5. Guía de Práctica Clínica2. Odontología 6. Protocolo odontológico, procedemientos3. Trauma dental 7. Diagnóstico,terapéutica, prevención4. Ecuador

Ministerio de Salud PúblicaAv. República de El Salvador N36-64 y SueciaQuito - EcuadorTeléfono: (593) 2381-4400www.salud.msp.gob,ec

Edición General: Dirección Nacional de Normatización – MSP

Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) ha sido adaptada por profesionales de las institucionesdel Sistema Nacional de Salud y especialistas expertos en la materia, bajo la coordinación dela Dirección Nacional de Normatización del Ministerio de Salud Pública. En ella se reúnenevidencias y recomendaciones científicas para asistir a los odontólogos y pacientes en latoma de decisiones acerca de la prevención, diagnóstico, tratamiento del trauma dental.

Estas son de carácter general y no definen un modo único de conducta relativa aprocedimientos o terapéuticas, sino una orientación basada en evidencia científica. Laaplicación de las recomendaciones en la práctica odontológica deberá basarse además, en elbuen juicio clínico de quien las emplea como referencia, en las necesidades específicas y

preferencias de cada paciente, en los recursos disponibles al momento de la atención, asícomo en las normas existentes.

Los autores han declarado no tener conflicto de interés y han procurado ofrecer informacióncompleta y actualizada.

Publicado 2015ISBN XXXXXXXXXXXX

Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-

Compartir Igual 3.0 Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidadde autorización escrita, con fines de enseñanza y capacitación no lucrativas, dentro delSistema Nacional de Salud.

Cómo citar esta obra:Ministerio de Salud Pública. Trauma dental: Guía de Práctica Clínica (GPC) PrimeraEdición Quito: Dirección Nacional de Normatización; 2015. Disponible en:http://salud.gob.ec

Impreso porCorrección de estilo:Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador

http://www.salud.msp.gob%2Cec/http://salud.gob.ec/http://salud.gob.ec/http://www.salud.msp.gob%2Cec/


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Autoridades

Mgs. Carina Vance, Ministra de Salud PúblicaDr. David Acurio, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la SaludDra. Verónica Espinosa, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud.

Dra. Fernanda Andrade, Subsecretaria Nacional de Provisión de Servicios de Salud.Dra. Martha Gordón, Directora Nacional de Normatización (E)

Equipo de redacción y autores

Dra. Cristina Rockenbach . Odontóloga,.Especialista en Cirugía Buco Maxilo Facial, docenteUniversidad Internacional del Ecuador, UIDE, QuitoDra. Ximena Raza. Mgs. Coordinadora de la Dirección Nacional de Normatización-MSP,QuitoBqf. Jessica Medina. Analista de la Dirección Nacional de Normatización-MSP,Quito

Equipo de revisión y validación

Dra. Ana Armas. PhD en Operatoria Dental, docente Universidad Internacional del EcuadorDra. Carina Maldonado. Cirujana Oral.Hospital de Yaruqui.MSPDra. Ibelia Luque. Coordinadora de Salud Bucal.Hospital de Yaruqui.MSPDra. Ana Viteri. Endodoncista. Universidad San FranciscoDra. Ana Alvear. Especialista en Odontopediatria. Universidad de las Américas.UDLADra. Ivonne Ramos. Distrito 17D04. Provisión de los ServiciosDr. Edwin Muñoz. Colegio de Odontólogos de PichinchaDr. Fernando Riofrio. Oral Health. Comisión Cientifica.FOEDra. Leslee Ribadeneira. Odontopediatra. OdontosticsDr. Fernando Sandoval. Cirujano Maxilo Facial.Dra. Elisa Sánchez, Odontopediatra. CS. Lucha de los PobresDr. Christopher Naranjo. Universidad UDLA

Dra. Ana Alvear. Especialista en Odontopediatria. Universidad de las Américas.UDLADr. Bolívar Jaramillo. Coordinación Zonal 9Dra. Cristina Rockenbach . Odontóloga,.Especialista en Cirugía Buco Maxilo Facial, docenteUniversidad Internacional del Ecuador, UIDEDra. Ximena Raza. Mgs, Coordinadora de la Dirección Nacional de Normatizaciòn,MSPBqf. Silvia Álavarez, Especialista de Políticas de Medicamentos y Dispositivos MédicosQ.F. Jacob Flores. Analista de la Dirección de Medicamentos y Dispositivos MédicosLic. Ximena Pinto. Analista de la Dirección de Medicamentos y Dispositivos Médicos


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Contenido

1. Descripción general de esta GPC 52. Clasificación CIE-10 6

3. Preguntas que responde la guía 6

4. Introducción 7

5. Alcance 7

6. Objetivo 7

7. Aspectos metodológicos 88. Evidencias y grados de recomendación 9

9. Definiciones 9

10. Historia natural de la enfermedad 12

11. Evidencias y Recomendaciones 12

12. Criterios de referencia y Contrarreferencia 14

13. Abreviaturas utilizadas 15

14. Referencias 16

15. Anexos 19


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1. Descripción general de esta GPC

Título de la Guía Trauma Dental (TD)Organizacióndesarrolladora

Ministerio de Salud Pública del Ecuador.Dirección Nacional de Normatización

Código – CIE 10 K08 Otros trastornos de los dientes y de sus estructuras de sosténS09 Otros traumatismos y los no especificados de la cabeza.

Categoría de laGPC

Prevención, diagnóstico, tratamiento y acciones específicas en todos losniveles de atención

Profesionales queparticipan en laatención

Esta guía está dirigida al amplio grupo de profesionales involucrado en laatención odontológica tales como: Odontólogos generales, especialistas,médicos generales y familiares, personal de enfermería, estudiantes enciencias de la salud, personal relacionado en la atención médica ypacientes.

Usuariospotenciales de laGuía

Quienes ejercen un nivel de responsabilidad en el planeamiento, gerenciay dirección de servicios de salud de todos los niveles de atención.Educadores sanitarios y profesionales de salud en formación.

Población en general.Población blanco Pacientes niños, adolescentes, adultos y adulto mayor.Intervenciones yaccionesconsideradas

Prevención, diagnóstico, tratamiento y control del trauma dental.

Metodología Esta Guía fue elaborada mediante la metodología ADAPTE1 y AGREE II, apartir de los siguientes documentos:

- Guidelines for the Management of Traumatic Dental Injuries: 1.Fractures and Luxations of Permanent Teeth - International Association of Dental Traumatology - AMERICAN ACADEMY OFPEDIATRIC DENTISTRY;2013

2

- Guidelines for the Management of Traumatic Dental Injuries: 2. Avulsion of Permanent Teeth - International Association of Dental

Traumatology - AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICDENTISTRY;2013

3

- Guidelines for the Management of Traumatic Dental Injuries 3.Injuries in the Primary Dentition - International Association ofDental Traumatology - AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICDENTISTRY;2013

4

- International Association of Dental Traumatology - DENTALTRAUMA GUIDELINES;2012

5

- The Recommended Guidelines of the American Association ofEndodontists for The Treatment of Traumatic Dental Injuries;2013

6

Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia científicapublicada desde el periodo 2009-2014 con énfasis en el uso de revisionessistemáticas y ensayos clínicos controlados aleatorizados.

El proceso de adaptación incluyó la revisión por pares de la guía para suadaptación al contexto nacional y reuniones de consenso y validación delmanejo farmacológico.

Validación Validación del protocolo de búsqueda y GPC a adaptarseMétodo de validación GPC: Validación por pares clínicosValidación: Dirección de Normatización

Fuente definanciamiento

Ministerio de Salud Pública del Ecuador.Dirección Nacional de Normatización

Conflicto deinterés

Todos los miembros involucrados en el desarrollo de esta GPC handeclarado la ausencia de conflicto de interés en relación a la información,objetivos y propósitos de la presente Guía.

Actualización A partir de la fecha de edición cada 2 años, o según avances científicos enel tema.


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2. Clasificación CIE-10

K08 Otros trastornos de los dientes y de sus estructuras de sostén

K08.1 Pérdida de dientes debida a accidente, extracción o enfermedad periodontal

local

S02 Fractura de huesos del cráneo y de la cara

S02.5 Fractura de los dientes

S03 Luxación, esguince y torcedura de articulaciones y de ligamentos de lacabeza

S03.2 Luxación de diente

3. Preguntas que responde la guía

1. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de TD en niños y adultos?

2. ¿Cuáles son las características clínicas del TD en niños y adultos?

3. ¿Cuáles son los estudios de imagen indicados en TD?

4. ¿Qué medidas generales se deben utilizar en TD?

5. ¿Cuáles son los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos de elecciónen el TD en niños y adultos?

6. ¿Cuáles son los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos deelección en TD?

7. ¿Cuándo se debe considerar la endodoncia en el tratamiento del TDen niños y adultos?

8. ¿Cuáles son las recomendaciones de higiene posterior al TD?


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4. Introducción

Actualmente los traumatismos dentales son la segunda causa de atenciónodontopediátrica después de la caries dental, la incidencia de estas lesiones

constituye la principal demanda de atención en los consultorios y centros deatención odontológica.7

En la dentición permanente la lesión más frecuente es la fractura de la corona nocomplicada, mientras que en la dentición temporal son las luxaciones esto se debe aque, en los niños, el proceso alveolar tiene espacios medulares grandes y esrelativamente flexible, además de contar con el ligamento periodontal que actúacomo una hamaca fisiológica permitiendo que ante un ligero traumatismo, losdientes, al no estar firmemente sujetos, se desplacen en vez de fracturarse.7, 8

En contraste, la dentición permanente sufre más fracturas que luxaciones, debidofundamentalmente a la menor proporción corona/raíz y a que el hueso alveolar es

más denso.7, 8.

En Europa, entre los años 1995 hasta el 1999 el traumatismo dentoalveolar osciló enprevalencia de ocurrencia entre el 5,6% hasta 35,2% de prevalencia de ocurrencia.En Asia estos valores oscilan entre 4,1 y 21%. En África los valores alcanzan el15,4 % hasta 30,8% y en Medio Oriente varía de 3,2% hasta 43% confirmando laimportante diferencia de prevalencias (valores recolectados de dados provenientesde atenciones hospitalarias).7

En Brasil la prevalencia de ocurrencia de traumatismos dentales, según los estudiosobservados, oscilo entre el 13,6% y 58,6% en los años de 1998 hasta 2001. EnEstados Unidos de América varío de 2,4% hasta el 37%.7

Así nace el interés de realizar una adaptación Guía de Práctica Clínica (GPC) quenos permita promover las recomendaciones basadas en evidencia a losprofesionales y ayudarlos en la toma de decisiones de la cotidianidad, seleccionandolos tratamientos adecuados en cada nivel de atención, y considerando que en laactualidad el traumatismo dentoalveolar ocasiona una gran demanda de gastos parasu recuperación.

5. Alcance

Esta guía está dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados en la atencióndirecta de la salud bucal en los diferentes niveles de atención del Sistema Nacionalde Salud.

6. Objetivo

Proporcionar a los profesionales de la salud, recomendaciones clínicas basadas enla mejor evidencia científica disponible sobre la prevención, diagnóstico y tratamientodel trauma dental en niños y adultos.


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7. Aspectos metodológicos

La presente guía está elaborada con las mejores prácticas clínicas yrecomendaciones disponibles para el manejo odontológico del trauma dental. El

MSP como rector del Sistema Nacional de Salud (SNS) la ha diseñado como partede una propuesta metodológica compuesta por un grupo de instrumentos:

- GPC- Guía de bolsillo- Guía para el ciudadano- Manual de procedimientos

El Grupo Adaptador de la Guía (GAG) comprende un grupo multidisciplinario deprofesionales colaboradores del equipo del Ministerio de Salud Publica y laDirección Nacional de Normatización del MSP.

La metodología de esta guía se elaboró a través de la herramienta ADAPTE1 quepermite promover el desarrollo y el uso de guías de práctica clínica a través de laadaptación de las directrices existentes. Se adaptaron 14 herramientas quefacilitaron el proceso de adaptación de la GPC dentro de ellas, todos los miembrosdel GAG declararon sus potenciales conflictos de interés.

El tema de la guía a desarrollarse se seleccionó mediante la calificación de loscriterios del BAREMO de acuerdo a su prioridad.9

Las preguntas clínicas utilizaron el formato PICO10 (paciente, intervención,comparación y resultado). Estas preguntas clínicas se realizaron para guiar lainformación científica del proceso de búsqueda y facilitar el desarrollo de lasrecomendaciones por el GAG dirigidas a la prevención, diagnóstico, tratamiento detrauma dental. Las preguntas PICO fueron estructuradas y revaloradas por el GAG.

El GAG estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda de guías depráctica clínica, a partir de las preguntas clínicas formuladas en las siguientes basesde datos seleccionadas: Fisterra, Guidelines International Networks, NationalGuideline Clearinghouse, National Institute for Health og Clinical Excellence, NewZealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines yScottish Intercollegiate Guidelines Network . También realizó un proceso específicode búsqueda en Medline-Pubmed, Trip database, Cochrane Library.

El GAG seleccionó como material de partida Guías de Práctica Clínica con lossiguientes criterios:

1) En idioma inglés, portugués y español.2) Metodología de medicina basada en evidencias. (meta-análisis, revisiones

sistemáticas y ensayos clínicos controlados).3) Consistencia y claridad en las recomendaciones.4) Publicación y actualización reciente. (2009-2014)

Se excluyeron las guías en las que no se comprobó la metodología basada enevidencias, y aquellas que no respondían al tema propuesto.

Se encontraron 929 documentos obtenidos a través de búsquedas en bases dedatos y 118 documentos identificados a través de otros recursos como sitios y


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y factores protectores, tanto a nivel de la cavidad bucal como a nivel individual ysocial.14

Cervical: es aquella dirección que direcciona hacia el cuello del diente. Por ejemplo,si hay una caries situada en la raíz de un incisivo inferior y se dirige hacia cervical surecorrido será hacia arriba y si tenemos una caries que está en la corona camino decervical en el mismo diente su camino será hacia abajo.12

Concusión: traumatismo leve a los tejidos de sustentación del diente, sin movilidado desplazamiento no presentado mayores repercusiones negativas o secuelas.2

Coronal: es la dirección que se toma para llegar a la corona dental. Es la parte deldiente que abarca desde su cuello dentario hasta su borde incisal o cara oclusal.12

Dientes deciduos o temporales: son los dientes del bebé y niños pequeños,consta de 20 dientes y son progresivamente substituidos por los permanentes.4

Dientes permanentes: son los dientes que servirán toda la vida, inician su erupcióndesde los 6 años de edad, e irán reemplazando a los dientes de la primera denticiónhasta llegar a la edad de adolescente. La dentición permanente consta de 32dientes, en la edad de 16 a 25 años de edad pueden llegar a erupcionar los tercerosmolares (llamados "muelas del juicio o cordales").5

Enfermedad periodontal: conjunto de patologías que afectan los tejidos de soportedel diente, causando pérdida de inserción y hueso alveolar. Considerandoactualmente, que las características y severidad de la enfermedad dependen de larespuesta inmune-inflamatoria de la persona y de factores genéticos, ambientales yadquiridos que modifican la respuesta individual frente al reto bacteriano.15

Ferulización: procedimiento odontológico donde las férulas dentales se constituyenen dispositivos fabricados por el odontólogo o protésico dental, de materialesdiversos, que recubren parcialmente los arcos dentarios. Estas que tienen lafinalidad en el trauma dentoalveolar de impedir el movimiento de los dientes yfavorecer la cicatrización del ligamento periodontal o segmento óseo o dental.5

Fluoruro de sodio: (NaF): compuesto químico inorgánico, sólido, que generalmentese presenta como un polvo cristalino, blancuzco descolorido y es la principal fuentedel ion fluoruro. El uso más común es en aplicaciones dentales (como agente anticaries) y en fluoración del agua.7

Incisal: corresponde a la superficie de corte de incisivos y caninos.12

Infracción: una fractura incompleta, sin pérdida de substancia que puede afectar elesmalte. 2

Lingual: cara del diente que mira hacia el interior, hacia la lengua. Este término seutiliza para la arcada inferior. Es la cara posterior de los dientes inferiores.12

Luxación extrusiva: desplazamiento parcial del diente para fuera del alvéolo.2

Luxación intrusiva: desplazamiento del diente en el hueso alveolar.2

Luxación lateral: desplazamiento del diente en dirección lateral dentro de sualvéolo. Suele acompañarse de fractura alveolar.2


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Necrosis pulpar: es la expresión de la muerte patológica del tejido pulpar,provocada por un agente nocivo que causa una lesión tan grave que no se puedereparar o curar. Por ejemplo, el aporte insuficiente de sangre al tejido o isquemia, untraumatismo, la acción de sustancias químicas o tóxicas o una infección Una vezque se ha producido y desarrollado, la necrosis es irreversible. Es una de las dosexpresiones morfológicas reconocidas de muerte celular dentro de un tejido vivo.6

Obliteración conducto: desaparición de la luz de un conducto a causa de laobstrucción del mismo por material dentario.6

Oclusal: denominado también incisal término que se utiliza para los premolares ymolares. Es la superficie masticatoria del diente con la que se trituran los alimentossu principal función triturar alimentos.12

Oclusión: relación entre las superficies masticatorias de los dientes de la arcadasuperior con la inferior al hacer contacto en el momento del cierre. Esta relaciónpuede ser estática o dinámica.16

Palatina: aquella cara del diente que mira hacia el paladar. Éste término se utilizapara la arcada superior. En operatoria dental no se utiliza este término (solo se usael término lingual).12

Radiografía cefalométrica o perfil: examen radiográfico extra bucal que se enfocaen evidenciar el perfil facial óseo del paciente.17

Radiografía oclusal: examen radiográfico intrabucal que se enfoca en evidenciarlos tejidos duros de la porción oclusal de la maxila o mandíbula.17

Radiografía periapical: examen radiográfico intrabucal que permite diagnosticar las

lesiones en las estructuras duras de los dientes.17

Sellantes: son películas delgadas plásticas que se pintan sobre las superficies demasticación de los dientes posteriores (molares y premolares) y son muy eficacespara prevenir la formación de caries. los sellantes dentales son especialmenteeficaces en los dientes posteriores ya que éstos contienen fosas y fisuras másdifíciles de alcanzar que sirven de depósito para restos de alimentos y para laacumulación de placa bacteriana.18

Sintomático: que muestra síntomas o que puede atañer a un síntoma específico.Los síntomas son signos de enfermedad o lesión y el paciente los nota.13

Subluxación: traumatismo moderado a los tejidos de sustentación del diente,presentando movilidad aumentada, pudiendo tener repercusiones negativas osecuelas. 2

Vestibular: cara del diente o dientes que dan hacia fuera, hacia el vestíbulo. Por lotanto la cara vestibular de los incisivos centrales superiores sería la que vemoscuando alguien sonríe.12


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Ferulización

Uso de antibióticos

Pruebas de sensibilidad

Instrucciones al paciente o acompañantes

La ferulización debe permitir el movimiento fisiológico del diente y ser empleadaen períodos establecidos de acuerdo al traumatismo y estructuras afectadas.21, 22

E-3

La férula debe ser adherida a la superficie vestibular de los dientes para evitarinterferencia oclusal y en el caso de necesidad de acceso endodóntico.21, 23

E-2b

No se recomienda aplicar férulas rígidas en los tratamientos de traumatismodentoalveolar 18

R-B

No existe evidencia sobre el tipo y duración del uso de las férulas para eltratamiento del trauma dentolaveolar.22

E-3

Se recomienda priorizar la reposición y ferulización del diente traumatizado a sulugar, restableciendo así su función, proporcionando al paciente confort.21, 22

R-C

En el caso de dientes deciduos solo se aplica férulas en fracturas del huesoalveolar y en algunos casos de fracturas radiculares.4

E-2a

Se debe emplear antibiótico sistémico o tópico en los casos que presentenlaceraciones o al criterio del odontólogo como Amoxicilina, Amoxicilina + ÁcidoClavulánico, Dicloxacilina, Azitromicina.27, 29

E-3

En los casos de avulsión el empleo del antibiótico tópico demuestra efectospositivos en la cicatrización periodontal y recuperación pulpar. 25, 27 E-3Se recomienda la aplicación tópica, inmersión de 5 minutos, en los dientes conavulsión, de dicloxacilina de 1mg en 20 ml de solución salina.25, 28

R-C

Al momento del trauma, las pruebas de sensibilidad para determinar la vitalidadpulpar no son predictores adecuados.2 E-2aLas pruebas de sensibilidad son predictores de apoyo para determinar la vitalidadpulpar posterior al trauma dentoalveolar.2

E-2a

No se recomienda las pruebas de sensibilidad en dientes deciduos por losresultados inconsistentes.29, 30

R-B

Evitar deportes de contacto, posterior al trauma dentoalveolar 32, 34 R-CSugerir dieta blanda por 2 semanas posterior al trauma e iniciar dieta normal enadelante. 27, 29. R-C

El cepillado debe ser realizado después de cada comida con un cepillo suave.32,34

E-3R-C

Se recomienda el uso de enjuagues o topicaciones de clorhexidina 0,12% dosveces al día durante 1 semana. 32, 34

R-C


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Consideraciones pulpares

Cambio de color de la corona dental

12. Criterios de referencia y Contrarreferencia

El tratamiento endodóntico solo debe ser ejecutado en los casos de necrosis

pulpar o, en casos de avulsión, si el diente permanece seco por más de 60minutos.35, 36

E-2b

Si el tratamiento endodóntico es indicado, el momento ideal para su realización esde 7 a 10 días posterior al trauma, antes de remover la férula.32

E-3

Se recomienda el hidróxido de calcio como medicación intraconducto de elecciónpor 1 mes antes de la obturación normal.3

R-B

Los casos de obliteración pulpar ocurren más a menudo en dientes con ápiceabierto que sufrieran luxación severa del tipo intrusión, extrusión y luxaciónlateral.33

E-2b

La obliteración intraconducto en dientes deciduos representa un 35% a 50% delas secuelas del trauma dentoalveolar y se caracteriza por pérdida progresiva dela vitalidad pulpar y cambio de color de la corona a un amarillo intenso.38

E-2b

El cambio de color es frecuente posterior al trauma dentoalveolar, pudiendoregresar al color inicial o perpertuarse.39, 40

E-2b

Si el cambio de color persiste el diente puede permanecer asintomático opresentar periodontitis periapical.40

E-2b

Existe una estrecha correlación entre el cambio de color coronal con la presenciade necrosis pulpar en los dientes deciduos, pero solamente se ejecuta eltratamiento endodóntico en los casos que presenten infección.40

E-2b

Referir al paciente a establecimientos de segundo y tercer nivel de acuerdo a lacomplejidad y capacidad de resolución en casos de fracturas dentoalveolaresasociadas a fracturas de los huesos faciales o a centros de atención psicológicaen sospecha de abuso o maltrato infantil.2-4

R-D

Se recomienda referir al paciente a un médico general o pediatra para verificar lanecesidad de cobertura antitetánica.32, 34

E-3


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13. Abreviaturas utilizadas

AAPD: American Academy of Pediatric DentistryAGREE: Appraisal of Guidelines Research and EvaluationADAPTE: metodología descrita por la Guidelines International Network para

adaptaciones de Guías de Práctica Clínica.BAREMO: es una tabla de cálculos, que evita la tarea de realizar esos cálculos al

público en general, o a un público específico. Se emplea también lapalabra "baremo" para dejar establecidos un conjunto de normas

fijadas por una institución para evaluar los méritos personales, unaescala de relevancia para establecer una posición ordenada porméritos, la solvencia de empresas, normas de admisión determinadaspor un conjunto de puntuaciones parciales, resultados de análisis, listade números índices, etc.

GPC: Guía de Práctica Clínica.GDG: Grupo desarrollador de la guía.ICDAS: Sistema Internacional para la Detección y Evaluación de Caries.ISBN: sigla de la expresión inglesa International Standard Book Number,

'número estándar internacional de libro', número de identificación

internacional asignado a los libros.PICO: Paciente, Intervención, Comparación y Resultado.PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses.ppmF: parte por millón de flúor.


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14. Referencias

1. The ADAPTE Collaboration (2009). The ADAPTE Process: Resource Toolkitfor Guideline Adaptation. Versión 2.0. Available from: http://www.g-i-n.net

2. Guidelines for the Management of Traumatic Dental Injuries: 1. Fractures andLuxations of Permanent Teeth - International Association of DentalTraumatology - AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY, 2013

3. Guidelines for the Management of Traumatic Dental Injuries: 2. Avulsion ofPermanent Teeth - International Association of Dental Traumatology - AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY,2013

4. Guidelines for the Management of Traumatic Dental Injuries 3. Injuries in thePrimary Dentition - International Association of Dental Traumatology[Internet]. Chicago, IL: American Academy of Pediatric Dentistry; 2013.

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6. The Recommended Guidelines of the American Association of Endodontistsfor The Treatment of Traumatic Dental Injuries.2013

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8. Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuriesto the teeth. 3 ed. Chicago:Mosby,1994:198-219. Compendio en el que seestudian con profundidad, tanto la etiología y la patogenia como eltratamiento de las lesiones traumáticas de los dientes. La última edición datade 1994.

9. González, F; Aguinaga, MG; Vallejo, F. Incorporación de Guías de PrácticaClínica en el SIstema Nacional de Salud ecuatoriano como una estrategiapara mejorar la salud y la educación médica. 2013; 1(1).

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http://www.g-i-n.net/http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1138-123X2003000200002&lang=pthttp://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1138-123X2003000200002&lang=pthttp://www.osakidetza.euskadi.net/r85osteba/es/contenidosinformacion/osteba_formacion/es_ostebal/adjuntos/instrumentoAgree.pdfhttp://www.osakidetza.euskadi.net/r85osteba/es/contenidosinformacion/osteba_formacion/es_ostebal/adjuntos/instrumentoAgree.pdfhttp://www.odonto.unam.mx/pdfs/glosariofinalesp.pdfhttp://www.odonto.unam.mx/pdfs/glosariofinalesp.pdfhttp://www.odonto.unam.mx/pdfs/glosariofinalesp.pdfhttp://www.osakidetza.euskadi.net/r85osteba/es/contenidosinformacion/osteba_formacion/es_ostebal/adjuntos/instrumentoAgree.pdfhttp://www.osakidetza.euskadi.net/r85osteba/es/contenidosinformacion/osteba_formacion/es_ostebal/adjuntos/instrumentoAgree.pdfhttp://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1138-123X2003000200002&lang=pthttp://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1138-123X2003000200002&lang=pthttp://www.g-i-n.net/


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13. David C. Dugdale, III, MD, Professor of Medicine, Division of GeneralMedicine, Department of Medicine, University of Washington School ofMedicine. Also reviewed by A.D.A.M. Health Solutions, Ebix, Inc., EditorialTeam: David Zieve, MD, MHA, David R. Eltz, and Stephanie Slon. 11/4/2012

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26. Cvek M, Cleaton-Jones P, Austin J, Lownie J, Kling M, Fatti, P. Effect oftopical application of doxycycline on pulp revascularization and periodontalhealing in reimplanted monkey incisors. Endod Dent Traumatol 1990;6:170 –6.

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29. Mc Tigue DJ. Diagnosis and management of dental injuries in children.Pediatr Clin North Am 2000;47:1067-84.

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32. Andreasen JO, Andreasen F, Andersson L. Textbook and color atlas oftraumatic injuries to the teeth, 4th edn. Oxford: Blackwell Munksgaard; 2007.

33. Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT, Andersson L.Traumatic dental injuries. A manual, 3rd edn. Chichester, West Sussex:Wiley-Blackwell; 2011.p 48-53.

34. Trope M. Avulsion of permanent teeth: theory to practice. Dent Traumatol2011;27:281-94.

35. Day P, Duggal M. Interventions for treating traumatised permanent front teeth:avulsed (knocked out) and replanted. The Cochrane database of systematicreviews 2010(1):CD006542.

36. Day PF, Gregg TA, Ashley P, Welbury RR, Cole BO, High AS et al.Periodontal healing following avulsion and replantation of teeth: a multi-centrerandomized controlled trial to compare two root canal medicaments. DentTraumatol 2012;28:55-64.

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40. Cardoso M, de Carvalho Rocha MJ. Association of Crown discoloration andpulp status in traumatized primary teeth. Dent Traumatol 2010;26:413-6.

41. Urrutia G BX. PRISMAdeclaration:Aproposaltoimprovethepublicationofsystematicreviewsand.Elsevier. 2010 Enero; 135(11).


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19

15. Anexos

Anexo 1. Declaración de la evidencia científica de GPC Trauma dentalPRISMA

Registros obtenidos a través de

búsquedas en BASES DE DATOS

(n = 929)

T

a m i z a j e

I n c l u s i ó n

Registros identificados a través de

otros recursos

(n = 118)

Total Registros

(n =1047)

Registros seleccionados

(n =1035)

Registros excluidos (análisis de

títulos y resúmenes)

n = 1021

GPCs en texto completo

evaluadas para la

ELEGIBILIDAD

n =14

GPCs excluidas por:

Publicadas antes del 2009

Focalizadas en Subgrupos

Por lo menos uno de otros

criterios de exclusión.

(n =8)

GPCs incluidas para la

síntesis cualitativa

(n =6)

GPCs incluidas para la

Síntesis cuantitativa

(n =4)

Registros duplicados

(n =12)

Excluidas por calidad

metodológica

(n=2)

I d e n t i f i c a c i ó n

E l e g i b i l i d a d


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20

PRISMA.- Directrices para la publicación de revisiones sistemáticas y meta análisisde estudios que evalúan intervenciones sanitarias. Incorpora varios aspectosconceptuales y metodológicos novedosos relacionados con la metodología de lasrevisiones sistemáticas que han emergido en los últimos años.41

Anexo 2. Nivel de evidencia y grado de recomendaciónEl concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por ungrupo de internistas y epidemiólogos clínicos, liderados por David Sackett y GordonGuyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canadá. Enpalabras de Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita y juic iosa de lamejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de lospacientes individuales”.

Existen diferentes formas de gradar la evidencia en función del rigor científico deldiseño de los estudios. Pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de laevidencia a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la

adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria. Aunquehay diferentes escalas de gradación de la calidad de la evidencia científica, todasellas son muy similares entre sí.

La Escala Modificada de Shekelle y colaboradores clasifica a la evidencia en niveles(categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del gradode fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza número de 1 a 4 y lasletras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación, letras mayúsculas de la Aa la D.

Categoría Calidad de la evidencia

1 a Evidencia para metaanálisis de los estudios clínicos aleatorizados1 b Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorio2 a Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad2 b Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte3 Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudio

comparativos, estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas4 Videncia de comité de expertos, reportes, opiniones o experiencia clónica de

autoridades en la materia o ambasCategoría Fuerza de la recomendación

A Directamente basada en evidencia categoría 1B Directamente basada en evidencia categoría 2 o recomendaciones

extrapoladas de evidencia 1C Directamente basada en evidencia categoría 3 o recomendacionesextrapoladas de evidencias categorías 1 o 2

D Directamente basada en evidencia categoría 3 o recomendacionesextrapoladas de evidencias categorías 2 y 3

Modificado de: Sheckelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical Guidelines.Developing guidelines. BMJ, 1999 February 27;318(7183): 593-96.


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Anexo 3. Clasificación tratamiento y seguimiento del trauma dental

Tabla 1. Clasificación, tratamiento y seguimiento del trauma dental en dientes permanentes

a)Tratamiento para fracturas de dientes y hueso alveolar

Tipo Imagen Hallazgos clínicos Hallazgosradiográficos

Tratamiento Seguimiento Resultados favorables Resultadosdesfavorables

Infracción

Fractura incompleta,esmalte dental sepresenta “astillado” sinpérdida de estructuradental;

No existe movilidad, depresentarse evaluarposible luxación ofractura radicular.

No existen alteracionesen la imagen radiográfica

Se recomiendaradiografía periapical;

Se recomiendaradiografías adicionalessi existen otros síntomaspresentes.

En caso de infraccionesmarcadas se puedeindicar el uso desistemas adhesivos ysellantes resinosos paraevitar pigmentación delas líneas de infracción,de otra manera, casocontrario ningúntratamiento es necesario.

No es necesarioseguimiento a no ser deestar asociado aluxaciones o fracturas deotro tipo.

Diente asintomático;Respuesta frente avitalidad pulpar positiva;

Continuación de larizogénesis en dientes

jóvenes.

Diente sintomático;

Respuesta frente avitalidad pulpar negativa;Signos de periodontitisapical;

No continuación de larizogénesis en dientes

jóvenes;

Ejecutar tratamientoendodóntico apropiado alestadio de desarrolloperiapical.

Fractura deesmalte

Fractura completa delesmalte;

Pérdida del esmalte sinexposición de dentina;

No existe movilidad deexistir evaluar posibleluxación o fracturaradicular;

Movilidad normal;

Test de vitalidadusualmente positivo.

Pérdida de esmaltevisible;

Se recomiendaradiografía periapical,oclusal y disociaciónde imágenes por elincremento deposibilidad de presenciade fracturas radiculares yluxaciones.

Radiografía (conintensidad para tejidosblandos) del labio y/o

De existe el fragmentose puede proceder alpegado del mismo;Restauración con resinacompuesta.

6 a 8 semanas de controlclínico y radiográfico.

Diente asintomático;Respuesta frente avitalidad pulpar positiva;


jóvenes;

Signos persisten en lasevaluaciones siguientes.


Respuesta frente a lavitalidad pulparnegativa;

Signos de periodontitisapical;


jóvenes;

Ejecutar tratamientoendodóntico apropiado al


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mentón buscandofragmentos dentales ocuerpos extraños.

estadio de desarrolloperiapical.

Fractura deesmalte ydentina

Fractura del esmalte ydentina sin exposiciónpulpar;

No existe movilidad, siexistiera evaluar posibleluxación o fracturaradicular;

Movilidad normal;Prueba de vitalidadusualmente positivo.

Pérdida de esmalte ydentina visible;

Se recomiendaradiografía periapical,oclusal y disociaciónde imágenes por elincremento de

posibilidad de presenciade fracturas radiculares yluxaciones.Radiografía (conintensidad para tejidosblandos) del labio y/omentón buscandofragmentos dentales ocuerpos extraños.

Si existe el fragmento sepuede proceder alpegado del mismo;

Alternativas:Restauración provisionalcon ionomero de vidrioRestauración con resina

compuesta u otromaterial restauradordefinitivo;

Si la fractura dejatrasparecer el color de lapulpa (rosado sinsangrado) se debe cubrirel local con hidróxido decalcio y cubrir conionómero de vidrio.

6 a 8 semanas - controlclínico y radiográfico.

1 año - control clínico yradiográfico.

Diente asintomático;

Respuesta frente avitalidad pulpar positiva;


jóvenes;

Signos persisten en lasevaluaciones siguientes


Respuesta frente avitalidad pulpar negativa;



jóvenes;

Emplear tratamientoendodóntico apropiado alestadio de desarrolloperiapical.

Fractura deesmalte,dentina conpulpaexpuesta.

Fractura del esmalte ydentina con exposiciónpulpar;

No existe movilidad, siexistiera evaluar posibleluxación o fracturaradicular;

Movilidad normal;

Pulpa expuesta sensibleal estímulo

Pérdida de esmalte ydentina visible;

Se recomiendaradiografía periapical,oclusal y disociaciónde imágenes por elincremento de

posibilidad de presenciade fracturas radiculares yluxaciones.

Radiografía (conintensidad para tejidosblandos) del labio y/omentón buscando

Si existe el fragmento sepuede proceder alpegado del mismo;

Restauración con resinacompuesta siguiendoprotocolos de protecciónpulpar de acuerdo al

caso presentado.

Tratamiento endodónticoinmediato dependiendode la formación radicular.




Respuesta frente avitalidad pulpar positiva;


jóvenes;



Respuesta frente avitalidad pulpar negativa;


No continuación de larizogénesis en dientes jóvenes;



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fragmentos dentales ocuerpos extraños.

Fracturacoronoradicularsinexposición

pulpar

Fractura del esmalte,dentina y cemento sinexposición pulpar;

Fractura radicular que seextiende hasta dentro delmargen gingival;

Prueba de percusión:

adolorido;

Fragmento coronalmóvil;

Prueba de vitalidadusualmente positivo.

Extensión apical de lafractura no visible;

Se recomiendaradiografía periapical,oclusal y disociaciónde imágenes paradetectar líneas defractura en la raíz.

Emergencia:- Como tratamientotemporal se puedeestabilizar el fragmentohasta planificar eldefinitivo;

No emergencia:- Remoción del

fragmento y restauraciónhasta el nivel gingival- Remoción delfragmento, gingivectomía(de ser necesario incluirosteotomía), endodonciay restauración (conperno retentivo).- Extrusión ortodónticadel fragmento,endodoncia yrestauración (con pernoretentivo).- Extracción delfragmento, cuando laextensión de la fracturaes severa (hasta apical)y rehabilitación conpuente fija o implanteosteointegrado.




Respuesta pulparpositiva;


jóvenes;

Signos persisten en lasevaluaciones siguientes


Respuesta pulparnegativa;


No continuación de la

rizogénesis en dientes jóvenes;



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Fracturaradicular

El segmento coronalpuede presentarmovilidad y estardesplazado;

Pruebas de percusión:adolorido;

Se puede presentarsangrado por el surco

gingival;

Pruebas de vitalidadinicialmente negativo,indicando daño nerviosopermanente o transitorio;

Se recomienda pruebasde vitalidad pulparperiódicas;

Puede existir cambio decoloración de la corona (rosácea o gris)

Fractura horizontal ( máscomunes en el terciocervical de la raíz):- Puede serdiagnosticada por unaradiografía periapicalregula con

Fractura oblicua ( máscomunes en el tercio

apical de la raíz):- Puede serdiagnosticada en unaradiografía oclusal operiapicales disociadas (técnica de Clark)

Las fracturas se puedenlocalizar en cualquiernivel, desde la margendel hueso alveolar hastael ápice dental. Sudiagnóstico se basa enlas técnicas radiográficasperiapicales dedisociación de imagen.

Un examen adicional alos presentados es laradiografía panorámicaque puede ser útil paradeterminar elseguimiento y líneas defracturas radiculares.

- Si desplazado:reposicionar el segmentocoronal del apical a labrevedad posible;

- Confirmar la posicióncon radiografía;

- Estabilizar el diente conuna férula flexible por 4

semanas;

- Si la fractura es cercade la cervical la féruladebe ser mantenida porun período más largo: 4meses;

- es recomendablecontrolar la cicatrizaciónpor 1 año;

- si ocurre necrosis serecomienda laendodoncia hasta la líneade fractura parapreservar el diente.

- 4 semanas - remociónde ferulización y controlclínico y radiográfico;

- 6 a 8 semanas controlclínico y radiográfico.

- 4 meses - remoción deferulización y controlclínico y radiográfico;

- 1 año - control clínico yradiográfico;

- 5 años - control clínicoy radiográfico.

Respuesta frente apruebas de vitalidadpulpar positiva; ( falsosnegativos son comuneshasta 3 meses)

Signos de cicatrizaciónentre los segmentos;

Signos persisten en las

evaluaciones siguientes


Respuesta frente apruebas de vitalidadpulpar negativa más alláde los 3 meses;

Extrusión del segmentocoronal;

Radiolucidez en la líneade la fractura;

Signos de periodontitisapical o abscesoasociado a la línea defractura;

Ejecutar tratamientoendodóntico apropiadoal estadio de desarrolloperiapical.

Considerar la exodonciade acuerdo al criterioclínico y radiográfico


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Adaptado de Guideline of Traumatic Dental Injuries: 1 Fractures and Luxations of Permanent Teeth, 2013. American Academy of Pediatric Dentistry.2

Fracturaalveolar

La fractura envuelve elhueso alveolar y sepuede extender al huesoadyacente.

Las fracturas se puedenlocalizar en cualquiernivel, desde la margendel hueso alveolar hastael ápice dental. Sudiagnóstico se basa enlas técnicas radiográficasperiapicales dedisociación de imagen.

Adicionalmente a las 3

tomas periapicales yradiografía oclusal lapanorámica puede serútil para determinar elseguimiento y líneas defractura.

Reposicionar cualquierfragmento dislocado yferulizarlo;

Suturar laceracionesgingivales siestasestuvieran presentes;Estabilizar el segmentopor 4 semanas

- 4 semanas - remociónde ferulización y controlclínico y radiográfico;

- 6 a 8 semanas controlclínico y radiográfico.- 4 meses - remoción deferulización y controlclínico y radiográfico;

- 1 año - control clínico y

radiográfico;

- 5 años - control clínicoy radiográfico.

Respuesta pulparpositiva; ( falsosnegativos son comuneshasta 3 meses)No existen signos deperiodontitis apicalSignos persisten en lasevaluaciones siguientes.

Diente sintomático;Respuesta pulparnegativa más allá de los3 meses;Extrusión del segmentocoronal;Radiolucidez en la líneade la fractura;Signos de periodontitisapical reabsorcióninflamatoria externa de

la raíz;Ejecutar tratamientoendodóntico apropiadoal estadio de desarrolloperiapical.Considerar la exodonciade acuerdo al criterioclínico y radiográfico

b)Tratamiento para luxaciones

Tipo Imagen Hallazgos clínicos Hallazgos radiográficos Tratamiento Seguimiento Resultados favorables Resultadosdesfavorables

Concusión

Diente sensible al tactoo percusión;No dislocado;No movilidad;Test de sensibilidadpositivo.

No existe anormalidades No necesita tratamiento;Seguimiento de lavitalidad pulpar por 1mes.

- 4 semanas - controlclínico y radiográfico;



Diente asintomático;Respuesta pulparpositiva (falsos negativosson comunes hasta 3meses);


jóvenes;

Lámina dura intacta;Signos persisten en lasevaluaciones siguientes.

Diente sintomático;Respuesta pulparnegativa más allá de los3 meses;


jóvenes;



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Subluxación

Diente sensible al tactoo percusión;No dislocado;Movilidadincrementada;Prueba de sensibilidadpuede ser inicialmentenegativo indicandolesión pulpar;Seguimiento de lavitalidad pulpar hasta

definir diagnóstico.

Usualmente no existenanormalidades, sinembrago, puedepresentarseensanchamiento delligamento periodontal.

Normalmente no necesitatratamiento, pero paraconforto del paciente sepuede aplicar férulaflexible por 2 semanas;

- 2 semanas – remociónde férula, control clínico yradiográfico;



- 6 meses –control clínico

y radiográfico;


Diente asintomático;Respuesta pulparpositiva (falsos negativosson comunes hasta 3meses);


jóvenes;

Lámina dura intacta;



Respuesta pulparnegativa más allá de los3 meses;

Reabsorción inflamatoriaexterna de la raíz;


jóvenes;


Luxaciónextrusiva

El diente apareceextruido yexcesivamente móvil;

Prueba de sensibilidadpuede ser inicialmentenegativa indicandolesión pulpar;

Aumento del espacio delligamento periodontalapicalmente;

Reposicionarsuavemente el diente,reinsertando al alvéolodental;

Aplicar férula flexible por2 semanas;

Al diagnóstico denecrosis o signos ysíntomas severos sedebe ejecutarinmediatamenteendodoncia.

- 2 semanas – remociónde férula, control clínico yradiográfico



- 6 meses –control clínicoy radiográfico;

- 1 año - control clínico y

radiográfico;

- anualmente - controlclínico y radiográficohasta 5 años;

Diente asintomático;Signos clínico yradiográfico de curacióno normalidad delperiodonto;

Respuesta pulparpositiva (falsos negativosson comunes hasta 3meses);

El margen óseacorresponde a lanormalidad;


jóvenes;Signos persisten en lasevaluaciones siguientes.

Diente sintomático consignos radiográficos deperiodontitis apical;

Respuesta pulparnegativa más allá de los3 meses;

En presencia de fracturade la margen ósea,ferulizar por 3 a 4semanas más;

Reabsorción inflamatoria

externa de la raíz;



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Luxaciónlateral

El diente estádesplazado,usualmente hacia elpalato/ lengua o labio;Diente inmóvil y a lapercusión se apreciaun sonido metálico(como de anquilosis)Presenta fractura delproceso alveolar;

Pruebas de vitalidadpulpar negativas.

El aumento del espacioperiodontal es mejorapreciado en exposiciónoclusal o excéntrica.

- Reposicionar el dientedigitalmente o confórceps desimpactandodel hueso yposicionándolo a sulugar;- Estabilizar el diente conuna férula flexible por 4semanas;- Seguimiento de la

condición pulpar;- Al diagnóstico denecrosis o signos ysíntomas severos sedebe ejecutarinmediatamentetratamiento deendodoncia para prevenirreabsorción.

- 2 semanas – remociónde férula, control clínico yradiográfico;



- 6 meses –control clínicoy radiográfico;


- anualmente - controlclínico y radiográficohasta 5 años;

Respuesta pulparpositiva; ( falsosnegativos son comuneshasta 3 meses)

Signos de cicatrizaciónentre los segmentos;Signos persisten en lasevaluaciones siguientes

Diente sintomático;Respuesta pulparnegativa más allá de los3 meses;

Extrusión del segmentocoronal;Radiolucidez en la líneade la fractura;

Signos de periodontitisapical o abscesoasociado a la línea defractura;


Luxaciónintrusiva

- El diente esdesplazado axialmentedentro del huesoalveolar;- Es inmóvil y a lapercusión presentasonido agudo, metálico( anquilosado);- Las pruebas devitalidad usualmente

son negativos

Generalmente elligamento periodontaldesaparece total oparcialmente;- la unión cementoesmalte se localiza másapicalmente que el dienteadyacente notraumatizado;- Algunas veces se

encuentra inclusive másapical que el margenóseo.

Diente con rizogénesisincompleta:- permitir la reerupciónsin intervención;- si no existe movimientoespontáneo empezarextrusión ortodóntica;- Si el diente está intruídomás de 7 mm efectuarextrusión quirúrgica u

ortodóntica;Diente con rizogénesiscompleta:- permitir la reerupciónsin intervención si estaes de hasta 3 mm. Si nohay movimiento despuésde 2 a 4 semanas,reposicionar

- 2 semanas - remociónde ferulización y controlclínico y radiográfico;- 4 semanas - remociónde ferulización y controlclínico y radiográfico;- 6 a 8 semanas controlclínico y radiográfico.- 6 meses - remoción deferulización y control

clínico y radiográfico;- 1 año - control clínico yradiográfico;- 5 años - control clínicoy radiográfico.

Diente en su lugar o enproceso de reerupción;

Lámina dura intacta;No existen signos dereabsorción;


Diente atrapado,anquilosado;

Signos de periodontitisapical reabsorcióninflamatoria externa de laraíz;

Ejecutar tratamientoendodóntico apropiado al

estadio de desarrolloperiapical.


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Adaptado de Guideline of Traumatic Dental In juries: 1 Fractures and Luxations of Permanent Teeth, 2013. American Academy of Pediatric Dentistry.2

quirúrgicamente o conortodoncia;- si el diente seencuentra intruído másde 7 mm, realizarreposición ortodóntica;- La pulpa usualmente senecrosa en dientes conrizogénesis completa;- Se recomienda iniciar eltratamiento 2 a 3

semanas posterior altrauma con obturaciónprovisional con hidróxidode calcio.- Una vez reposicionadoel diente, este debe serferulizado por 4 a 8semanas.

c)Tratamiento para avulsión de diente con ápice cerrado


Dientereimplantadoantes del

pacientellegar alodontólogo

Diente en su posiciónoriginal, previamentereimplantado por el

paciente o auxiliar;

Alvéolo vacío, sin eldiente respectivo;

1) Dejar el diente en ellugar;2) Limpiar el área consuero fisiológico, agua de

la jeringa tríplice oclorhexidina al 0.12%;3) Suturar laceracionesgingivales si presentes;4) Verificar clínica yradiográficamente laposición del dientereimplantado;5) Aplicar férula flexible

El diente reimplantadodebe ser monitorizadoclínica y

radiográficamente a cada:

- 2 semanas – remociónde férula y control clínicoy radiográfico;


Asintomático;

Movilidad normal;

Sonido a la percusiónnormal;

Ausencia de signos dereabsorción operiodontitis apical(lámina dura normal).

Sintomático;

Excesiva movilidad o

no movilidad(anquilosis);

Evidencia radiográficade reabsorción(inflamatoria,reabsorción porinfección oreabsorción por


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digital;5) Reimplantarlentamente el diente conpresión digital suave. Noutilizar fuerza;6) Suturar laceracionesgingivales si presentes;7) Verificar clínica yradiográficamente laposición del dientereimplantado;

8) Aplicar férula flexibleen el diente por 2semanas;9) Administrar antibióticosistémico; como

Amoxicilina, Amoxicilina+ Ácido Clavulánico,Dicloxacilina,

Azitromicina, según elcaso.10) Verificar si tienevacuna antitetánica;11) orientar al paciente(evitar deportes deimpacto; recomendardieta suave por 2semanas; cepillar losdientes, con cepillosuave, después de cadacomida y utilizar

enjuagues conclorhexidina a 0,12% dosveces al día por 1semana);12) Iniciar tratamiento deconducto 7 a 10 díasposterior al reimplante yantes de la remoción dela férula.

- 3 meses - control clínicoy radiográfico;



- control clínico yradiográfico anualmente.


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Dientemantenidoseco por másde 60minutos.

Diente seco por másde 60 minutos.



1) Remover el tejidoblando no viable con unagasa;2) Tratamiento deconducto del dienteavulsionado y sumergirloen fluoruro de sodio al2% por 20 min;3) Proceder a laanestesia local; lidocaína

con o sin epinefrinasegún el caso.4) Irrigar el alvéolo consolución salina;5) Examinar el alvéolodental. Si existe fracturadel mismo, reposicionarel fragmento con presióndigital;6) Reimplantarlentamente el diente conpresión digital suave. Noutilizar fuerza;7) Suturar laceracionesgingivales si presentes;8) Verificar clínica yradiográficamente laposición del dientereimplantado;9) Aplicar férula flexible

en el diente por 4semanas;10) Administrarantibiótico sistémico;como Amoxicilina,

Amoxicilina + ÁcidoClavulánico,Dicloxacilina,

Azitromicina, según el

El diente reimplantadodebe ser monitorizadoclínica yradiográficamente a cada:

- 7 a 10 días proceder ala endodoncia;

- 2 semanas – remoción

de férula y control clínicoy radiográfico;






Asintomático;

Movilidad normal;


Ausencia de signos dereabsorción operiodontitis apical

(lámina dura normal).

Sintomático;

Excesiva movilidad ono movilidad(anquilosis);

Evidencia radiográficade reabsorción(inflamatoria,reabsorción por

infección oreabsorción porreemplazo).


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Adaptado de Guideline of Traumatic Dental In juries: 2 Avulsion of Permanent Teeth, 2013. American Academy of Pediatric Dentistry.3

caso.11) Verificar si tienevacuna antitetánica;12) orientar al paciente(evitar deportes deimpacto; recomendardieta suave por 2semanas; cepillar losdientes, con cepillosuave, después de cadacomida y utilizar

enjuagues conclorhexidina a 0,12% dosveces al día por 1semana);13) Iniciar tratamiento deconducto 7 a 10 díasposterior al reimplante yantes de la remoción dela férula.

d)Tratamiento para avulsión diente con ápice abierto


Dientereimplantado

antes delpacientellegar al

odontólogo

Diente en su posiciónoriginal, previamentereimplantado por elpaciente o auxiliar;


1) Dejar el diente en ellugar;2) Limpiar el área consuero fisiológico, agua dela jeringa tríplice oclorhexidina 0.12%;3) Suturar laceracionesgingivales si presentes;4) Verificar clínica yradiográficamente laposición del dientereimplantado;

El diente reimplantadodebe ser monitorizadoclínica yradiográficamente cada :

- 2 semanas – remociónde férula y control clínicoy radiográfico;


Asintomático;

Movilidad normal;



Sintomático;


Evidencia radiográficade reabsorción(inflamatoria,reabsorción porinfección oreabsorción por


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5) Aplicar férula flexibleen el diente por 2semanas;6) Administrar antibióticosistémico, como

Amoxicilina, Amoxicilina+ Ácido Clavulánico,Dicloxacilina,

Azitromicina, según elcaso.7) Verificar si tiene

vacuna antitetánica;8) orientar al paciente(evitar deportes deimpacto; sugerir dietasuave por 2 semanas;cepillar los dientes, concepillo suave, despuésde cada comida y utilizarenjuagues conclorhexidina a 0,12% dosveces al día por 1semana)





reemplazo).

Dientemantenidoen medioadecuado(suero

fisiológico,leche, salivao soluciónbalanceadaosmótica) oseco pormenos de 60minutos.

Diente en solución dealmacenamientoadecuado o seco pormenos de 60 minutos.



1) Limpiar la superficie yápice de la raíz en unchorro de suerofisiológico yposteriormentesumergirlo para removerla contaminación y

células muertas; Aplicarantibiótico tópico tipodicloxacilina 1 mg en 20ml de suero fisiológico,sumergir el diente por 5minutos;2) Proceder a laanestesia local, conlidocaína con o sin

El diente reimplantadodebe ser monitorizadoclínica yradiográficamente a cada:

- 2 semanas – remoción

de férula y control clínicoy radiográfico;


- Si no ocurrerevascularización y lossignos de vitalidad

Asintomático;

Movilidad normal;



Sintomático;


Evidencia radiográfica

de reabsorción(inflamatoria,reabsorción porinfección oreabsorción porreemplazo).


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veces al día por 1semana);12) Iniciar tratamientoendodóntico 7 a 10 díasposteriores al reimplantey antes de la remociónde la férula.

Diente

mantenidoseco por másde 60minutos.

Diente seco por másde 60 minutos.



1) Remover el tejidoblando no viable con unagasa;2) Tratamiento de

conducto del dienteavulsionado y sumergirloen fluoruro de sodio al2% por 20 min;3) Proceder a laanestesia local; lidocaínacon o sin epinefrinasegún el caso.4) Irrigar el alvéolo consolución salina y removerel coágulo;5) Examinar el alvéolodental. Si existe fracturadel mismo, reposicionarel fragmento con unelevador;6) Reimplantarlentamente el diente conpresión digital suave. Noutilizar fuerza;

7) Suturar laceracionesgingivales si presentes;8) Verificar clínica yradiográficamente laposición del dientereimplantado;9) Aplicar férula flexibleen el diente por 4semanas;

El diente reimplantadodebe ser monitorizadoclínica yradiográficamente a cada

:

- 7 a 10 días proceder ala endodoncia si no fuerealizada previamente;

- 4 semanas – removerférula y control clínico yradiográfico;- 3 meses - control clínicoy radiográfico;- 6 meses - control clínicoy radiográfico;- 1 año - control clínico yradiográfico;


Asintomático;

Movilidad normal;



Sintomático;

Excesiva movilidad ono movilidad

(anquilosis);

Evidencia radiográficade reabsorción(inflamatoria,reabsorción porinfección oreabsorción porreemplazo).


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Adaptado de Guideline of Traumatic Dental In juries: 2 Avulsion of Permanent Teeth, 2013. American Academy of Pediatric Dentistry.3

10) Administrarantibiótico sistémico,como Amoxicilina,

Amoxicilina + ÁcidoClavulánico,Dicloxacilina,

Azitromicina, según elcaso.11) Verificar si tienevacuna antitetánica;12) orientar al paciente (

evitar deportes deimpacto; sugerir dietasuave por 2 semanas;cepillar los dientes, concepillo suave, despuésde cada comida y utilizarenjuagues conclorhexidina a 0,12% dosveces al día por 1semana);13) Iniciar tratamiento deconducto 7 a 10 díasposterior al reimplante yantes de la remoción dela férula.


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Tabla 2. Clasificación, tratamiento y seguimiento del trauma dental en dientes deciduos;

a)Tratamiento para fracturas de dientes y hueso alveolar

Tipo Imagen Hallazgos clínicos Hallazgosradiográficos

Tratamiento Seguimiento Resultados favorables Resultadosdesfavorables

Fractura deesmalte

Fractura completa del

esmalte;

Pérdida del esmalte sinexposición de dentina;

No existen alteraciones

en la imagenradiográfica

Regularizar bordes

filosos.

No es necesario

seguimiento salvolesión asociada aluxaciones o fracturasde otro tipo.

Fractura deesmalte ydentina

Fractura de esmalte ydentina sin exposiciónpulpar

No existen alteracionesen la imagenradiográfica

Se puede discernir laproximidad de lafractura con la pulpa.

Si es posible sellarcompletamente lafractura con ionomerode vidrio y en caso deuna extensión amplia,realizar restauracióncon resina compuesta.

3 a 4 semanas decontrol clínico.

Fractura

coronal conexposiciónde la pulpa

Fractura de esmalte ydentina con exposiciónpulpar

No existen alteracionesen la imagenradiográfica;

Se puede discernir elestadio de desarrollodel ápice.

Realizar pulpectomía;

El tratamiento depende

de la madurez del niñoy su habilidad paracooperar.

La extracción es unaalternativa de

- 1 semana -de controlclínico;

- 6 a 8 semanas -control clínico yradiográfico;

- 1 año - control clínicoy radiográfico;

Continuación deldesarrollo del dienteinmaduro y formación

del puente de dentina.


No existe continuidaden el desarrollo deldiente;

Se debe considerartratamiento deconducto o exodoncia


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tratamiento. del diente.

Fracturacorono

radicular

Fractura involucraesmalte, dentina ycemento y puede o notener la pulpa expuesta;

El fragmento puedepresentarse suelto ounido;

Existe un dislocamientoleve a moderado deldiente.

En fracturaslateralizadas se puedeobservar la extensiónen relación a la margengingival;

Una exposición esnecesaria para

diagnosticar múltiplesfragmentos.

Se puede predecir dosescenarios:

1) Remoción delfragmento: solo encasos donde la fracturaenvuelve una pequeñaparte de la raíz y el

remanente es largosuficiente para permitiruna restauracióncoronal;

2) Exodoncia en todosotros casos.

Solamente en casos deremoción del fragmento

- 1 semana - controlclínico.

- 6 a 8 semanas -control clínico y

radiográfico;

- 1 año - control anualhasta la erupción deldiente permanente.

Continuación deldesarrollo del dienteinmaduro.


No existe continuidaden el desarrollo deldiente;

Fracturaradicular

El fragmento coronalpuede presentarsemóvil y/o dislocado.

La fractura usualmentees apical o de terciomedio.

Si el fragmento coronalno presentadislocamiento: nonecesita tratamientoinmediato;

Si el fragmento estádislocado: se debeconsiderarreposicionarlo y

ferulizarlo;

En otros casos se debeproceder a la extraccióndel fragmento coronal ydejar el apical para

Sin dislocamiento:


- 6 a 8 semanas -control clínico;


Extracción - controlanual hasta la erupcióndel diente permanente.

Signos de cicatrizaciónentre los segmentosfracturados;

Reabsorción progresivadel fragmento apicalabandonado.

Ninguno


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Adaptado de Guideline of Traumatic Dental In juries: 3 Injuries in the Primary Dentition, 2013. American Academy of Pediatric Dentistry.4

reabsorción natural.

Fracturaalveolar

La fractura envuelve elhueso alveolar y sepuede extender alhueso adyacente.La presencia de unsegmento móvil ydislocado es unhallazgo común;Interferencia oclusal es

notable.

Se puede apreciar lalínea horizontal de lafractura del dientedeciduo en relación asu sucesorpermanente;

La radiografía aúnpuede dar información

sobre la relación entrelas dos denticiones y siel segmento seencuentra desplazadolabialmente.

Reposicionar losfragmentos dislocadosy ferulizar por 4semanas;

Se puede indicaranestesia general paraproceder al tratamiento;

Monitorizar el diente enla línea de fractura.


- 3 a 4 semanas –remoción de la férula,control clínico yradiográfico;



- control clínico yradiográfico anual hastala erupción del dientepermanente.

Oclusión normal;

No existen signos deperiodontitis apical;

No existen signos dealteración en losdientes permanente

sucesores.

Signos de periodontitisapical o reabsorcióninflamatoria externaradicular del dientedeciduo;

Signos de alteraciónen los dientes

permanente sucesores.


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b)Tratamiento para luxaciones en dientes deciduosTipo Imagen Hallazgos clínicos Hallazgos

radiográficosTratamiento Seguimiento Resultados favorables Resultados

desfavorablesConcusión Diente sensible al tacto

o percusión;Movilidad normal;No existe sangrado enel surco.

No hay anormalidades. No necesitatratamiento;Observación (controlclínico y radiográfico)

- 1 semana - controlclínico;- 6 a 8 semanas controlclínico.


No continuación deldesarrollo del dienteinmaduro;Coloración obscura dela corona: no necesitatratamiento salvo existirdesarrollo de

periodontitis apical.

Subluxación

Diente sensible al tactoo percusión;No dislocado;Movilidadincrementada;Existe sangrado en elsurco gingival.Test de sensibilidadpuede ser inicialmentenegativo indicandolesión pulpar;Seguimiento de lavitalidad pulpar hastadefinir diagnóstico.

No hay anormalidades Normalmente nonecesita tratamiento,solo observación;Cepillado con cepillosuave y aplicacióntópica de clorhexidinaal 0.12% en el áreaafectada dos veces aldía por 1 semana.

- 1 semana - controlclínico;

- 6 a 8 semanas controlclínico;

Si ocurre cambio decoloración de la coronase debe controlar decerca para diagnosticarprecozmente unainfección.


Modificación del colorcoronal de rojo a gris;

Una coloración amarillasignifica obliteración delconducto y tiene unbuen pronostico.

No continuación deldesarrollo del dienteinmaduro;

Coloración obscura dela corona: no necesitatratamiento salvo existirel desarrollo deperiodontitis apical.

Luxaciónextrusiva

El diente apareceextruido yexcesivamente móvil;

Aumento del espaciodel ligamentoperiodontalapicalmente;

El tratamiento dependedel grado dedesplazamiento,movilidad, formaciónradicular y la capacidad

de cooperación delniño;

Para extrusionesmenores de 3 mm enun diente conrizogénesis incompletase puede reposicionar

- 1 semana - controlclínico;- 6 a 8 semanas controlclínico y radiográfico;- 6 meses - control

clínico y radiográfico;- 1 año - control clínicoy radiográfico;

Si ocurre cambio decoloración de la coronase debe controlar decerca para diagnosticar

Continuación deldesarrollo del dienteinmaduro;

Modificación del color

coronal de rojo a gris;

Una coloración amarillasignifica obliteración delconducto y tiene unbuen pronóstico.


Coloración obscura de

la corona: no necesitatratamiento salvo existirdesarrollo deperiodontitis apical.


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suavemente el diente,reinsertando al alvéolodental o dejar que laoclusión lo reposicione;

Extracción es eltratamiento de elecciónen caso de severaextrusión en dientecompletamenteformado.

precozmente unainfección.

Luxaciónlateral

El diente usualmente sepresenta dislocadohacia el paladar/lenguao hacia el labio;

Diente inmóvil, anclado.

Aumento del espaciodel ligamentoperiodontal puede serobservado en unaradiografía oclusal, asícomo su relación con elgermen permanente.

Si no existeinterferencia oclusal (casos de mordidaabierta o invertida) eldiente se reposicionaráespontáneamente;

En casos deinterferencias oclusalesmínimas, se procede aun ajuste oclusal;

Si la interferenciaoclusal es severa sedebe recolocar el dientecon presión digitalsuave a su lugar deorigen previa anestesialocal; lidocaína con osin epinefrina según el

caso.

Cuando eldislocamiento essevero o hacia el labiose debe proceder aextracción.

- 1 semana - controlclínico;

- 2 a 3 semanas -control clínico;



- control clínico yradiográfico anual hastala erupción del dientepermanente.

Diente asintomático;Signos radiográficos derecuperación delperiodonto;Cambio transitorio decoloración coronal.


Coloración obscura dela corona: no necesitatratamiento salvo existirdesarrolla deperiodontitis apical.


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Adaptado de Guideline of Traumatic Dental In juries: 3 Injuries in the Primary Dentition, 2013. American Academy of Pediatric Dentistry.4

IntrusiónEl diente es usualmentedislocado hacia el labioo puede estarcontactando el dientepermanente.

Si el diente parecemenor a sucontralateral y puedesvisualizar su puntaapical este estádislocado hacia el labio;

Si el diente aparecealongado comparandocon su contralateral yno se puede apreciar la

punta apical, el dienteesta dislocado hacia elgermen permanente.

Si el ápice del diente sedislocó hacia el labio seespera la reerupciónespontanea que debeocurrir hasta los 4meses posteriores altrauma;

Si el ápice se dislocóhacia el germenpermanente se orienta

a la extracción.

- 1 semana - controlclínico;- 3 a 4 semanas -control clínico yradiográfico;- 6 a 8 semanas -control clínico yradiográfico;- 6 meses - controlclínico y radiográfico;- 1 año - control clínico

y radiográfico;- control clínico yradiográfico anual hastala erupción del dientepermanente.

Diente en posiciónadecuada oerupcionando;

Cambio de coloracióntransitoria o inexistente.

Diente anclado en laposición;

Modificación de colorpersistente;

Signos radiográficos deperiodontitis apical;

Lesión al dientepermanente.

Avulsión

El diente se presentacompletamente fueradel alvéolo dental.

Se procede a laradiografía paraasegurar un alvéolovacío y no una intrusióndental severa

NO se recomienda elreimplante del dientedeciduo avulsionado.

- 1 semana - controlclínico;- 6 meses - controlclínico y radiográfico;- 1 año - control clínicoy radiográfico;- control clínico yradiográfico anual hastala erupción del dientepermanente.

Lesión al dientepermanente.


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Anexo 4. Medicamentos avalados por esta GPC

Fluoruro de sodio

ATC A01AA01

Indicación avaladaen esta guía Tratamiento de cariesFormafarmacéutica yconcentración

Acidulado al 2%Gel de sabor

Dosis 2%Precauciones No deglutir el gelContraindicaciones En zonas con alto concentrado de fluoruro en agua de

consumo humano

Efectos adversos En caso de ingesta:1. Reacciones alérgicas (erupción cutánea, urticaria,

hinchazón de la cara, labios o lengua)2. Sensación de ardor en la boca, dolor de lengua3. Decoloración de dientes4. Esmalte de dientes debilitados5. Dolor en huesos o articulaciones6. Heces de color oscuro o con aspecto alquitranado7. Diarrea8. Náusea9. Vómito10. Dolor d e cabeza

Aquellas reacciones denotadas en letra cursiva son

reacciones adversas comunesInteracciones Ninguna

Uso en elembarazo

Seguro

Uso en la lactancia Seguro

Amoxicilina

ATC J01CA04

Indicación avaladaen esta guía Tratamiento infecciónFormafarmacéutica yconcentración

Sólido oral 500 mg.Sólido oral (polvo) 100 mg/mLSólido oral (polvo) 250 mg/mL

Dosis Dosis usual: 500 – 1 000 mg vía oral c/12 horas. Alternativa: 250 –500 mg vía oral c/8 horas.

Precauciones - Alteraciones de la función renal o hepática.- Pacientes con Mononucleosis infecciosa (EBV) o infección

por Citomegalovirus (CMV), son más susceptibles apresentar exantema cutáneo inducido por el antibiótico.

- No administrar en pacientes en ausencia de infección

bacteriana ya que aumenta el riesgo a desarrollarresistencia al medicamento.


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- Puede producirse sobreinfecciones por patógenosbacterianos o fúngicos durante el

- tratamiento, si hay sospecha descontinuar inmediatamentey comienzan el tratamiento

- apropiado- En profilaxis de la endocarditis: usar sólo los pacientes de

alto riesgo- Las dosis altas pueden causar falsas glucosurias.- - Mantener hidratación adecuada en altas dosis

(principalmente durante la terapia parenteral).Contraindicaciones Hipersensibilidad a los beta-lactámicos. Antecedentes de

alergias a múltiples alérgenos. Colitis pseudomembranosa.Efectos adversos Similares a los de la Ampicilina. Sin embargo, presenta

menos molestias gastrointestinales especialmente diarrea porsu mayor tasa de absorción y biodisponibilidad

Interacciones Similares a las interacciones para la ampicilinaUso en el

embarazo

Categoria B

Uso en la lactancia Seguro

Amoxicilina + Ácido Clavulánico

ATC J01CR02Indicación avaladaen esta guía

Tratamiento infección

Formafarmacéutica yconcentración

Sólido oral 500 mg + 125 mgSólido oral (polvo) (250 mg + 62,5 mg)/ 5 mL

Dosis Adultos:500 mg + 125 mg vía oral cada 8hNiños:≤ 2-5 anos: 90 mg/ kg/día con 6.4 mg / kg/día de ácidoclavulánico. Vía oral divididos c/8horas, 7-10 días>40 kg: 500 - 875 g vía oral c/8horas.

Precauciones - Alergias a múltiples alérgenos, pueden ocasionarreacciones anafilácticas severas que pueden llegar a serfatales.

- No se recomienda su uso concomitante con probenecid.

- Colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile ha sidoreportada.- Adultos mayores con insuficiencia renal, pues incrementa

el riesgo de toxicidad.- Insuficiencia hepática, se han reportado hepatitis,

colestasis, ictericia.- Mononucleosis Infecciosa (EBV), incrementa el riesgo de

rash eritematoso.- Fenilcetonuria- Epilepsia- Personas con falla renal debe recibir dosis ajustadas a su

condición.

Contraindicaciones Hipersensibilidad a los beta-lactámicos. Antecedentes deinsuficiencia hepática asociados al uso de amoxicilina/ácido


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clavulánico. Uso concomitante con hemodiálisis.Insuficiencia renal severa.

Efectos adversos Frecuentes: Dermatitis de contacto, diarrea especialmenteen administración oral, constipación, náusea, vómito, diarrea,infecciones micóticas (candidiasis mucocutánea), vaginitis.Poco frecuente: Anafilaxia, distención abdominal, coloraciónobscura de la lengua, candidiasis, dolor torácico, disuria,angioedema, síndrome de Stevens Johnson, necrosisepidérmica toxica. Dermatitis exfoliativa, eritema multiformeReacciones similares a la enfermedad del suero (Fiebre,exantema y dolores articulares). Asma. Epistaxis. Astenia.Cefalea. Flatulencia. Glositis. Colestasis, hepatotoxicidad,hepatitis.Raros: Colitis pseudomembranosa, Neutropenia, leucopenia,anemia hemolítica, trombocitopenia o disfunción plaquetaria.Convulsiones. Nefritis intersticial. Alucinaciones.Muy raros: Agranulocitosis, anemia hemolítica, angioedema,

anafilaxia, vasculitis, reacciones similares a la enfermedaddel suero, coloración oscura de la lengua, colitis causado porantibióticos.

Interacciones Similares a las descritas para ampicilina.Uso en elembarazo

Categoría B.

Dicloxacilina

ATC J01CF01Indicación avaladaen esta guía

Tratamiento infección

Formafarmacéutica yconcentración

Sólido oral 500 mgSólido oral (polvo) 125 mg/ 5mL y 250 mg/5 mL

Dosis Adultos: 250 mg - 500 mg vía oral cada 6 horas. DosisMáxima: 2 g/día. Tomar 1 hora antes o 2 horas después deingerir alimentos.Niños - < 40 kg: 12.5 mg – 25 mg/ kg/día vía oral dividido c/6

horas. Dosis máxima: 1 g/día. Administrar 1 hora antes o 2horas después de ingerir alimentos.

- > 40 kg: 125 mg – 500 mg vía oral cada 6 horas. DosisMáxima: 2 g/día. Administrar 1 hora antes o 2 horasdespués de ingerir alimentos.

Precauciones - Antecedentes de alergias importantes o asma.- Se han reportado casos severos de anafilaxia, algunos

fatales, incrementa en pacientes- con antecedentes de alergia a las cefalosporinas o

sensibilidad a múltiples alérgenos.- Especialmente en su uso parenteral.- Evitar el uso concomitante con tetraciclinas u otros

bacteriostáticos, pues antagoniza el- efecto bactericida.

- El uso en neonatos debe ser monitorizado y se deberealizar reajuste de dosis de ser


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- necesario por funciones renales y hepáticas inmaduras.- Alteraciones de la función renal o hepática ya q

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