TRATAMIENTO TRATAMIENTO DEL DOLORDEL DOLOR

Dr. Hector SimosaDr. Hector Simosa

R3 Medicina InternaR3 Medicina Interna

Enero 2011Enero 2011

Aspectos FundamentalesAspectos Fundamentales

ClasificaciónClasificación Características de Presentación Características de Presentación

(ALICIA DPH)(ALICIA DPH) ComorbilidadesComorbilidades RetroalimentaciónRetroalimentación

ClasificaciónClasificación

Agudo, Crónico, Nociceptivo, Agudo, Crónico, Nociceptivo, Neuropático, Mixto, etc..Neuropático, Mixto, etc..

EVA : EVA :

Tipos de DolorTipos de Dolor Dolor pungitivoDolor pungitivo.- Rungerevo, punzante..- Rungerevo, punzante.

Dolor pleural.Dolor pleural. Inlamacion del colon.Inlamacion del colon.

Dolor opresivoDolor opresivo.- Sensación de peso, de opresión..- Sensación de peso, de opresión. Angina de pecho.Angina de pecho. Hepatomegalia.Hepatomegalia. Sinusitis.Sinusitis. Absceso hepatico amibiano.Absceso hepatico amibiano. Dolor terebranteDolor terebrante.- Sensación de picar, como si se .- Sensación de picar, como si se

destruyera por dentro.destruyera por dentro. Pancreatitis.Pancreatitis. Neuritis del Trigemino.Neuritis del Trigemino. Aneurisma disecante de aorta.Aneurisma disecante de aorta. Ulcera gastroduodenal.Ulcera gastroduodenal.

Dolor pulsatil.-Dolor pulsatil.- Se acompaña de sensación del pulso. Se acompaña de sensación del pulso. Absceso hepático amibiano.Absceso hepático amibiano. Hematoma en muslo.Hematoma en muslo. Absceso rectal.Absceso rectal. Absceso subfrénico, axilar o mamario.Absceso subfrénico, axilar o mamario. Dolor FulguranteDolor Fulgurante.- Fulgor, rayo o centella. Poca duración .- Fulgor, rayo o centella. Poca duración

pero de gran intensidad.pero de gran intensidad. Tabes dorsal.Tabes dorsal. Infarto subfrénico.Infarto subfrénico. Neuralgia del V.Neuralgia del V. Inicio de neoplasia.Inicio de neoplasia. Ulcera duodenal.Ulcera duodenal. Dolor constrictivoDolor constrictivo.- Sensación opresiva. De aumento de .- Sensación opresiva. De aumento de

tamaño, de garra.tamaño, de garra. Angina de pecho.Angina de pecho. Absceso hepático.Absceso hepático. Infarto al miocardio.Infarto al miocardio. Hidrocolecisto.Hidrocolecisto. Hepatitis.Hepatitis.

Dolor urente.-Dolor urente.- Sensación de quemadura. Sensación de quemadura. Tabes dorsal.Tabes dorsal. Picaduras de animal ponzoñoso.Picaduras de animal ponzoñoso. Faringiris.Faringiris. Uretritis.Uretritis. Cistitis.Cistitis. Vaginitis.Vaginitis. Proctitis.Proctitis. Dolor cólico.-Dolor cólico.- del griego  del griego κόλον κόλον y éste y éste del lat. del lat. cūluscūlus . Dolor . Dolor

de víscera hueca, aumenta la intensidad y disminuye de víscera hueca, aumenta la intensidad y disminuye paulatinamente sin desaparecer.paulatinamente sin desaparecer.

Vesical.Vesical. Ureteral.Ureteral. Enteral.Enteral. Apendicitis.Apendicitis. Colecistitis.Colecistitis. Obstrucción de trompa uterina.Obstrucción de trompa uterina.

Dolor lancinanteDolor lancinante.- Sensación de enclavamiento de .- Sensación de enclavamiento de lanza, puñalada.lanza, puñalada.

Pleuritis.Pleuritis. Ulcera péptica perforada.Ulcera péptica perforada. Pericarditis.Pericarditis. Tabes dorsal.Tabes dorsal. Dolor sordoDolor sordo.- Constante e intenso pero no se define..- Constante e intenso pero no se define. Absceso rectal.Absceso rectal. Trombosis.Trombosis. Hemorroide.Hemorroide. Dolor exquisito.-Dolor exquisito.- intenso, constante y localizado,  intenso, constante y localizado,

propio de músculo esquelético.propio de músculo esquelético. Fracturas. Incapacidad y crepitación ósea.Fracturas. Incapacidad y crepitación ósea. Dolor disneisante.-Dolor disneisante.- Es tan intenso que produce  Es tan intenso que produce

disnea.disnea. Padecimientos cardiacos y pulmonares.Padecimientos cardiacos y pulmonares. Fracturas de caja torácica.Fracturas de caja torácica. Post-OperatoriosPost-Operatorios

http://www.youtube.com/watch?v=JZUXqI5Uv0o

Orientación TerapéuticaOrientación Terapéutica

Tratamiento CausalTratamiento Causal Tratamiento LocalTratamiento Local Tratamiento SistémicoTratamiento Sistémico OtrosOtros

DOLOR NOCICEPTIVODOLOR NOCICEPTIVO

INFLAMACION

Tomado de WIKIPEDIA

Clin Immunol. 2005 Feb;114(2):100-9.

Unión a PPAR-g

COXIBSCOXIBS

MAYOR GASTROLESIVIDAD

MAYOR CARDIOLESIVIDAD

http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol22/suple2/suple2.html

Anestésicos LocalesAnestésicos Locales

La cronología del bloqueo será:- aumento de la temperatura cutánea, vasodilatación (bloqueo de las fibras B)- pérdida de la sensación de temperatura y alivio del dolor (bloqueo de las fibras A y C)- pérdida de la propiocepción (fibras A)- pérdida de la sensación de tacto y presión (fibras A)- pérdida de la motricidad (fibras A)

SISTEMAS DE SISTEMAS DE CONTROL CONTROL

INHIBITORIO INHIBITORIO CENTRAL DE LA CENTRAL DE LA NOCICEPCIONNOCICEPCION

http://www.anesthesiaprogress.com/pathogenesis-of-postoperative-oral-surgical-pain-neuroanatomy-of-postoperative-pain.html

SG= Sustancia Gris – RF=formacion reticular - ST=celula intercalada –nRM= nucleo del rafe magno – A=Arcuato – R=nucleo reticular dorsal DNIC= Control Inhibitorio Difuso de Noxa

En el asta posterior de la médula espinal En el asta posterior de la médula espinal existen dos sistemas principales de existen dos sistemas principales de inhibición:inhibición:

- el mecanismo intrínseco espinal formado - el mecanismo intrínseco espinal formado por las interneuronas inhibitoriaspor las interneuronas inhibitorias

- los sistemas descendentes supraespinales - los sistemas descendentes supraespinales que proyecten a las láminas superficiales que proyecten a las láminas superficiales del asta dorsal medular.del asta dorsal medular.

Los transmisores de la regulación Los transmisores de la regulación inhibitoria se pueden dividir en función de inhibitoria se pueden dividir en función de la intensidad del estímulo:la intensidad del estímulo:

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR MARTA FERRANDIZ MACHUNIDAD DEL DOLOR Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Inhibición de Estímulos de Inhibición de Estímulos de Alta IntensidadAlta Intensidad

SEROTONINA: las vías descendentes SEROTONINA: las vías descendentes inhibitorias más importantes en el control inhibitorias más importantes en el control de la nocicepción son serotoninérgicas. La de la nocicepción son serotoninérgicas. La serotonina induce una antinocicepción serotonina induce una antinocicepción difusa y poco localizada. difusa y poco localizada.

NORADRENALINA: sus acciones NORADRENALINA: sus acciones antinociceptivas en el ámbito espinal son antinociceptivas en el ámbito espinal son mediadas preferentemente por receptores mediadas preferentemente por receptores α-2, y a nivel supraespinal participa tanto α-2, y a nivel supraespinal participa tanto en receptores α-2 como α-1. en receptores α-2 como α-1.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR MARTA FERRANDIZ MACHUNIDAD DEL DOLOR Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

PEPTIDOS OPIOIDES: la liberación de opioides PEPTIDOS OPIOIDES: la liberación de opioides endógenos activa las vías descendentes inhibitorias endógenos activa las vías descendentes inhibitorias y produce antinocicepción espinal y supraespinal.y produce antinocicepción espinal y supraespinal.

ACETILCOLINA: aumenta la latencia de los ACETILCOLINA: aumenta la latencia de los estímulos dolorosos, acción que realiza a través de estímulos dolorosos, acción que realiza a través de la activación de los receptores muscarínicos.la activación de los receptores muscarínicos.

Inhibición de Estímulos de Baja Intensidad:Inhibición de Estímulos de Baja Intensidad: ACIDO γ AMINOBUTIRICO (GABA): actúa sobre ACIDO γ AMINOBUTIRICO (GABA): actúa sobre

receptores postsinápticos GABAa y GABAb, y receptores postsinápticos GABAa y GABAb, y produce una hiperpolarización de la membrana que produce una hiperpolarización de la membrana que disminuye la liberación de neurotransmisores disminuye la liberación de neurotransmisores excitatorios, especialmente el glutamato.excitatorios, especialmente el glutamato.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR MARTA FERRANDIZ MACHUNIDAD DEL DOLOR Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Vías centrales de transmisión del Vías centrales de transmisión del dolor visceraldolor visceral

Haz espinotalámicoHaz espinotalámico Haz espinoreticularHaz espinoreticular

Columnas dorsalesColumnas dorsales Espino parabraquioamigdaloideEspino parabraquioamigdaloide

Haz espinohipotalámicoHaz espinohipotalámico

El conocimiento de la transmisión de la El conocimiento de la transmisión de la información dolorosa por las columnas información dolorosa por las columnas dorsales explicaría la analgesia extensa dorsales explicaría la analgesia extensa producida por mielotomías comisurales.producida por mielotomías comisurales.

Nivel MedularNivel Medular: : Aferencias PrimariasAferencias Primarias

Neurona de Segundo Orden; Las neuronas nociceptivas secundarias se encuentran distribuidas en la sustancia gris espinal.

Dolor Rápido se localizan en el núcleo marginal (lamina I) algunas se encuentran localizadas profundamente el núcleo sensorial propio (laminas IV y V).

Dolor Lento se localiza en la lamina V. Pero la mayor de la neuronas nociceptivas llegan a las laminas VII y VIII.

Vía Espinal a Vía Espinal a la Región la Región CentralCentral

(Camino a la (Camino a la Neurona de Tercer Neurona de Tercer

Orden)Orden)Las segundas neuronas dan origen a tres Haces Ascendentes contralaterales que conforman la Vía Espinotalámica

El neoespinotalámico El paleoespinotalámico. El espinoreticulotalámico

Vía Dolor Rápido

Vía Dolor Lento

Fascículo Neoespinotalámico

Importante para la Intensidad y agudeza del dolor y su ubicación topográfica.

Fascículo Paleoespinotalámico y Espinorreticulotalàmico

Formación Reticular del Bulbo Raquídeo (Sistema reticulotalàmico multisinàptico) proyecta impulsos nociceptivos hasta el tálamo Núcleos Talàmicos Posteriores ya los Núcleos Intralaminares y a estructuras asociadas al Sistema Lìmbico responsable de las respuestas afectivas del dolor (angustia, depresión, etc..)

Dolor NeuropáticoDolor Neuropático

http://fibromialgiaperu.googlegroups.com/web/figura13.jpg

SG-Sustancia Gelatinosa

T- Fibra trasmisora

Mecanismo de Acción de Mecanismo de Acción de OpioidesOpioides

http://www.youtube.com/watch?v=paAzzwZi3vk&NR=1

 Anandamida

http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S0001-60022007000200010&script=sci_arttext#f1

NeuromoduladoresNeuromoduladores

Duales y TriciclicosDuales y TriciclicosAmitriptilina

Imipramina

NortriptilinaDuloxetina

Venlafaxina

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES NICENICE

National Institute for Health and Clinical Excellence: NICE clinical guideline 96 – Neuropathic pain (2010)

Tratamiento de Primera Linea:Tratamiento de Primera Linea: Amitriptilina: 10mg/d Amitriptilina: 10mg/d 300mg/d 300mg/d Pregabalina: 150mg/d Pregabalina: 150mg/d 600mg/d 600mg/d Duloxetina: 60mg/d Duloxetina: 60mg/d 120mg/d 120mg/d

Tratamiento de Segunda Linea:Tratamiento de Segunda Linea: Amitriptilina + PregabalinaAmitriptilina + Pregabalina Duloxetina + PregabalinaDuloxetina + Pregabalina

Tratamiento de Tercera Linea:Tratamiento de Tercera Linea: Asociar Tramadol: 50mg/d Asociar Tramadol: 50mg/d 400mg/d 400mg/d

(dosis de monoterpia)(dosis de monoterpia) Asociar Parche de LidocainaAsociar Parche de Lidocaina

National Institute for Health and Clinical Excellence: NICE clinical guideline 96 – Neuropathic pain (2010)

Síndromes de Dolor Síndromes de Dolor NeuropáticoNeuropático

SDRCSDRC Dolor TalámicoDolor Talámico Miembro FantasmaMiembro Fantasma Neuralgia PosherpéticaNeuralgia Posherpética Sindrome de Atrapamiento NerviosoSindrome de Atrapamiento Nervioso

Hipertensión y DolorHipertensión y Dolor

Hipertensión ArterialHipertensión Arterial

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

HiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemia

ObesidadObesidad

Resistencia a la Resistencia a la InsulinaInsulina

LESION ENDOTELIO

DISFUNCION ENDOTELIAL

INFLAMACIóN OXIDACIóN, HIPERCOAGULABILIDAD

IL-1

IL-6

TNF-α

Radicales Libres

Activación de FNκB

Proliferación

Apoptosis

Sobreactivación Nerviosa Simpática

MetildopaMetildopa

El alfametilnorepinefrina disminuye la El alfametilnorepinefrina disminuye la presión arterial por medio de la presión arterial por medio de la activación activación de los receptores alfa 2-adrenérgicosde los receptores alfa 2-adrenérgicos (centro vasomotor hipotalámico y tallo (centro vasomotor hipotalámico y tallo encefálico) para atenuar la salida de encefálico) para atenuar la salida de señales adrenérgicas vasoconstrictoras señales adrenérgicas vasoconstrictoras hacia el sistema nervioso simpático hacia el sistema nervioso simpático periférico.periférico.

RAMs Infrecuentes: fiebre, escalofríos y RAMs Infrecuentes: fiebre, escalofríos y artralgiasartralgias

http://profesionalesdelasalud.blogspot.com/2007/07/cccc.html

ClonidinaClonidina

Muchas Gracias!Muchas Gracias!