Trauma - Atención inicial del paciente politraumatizado

Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

Octubre 2.013

TRAUMAManejo Integral

para el Médico General

TRAUMA: AtenciónInicial


El paciente …

ambulatorio …


El paciente …

en urgencias …


Ojalá los accidentesfueran simulados o actuados …


… o CUASI-Accidentes …


Pero la dura realidad es otra …

TRAUMA: Historia

Historia

TRAUMA: Historia

TRAUMA: Historia

La Ilíada (950 A.C.)

TRAUMA: Historia

En la era Romana, las lesiones torácicas se consideraban FATALES

TRAUMA: Historia

Galeno, reportó la atención de heridas torácicas con empaquetamiento abierto en los gladiadores heridos

TRAUMA: Historia

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Jean Dominique Larrey (1766 -1842)Guerras Napoleónicas

TRAUMA: Historia

Guerra Civil Americana

TRAUMA: Historia

Primeras Ambulancias USA

TRAUMA: Historia

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Médicos en la escena …

?

TRAUMA: Historia

I Guerra Mundial

TRAUMA: Historia

II Guerra Mundial

TRAUMA: Historia

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1.966

TRAUMA: Historia

U.C.I.

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1.970

TRAUMA: Historia

TRAUMA: Historia

R. Adams Cowley, MD

American College of Surgeons

1.980

TRAUMA: Historia


EpidemiologíaMortalidad global por trauma : 5’000.000 personas/año

OMS, 2.000

9 % de la mortalidad global50 % de las víctimas están entre los 15 – 44 años (2/3 son hombres)

90 % de las muertes ocurren en países de bajos ingresos:

- Conflictos bélicos internos- Violencia civil

Morales C, Mejía-mantilla JM, Puentes FE, Ciro JD. Hemorragia y trauma, avances del estudio CRASH2 en Colombia. Rev Col Cirugía, Vol 24, No. 3, 2009


Tasa de mortalidad Colombia 2007: 5,54 / 1000 Habitantes

Homicidios: 1991 = 80 / 100.0002007 = 63,6 / 100.000

1987 = 17.4502002 = 28.8372007 = 17.209

Antioquia: 1.984 Medellín: 654 (28%)Bello: 112 (6%)Itagüí: 94 (5%) Rodriguez MA. Observatorio DH y DIH Colombia 2007.

Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses . Colombia Médica 2008


Rodriguez MA. Observatorio DH y DIH Colombia 2007. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses . Colombia Médica 2008


Muertes violentas: 13,8 % del total(21,3 en hombres y 2,5 en mujeres)

1 de cada 2 personas entre los 15 a 35

Colombia: 25 % de los AVISA perdidos LATAM: 3 %Mundo: 1 %

Rodriguez MA. Observatorio DH y DIH Colombia 2007. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses . Colombia Médica 2008


Mortalidad por Accidentes de Transito

2004: 5.483 muertes / 35.914 heridos

Motociclistas en 2006:

* 1033 muertes* 10.043 heridos

32 % de los heridos están entre los25 a 35 años


Mortalidad general porhemorragia en Trauma: 30 – 40 %

Durante el períodoprehospitalario: 33 – 56 %

Después del ingreso: 44 – 67%

Kauvar DS, Lefering R, Wade CE. Impact of haemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. J Trauma 2006;60:S3–11.

Morales C, Mejía-mantilla JM, Puentes FE, Ciro JD. Hemorragia y trauma, avances del estudio CRASH2 en Colombia. Rev Col Cirugía, Vol 24, No. 3, 2009


Terrible mezcla epidemiológica !


Para 2.012, cada díamueren 85 personas

víctimas deaccidentes de tránsito


Si tienen lesiones graves …

Que posibilidadestienen de sobrevivir

minimizando las secuelas ?


El tiempo es oro !


Los diez minutos de

La hora

Platino

del Trauma Dorada

del trauma

PHTLS. PreHospital Trauma Life Support. National Asscociation of Emergency Medical Technicians. 7th ED 2.008ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8th Ed. 2.008


Principios en laAtención del trauma

1. Tratar primero la mayor amenaza para la vida

2. La falta de un diagnóstico definitivo no debe impedir la aplicación del tratamiento indicado

3. No es indispensable tener una historia clínica detallada para iniciar la evaluación del paciente con lesiones agudas

ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008


Dentro de la Atención inicial del paciente

politraumatizado, en que consiste la revisión primaria

en trauma ?


Atención Primaria


Hacer énfasis en las lesiones que por trauma producen la muerte en ciertos marcos de tiempo reproducibles.


Ac. vía Aérea y control de Columna cervical

B. Buena respiración y ventilación

C. Circulación con Control de hemorragias

D. Determinar déficits neurológicos

E. Exposición con control espinal y ambiental

Ac.B.C.D.E del Trauma



Se evalúa, se encuentra y se trata (u ordena tratamiento)


Ac: Vía Aérea


Criterios de manejo avanzado inmediato• Obstrucción aguda• Apnea• Hipoxemia o falla ventilatoria• Paro cardiopulmonar• Shock profundo• Riesgo de aspiraciónRiesgo de obstrucción inminente• Hematomas expansivos del cuello• Quemaduras circulares del cuello• Quemaduras por inhalación• GCS ≤ 8• Fracturas faciales • Estatus convulsivo


Los pacientes con riesgo de obstrucción deberán ser evaluados periódicamente y en el momento en que ese riesgo se aumente deberá tomarse la decisión de intubar

Después de la intubación debe reevaluarse la “B” ya que neumotórax pequeños pueden aumentar y agravar la situación del paciente

Siempre tomar Rx de tórax lo más tempranamente posible después de la intubación


Para mejorar la permeabilidad de la vía aérea puede ayudarse de cánulas naso u orofaríngeas

Las nasofaríngeas pueden usarse en pacientes concientes pero están contraindicadas en trauma facial o signos de fractura de base de cráneo

Las orofaríngeas pueden usarse en pacientes inconcientes


Que piensa acerca de la vía aérea de éste paciente y cómo la manejaría en la

revisión primaria del trauma ?


Que predictores de Vía Aérea Difícil conoce ?

Factores predictores de VAD


‘‘Look’’, ‘‘Obstruction’’ y‘‘Neck mobility’’ es fácil en la sala de urgencias

El componente ‘‘Evaluate’’ solo en un 90% de los pacientes

Y el componente ‘‘Mallampatti’’ solo en el 57% de los pacientes

Reed MJ, Rennie LM, Dunn MJG, et al. Is the ‘LEMON’ method an easily applied emergency airway assessment tool? European Journal of Emergency Medicine 2004;11:154–7.

Is the ‘LEMON’ method an easily applied emergency airway assessment tool?


L : LOOK for – Caracteristicas que impidan una adecuada ventilación con mascarilla o intubación

Trauma facialIncisivos grandesBarba o bigoteLengua grande


1.Pacientes con incisivos grandes 2.Distancia inter-incisivos reducida 3.Distancia Tirohioidea reducida

Regla 3 - 3 - 2

Mace SE. Challenges and advances in intubation: Airway evaluation and controversies with intubation.Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000

E : Evaluar la regla 3-3-2


Distancia entre los incisivos de por lo menos 3 dedos


Distancia Hio-Mentoniana de por lo menos 3 dedos


Distancia Tiro-Hioidea de por lo menos 2 dedos


O : Obstrucción ?

Quintero L. y Cols. Trauma: Atención Inicial en el servicio de Urgencias. Ed Salamandra 2005


N : Neck – Movilidad del Cuello

SAIDA - The South African Inherited Disorders Association. http://www.saida.org.za/societies/turner.htm

Ann Burns & Fire Dis. 2008: (1) - 21


Facil ?


SRII - Rápida para Inducción e Intubación

- Preparación

- Preoxigenación- Preinductores

- Inductores- Relajantes- Dispositivo

- Plan post-intubación

Debe ser experto !


Que hace si no logra intubar?


Se pueden usar otros dispositivos para el

manejo de la vía aérea en Trauma ? Cuales ?


Dispositivos Supraglóticos en trauma


Que hace si no logra intubar ni ventilar con

un supraglótico ?


Ventilar con BVM o Circuito Mapleson


Que hace si no logra intubar ni ventilar con un supraglótico ni con

BVM ?


Cricotiroidotomía percutánea


Ac: Columna Cervical



SIEMPRE inmovilizar la

columna cervical ?


Una revisión de 300 pacientes de los Hospitales John’s Hopkins y Baltimore City (1950 y 1972)

“180 were paralyzed and 120 were not.” No mention was made of deterioration during transport, but 11 patients developed deficits after reaching the hospital. Three of these patients deteriorated “while they were in the emergency room, and . . .seven others after neck immobilization was not provided.”

Acute fractures and dislocations of the cervical spine. An analysis of three hundred hospitalized patients and review

of the literature.Bohlman HH. J Bone Joint Surg Am. 1979;61:1119- 1142.


“Mientras se evalúa y maneja la vía aérea del paciente, se debe tener gran precaución para evitar movimientos excesivos de la columna cervical. Al establecer o mantener la vía aérea se debe evitar hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y el cuello del paciente. Los dispositivos de fijación deben mantenerse colocados hasta que se haya descartado una lesión de columna cervical puesto que la protección de la columna y la médula espinal es un principio crítico importante de tratamiento.”

“Se debe suponer la existencia de lesión de columna cervical en cualquier paciente con trauma multisistémico, especialmente si presenta alteración de la conciencia o con traumatismo cerrado arriba de la clavícula.”



Spinal immobilization for trauma patientsKwan I, Bunn F, Roberts IG.

Cochrane Reviews Jan 2.009

Ésta revisión no pudo encontrar ningún estudio aleatorizado y controlado de estrategias de inmovilización espinal en pacientes con trauma. Es posible encontrar estudios donde se comparen diferentes técnicas de inmovilización.

De los estudios hechos con voluntarios se ha sugerido que los pacientes concientes, pueden reposicionar la cabeza por ellos mismos para mejorar el disconfot causado por la inmovilización, la que teóricamente podría empeorar cualquier lesión existente.


Theodore N et al. Neurosurgery 72:22–34, 2013

La inmovilización cervical SI se recomienda (NE II) en pacientes:

* Todos los pacientes con trauma vertebral cervical o TRM Cervical o en quienes el mecanismo del trauma tenga la potencialidad de provocar trauma cervical



La inmovilización cervical (NE III):

• SE RECOMIENDA una combinación de collar cervical rígido y soportes laterales sobre una tabla y amarres que limiten el movimiento de la columna cervical

• NO SE RECOMIENDA en pacientes con trauma penetrante porque retrasa la reanimación



La inmovilización cervical NO se recomienda (NE II) en pacientes:

* Concientes y Alerta* No intoxicados* Sin dolor o hipersensibilidad cervical* Con examen neurológico normal* Sin lesiones distratoras


Si vamos a intubar, sólo con collar puesto

y subluxación mandibular ?


Seth Manoach, MD; Lorenzo Paladino, MD Ann Emerg Med. 2007;50:236-245

Los estudios que soportan la necesidad de mantener la inmovilización manual en línea tienen estructuras poco rigurosas, incluidas en voluntarios no lesionados, cadáveres frescos con lesiones documentadas, modelos cadavéricos y series de casos

Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en las bases de datos en inglés hasta la fecha. Encontrando 15 estudios de bajo poder a favor y 16 mejor diseñados en contra.


Conclusión: La limitada evidencia sugiere que permitir algo de flexión o extensión de la cabeza es poco probable que genere segundo trauma además de que puede facilitar la intubación pronta en casos dificiles


B: RespiraciónDeterminar “buena” respiración

- Efectiva- Posibilidad de Obstrucción- Posibilidad de cansancio muscular- Detectar la presencia de las 5 lesiones potencialmente letales del tórax- Colocar O2 (Mascarillas, BVM, TOT)



Cuales son las 5 lesiones potencialmente letales de la B y cual es su tratamiento ?


B


Video …


Tratamiento

- Colocar O2 para SpO2 > 92 %- Descompresión con aguja del Pneumotórax a Tensión- Parche de Heimlich en el Pneumotórax abierto- Analgesia y/o VMI en pacientes con tórax inestable- Pericardiocentesis ?- Traslado Emergente a una unidad quirúrgica especializada

B


Algún pulso puede predecir la TAS del paciente para una evaluación rápida en sala de

urgencias ?


• Evaluar shock• Buscar sitios de sangrado externo e intentar controlar

la hemorragia• Buscar sitios de sangrado oculto

Adelántese a:

• Ordenar acceso vascular• Ordenar manejo del shock• Determinar necesidad de cirugía emergente

C: Circulación


CPulsos:- Radial (80)- Femoral (70)- Carotídeo (60)



CPiel (Color)

Temperatura

Llenado capilarATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008


Cuales son los métodos para el control del sangrado ?


C



Se puede hacer torniquete?


C



C

Taylor DM et al. An Evaluation of Two Tourniquet Systems for the Control of Prehospital Lower Limb Hemorrhage.J Trauma. 2011


C



Cuales son los sitios de sangrado oculto ?


CEvaluación de sitios desangrado oculto

TóraxAbdomen / PelvisMuslos



C


Que acceso vascular se prefiere en trauma ?


C

?


Acceso vascular


C

Intraóseos no convencionales


C

Intraóseos convencionales


C


Cuales son los tiposde shock ?


Tipos de Shock

1. Hipovolémico (Hemorragia / DHT)

2. Obstructivo (Taponamiento Cardiaco / Neumotórax a Tensión)

3. Distributivo (Neurogénico / Anafiláctico)

4. Cardiogénico Sepsis


Shock hipovolémico: Causa el 50 % de las muertes en las primeras 24 h

Hemorragia Masiva: Mortalidad de 60 – 70 %

* Pérdida de al menos 1 volemia en 24 h* Pérdida de media volemia en 3 h* Necesidad de 10 U de GRE

Menos del 5% del trauma civil requiere transfusión masiva

Sauaia A, Moore FA, Moore EE, et al. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995;38:185–93.


Como se clasifica elshock en trauma ?


Nunca ha sido validada

Geeraedts Jr. L.M.G. et al. Exsanguination in trauma: A review of diagnostics and treatment options.Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 11–20


Según el porcentaje de pérdida (I a IV):

No refleja el comportamiento dinámico del paciente frente al shock ni su respuesta a la reanimación inicial con cristaloides


Clasificación dinámica del shock


Puntaje de Paladino y col: sensibilidad 76%

FC > 100PAS < 90 mmHgLactato > 2,2 mmol/LEB > - 2

Paladino L, Sinert R et al. The Utility of base deficit and arterial lactate in differentiating major major from minor injury in trauma patients with normal vital sings. Resuscitation 2008; 77: 363-368.

Determinación de la Gravedad del Trauma


Exceso de Bases

> - 6: 72% requirieron transfusión vs 18% con EB < - 6

Se relaciona con aumento de los días de estancia de estancia en UCI, SDRA, Falla renal, coagulopatía y SDOM

Lactato:

Depuración en las primeras 24 h: mortalidad 0 %Depuración entre 24 y 48 h: mortalidad 27%Depuración > 48 h: mortalidad 87%

Davis J, Parks S et al. Admission base deficit predicts transfusion requirements and risk of complications.J Trauma 1996 ; 41: 769-774

Abramson D, Scalea T et al. Lactate clearance and survival following injury. J Trauma 1993; 35: 584-588.

Determinación Bioquímica de la Gravedad


Cual es el manejo del shock dependiendo de su

severidad ?


Líquidos o Hemoderivados ?

Cual y cuanto de cada uno ?


Tiene Shock:Líquidos o sangre ?

Vs.


En que consiste el concepto de reanimación hipotensiva en trauma y en quienes se

podría aplicar ?


Reanimación hipotensiva ?

Evidencia sólo en trauma penetrante del torso

Metas:

- Tx Penetrante o cerrado :PAS 80 – 90 (o pulso radial)

- TEC: PAS > 100

JICS 2009, 10 (2)


Que es transfusión masiva y cuando sospechar que un

paciente la requiere ?


Cuando sospechar que el paciente requerirá una transfusión masiva ?

Lier H, Krep H, et al. Preconditions of hemostasis in trauma. A review. The influence of acidosis, hypocalcemia, anemia, and hypothermia on functional hemostasis in trauma. J Trauma 2008: 65; 951-960.

pH < 7,1T°c < 34ISS > 25PAS < 70 mmHg


La reanimación agresiva con hemoderivados incrementa la sobrevida en un 45 %

Cinat ME, Wallace WC, Nastanski F, et al. Improved survival following massive transfusion in patients who have undergone trauma. Arch Surg 1999;134:964–8.

Walcher F, Weinlich M, Conrad G, et al. Successful roadside resuscitative thoracotomy: case report and literature review. J Trauma 1994;36:131–4.

Hipovolemia y anemia severa

&

Coagulopatía asociada al trauma

Rossaint et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline.Critical Care 2010, 14:R52


Que relación de hemoderivados ?


Cuanto y de qué ?

Borgman et al, 246 pacientes (retrospectivo)

92% 78% 37%Sólo por hemorragia:

Menos cristaloides y Factor VIII


Holcomb et al (466 pacientes de 16 instituciones)

Sobrevida: 41% a 74%La relación de GRE a PFC 2:1 o menor se asoció con reducción en la mortalidad a 30 días (61% vs 53%La relación de PLT a GRE 2:1 o menor se asoció a menor mortalidad (70% vs 44%)

Según el modelo estadístico, la relación ideal sería 1:1:1

Holcomb et al. Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients. Ann Surg. 2008 Sep;248(3):447-58


Duchesne et al, 135 pacientes (retrospectivo)

El análisis multivariado encontró que la relación 1:4 vs 1:1 incrementaba el riesgo de morir (RR, 18.88; 95% IC, 6.32 a 56.36; p 0.001)

Sperry et al


Maegele et al, German Society of Trauma Surgery, 17.935 pacientes (retrospectivo)

Maegele M, Lefering R, Paffrath T, et al. Red blood cell to plasma ratios transfused during MT are associated with mortality in severe multiple injury: a retrospective analysis from the Trauma Registry of the Deutsche Gesellschaft

fur Unfallchirurgie. Vox Sang 2008; 95:112–119


1 1 1: :


Alguna otra intervención farmacológica en trauma ?


Antifribrinolíticos

CRASH-2 trial collaborators . Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010

Ácido Tranexámico1 g IV en 10 min y 1 g IV en 8 h

Reducción de la mortalidad por sangradoTendencia a menor cantidad de transfusiones e intervenciones quirúrgicasSin eventos adversos trombóticos vasculares


Que se evalúa en la D y cómo ?


Escala de Coma de Glasgow

Pupilas

Signos de Focalización

Signos de Fractura de Base de Cráneo

D: Déficit Neurológico



D

Escala de Coma de Glasgow (GCS)

Respuesta verbalBalbucea, arrulla o dice palabras de la forma usual

Llora irritable, se comunica con dificultad

Llora al dolor

Hace mueca con el dolor

Sin respuesta


Glasgow Coma Scale:

Interacción con el paciente:

• Instrucciones verbales

• Estimulo doloroso: presión del lecho ungueal o pellizco axilar

• Medir después de la evaluación inicial (SpO2 > 90% y PAM > 70 mmHg) y antes de la

administración de sedantes o paralizantes o después del efecto de estos

D



DRespuesta Pupilar

• No hay datos suficientes para apoyar el valor diagnostico y

pronostico del examen pupilas (APH u Hospitalario)

• El tamaño y la reactividad a la luz se deben evaluar y

documentar para cada ojo

• La duración de la dilatación y fijación deben documentarse

• Logran definir localización del hematoma en el 75% de los

casos ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008


Signos de Focalización

* Asimetría derecha – izquierda

* Déficits medulares:

- Paraparesia

- Cuadriplejía

Con la evaluación motora se puede adelantar …


• Ojos de Mapache• Signo de Battle • Salida LCR (Oto o

RinoLiquia)• Disfunción pares VII y VIII

Signos de Fracturade la base del cráneo

Con la inspección se puede adelantar …



E: Exposición • Desvestir completamente al paciente• Realizar revisión de la porción posterior del

cuerpo (inspección y palpación) en busca de heridas, deformidad, zonas de hipersensibilidad o dolor

• Mantener el ambiente de la sala cálido• Cubrir al paciente para protegerlo de la

hipotermiaATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008


E

TRAUMA: Historia

Anexos a la Revisión primaria y la Reanimación inicial:

• Monitoreo• Toma de muestras para estudios• Tactos• Definir estudios de imagen• Paso de sondas y catéteres



Revisión Secundaria

“No se debe iniciar hasta que la revisión primaria haya sido terminada, se hayan establecido medidas de reanimación y el paciente demuestre normalización de sus funciones vitales.”



Revisión SecundariaToma de Signos Vitales y Examen de “cabeza a pies”

Historia clínica completa enfocada en trauma (AMPLIA)

Determinar mecanismo de trauma y características del evento y definir necesidad de REMISIÓN, ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS o EVALUACIÓN ESPECIALIZADA

Determinar complicaciones tempranas (Broncoaspiración)



Revisión SecundariaRealizar procedimientos pendientes de la Revisión Primaria y los que se requieran después de la secundaria:

- SRII + Intubación- VMI + Sedoanalgesia- Paso de TAT (?)- Dx ultrasónico- Paso de LEV- GCS- Procedimientos qcos ?


Atención yreanimación inicial

en trauma

Juan Pablo Peña Diaz, MD

Trauma - Atención inicial del paciente politraumatizado

Health & Medicine

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