Antonio Soutoacasouto@bol.com.br

Médico coordenadorUnidade de Medicina Intensiva PediátricaUnidade de Medicina Intensiva Neonatal

Hospital Padre Albino

Professor de Pediatria nível II Faculdades Integradas Padre Albino

Traumatismo cranioencefálicograve na crian ça

Função cerebral

Anatomia

Complacência

The MeningesThe meninges are layers of tissue that separate the skull and the brain.

Skull

Dura mater

Arachnoid Layer

Pia Mater

Brain

Tecido cerebral

Compressibilidade

Deformidade

Compartimentação

Herniação

Fluxo sanguíneo cerebral

Pressão de perfusão cerebral

Autoregulação do fluxo sanguíneo cerebral

Cerebral Blood Flow: PaCO2

� CO2: CBF is directly proportional to PaCo2 between PaCo2 of 20-80 mm Hg

� The CO2 diffuses through the BBB and forms H+ and HCO3-

� The H+ ion affects CBF� CBF drops 1cc/100 gms /min/1mm hg

drop in PaCO2

Sistema ventricular / LCR

Cranial Volumes

10% Blood

10% CSF

10% Extracellular

70% Intracellular (35% Neuronal - 35% glial)

100% Total Cranial Volume

Doutrina de Monroe-Kellie

Complacência

Secondary mechanisms: ischemia, excitotoxicity, energy failure and cell death cascades; cerebral swelling; and axonal injury; inflammation and regeneration.

BBB, blood-brain barrier; ICP, intracranial cerebral pressure; CBV, cerebral blood volume

Schematic outlining putative mediators involved in the production of early posttraumatic hypoperfusion and ischemia after severe traumatic brain injury (TBI)eNOS, endothelial nitric oxide synthase.

Epidemiologia

� internação prolongada com alta mortalidade e morbidade

� principal causa de morte em crianças acima de cinco anos de idade

� por mais de 50% dos óbitos na adolescência� presente nas vítimas de trauma e e responsável

por mais de 75% das mortes na infância

� Children have a lower rate of mass lesions requiring intervention than adults (25 vs 46%).

� Even those with low GCS generally survive and achieve social rehabilitation.� (Lieh-Lai, 1992) GCS 3-5, 55% “satisfactory”� (Bruce 1978) GCS 3-4, 80% good recovery or moderate

disability

1Sem resposta1Sem resposta

2Extensão anormal2Extensão anormal

3Flexão anormal3Flexão anormal

4Reage à dor4Reage à dor

5Reage ao toque5Localiza a dor

6Espontânea normal6Obedece a comandos

MovimentaçãoMotor

1Sem resposta1Sem respostas

2Geme à dor2Sons inespecífico

3Chora à dor3Palavras inapropriadas

4Irritado4Confuso

5Balbucia5Orientado

Verbal

1Sem resposta1Sem resposta

2Estímulo doloroso2Estímulo doloroso

3Estímulo vocal3Estímulo vocal

4Espontânea4Espontânea

Abertura Ocular

PontosAvaliaçãoPontosAvaliação

Escala modificada para lactentesEscala de Glasgow

Classificação

� Mecanismo: � fechado (contuso), mais comuns na infância�Penetrante

� Gravidade(Escala de coma de Glasgow):� leve (ECG 14 e 15)�moderada (ECG 9 a 13)�grave (ECG 3 a 8)

� ECG parâmetro evolutivo e como índice prognóstico

Classificação

� Morfologia: � lesões extracranianas

� fraturas do crânio� lesões intracranianas

� Lesões intracranianas: � focais (hematomas)

�difusas (concussão, lesão axonal difusa ou edema e ingurgitamento cerebral)� as mais comuns em crianças com TCE

Lesão encefálica prim ária e secund ária

� lesão prim ária� resultado direto da lesão mecânica

� mecanismos:� impacto� aceleração e desaceleração

� ocorre no momento do trauma� medidas de prevenção primaria

Lesão primária

Lesão encefálica prim ária e secund ária

� lesão secund ária� Inflamação�Lesão e resposta encefálica�Resposta sistêmica ao trauma

� hipoxemia� hipercapnia ou hipocapnia� hipotensão arterial� hipertensão intracraniana� crises convulsivas� hipertermia� distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos (sódio e glicose)

prevenção e a correção dos fatores causadores de lesão cerebral secundaria são as medidas mais eficazes no tratamento da criança com TCE

Hypoxia must be avoided, and correct immediately

Hypotension should be identified and corrected as rapidly as

possible with fluid resuscitation.

Fatores relacionados a gravidade

� gravidade a lesão�hematoma subdural

�hemorragia subaracnóidea� lesão axonal difusa

�hipertensão intracraniana�edema cerebral

� ingurgitamento cerebral difuso

Fatores relacionados a gravidade

� atendimento pre-hospitalar/hospitalar�hipotensão

�hipóxia�hipercapnia

� traumatismos associados �hiperglicemia

�distúrbios de coagulação sanguínea

Tratamento

� ABC� A –vias aéreas com imobilização da coluna cervical� B – Ventilação adequada, visando a normocapnia� C – Abordagem da circulação e controle de

sangramentos

� D – Exame neurológico: � ECG� Pupilas� movimento dos quatro membros

� E – Exposição e avaliação de todo o corpo

Tratamento

� Adelson PD, Bratton SL, Carney NA et al

� Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents

� Pediatr Crit Care Med, 2003;4:(Suppl3):S1-S75

Tratamento

� Triagem: � transportadas diretamente para um centro

de trauma pediátrico� centro de trauma de adultos com

qualificação para atendimento pediátrico

Atendimento inicial

� Glasgow menor ou igual a oito�via aérea definitiva, �evitar a hipóxia,a hipercarbia e a aspiração�A seqüência rápida de entubação

� protocolos com medicações para proteção encefálica, anestesia, analgesia e bloqueio neuromuscular.

� evitar aumento da pressao intracraniana

�PaCO2 de 35 a 40 mmHg

Atendimento inicial

� A hipotensão

�identificada e corrigida imediatamente

� reposição volêmica

Atendimento inicial

� sinais de hipertensão intracraniana, herniação transtentorial ou piora neurológica

� tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e alterações respiratórias)

� dilatação pupilar unilateral� pupilas fixas e dilatadas bilateralmente� pelega ou postura motora de decorticação ou descerebração� diminuição de três ou mais pontos na ECG� ocorrência de parada cardiorrespiratória súbita

� medidas para redução da pressão intracraniana

medidas para redução da pressão intracraniana

� manitol�0,5 a 1 g/kg, em bolus

� intubação e hiperventilação moderada (manter PaCO2 30 mmHg)

� hemodinamicamente instáveis,�solução salina hipertônica a 3%

� infusão continua a 0,1 a 1 mL/kg/hora

Após a estabilização

� História� mecanismo de trauma� ocorrência de crise convulsiva� perda de consciência (tempo)� ocorrência de cefaléia,tonteira, náuseas ou vômitos

Após a estabilização

� exame físico� hematomas no couro cabeludo� lesões contusas de crânio ou face� edemas e sinais de fratura de base de crânio

(equimose peri orbitária ou retro auricular, escape de líquor ou sangue pelo nariz ou pelo ouvido ou coleção de sangue retro-timpânica)

Tomografia computadorizada

� A tomografia computadorizada de crânio e encéfalo devera ser realizada o mais rapidamente possível

� A ausência de alterações tomográficas em pacientes comatosos não exclui a possibilidade de hipertensão intracraniana,principalmente em pacientes com hipotensão arterial ou postura motora anormal, unilateral ou bilateral

Exames laboratoriais

� hemograma� glicemia, ionograma� gasometria arterial� atividade de protrombina, tempo de

protrombina, tempo parcial de tromboplastina ativada, número de plaquetas e dosagem de fibrinogênio.

Pressão intracraniana

� difícil diagnóstico em crianças pequenas� suturas ou fontanelas abertas não impede a

ocorrência de hipertensão intracraniana � apropriada a monitorização da PIC

� TCE grave com ECG ≤ 8� avaliada em lesões intracranianas com efeito de

massa ou naquelas em que o exame neurológico seriado esteja prejudicado em razão da sedação, do bloqueio neuromuscular ou da anestesia

Tratamento da hipertensão intracraniana� PIC for maior ou igual a 20 mmHg� baseados no exame clínico seriado, na monitorização

dos parâmetros fisiológicos e nas imagens tomográficas

� Pressão de perfusão encefálica � diferença entre a pressão arterial media (PAM) e a PIC� deve ser mantida em valores acima de 40 mmHg� entre 40 e 65 mmHg representa o melhor tratamento

THRESHOLD FOR TREATMENT OF INTRA -

CRANIAL HYPERTENSION

� ICP > 20-40mmHg ≡ Mort. 28%� ICP>40mmHg ≡ 100%� Treatment should begin at an ICP ≥20 mm Hg� Patients may herniate at ICP < 20-25mmHg.

� Is there a lower ICP threshold for younger children ?� threshold should be corroborated by frequent

� clinical examination� monitoring of physiologic variables (CPP, Compliance)� cranial imaging.

Tratamento da hipertensão intracraniana� Uso de sedativos e bloqueadores

neuromusculares� não ha estudos que comprovem que seu uso seja

eficaz no tratamento de crianças com TCE grave. � O seu efeito no controle da HIC e variável

� Drenagem liquórica� uma opção para o tratamento da HIC

� Corticoterapia� nao esta indicada, em virtude da falta de evidencias

de efeito benefi co e do risco de potenciais complicacoes

THE USE OF CORTICOSTEROIDS IN THE TREATMENT OF SEVERE PEDIATRIC TBI

� With the lack of sufficient evidence for beneficial effect and the potential for increased complications and suppression of adrenal production of cortisol, the routine use of steroids is not recommended for children following severe traumatic brain injury.

Tratamento da hipertensão intracraniana� soluções hiperosmolares

� solução salina hipertônica a 3%� 0,1 a 1 mL/kg/hora

� manitol� 0,25 a 1 g/kg

� A osmolaridade sérica deve estar menor que 320 mOsm/L para utilização do manitol e menor que 360 mOsm/L para utilização da solução salina hipertônica

Tratamento da hipertensão intracraniana� Hiperventilação

� hiperventilação profilática (PaCO2 < 35 mmHg) deve ser evitada

� hiperventilação moderada (PaCO2 de 30 a 35 mmHg)� controle da HIC que não respondeu ao uso de sedação,

analgesia, bloqueio neuromuscular, drenagem liquórica e terapia hiperosmolar

� hiperventilação agressiva (PaCO2 < 30 mmHg)� HIC refrataria ou por curtos períodos de tempo� nos casos de herniação cerebral ou piora neurológica aguda

Tratamento da hipertensão intracraniana� Coma barbitúrico

� pacientes hemodinamicamente estáveis com HIC refratária

� tiopental� dose de ataque 10 mg/kg� dose de manutenção 1 a 5 mg/kg/hora

� Temperatura corporal� a hipertermia deve ser evitada e corrigida

agressivamente� a hipotermia controlada pode ser utilizada para o

tratamento da HIC refrataria

Tratamento da hipertensão intracraniana

� Craniectomia descompressiva� 1. Tomografia com edema e ingurgitamento cerebral

difusos� 2. Primeiras 48 horas de trauma� 3. Ausência de episódios de PIC > 40 mmHg, por

período prolongado� 4. Pontuação maior que três na ECG, em alguma

avaliação durante a internação� 5. Piora clinica secundaria� 6. Síndrome de herniação cerebral

Obrigado