Trastorno Alimentario y su Relación con la Imagen Corporal y la Autoestima en Adolescentes

Eating Disorder and its Relationship with Body Image and Self-Esteem in Adolescents 

Miriam Angélica Moreno González1, Godeleva Rosa Ortiz Viveros2

Universidad Veracruzana, México

Resumen

Los trastornos en la conducta alimentaria constituyen un problema de salud por su creciente incidencia, gravedad de la sintomatología asociada, resistencia al tratamiento y porque se presenta en edades más tempranas. Se estudió la relación entre las conductas de riesgo de trastorno alimentario, la imagen corporal y autoestima en un grupo de adolescentes de Secundaria. Se aplicaron tres instrumentos: el Test de Actitudes Alimentarias (EAT-40), Cuestionario de la figura corporal (BSQ), Cuestionario de Evaluación de la Autoestima y un Cuestionario de datos sociodemográficos a 298 alumnos: 153 mujeres y 145 hombres, con una edad promedio de 13 años. Se encontró riesgo de trastorno alimentario (8%) y en un 10% la patología instalada, con mayor prevalencia en las mujeres; ambos sexos presentan preocupación por su imagen corporal, niveles medios y bajos de autoestima y una mayor tendencia a presentar trastornos alimentarios en las mujeres. Los casos se incrementan con la edad.

Palabras claves: Trastorno alimentario, imagen corporal, autoestima.

Abstract

Eating disorders are now a public health problem, by its increasing incidence; severity of symptoms, its resistance to treatment and its appearance at an increasingly younger age to remain until adulthood. The study analyzes the relationship between risk-taking behaviors and eating disorder, body image and self-esteem in adolescents from secondary education. Instruments: Three instruments were applied: the eating Attitudes Test (EAT-40), the Body Shape Questionnaire (BSQ), the Assessment Questionnaire self-esteem, and a Sciodemographic Questionnaire. The sample were 298 students: 153 girls and 145 boys with an average of 13 years age. The results indícate that the risk of eating disorder is 8% and 10% with the disease installed; being more prevalent in women. Both sexes show dissatisfaction with their body image and low to medium self-esteem levels, with a higher trend in girls, and the cases are increasing with increasing age.

Key words: Eating disorders, body image, self-esteem.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos de la conducta alimentaria constituyen hoy un problema de salud pública endémico, por su creciente incidencia, gravedad de la sintomatología asociada, su resistencia al tratamiento y porque se presenta en edades cada vez más tempranas, persistiendo hasta la edad adulta.

Los datos epidemiológicos indican que el ideal de delgadez es una grave amenaza y problema de salud, la anorexia y la bulimia conducen a la muerte en el 6% de los casos que lo padecen (Facts of life, 2002, citado en Tayler, 2007). En cuanto a la prevalencia, Schvili y Dayán (2000) señalan que ésta fluctúa entre el 0.5 y el 1% de acuerdo al DSM-IV (2002) para los cuadros clínicos clásicos de anorexia y bulimia, aunque existen hallazgos contradictorios en cuanto a cuál de ellos es el de mayor prevalencia. Barriguete, en el 2003, menciona que en las sociedades occidentales industrializadas estos trastornos presentan una mayor prevalencia y ocurren en todas las clases sociales, no sólo en niveles socioeconómicos medio y alto. Una revisión hecha por Anaya en el 2004, mostró que la tendencia de morbilidad en estudios referidos desde 1970 a 2002, indicaban un 6% de incidencia y 17% de prevalencia, incluyendo aquellos que hacen referencia exclusivamente a la anorexia, los que sólo lo hacen a la bulimia y los que engloban y consideran todos los trastornos de la conducta alimentaria en su conjunto. Respecto a la edad de inicio de estos trastornos, se encontró que la edad promedio es de 17 años, aunque hay algunos datos que proponen edades entre 14 y 18 años. La Facts of life, 2002 (citada en Taylor, 2007) reporta que las más afectadas suelen ser las mujeres entre 15 y 24 años, pero se han detectado casos de trastorno alimentario en niños de apenas siete años y en personas de más de ochenta años. Por género, se ha visto un aumento de la incidencia de los trastornos alimentarios en las mujeres adolescentes de los países de occidente (Taylor, 2007). Por su parte, la National Eating Disorders Association (NEDA, 2002) considera que la bulimia se presenta entre el 1 y 2% de mujeres adolescentes y mujeres jóvenes de la población americana afectadas por estos trastornos. Quintero, Pérez, Montiel, Pirela, Acosta y Pineda, en el 2003, encontraron en la población venezolana, una mayor prevalencia de bulimia en mujeres (0.82%) y una proporción menor en varones (0.75%). La Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica realizada en México, no reportó casos de anorexia, aunque informó sobre una prevalencia de bulimia en el 1.8% en mujeres de 18 a 29 años de edad (Medina, Borges, Lara, Benjet, Blanco, Fleiz, et al. 2003).

En México, las investigaciones de los trastornos alimentarios donde se ha estudiado la valoración de la imagen corporal y la dieta restrictiva en niños y adolescentes se han realizado en población femenina, son escasos los que han incluido a los hombres (Álvarez, Franco, Vázquez, Escarria, Haro & Mancilla 2003). Sin embargo, estudios realizados en distintos estados de la República Mexicana han demostrado que tanto los hombres como las mujeres presentan conductas de riesgo alimentario, como el realizado por Unikel, Saucedo, Villatoro y Fleiz (2002), donde mencionan que en los hombres, suele prevalecer una marcada tendencia a desear un cuerpo más corpulento y a mantener algunas conductas de riesgo como la práctica excesiva de ejercicio y comer compulsivamente. Asimismo, Cruz, Ávila, Cortés, Vásquez y Mancilla (2008), en un estudio realizado con adolescentes universitarios mexicanos, encontraron que los hombres manifiestan mayor sintomatología de trastornos alimentarios, insatisfacción corporal y conductas de riesgo alimentario que las mujeres. Caso contrario fue hallado por Aguilera y Milián (2006) en escuelas privadas de otro estado diferente, pero en el propio país, en el que las mujeres de entre 18 y 19 años de edad, presentaban un mayor riesgo de padecer algún trastorno alimentario. Por su parte, Vázquez, Mancilla, Mateo, López, Álvarez y Ruiz (2005), reportaron que los hombres realizan ejercicio físico excesivo, mientras que las mujeres realizan dietas restrictivas rígidas o ayunan. Hernández y Laviada (2005) encontraron en estudiantes de preparatoria, una frecuencia alta de conductas de riesgo alimentario, como vómito autoinducido, ayuno, sobrevaloración de la importancia del peso y la figura corporal como satisfactores personales y dieta restrictiva. Del Bosque y Ehrenzweig (2004) realizaron un Taller para la prevención

de trastornos alimentarios. El taller "El espejo de mí", en una escuela secundaria pública, resultó un instrumento útil para mejorar la imagen corporal de las jóvenes y elevar ciertas dimensiones de la autoestima y del autoconcepto, pero no así para el autocontrol. Juárez y Ehrenzweig (2006) reportan que en estudiantes de una Preparatoria privada, un sexto de la población estudiada presenta riesgo de trastorno alimentario. Encontraron correlaciones positivas con los factores de restricción y desinhibición, pues aunque evitan comer alimentos altos en calorías, cuando los ingerían se sentían culpables. Encontraron, además, que las mujeres de la muestra estaban más preocupadas por su cuerpo, deseaban estar más delgadas y realizaban más ejercicio que los hombres, con la finalidad de quemar calorías y así disminuir su peso corporal. En cuanto a la edad de inicio de los trastornos alimentarios, Unikel (2000) menciona que las edades de inicio más frecuentes son entre 18 y 19 años. Sin embargo, en otro estudio realizado por Unikel, Saucedo, Villatoro y Fleiz (2002), los resultados muestran una edad de inicio de 16.5 años. Como dato adicional, Vázquez, Mancilla, Mateo et al. (2005), reportaron un porcentaje elevado de conductas compensatorias no purgativas, como inducirse al vómito o hacer ejercicios de manera extenuante para estar delgados, en jóvenes de 15 años, es decir, una edad menor a la encontrada anteriormente en jóvenes mexicanas; conforme pasa el tiempo se reduce cada vez la edad en que ocurren los trastornos alimentarios.

En el tema de los trastornos alimentarios, una de las variables estudiadas es la de la imagen corporal que perciben las personas, ésta se ha asociado frecuentemente con la modificación nociva de los hábitos alimentarios, hasta llegar a constituir un problema de salud. Se ha sugerido que la alteración de la percepción de la imagen corporal es un síntoma precoz de la presencia de trastornos alimentarios como anorexia y bulimia (Sánchez, 2001). Baile, en el 2002, agrega que "una alteración de la imagen corporal ó insatisfacción corporal, se ha considerado clave dentro de los posibles factores predisponentes a las distorsiones en la percepción del tamaño corporal, como un criterio diagnóstico, y ha provocado que se estudie como una variable asociada a los trastornos de la conducta alimentaria". Se han encontrado en la literatura, otras definiciones sobre la distorsión preceptual de la imagen corporal, como la expresada por Sepúlveda, Botella y León (2001), quienes la describen como "la presencia de juicios valorativos sobre el cuerpo que no coinciden con las características reales". Sin embargo, no existe un consenso en la definición de la imagen corporal y resulta necesario especificar, en cada estudio, el aspecto de la imagen corporal que se considera alterado. En este caso, el término "distorsión perceptual" se entiende como la alteración de la imagen corporal en lo relativo a la estimación de tamaño e "insatisfacción corporal" como el conjunto de emociones, pensamientos y actitudes negativos hacia el tamaño y la forma del cuerpo.

Para Chávez (2004) la imagen corporal representa una construcción social con referentes biológicos, psicológicos, económicos y socioculturales, por lo que espacios culturales diversos dan lugar a patrones estético corporales específicos para cada uno.

Por su parte, los medios de comunicación influyen en la existencia de un modelo ideal de belleza establecido y compartido socialmente, lo que se traduce en una presión significativa para los miembros de una sociedad, por la importancia que se concede al atractivo para triunfar en todas las áreas. Unikel (2000) menciona que la insatisfacción corporal, la excesiva preocupación por el peso y los trastornos alimentarios han venido incrementándose de manera consistente en las escuelas. Se han realizado investigaciones desde la perspectiva de las teorías del desarrollo en las que se hace hincapié en el papel que desempeña el desarrollo de la infancia y de la adolescencia en la distorsión de la imagen corporal. Unikel, Saucedo, Villatoro y Fleiz (2002) argumentan que en algunos estudios se ha demostrado que entre más afectado emocionalmente se encuentre un adolescente, menos soportará

su apariencia física y por ende será más susceptible a desarrollar trastornos alimentarios.

Montero, Morales y Carbajal, en el 2004, demostraron que la imagen corporal es un buen predictor de los trastornos alimentarios y que los adolescentes tienden a despreciar un cuerpo con sobrepeso, debido a que socialmente existe la creencia de que un cuerpo delgado es el ideal; Asimismo, mencionan que el interés por estudiar las alteraciones en la percepción de la imagen corporal es cada vez mayor, en los estudios realizados se ha detectado que múltiples factores biológicos, sociales y culturales modulan esta percepción, sin embargo, todavía no se han desarrollado suficientes métodos objetivos para su valoración y en algunos casos estos factores son difíciles de estimar (Gupta, 2000). Al respecto, Dowson y Hendersen (2001) comentan que la percepción de la imagen corporal se utiliza a menudo como medida de la autoestima y del grado de satisfacción con la propia imagen.

Abundando un tanto en el tema de la autoestima, Aramburu y Guerra, 2001 la definen como "una especie de sociómetro que indica el grado en que una persona se percibe como incluida o excluida en el entramado social", de modo que una de las principales funciones que se atribuyen a la autoestima es la protección de la exclusión social, esto es, la manera en que las personas tratan de manejar la impresión que causan a los demás, con estrategias que aseguren su integración social y eviten su exclusión. Para García (1998) la autoestima se refiere a la forma en que las personas se perciben a sí mismas en términos generales, independientemente del aspecto analizado.

Martínez, en el 2001, menciona que científicos del desarrollo humano, como Peretz, Elkins, Rogers, Maslow, Bettleheim, afirman que la autoestima es una parte fundamental para que el hombre alcance su plenitud y plena expresión de sí mismo. La persona, en su autoevaluación, puede verse con orgullo o vergüenza, considerar que posee valor o falta de él. Según algunos estudios citados por Ortuño (1978), las personas que presentan una autoestima alta, muestran un control de sus impulsos mayor, con más frecuencia se auto refuerzan, refuerzan a otros más a menudo, se auto afirman, son persistentes en la búsqueda de soluciones constructivas, poco agresivos y muestran una actitud positiva hacia su propio cuerpo. Otros autores como Toro (1996) y Rosen y Ramírez (1998) destacan que la baja autoestima es uno de los principales síntomas presentes en las personas diagnosticadas con trastornos de la alimentación, expresándose con inseguridad, falta de aprobación y de respeto hacia sí mismas. La preocupación acerca del peso y la insatisfacción por la imagen corporal constituyen los dos elementos básicos sobre los que se asienta esta baja autoestima como producto de inferencias y creencias, muchas de ellas sujetas a distorsiones.

El papel que juegan las variables (magen corporal, autoestima y diversos factores sociodemográficos relacionados con los trastornos alimentarios) se estudió en esta investigación.

MÉTODO

Sujetos

La muestra estuvo conformada por 298 adolescentes, alumnos de una escuela secundaria pública de la ciudad de Xalapa, Veracruz, México, de los cuales 51% (153) eran mujeres y 49% (145) hombres, con una edad de 13 a 14 años.

Instrumentos

Se elaboró un Cuestionario de datos generales para contextualizar a la población, y se registró la talla y peso actual, para obtener el índice de masa corporal (IMC), el cual consiste en la razón entre el peso expresado en kilos y la talla expresada en metros al cuadrado. Se utilizó además el Test de Actitudes Alimentarias (EAT) de Garner y Garflnkel (1979), este instrumento evalúa las características anoréxicas: Miedo a engordar, motivación para adelgazar y patrones alimentarios restrictivos. Consta de 40 ítems que se contestan en una escala de frecuencia de 6 puntos que va de "nunca" a "siempre", el punto de corte utilizado es el sugerido por el Ministerio de Sanidad y Consumo del Servicio Aragonés de salud (2000) en su Protocolo de Atención a pacientes con TCA, quienes proponen la siguiente clasificación: Normal ≤ 19, riesgo 20-30 y caso clínico ≥ 31. Otra escala utilizada fue el Cuestionario de la Figura corporal (BSQ) de Cooper (1987), el cual consta de 34 ítems que evalúan la insatisfacción corporal y la preocupación por el peso. Espina (2001) clasifica las puntuaciones en 4 categorías, para determinar los niveles de insatisfacción con la imagen corporal y preocupación por el peso en: No preocupado ≤ 80, ligeramente preocupado 81-110, moderadamente preocupado 111-140, extremadamente preocupado ≥ 140. Y finalmente, el Cuestionario de Evaluación de la Autoestima para Alumnos de Enseñanza Secundaria (CEA) de García (1998), consta de 19 ítems, 16 de los cuales se refieren a cualidades propias de la autoestima y 3 pertenecen a una escala de autocrítica que trata de evaluar en qué medida los alumnos están contestando o no bajo los efectos de la deseabilidad social. Para obtener el nivel alto, medio o bajo de su autoestima, se realizó una estimación percentilar, en donde los puntajes obtenidos se dividieron en tres partes iguales de 33.33% cada una, considerando como población en riesgo la que alcanzó puntajes de 36-47 correspondientes al segundo tercil y como población afectada aquella cuyo puntaje era igual o mayor de 48.

Procedimiento

Después de la selección de instrumentos se realizó un piloteo con 20 alumnos para conocer sobre su comprensibilidad y se realizó una validación de constructo a partir de la consulta a cinco expertos. Se capacitó y entrenó a los encuestadores en el llenado de los cuestionarios y en la toma de medidas antropométricas (peso, talla), utilizando una báscula calibrada, con taras de O.lkg. La lectura se registró en kilos y gramos, bajo los siguientes criterios: El peso corporal se establece con la persona descalza, de pie sobre la parte central de la plataforma de la báscula y en forma simétrica. Para el registro de la talla se usó un flexómetro y una escuadra, considerando que la talla de pie es referida como la distancia máxima comprendida entre el suelo y el vértex (punto más alto de la cabeza), el sujeto permanece sin zapatos, completamente erguido, con los talones juntos, los brazos por un lado del cuerpo y de espaldas a la pared sobre una superficie plana a la cual se fijó el flexómetro, el registro se reportó en centímetros y milímetros (González, 2006). Con base en los listados de asistencia se seleccionó la muestra aleatoriamente. Se aplicaron los cuestionarios en los salones de clases y las medidas antropométricas en un espacio apropiado. El análisis de los datos se llevó a cabo mediante el paquete estadístico Statistica versión 6. Se analizó el comportamiento de las variables de estudio mediante estadística descriptiva, y para determinar la correlación entre las variables se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson.

RESULTADOS

La población quedó integrada por 298 jóvenes entre los 12 y 14 años de edad. La medición del índice de masa corporal permitió detectar 33 casos de desnutrición (13 en hombres y 20 en mujeres) y 41 casos de obesidad de tipo I y II en los hombres y 37 mujeres con obesidad, en sus tres niveles de clasificación, como se muestra en la Tabla 1.

Se detectó riesgo de trastorno alimentario en el 4% de los hombres y el 12% de las mujeres y la patología ya instalada en un 10% en ambos sexos, como se muestra en la Tabla 2.

Como se aprecia en la Figura 1, la edad en la que se presentan el riesgo y los casos clínicos es a los 14 años, con una mayor prevalencia en las mujeres.

La preocupación con su imagen corporal muestra una tendencia mayor en las mujeres, pero también se presenta en los hombres. Como se puede apreciar en la Tabla 3.

Al observar la Tabla 4 se aprecia que los hombres presentan preocupación con su imagen corporal en los tres grupos de edad, aun cuando ésta tiende a bajar al incrementarse la edad, y ocurre en sólo dos casos que equivalen a un 1% de la población varonil en la edad de 13 años, en la categoría extremadamente preocupados.

Como se aprecia en la Tabla 5 la preocupación con su imagen corporal, en las mujeres se observa un incremento conforme avanza su edad, lo que nos indica, como en el caso de los hombres, que ya hay una patología instalada en estas jovencitas.

En cuanto a su autoestima, los casos se concentran más en el nivel medio en ambos sexos y ambos coinciden en un 10% de los mismos, en los niveles bajos (Tabla 6).

Por grupo de edad hay un incremento de los casos en el nivel medio de autoestima en los hombres a la edad de 13 (45%) a 14 años (52%) y en el nivel bajo se presenta en los 13 años, caso contrario en las mujeres pues dicho incremento se presenta a la edad de 12 años (cuadro 7).

En la Tabla 8 se concentran las correlaciones entre las variables habiendo elegido un nivel p ≤ .05000, para considerar los datos como significativos. La lectura de la información nos permite afirmar que la correlación entre la conducta de riesgo de trastorno alimentario y la imagen corporal, muestra una relación positiva, lo que indica que a mayor puntaje en trastorno alimentario, mayor insatisfacción con su imagen corporal, dato que confirma la hipótesis de investigación: Las conductas de riesgo de trastorno alimentario guardan una relación directa con la insatisfacción de la imagen corporal en los adolescentes de la Escuela Secundaria General núm. 1 Lic. Sebastián Lerdo de Tejada.

En lo relativo a la relación entre trastornos alimentarios y la autoestima los resultados son contundentes, indicando una relación significativa negativa entre ambas variables, es decir, que al aumentar los puntajes en trastornos alimentarios, los puntajes en autoestima se decrementan. Sin embargo, en contra de lo esperado, el índice de masa corporal no muestra una relación estadísticamente significativa ≤ a 0.05 con los puntajes en trastornos alimentarios, aun cuando los datos indican una relación con tendencia positiva entre ellas, esto es, a mayor conducta de riesgo de trastorno alimentario, mayor índice de masa corporal. En cuanto a la correlación entre los trastornos alimentarios y la variable edad, éstas no presentan una relación significativa, ni las tendencias esperadas.

La imagen corporal y la autoestima muestran una relación significativa negativa, lo que indica que a mayor preocupación con la imagen corporal, menor autoestima. En lo relativo al índice de masa corporal (DVIC) la relación es significativa, es decir, a

mayor índice de masa corporal, mayor preocupación con su imagen corporal. Por lo que respecta a la edad y su relación con la preocupación corporal, los resultados indican una relación estadísticamente significativa que indica que, conforme incrementa la edad, aumenta la preocupación con su imagen corporal. La misma variable edad, en relación con el índice de masa corporal, indica una relación significativa que se interpreta como: a mayor edad, menor índice de masa corporal.

DISCUSIÓN

Al evaluar la relación entre los trastornos alimentarios, la imagen corporal y la autoestima de los adolescentes, se comprobó que las mujeres tienen mayor tendencia hacia este tipo de trastornos que los hombres, no obstante éstos también presentan el riesgo. Tanto hombres como mujeres se encuentran en una etapa de crecimiento y desarrollo en el que están constantemente evaluándose, presentan baja autoestima y se encuentran insatisfechos con su imagen corporal, lo que los puede llevar a realizar conductas para bajar de peso.

Al comparar por sexo, se observa que tanto los hombres como las mujeres presentan casos clínicos (10%) y en nivel de riesgo se encuentran un 12% las mujeres vs. un 4% de los hombres, lo que denota una mayor proporción de casos clínicos con las mujeres. Dato similar fue encontrado por Chávez (2007) en población mexicana, donde las actitudes y conductas alimentarias se explicaron en un 18%, debido al sexo, las mujeres obtuvieron mayor alteración de actitudes y conductas alimentarias que los hombres. Ruíz, Vázquez, Mateo, Galdós, Álvarez y Mancilla (2004) reportan también datos similares en cuanto a la sintomatología de Anorexia evaluada por el cuestionario EAT 40 en población mexicana, encontrándose mayor sintomatología de bulimia en hombres como en mujeres. La edad en que se presenta el riesgo de trastorno alimentario y caso clínico en esta investigación es a los 14 años, los hallazgos en investigación mencionan que los trastornos alimentarios y la insatisfacción con su imagen corporal se inician en las niñas alrededor de los 10 años y se incrementan con la transición de la escuela secundaria (Unikel, 2000).

En los datos encontrados en esta investigación, relativos a la insatisfacción con la imagen corporal, es posible observar que las mujeres presentan mayor preocupación por engordar y mayores porcentajes de riesgo de los trastornos alimentarios, quizá debido a que la presión social es más fuerte hacia ellas. Sin embargo, el grupo de los hombres presenta valores que denotan riesgo y en consecuencia, es imprescindible llevar a cabo programas preventivos de trastornos alimentarios que impidan el incremento del problema. Aun cuando en México la información sobre la presencia de trastornos alimentarios es insuficiente, al estudiar a mujeres mexicanas se ha encontrado que aquellas que presentan sintomatología de trastorno alimentario tienen mayor insatisfacción con la imagen corporal, más temor a engordar, así como sentimientos de baja autoestima ligada a la valoración de su cuerpo. Las investigaciones realizadas en distintos estados de la República Mexicana, dan cuenta de que los trastornos alimentarios ya se encuentran en instalación en la población de jóvenes estudiantes, en los niveles de educación media y superior tanto en escuelas públicas como privadas. Si bien los resultados de esta investigación no se pueden generalizar a toda la población, se muestran como antecedentes para futuras investigaciones.

Se requieren más estudios que ayuden a comprender estos trastornos, sin embargo, reconocer que los grupos estudiantiles son una población de alto riesgo para desarrollar trastornos alimentarios y que dichos trastornos se encuentran estrechamente relacionados con la preocupación por su imagen corporal y baja autoestima, son elementos clave para el diseño de programas preventivos de trastornos alimentarios y de tamizaje de casos para su tratamiento oportuno.

 

NOTAS1     Correspondencia a: Miriam Angélica Moreno González, Universidad Veracruzana, Instituto de Investigaciones Psicológicas. Av. Luis Castelazo Ayala S/N Col. Industrial Las Ánimas. E-mail:rene_angelica297@hotmail.com. Tel. (22 8) 8 41 89 13 Ext. 13208

2     Godeleva Rosa Ortiz Viveros, Universidad Veracruzana, Instituto de Investigaciones Psicológicas. Av. Luis Castelazo Ayala S/N Col. Industrial Animas. . E- mail: godelevarosa@hotmail.com, roortiz@uv.mx. Tel. (22 8) 8 41 89 13 Ext. 13205

La epidemiología y los factores de riesgo de los trastornos alimentarios en la adolescencia; una revisión

Epidemiology and risk factors of eating disorder in adolescence; a review 

 

M. L. Portela de Santana1, H. da Costa Ribeiro Junior2, M. Mora Giral3y R. M.a Raich3

1Doutoranda del Programa de Posgrado de Medicina y Salud. Universidad Federal de Bahía-UFBA. Becaria de la Coordinación de Perfeccionamiento de Personal de Nivel Superior-CAPES/PDEE Proceso n.o 675310-8. Departamento Ciencia de Nutrición. Escuela de Nutrición. UFBA. Brazil. 2Doctor. Departamento de Pediatría. Programa de Posgrado de Medicina y Salud. Faculta de Medicina de Bahía. Universidad Federal de Bahía. Brazil. 3Doctora. Departamento de Psicología Clínica y de la Salud de la Facultad de Psicología. Universidad Autónoma de Barcelona. España.

Los autores desean agradecer a la Coordinación de Perfeccionamiento de Personal de Nivel Superior-CAPES/PDEE para la concesión de la beca de doctorado en el extranjero para Mônica Leila Portela de Santana (Proceso no 675310-8).

Dirección para correspondencia

 

 

RESUMEN

Introducción: En la actualidad, existe la mayor ocurrencia de enfermedades de origen biopsicosocial, en especial los trastornos alimentarios, que involucran diferentes sistemas del cuerpo y los aspectos inherentes a la persona y sus relaciones sociales. Objetivo: Abordar temas actuales y relevantes acerca de la prevalencia, la incidencia y los factores de riesgo de anorexia y bulimia nerviosa en la adolescencia. Métodos: Búsqueda en las bases de datos MEDLINE, SciELO y LILACS de estudios publicados sobre la epidemiología y los factores de riesgo de trastornos alimentarios en la adolescencia. Resultados: La mayor incidencia de la anorexia y bulimia nerviosa se presenta entre las niñas en la fase media y final de la adolescencia. Entre los factores que aumentan el riesgo para la aparición de los trastornos alimentarios en la adolescencia se encuentran: la genética, los cambios corporales en la pubertad, la vulnerabilidad de los adolescentes a los ideales de delgadez, la presión social por ser delgada, la insatisfacción con la imagen corporal, la dieta restrictiva, la depresión y la baja autoestima. Sin embargo, se sugiere que en las diferentes culturas los trastornos del comportamiento alimentario pueden venir de una serie de condiciones no relacionadas con las conductas compensatorias o con el peso, pero con la forma del cuerpo o parte de lo mismo. Conclusiones: Varios factores determinan la aparición de la anorexia y la bulimia en la adolescencia, sin embargo, no hay consenso en cómo interactúan estos factores en este complejo proceso, lo que indica la necesidad de más investigaciones.

Palabras clave: Anorexia nerviosa. Bulimia nerviosa. Epidemiología. Adolescencia. Factores de riesgo.

ABSTRACT

Introduction: Currently, there is a higher occurrence of biopsychosocial diseases, especially eating disorders, involving different body systems and aspects related to the individual and their social relations. Objective: Addressing current and relevant issues about the prevalence, incidence and risk factors for anorexia and bulimia nervosa in adolescence. Methods: Search the databases: MEDLINE, SciELO and LILACS for studies published on the epidemiology and risk factors for eating disorders in adolescence. Results: The highest incidence of anorexia and bulimia nervosa among girls in the middle and final phase of adolescence. Factors that increase the risk for the onset of eating disorders in adolescents are: genetics, body changes during puberty, the vulnerability of adolescents to the ideals of thinness, social pressures to be thin, body image dissatisfaction, restrictive diet, depression and low self-esteem. However, it is suggested that in different cultures, eating disorders may come from a number of conditions unrelated to compensatory behaviors or weight, but the shape of the body. Conclusions: Several factors determine the occurrence of anorexia and bulimia nervosa in adolescence, however, there is no consensus how these factors interact in this complex process, which indicates the need for further investigations.

Key words: Anorexia nervosa. Bulimia nervosa. Epidemiology. Adolescents. Risk factors.

Abreviaturas TCA: Trastorno del Comportamiento Alimentario. AN: Anorexia Nervosa. BN: Bulimia Nervosa. TANE: Trastorno Alimentario no Especificado. DSM-IV: Clasificación de Diagnóstico Estadístico de los Trastornos Mentales-IV. CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades-10. IMC: Índice de Masa Corporal.

 

Introducción

Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) son enfermedades psiquiátricas graves, marcadas por alteraciones en el comportamiento, las actitudes y la ingestión de alimentos generalmente acompañadas de intensa preocupación con el peso o con la forma del cuerpo1. Son difíciles de tratar y perjudiciales para la salud y la nutrición, predispone los individuos a la desnutrición o a la obesidad2 y se asocian con baja calidad de vida, altas tasas de comorbilidad psicosocial y mortalidad prematura3.

Se consideran los TCA, la anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN) y el trastorno alimentario no especificado (TANE)1. La AN se caracteriza por una imagen distorsionada del cuerpo, el individuo rechaza mantener un peso superior al peso saludable para su altura, lo que motiva la adopción de estrategias inadecuadas para prevenir el aumento de peso, a saber: la actividad física vigorosa y restricción drástica de la ingesta de alimentos. Además, la AN puede estar asociada también a atracones de comida y/o conductas purgativas, denominada AN del tipo bulímico1,3.

La otra categoría, la BN, se manifiesta por episodios de consumo excesivo de alimentos seguido por conductas compensatorias con el fin de minimizar o eliminar los efectos del exceso a través de purgas, ayuno o ejercicio. Por último, los TANE, incluyen el trastorno por atracón y otros TCA que no cumplen con los criterios clínicos de AN o BN. Las personas con trastorno por atracón tienen episodios de ingesta de comida en la que se consumen grandes cantidades de alimentos en un corto período, junto con la ausencia de conductas compensatorias inadecuadas y la sensación de ansiedad, depresión y culpa después de comer en exceso1.

La aparición de AN y BN y, en especial, los síndromes parciales, es mayor en la adolescencia4,5, dada la magnitud de los cambios biológicos, psicológicos y de redefinición del papel social en esta etapa de la vida6, asociada a la preocupación por el culto a la belleza7. En su mayoría, las adolescentes y adultas jóvenes están entre los grupos con mayor prevalencia de los TCA8, aunque la ocurrencia no es despreciable entre los adolescentes varones5,9, tampoco entre los niños en edad escolar4,9,10.

La evidencia científica indica que los factores de riesgo causales de los TCA son multifactoriales. Estos trastornos resultan de la interacción compleja de factores psicológicos, físicos y socio-culturales que interfieren en el comportamiento del individuo, dificultando la comprensión de su etiología1. Además de esta complejidad en la etiología de los TCA, debemos considerar la etapa de la adolescencia, un período caracterizado por grandes cambios biológicos y psicosociales que pueden verse comprometidos por la aparición de estos trastornos, produciendo consecuencias potencialmente graves para la salud de los adolescentes3,6. Así, esta revisión pretende abordar temas actuales y relevantes acerca de la epidemiología y factores de riesgo de los TCA, especialmente de la AN y BN, en la adolescencia.

 

Método

Se realizó una revisión no sistemática de la literatura, utilizando como estrategia de búsqueda un examen bibliográfico de las bases de datos: MEDLINE, SciELO y LILACS.

Para seleccionar los estudios fue adoptado como criterio de inclusión los artículos de prevalencia, incidencia y factores de riesgo para la AN y BN en la adolescencia, publicados en inglés, portugués o español, en el período comprendido entre 2005 y 2011.

Sin embargo, se consideró que los estudios deben proporcionar claridad sobre algunos aspectos metodológicos, a saber: 1) la muestra del estudio debe incluir la fase adolescente, 2) debe especificarse el diseño metodológico y el enfoque teórico empleado para recopilar y analizar datos.

En cuanto a la búsqueda de bases de datos, se utilizaron las siguientes estrategias: una de las palabras clave los descriptores "eating disorder", "anorexia nervosa" "bulimia nervosa", disordered eating" y "adolescent" combinados por lo menos con una de las palabras clave "epidemiology", "prevalence", "incidence", "risk factors", "body dissatisfaction", "obesity", "dieting", "psychological factors", "genetics", "sociocultural factors" y sus equivalentes en otros idiomas.

Las referencias de los artículos recuperados fueron también evaluadas con el fin de localizar los artículos que no habían sido encontrados por búsqueda electrónica. Se excluyeron los capítulos de libros, tesis y disertaciones, así como los estudios cuyo objetivo principal era otros trastornos psiquiátricos distintos a los TCA.

 

La prevalencia y la incidencia de la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa

Los trastornos del comportamiento alimentario son considerados eventos infrecuentes, por lo que es difícil establecer la prevalencia/incidencia en la población general, además, muchos estudios se centran sólo en una única muestra seleccionada, presentan los resultados de datos originarios de los servicios de salud, lo que aumenta los problemas metodológicos de los estudios de incidencia4. Es de destacar también que, aunque los criterios diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales IV (DSM-IV) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) están bien definidos y ampliamente utilizados, no son plenamente aplicables a niños y adolescentes, lo que aumenta la dificultad de establecer las tasas de ocurrencia de TCA en esta población11. En la etapa de la adolescencia, resulta difícil describir las sensaciones y las percepciones11, las niñas que se encuentran en el período anterior o en el inicio de la pubertad pueden mostrar ausencia de menstruación, mientras en otras niñas, después de la menarquia la menstruación puede caracterizarse por flujos irregulares, y también hay una gran variabilidad en la tasa de crecimiento físico3,12.

A pesar de las dificultades señaladas, los estudios epidemiológicos se llevan a cabo para identificar la incidencia y la prevalencia de los TCA en diversas poblaciones13-15.

Anorexia nerviosa

La prevalencia de vida de la AN en los adolescentes es del 0,3% al 2,2%13,16-18 y puntual del 0,1% al 1,5%12,14,16,19. La mayor prevalencia de este trastorno es entre los adolescentes del sexo femenino19, aunque Swanson y cols.13, en un estudio de adolescentes de 13 a 18 años de edad, no han encontrado diferencias significativas a lo largo del tiempo entre ambos sexos.

Estudios previos que evaluaron datos de servicios de salud, indicaron que la incidencia global de la AN, según los criterios del DSM-IV ha tenido tasas más estables en el tiempo4,5. En los Países Bajos, las tasas de incidencia global se han mantenido estabilizadas cuando se evalúan los años 80 y 90 (7,4/100.000/año para 1985-1989 y 7,7/100.000/año para 1995-1999), sin embargo, cuando se evaluó la incidencia teniendo en cuenta la edad se registró en el período 1995 a 1999, un aumento significativo del 94% de AN en el grupo de niñas con edades comprendidas entre 15 y 19 años (56,4/100.000 personas/año para 109/100.000 personas/año)4. Valores aún más significativos en el estudio poblacional realizado con gemelos finlandeses, arrojando la cifra de 270/100.000 personas/año18.

A pesar de la gran variabilidad en las tasas de incidencia4,5,9,18, hay consenso entre las investigaciones en que el período de la vida en que tiene un riesgo mayor las mujeres, es durante la adolescencia media y tardía4,18. Sin embargo, es importante señalar que la aparición de AN puede ocurrir en niños y niñas muy pequeños4,9 y las proporciones estimadas entre mujeres-hombres en la población general y entre adolescentes son, respectivamente, 12:01 y 15:015.

Bulimia nerviosa

Los estudios epidemiológicos muestran que el 0,1% y el 2%12,14,19 de los adolescentes cumplen el criterio diagnostico del DSM-IV de BN. Currin y cols.5, en un estudio en el Reino Unido, identificó incremento global en la incidencia de BN en el período 1998 a 2000. Cabe destacar que este aumento fue más significativo en los primeros años de la década del 90, con un pico en 1996, con la subsiguiente disminución de alrededor del 38,9% hasta el año 2000. Unos investigadores registraron tasas de incidencia global similares en los años 90, 6,1/100.000/año4, y el año 2000, 6,6/100.000/año5. Por otra parte, Nicholls, Lynn y Viner (2011) obtuvieron tasas más bajas (0,04/100.000/año) que fueron confirmadas por un estudio reciente con niños y adolescentes británicos de seis a 13 años de edad.

Las adolescentes con edades comprendidas entre 10 y 19 años (35,8/100.000 habitantes/año) integraron el grupo de mayor riesgo para la BN, como lo demuestra Currin et al.5, mientras que Van Son y cols.4identificaron a aquellas con edades entre 15 y 19 años (41/100.000 personas/ año) y mujeres jóvenes, entre 20 y 24 años (42,6/100.000 habitantes/año). Es importante destacar que la estimación de la razón mujeres-hombres para la BN entre los adolescentes (10:01), es ocho veces inferior a la registrada en la población general (18:01)5.

 

Los factores de riesgo para la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa en adolescentes

Incluso con el desarrollo de los de estudios longitudinales, está aún lejos de un consenso cuáles son los factores determinantes y el papel del medio ambiente en la aparición de la AN y BN en la adolescencia. Además, la mayoría de estas investigaciones se centran en un número limitado de factores, otras incluyen un solo género o trabajan con muestras pequeñas.

Es necesario establecer los factores que permitan la formulación adecuada de modelos explicativos que incluyan la comprensión de la interacción de los mismos, con el fin de desarrollar estrategias de prevención y tratamiento de los TCA en niños/niñas y los/las adolescentes20.

Seguidamente se discutirán los estudios sobre la AN y BN, en las tres grandes dimensiones de presentación de los factores de riesgo, biológicos, socioculturales y

psicológicos, con especial atención a las investigaciones que se ocupan de los problemas inherentes a la adolescencia.

 

Los factores biológicos

La genética

Fueron identificados diferentes genes y se han desarrollado hipótesis para explicar la influencia de éstos en los TCA a través de la interacción de los cambios del componente genético con las variables ambientales21,22 y su influencia probablemente mediada por variables psicológicas23 y por la pubertad24. Pero, aún así, es necesario aclarar los mecanismos por los que suceden la contribución genética en este complejo proceso20.

Se estima que durante la adolescencia, las variaciones genéticas son responsables del 50% al 85% de los factores de riesgo de síntomas de TCA24,25,26 y de preocupación con el peso y la forma del cuerpo27, indicando con ello que estos factores tienen una importancia mucho mayor en la determinación de la etiología de los TCA, que los factores ambientales. No obstante, Klump y cols.26 entienden que poca o ninguna influencia del medio ambiente compartido en los TCA identificada en estos estudios, no excluye la participación de los factores socio-culturales en este proceso.

La evidencia sugiere que el tipo de riesgo genético para los atracones puede estar mediado por el género y las estimaciones de heredabilidad de los síntomas de TCA son compartidos en una pequeña proporción por ambos géneros28. El deseo de estar delgado y la insatisfacción corporal29, la pérdida de peso intencional y el comportamiento alimentario anormal30 fueron significativamente más bajos entre los niños en comparación con las niñas. Sin embargo, altas estimativas de heredabilidad del Índice de Masa Corporal (IMC) superior a lo normal fueran similares entre los sexos (el 80% para las mujeres y el 76% para los hombres)30.

Los estudios con gemelos, sugieren que la magnitud de los efectos genéticos y ambientales en los síntomas de TCA varía significativamente en las distintas edades25,27 siguiendo una trayectoria similar a la influencia de estos efectos durante la maduración sexual24,31.

Klump y cols.25 informó de grandes efectos del medio ambiente compartido (40%) y no compartido (54%) entre los/las adolescentes a los 11 años de edad sobre el riesgo de padecer síntomas de TCA, mientras que los efectos genéticos representaron sólo el 6%. Por otra parte, hubo un aumento significativo de la contribución genética (46%) a la edad de 14 años que se mantuvo constante hasta los 18 años. Otros estudios aun destacaran que los efectos genéticos sobre los síntomas de TCA mostraran un aumento significativo en la estimación de la heredabilidad, sin que hubiera influencia genética antes de la pubertad pero con niveles importantes en la pubertad y después de la pubertad (44% a 60%)28,31. Se sugiere que con la activación de las hormonas ováricas (estradiol sobre todo) en el inicio de la pubertad, también se registra un aumento de los factores genéticos24,31,32.

Sin embargo, el estradiol que regula la transcripción de genes entre los neurotransmisores que controlan el apetito y el estado de ánimo, como la serotonina, puede influir en la predisposición genética de los TCA en la pubertad31,32. Algunos investigadores sugieren que las motivaciones para la perdida de peso son más significativas en niñas homocigotos para el polimorfismo en el gen transportador de la serotonina asociado con una mayor actividad de la monoamino

oxidasa plaquetaria33. Por otra parte, no se detectó ninguna interacción significativa entre la dieta restrictiva, la impulsividad y los genes de la serotonina para el atracón34.

El papel de la pubertad

El inicio de la pubertad se produce por la liberación de hormonas a través del eje hipotálamo-hipófisogonadal, caracterizándose esta fase por el desarrollo y la maduración de los caracteres sexuales secundarios en los adolescentes, así como por el crecimiento lineal acelerado, la dinámica de aumento de peso y el desarrollo de la identidad (el deseo de aprender y desarrollarse) del adolescente32.

Es destacable la acción de las hormonas esteroideas en la psicología de las conductas alimentarias y en la ansiedad, así como en la alteración organizacional de los rasgos psicológicos y comportamentales35 y en los cambios físicos, como el aumento de la cantidad de grasa corporal en las niñas24. Según Bearman y cols.36, esta nueva estructura corporal en las niñas se opone a lo establecido como un ideal de belleza para las mujeres, exponiéndolas a la presión por ser delgada en sus relaciones interpersonales, lo que contribuye a una menor satisfacción con la imagen corporal.

Otro evento importante es la pubertad temprana37, que coloca al individuo en riesgo de padecer de síntomas de TCA, ansiedad35, actuar impulsivamente en respuesta a una situación de sufrimiento38, preocupación por el control o la pérdida del peso39, lo cual sugiere que los mecanismos físicos y psicosociales se ven afectados por la madurez sexual a temprana edad35.

Es importante destacar que existe una fuerte evidencia de que la aparición de la obesidad infantil en niñas precede a la pubertad precoz40, diferencialmente en los niños, el IMC alto está asociado con una madurez tardía41. Rosenfield y cols.37 encontraron que las niñas que tienen sobrepeso, en comparación con aquellas con un IMC adecuado, tuvieron una prevalencia de madurez sexual a temprana edad y aparición de la menarquia a una edad más precoz. Además, estas niñas están expuestas a una condición que les exige una madurez también anticipada de su identidad, lo que podría conducir a un conflicto y contribuir a una mayor insatisfacción y una imagen corporal pobre, con los consiguientes comportamientos alimentarios inapropiados y la posible aparición de TCA39.

El sobrepeso y la obesidad

La obesidad es un importante problema de salud en la infancia y la adolescencia, especialmente en los países desarrollados42, sin embargo, no excluye a aquellos en vías de desarrollo43.

En el mundo contemporáneo en el que vivimos en un ambiente que promueve el desarrollo de la obesidad, caracterizado por muchos factores, tales como el fácil acceso a los alimentos de bajo costo, altos en calorías y agradables al paladar, la presión de los medios de comunicación mediante la imposición de una imagen corporal ideal, y por otro lado, el consumo de alimentos poco saludables44.

Las presiones socio-culturales por tener un cuerpo "ideal" promueven una mayor valoración de la apariencia, pudiendo generar en el adolescente, sobre todo aquellos con obesidad, una mayor insatisfacción corporal y como consecuencia riesgo significativo de comportamientos alimentarios gravemente negativos7,45.

Es importante destacar que, mientras que el sobrepeso y la obesidad suelen ser más frecuentes entre los chicos en comparación con las chicas16,46, la insatisfacción con la imagen corporal7,47, el comportamiento alimentario no saludable48 y los

TCA5,8,17 son más frecuentes entre las niñas. Además, los niños con bajo peso parecen estar más preocupados con el tono muscular, mientras que la imagen corporal negativa en las niñas aumenta con el aumento en el IMC49.

La obesidad en la adolescencia es una condición de alto riesgo de desarrollo de TCA50,51, actitudes y comportamientos alimentarios inadecuados para la perdida de peso48,52, insatisfacción con la imagen corporal7, ser víctima de "críticas/burlas" por la familia y/o sus compañeros49, ansiedad46 , depresión53 y, aún más preocupante, es la posibilidad de que los adolescentes experimenten al mismo tiempo varios problemas relacionados con el peso, una condición que puede perpetuar la alteración54.

En un estudio longitudinal se encontró que el 40% de las niñas y el 20% de los niños con sobrepeso, estaban involucrados en por lo menos un comportamiento alimentario alterado y respectivamente, un 13,4% y un 4,7% tenían más de un comportamiento relacionado54. Otra investigación sugiere que un IMC alto, la presión sociocultural para reducir el peso, y la comparación del cuerpo fueron factores de riesgo de realización de conductas de pérdida de peso55.

Sin embargo, es importante destacar que el exceso de peso en la pre-pubertad puede conducir a la aparición temprana de la maduración sexual40 y en conjunto probablemente, contribuyen a la aparición de la BN56 e insatisfacción con la imagen corporal47. No estar satisfecho con el cuerpo predice el uso de estrategias extremas para controlar o favorecer la pérdida poderal57, lo que puede poner a los adolescentes en riesgo de aumento del peso54,57,58 y otros daños para su salud57.

 

Los factores socio-culturales

Presiones socio-culturales sobre el peso

La literatura reciente indica que la insatisfacción con la imagen corporal y la ocurrencia de los TCA son influenciadas por presiones socioculturales, por ejemplo de los medios de comunicación y de las relaciones interpersonales, centrados en un ideal de belleza inalcanzable para muchos adolescentes59-61. Sin embargo, pocos estudios han investigado los efectos de estas presiones en relación con la edad o la etapa de la vida. Los resultados indican que, sobre todo la familia ejerce influencia en los/las niños/niñas y en los/las adolescentes más jóvenes, por el contrario, los amigos y los medios de comunicación sobre aquellos que se encuentran en fases intermedias y finales de la adolescencia59.

La influencia de los medios de comunicación

En la sociedad actual y globalizada el ideal de la belleza diseminado en los diferentes contextos sociales, económicos y culturales a través de los medios de comunicación imponen y valorizan la figura de la "delgadez del cuerpo" para hombres y mujeres adolescentes54,62 y por otra parte estigmatizan la obesidad63. Paradójicamente, los medios de comunicación muestran mensajes de que ser delgado es hermoso, incentivan el uso de estrategias para alcanzar el nivel de belleza establecido, y por otro lado, bombardean a los/las niños/ niñas y adolescentes con imágenes de alimentos atractivos y deseables, pero insalubres44. En este contexto, desde muy temprano, niños y niñas que aún están en proceso de formación de la imagen corporal, reciben informaciones opuestas de los medios de comunicación que pueden configurarse en condiciones muy desfavorables en el proceso de formación de la imagen corporal, del comportamiento alimentario y de la salud de los adolescentes54.

El estudio desarrollado por Schooler y Trinh64 registró, entre las niñas, que el perfil de uso de la televisión (ver programas de televisión de 28 horas por semana) fue el predictor más fuerte de insatisfacción con la imagen corporal, en concreto, en el grupo de niñas que a menudo y de forma indiscriminada veían los programas de televisión. En la otra investigación, Becker y cols.6 identificaron que sólo las redes sociales de exposición a los medios se asociaron con indicativos de TCA. En los Estados Unidos, las niñas que trataban de parecerse a las mujeres que se encontraban en los medios de comunicación62 y los niños y niñas que estuvieron expuestos a las revistas sobre pérdida de peso54, presentaron mayor riesgo de atracón y uso de estrategias extremas para controlar el peso. Fueron identificados en China hallazgos consistentes con los encontrados en los países occidentales 61,66.

Además, los estudios muestran una asociación entre un mayor efecto de los medios de comunicación con la insatisfacción corporal y el ideal de desarrollo del tono muscular entre los varones adolescentes7,55,67, sin embargo, los resultados son contradictorios, lo que indica que las relaciones interpersonales entre ellos son más importantes en la determinación de estas condiciones que los medios de comunicación68.

Las influencias de las relaciones interpersonales

La influencia del ciclo de las relaciones proximales, padres y amigos, pueden reforzar las presiones ejercidas sobre el adolescente conforme aprueban la imagen del cuerpo ideal determinado por los medios de comunicación, aumentando el riesgo de la persona de desarrollar problemas relacionados con la alimentación y las medidas y la figura del cuerpo60,66,69, pero los resultados acerca de quién juega el papel principal en la determinación de estos problemas, son inconsistentes.

Mellor y cols.69 destacan la influencia de los padres sobre los hijos como el factor de riesgo más grande de insatisfacción con el cuerpo y de pérdida de peso entre adolescentes de ambos sexos, sugiriendo que la familia desarrolla un papel mucho más importante entre los adolescentes, que los amigos y los medios de comunicación. Por el contrario, Shroff y Thompson45 indicaron que las influencias de los compañeros, pero no de los padres, se asociaron con la internalización del ideal de delgadez y con comparación social entre las niñas. Por otro lado, Muris y cols.55, Jackson y Chen66 e Shomaker y Furman70 indicaron presiones similares en la apariencia de los adolescentes de ambos sexos.

Teniendo en cuenta estos resultados contradictorios, Blodgett, Salafia y Gondoli59 resaltan la necesidad de evaluar la importancia del papel de las presiones socioculturales en la determinación de los TCA durante el proceso de transición a la adolescencia, debido a las características específicas de este período de la vida, marcada por inestabilidades. Estos investigadores siguieron por cuatro años a chicas de 10 años hasta los 12 años de edad y encontraron que en la evaluación por separado, los padres y amigos tienen un efecto importante en la insatisfacción con la imagen corporal y los síntomas bulímicos, sin embargo, al examinar el papel de los padres y amigos juntos, los amigos tienen más influencia que los padres59.

Además, los estudios han encontrado que los individuos que mantienen relaciones proximales del mismo sexo que el adolescente, son importantes en la determinación de la ocurrencia de atracones62 y del uso de estrategias tanto para la perdida de peso como para aumentar el tono muscular60. También, el comportamiento de los padres con demasiado control sobre la alimentación de sus hijos, junto con la presión de los padres y amigos para que sean delgados, contribuyen al desarrollo de una imagen corporal negativa de uno mismo71 y las consecuentes conductas posteriores de riesgo para la salud62.

Sin embargo, en relación con el tono muscular, los investigadores encontraron que los niños y las niñas no se diferenciaron en el informe de presión por ser musculoso en las relaciones con sus madres, padres o amigos, no obstante, los chicos eran más presionados por sus parejas románticas para que fueran musculosos y tuvieron puntuaciones más altas que las chicas en el deseo y preocupación por la musculatura70.

Otra cuestión importante en la determinación de la existencia de insatisfacción con la imagen corporal y TCA son las burlas de familiares y amigos sobre el peso. Se ha identificado un mayor riesgo de compulsión alimentaria, comportamientos inadecuados para controlar el peso72 y sobrepeso54 entre los niños y de las dietas restrictivas72, atracónes y conductas extremas para perdida de peso entre las niñas que han recibido provocaciones por su apariencia física, en comparación con sus compañeros54.

También se sugiere que el comportamiento de los amigos puede influir en el nivel de satisfacción con la imagen corporal y comportamientos relacionados con la dieta, ya que estos aspectos se comparten dentro de la relación del grupo73,74. Algunos estudios han observado que la realización de dietas por compañeros del grupo de referencia fue un factor de riesgo de comportamientos relacionados con los TCA en los sexos masculino y femenino54,74.

Los aspectos transculturales

Los trastornos del comportamiento alimentario no se dan uniformemente en todas las culturas y en algunos casos se manifiestan con características diferentes de la enfermedad9,75. Aunque hay pocos estudios sobre los comportamientos de riesgo76 y TCA en otras culturas, existen evidencias de que la aparición de estos problemas no está restringida a los países occidentales, con tasas similares de TCA a las registradas en muestras caucásicas15,77,78.

Los inmigrantes que residen en los países occidentales del primer mundo y las minorías étnicas en esos países, parecen componer un grupo de riesgo para la aparición de TCA, de acuerdo con el proceso de aculturación78. Niñas indígenas americanas y latino-americanas y niños indígenos americanos, hispanos y negros tenían tasas más altas de comportamientos asociados con las prácticas inadecuadas para perder peso que sus compañeros blancos no hispanos48. Situación similar fue observada por Jennings y cols.78, que identificaron en el grupo de Asiáticas puntuaciones significativamente más altas en psicopatología de los TCA, en comparación con las caucásicas.

Otro estudio con niñas adolescentes en Australia y Fiji se identificó que ambas adolescentes tenían insatisfacción con su imagen corporal, deseaban ser más delgadas que su peso actual y valorizaban la presencia del tono muscular, sin embargo, parece que las chicas australianas estaban menos preocupadas con la imagen que sus compañeras de Fiji. Los investigadores justifican estos resultados a la luz de la "modernización" que se ha producido en la cultura de Fiji79.

Se debe dar énfasis a los casos de TCA descritos en muchas culturas, en las cuales el miedo mórbido a engordar y/o los trastornos de la imagen corporal9 o las conductas compensatorias9,15 no están presentes como síntoma de la enfermedad, o casos en que la preocupación está centrada en el apariencia facial, tales como en China75. Estos hallazgos sugieren que los TCA entre los adolescentes en las diferentes culturas pueden venir de una serie de condiciones no relacionadas con las conductas compensatorias o con el peso, pero con la forma del cuerpo o parte de lo mismo.

 

Factores psicológicos

Preocupación por el peso, la internalización del ideal de delgadez

La preocupación por el peso se refleja en el deseo de los niñas y niños de un cuerpo ideal, delgado y/o musculado. El miedo a engordar estuvo presente en el 71% de los niños y adolescentes, el 67% de ellos estaban preocupados por el peso y el 51% de la forma9.

Se sugiere que la internalización de los ideales de la belleza en las niñas y en los niños los ponen en riesgo de insatisfacción corporal47,80 y de conductas de riesgo de TCA20,81 cuando no se logra el peso deseado. En un estudio de cinco años de seguimiento las adolescentes que querían estar más delgadas eran cuatro veces más propensas a desarrollar actitudes alimentarias negativas en comparación con sus compañeras que no tenían este deseo82. Contrariamente a estos resultados, Bearman y cols.36 no encontraran ninguna asociación significativa entre la internalización del ideal corporal y el aumento del nivel de la insatisfacción corporal. Además, en una cohorte de nacimiento, aproximadamente el 19% de los niños y niñas que cumplían los criterios de definición de caso de TCA no mostraron preocupación por la forma del cuerpo o el peso, ni temor a la ganancia de peso9.

Merece ser destacada la amplificación de la discrepancia entre el cuerpo ideal y real que puede ocurrir en las niñas después de la pubertad, un período de gran vulnerabilidad en el que el aumento de la adiposidad dirige a las niñas a los ideales de atractivo interiorizados24,36, por el contrario, a medida que se produce en los niños la maduración sexual, están más satisfechos con sus cuerpos6,36.

La importancia de la insatisfacción con la imagen corporal

La construcción de la imagen corporal es un fenómeno social y está sujeta a cambios por la influencia sociocultural53,67. Los estudios demuestran que la insatisfacción con las partes del cuerpo es una preocupación común entre los adolescentes52,57,75 y se asocia el inicio de la pubertad en las niñas6, probablemente como resultado de la dinámica de la ganancia de peso característica de esta fase para las mujeres, caracterizada por una mayor proporción de la ganancia de grasa que músculo24,36.

La insatisfacción corporal está presente en un 25% a un 81% de las adolescentes y en un 16% a un 55% de los niños36,47,57 y contribuye a la aparición de diversas condiciones físicas y psicológicas57. Hay una fuerte evidencia de que el rechazo de la configuración del cuerpo es un factor de riesgo causal de los comportamientos y actitudes alimentarias negativas57,59,61, y está relacionada con la obesidad51, la baja autoestima y síntomas de depresión6.

Una baja satisfacción corporal en adolescentes es un factor de motivación para la realización de dieta, la implicación en conductas no saludables de control del peso57, que a su vez, pueden dar lugar a ingesta compulsiva de alimentos2,57,59 y ganancia de peso, con el consecuente sentimiento de fracaso por no alcanzar la reducción ponderal6,54.

Los adolescentes que tienen exceso de peso parecen ser más propensos a mostrar insatisfacción con la imagen corporal que sus pares de peso saludable63,83, aunque ninguna asociación entre IMC alto y una imagen negativa de sí mismo fue observada por Bearman y cols.36. Se sugiere que la imposición de un estándar de belleza hace que las personas con exceso de peso que se alejan del ideal, sean vulnerables a la insatisfacción con la imagen corporal7.

Por último, señalar que estas relaciones pueden ser recíprocas, es decir, tanto la insatisfacción con la imagen corporal contribuye a la aparición de las condiciones presentadas, como estos problemas pueden aumentar la diferencia entre el peso ideal y el actual, y aumentar la insatisfacción corporal36,80 imprimiendo más daño a la salud psicológica y física de los adolescentes57.

Comportamiento inadecuado para bajar de peso: dieta

Muchas adolescentes anhelan ser más delgadas9,79,82,83 y, a su vez, los niños aspiran a ganar peso55,60,70 o reducirlo, pero en menor medida que las niñas55,60,84.

Para lograr la apariencia ideal, los adolescentes a menudo utilizan comportamientos inadecuados de control de peso, tales como la dieta restrictiva, el ayuno, los vómitos auto-infligidos, el uso de laxantes y diuréticos, porque creen que se traducirá en beneficios físicos y psicosociales20,36,57,58,82,85. Sin embargo, parece que la dieta restrictiva es una de las estrategias más utilizadas y en la actualidad forma parte de la cultura, que es una estrategia efectiva para lograr el cuerpo delgado esperado58. Contrario a esta creencia, los estudios longitudinales demuestran que la dieta restrictiva autoinformada ayuda a aumentar el riesgo de problemas de salud relacionados con la apariencia física, es decir, aumento de peso, atracones, bulimia, depresión y baja autoestima en los adolescentes22,54,86.

Neumark-Sztainer y cols.86 encontraron que el 55,4% y 24,8% de las niñas y los niños, respectivamente, informaron hacer dieta, poniéndose en una posición de mayor vulnerabilidad a la adopción de hábitos alimenticios inadecuados. El ayuno estuvo presente en el 23% de los adolescentes con puntuaciones altas en restricción dietética87 y el ayuno prolongado fue más frecuente que la dieta sin orientación médica y las conductas purgativas48.

Además, un estudio prospectivo informó de comidas menos frecuentes entre los adolescentes de ambos sexos y menos calorías e ingesta de nutrientes entre las niñas que persistían en las prácticas inadecuadas de pérdida de peso en comparación con sus compañeros que no hacían o dejaron de realizar estos comportamientos88.

Los investigadores de dos estudios longitudinales mostraron una contribución significativa de la restricción dietética en el aumento del IMC y en atracones y una disminución en la frecuencia del desayuno entre niños y niñas54,86. Además, la restricción de la ingesta calórica es un factor de riesgo de reducción de la actividad física entre los varones86 y comportamiento extremo de pérdida de peso en las niñas54. A su vez, Stice y cols.87demostraron que el ayuno es un factor de riesgo más robusto para predecir bulimia que la restricción dietética, y que el tiempo de ayuno tuvo un efecto en todo el período de estudio mientras que la dieta en tan sólo un corto intervalo de tiempo.

Se sugiere que la pérdida de control sobre la ingesta alimentaria se asocia a las tentativas de uso de estrategias frustrantes (como la dieta y/o las purgas) para contrarrestar los atracones y el aumento de peso, generando expectativas no alcanzadas y sentimientos de ineficacia para producir un cambio de peso, lo cual puede reforzar en el adolescente el aumento del nivel de insatisfacción con la imagen corporal y las conductas y las actitudes alimentarias negativas36,52 y la aparición de TCA89.

Baja auto-estima y el afecto negativo

En la pubertad, las hormonas sexuales promueven el cambio de organización de los rasgos psicológicos y de comportamiento, y se sugiere que sus acciones afectan el estado de ánimo y la conducta alimentaria, especialmente si el individuo es de

maduración temprana, lo cual puede favorecer la aparición de TCA35. Además, la adolescencia es el período de formación de la identidad y de cambios físicos de gran magnitud6, que cuando se combinan con la aspiración de los adolescentes de ser aceptados, puede desencadenar procesos de comparación de su cuerpo con la gente de su condición social o de los medios de comunicación7,57.

La comparación social, la internalización de ideal de delgadez pueden contribuir a la insatisfacción con la imagen corporal y esto a su vez puede promover la restricción dietética57,59, la baja autoestima y la depresión entre los adolescentes6, determinando la ocurrencia de los TCA45.

De hecho, la baja autoestima es un problema común entre los adolescentes y se sabe que se asocia fuertemente con la imagen negativa del cuerpo y algunos investigadores sugieren que las niñas son más susceptibles a las influencias de sus pares en presencia de perfeccionismo y baja autoestima90.

Los estudios muestran que la tendencia a comparar su cuerpo con otros55 y la insatisfacción con la imagen corporal se asociaron significativamente con baja autoestima63, mientras que, una autoestima alta se constituyó en un factor de protección para los problemas relacionados con el peso entre las niñas54 y los TCA en ambos sexos17.

Sin embargo, los efectos negativos de las presiones por estar delgadas y las burlas y críticas por parte de familiares y amigos sobre el peso de los/las adolescentes54,63, puede favorecer la aparición o aumento en el nivel de baja autoestima, y por lo tanto iniciar un proceso de comparación social y actitudes y comportamientos alimentarios negativos, aumentando los prejuicios, especialmente en las niñas, y agravando la insatisfacción con su imagen corporal63.

De igual importancia, la depresión y el afecto negativo deben ser considerados como una influencia negativa sobre el peso y aumentan el riesgo de insatisfacción corporal y de preocupaciones sobre la alimentación51,54,63,91 y se asocian con altos niveles de percepción de las influencias socioculturales89, que puede imprimir más daños a la salud de los adolescentes.

 

Conclusiones

Los resultados de la actual revisión indican que a pesar de la gran variabilidad en las tasas de incidencia de AN y BN, hay consenso entre los estudios que las mujeres tienen un riesgo mayor en la fase intermedia y tardía de la adolescencia, pero la aparición de estos trastornos no son despreciables entre los chicos y niños/niñas muy pequeños.

Se sugieren que los efectos genéticos sobre los TCA presentan un expresivo crecimiento de la estimación de la heredabilidad, siguiendo la trayectoria del proceso de maduración sexual. La nueva estructura corporal en las niñas se opone a lo establecido como un ideal de belleza para las mujeres, sobre todo en aquellas con obesidad y/o pubertad temprana, exponiéndolas a la presión social por ser delgada, lo que contribuye a una menor satisfacción con la imagen corporal, baja autoestima y depresión, a su vez puede iniciar un proceso de comparación social y la utilización de estrategias inapropiadas para la perdida de peso y la posible aparición de TCA. Por el contrario, a medida que la maduración sexual se produce en los niños, éstos están más satisfechos con sus cuerpos, si embargo aquellos con bajo peso parecen estar más preocupados con el tono muscular. Por último, los hallazgos recientes de estudios en diferentes culturas sugieren que los TCA entre los adolescentes pueden venir de una serie de condiciones no relacionadas con

conductas compensatorias o el peso, pero con la forma del cuerpo o parte de lo mismo.

Aún disponiendo de estudios longitudinales, está aún lejos de un consenso sobre cómo interactúan los factores de riesgo para los TCA, lo que requieren investigaciones adicionales para evaluar este complejo proceso.

 

Referencias

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statical Manual of Mental Disorders, 4th edn. Washington, DC: American Psychiatric Association 2000. [ Links ]

2. American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: Nutrition Intervention in the Treatment of Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, and Other Eating Disorders. J Am Diet Assoc 2006; 106 (12): 2073-2082.         [ Links ]

3. Herpertz-Dahlmann B. Adolescent eating disorders: definitions, symptomatology, epidemiology and comorbidity. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2009; 18 (1): 31-47.         [ Links ]

4. Van Son GE, van Hoeken D, Bartelds AIM, van Furth EF, Hoek HW. Time trends in the incidence of eating disorders: A primary care study in The Netherlands. Int J Eat Disord 2006; 39 (7): 565-9.         [ Links ]

Prevalencia de riesgo de trastornos alimentarios en adolescentes mujeres escolares de la Región Metropolitana

Risk Prevalence of Nutritional Disorders in female Adolescents of Santiago

 

María Loreto Correa V.1, Tamara Zubarew G.1, Patricia Silva M.2, María Inés Romero S.3

1. Pediatra. Departamento de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile. 2. Psicóloga. Pontificia Universidad Católica de Chile. 3. Pediatra. Departamento de Salud Pública, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile

Dirección para correspondencia

Resumen

Introducción: Los Trastornos de Conducta Alimentaria (TCA) en adolescentes son un serio problema de salud pública que ha ido en aumento con sustancial morbilidad y mortalidad. Es importante una detección precoz, ya que el inicio de tratamiento temprano mejora la respuesta y el pronóstico. Objetivo: Cuantificar la prevalencia de riesgo de TCA en adolescentes mujeres de la Región Metropolitana (RM) y evidenciar si existen diferencias de prevalencia por grupos de edad y nivel socioeconómico (NSE), identificando el impacto de los rasgos psicológicos reforzadores en ellas. Pacientes y Metodo: Se aplicó el instrumento EDI-2 a un total de 1 610 escolares, entre 11 y 19 años. La muestra fue no probabilística, y se extrajo de 9 establecimientos educacionales de la RM, pertenecientes a comunas de distintos NSE elegidos por conveniencia. El punto de corte para considerar riesgo de TCA utilizado fue mayor o igual a 110. Resultados: Se analizaron 1 050 encuestas. El 8,3% de la población adolescente escolar presentó riesgo para TCA. Hubo una mayor prevalencia de riesgo de TCA en aquellos colegios pertenecientes a comunas de menores ingresos: bajo (11,3%), medio (8,3%) y alto (5,1%). Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0,02). Hubo una tendencia de mayor proporción de adolescentes con riesgo de TCA en el grupo 12 años o menos (10,3%), entre los 13 y 15 años (8,6%), y 7,4% para las de más de 16 años. (p < 0,575) las tres primeras escalas, (DT) Obsesión por la Delgadez (14,6 vs 6,3), (B) Bulimia (6,1 vs 1,8) y (BD) Insatisfacción Imagen Corporal (17,2 vs 7,7) discriminan el grupo de riesgo de desarrollar TCA. En las 8 escalas restantes se evidencian los rasgos reforzadores del TCA.Conclusiones: 1) El riesgo de prevalencia de TCA en población adolescente femenina escolar entre 11 y 19 años en la RM fue del 8,3%; 2) Hubo una mayor prevalencia de riesgo de TCA en colegios de NSE bajo (11,3%), (p < 0,02); 3) Existe una tendencia preocupante de que el grupo etario de mayor riesgo sea el de menor edad, a pesar de no ser estadísticamente significativo; 4) Las tres primeras escalas del EDI-2, DT, B y BD discriminan el grupo de riesgo de desarrollar trastornos de conducta alimentaria; 5) Creemos que la utilización de este test de screening es de gran utilidad en la detección de grupos de riesgo y deben ser aplicados por profesionales experimentados y a poblaciones específicas en estudio.

(Palabras clave: Screening, trastornos conducta alimentaria, adolescentes, anorexia, bulimia, factores de riesgo).

Background: Adolescent eating disorders (ED) are a serious public health problem rising with morbidity and mortality. It is important a quick detection, since an early

beginning of treatment improves the prognosis and results. Objective: To quantify the risk prevalence of ED in female adolescents of the Metropolitan Region (MR), and evidence differences by groups of age and socioeconomical level (SEL). To identify the impact of the psychological characteristics that reinforce them. Patients and Methods: The EDI-2 test was applied to a total of 1610 female students between 11 and 19 years old. The sample was not random and was extracted from 9 schools chosen by convenience, located in areas of different SEL in the MR. The threshold used to consider risk of ED was > 110. Results: 1 050 surveys were analyzed. 8,3% of the adolescent school population presented risk factors for ED. A higher risk of ED was found in schools located in low-income areas (11,3%), middle-income (8,3%) and high-income (5,1%). These differences were statistically significant (p < 0,02). A tendency to a greater proportion of adolescents at risk of ED was shown in the group of girls 12 years old or younger (10,3%), while those between 13 and 15 years old presented 8,6%, and 7,4% for those older than 16 (p < 0,575). The three first scores, (DT) Drive for Thinness (14,6 vs 6,3), (B) Bulimia (6,1 vs 1,8) and (BD) Body Dissatisfaction (17,2 vs 7,7) discriminate the high-risk group to develop ED. The eight remaining scores show traces of personality that reinforce eating disorders. Conclusions: 1) The study concludes that prevalence of risk for ED in the screened population was 8,3%; 2) The prevalence of risk for ED was greater in the low-income socioeconomic level (11,3%) (p < 0,02); 3) Despite not being statistically significant, the observed tendency is that the group at greater risk is the one of younger age, recommending a future evaluation; 4) The results confirm that the three first scores of the test EDI-2 distinguish the group at highest risk of developing an ED; 5) We believe that the use of this screening test routinely in adolescent population will be fundamental for an early detection of ED when applicated by experienced professionals on specific populations under study.

(Key words: Screening, eating disorders, adolescents, anorexia, bulimia, risk factors).

INTRODUCCIÓN

En la práctica clínica, tanto pública como privada, los profesionales de la salud hemos podido constatar que los trastornos de alimentación han llegado a constituir un problema de creciente importancia en poblaciones jóvenes. El número de casos que se diagnostica y trata es cada vez mayor, y si sumamos a esto el hecho que el diagnóstico se realiza en etapas avanzadas de la enfermedad, cuando el trastorno alimentario está instalado con sus consecuentes complicaciones médicas, el panorama es menos alentador. Los trastornos de conducta alimentaria tienen repercusiones graves: requieren de un tratamiento largo y complejo, se cronifican en buena parte de los casos, conllevan un gran sufrimiento personal y familiar y pueden dar lugar a la muerte1,7,12.

Los adolescentes son el segmento de la población con mayor vulnerabilidad debido a que están en proceso de construcción de su identidad y no poseen aún criterios y valores propios que les permitan escapar a la presión de los modelos estéticos vigentes, uno de los factores asociados a la búsqueda de un cuerpo cada vez más delgado3,5,24.

Para realizar el diagnóstico de un trastorno de conducta alimentaria se requiere un alto índice de sospecha por parte del clínico, lo que en conjunto con una anamnesis acuciosa, ayuda a evitar el retraso del diagnóstico. Es sabido que el comienzo de este tipo de patología suele ser insidioso y con frecuencia pasa desapercibido a la familia o al sistema escolar. De aquí la importancia de una detección temprana, antes que el trastorno se instale con sus consecuentes complicaciones médicas, ya que el inicio de tratamiento temprano mejora la respuesta y el pronóstico17,18,22.

Para la identificación de los grupos de riesgo se han utilizado distintos cuestionarios de screening, como el EDI (Eating Disorder Inventory). Este último, es el instrumento estandarizado de autoaplicación más utilizado tanto en USA como en otros países13,14. El test EDI- 2 ha sido adaptado para su utilización en población femenina chilena, de 12 a 21 años, por Cárcamo, Sciaraffia y Rider durante el año 2003 como parte de su proyecto de título6.

Nuestra investigación pretende conocer la prevalencia de los trastornos alimentarios en escolares adolescentes chilenas de la región metropolitana y evidenciar si existen diferencias de prevalencia por grupos de edad y/o nivel socioeconómico, identificando el impacto de los rasgos psicológicos reforzadores en ellas.

Los resultados permitirán alertar a los profesionales de la salud de los factores de riesgo y signos y síntomas de estos trastornos, a fin de realizar un diagnóstico precoz y un manejo adecuado y desde la perspectiva de la salud pública esta investigación sentará las bases para el diseño e implementación de intervenciones preventivas acordes a nuestra realidad.

PACIENTES Y MÉTODO

Definición conceptual y operacional de las variables

- Riesgo de trastorno alimentario: Probabilidad de padecer una patología alimentaria (anorexia, bulimia o trastorno de conducta alimentaria no especificado). éste se evalúa por la presencia de un excesivo miedo a engordar, la insatisfacción con el cuerpo, la tendencia a tener pensamientos o darse atracones incontrolables de comida, acompañado de rasgos psicológicos reforzadores tanto personales (perfeccionismo, conciencia introceptiva, miedo a la madurez, ascetismo e impulsividad) como interpersonales (ineficacia, desconfianza interpersonal e inseguridad social). En términos operacionales, se definió como riesgo de trastorno alimentario la obtención de un puntaje mayor o igual a 110 puntos, equivalente al percentil 85 en el test EDI-2, según los estándares (baremos) para la población española de la escala EDI-2 del autor de este instrumento. Se obtuvo, así, dos niveles: 1) Ausencia de trastorno alimentario: Puntajes menores al percentil 85 y 2) Riesgo de padecer trastorno alimentario: puntajes mayores o iguales al percentil 85.

- Adolescencia operacionalmente se dividió en tres niveles: Temprana para aquellas adolescentes cuyas edades fluctuaron entre los 10 a 12 años, media entre los 13 a 15 años y tardía entre los 16 a 19 años.

- Nivel socioeconómico: No se utilizó el instrumento clásico (Escala de Graffar, para no modificar la estructura del cuestionario EDI-2). Se aproximó NSE con el costo de la mensualidad de matrícula y la comuna del establecimiento educacional:

Nivel socioeconómico Alto: Colegios con mensualidad superior a $ 200.000 por alumno, ubicados en el sector oriente de Santiago y consensualmente reconocidos en este segmento.

Nivel socioeconómico Medio: Colegios con mensualidad entre $ 0 y $ 200.000 por alumno ubicados en distintas comunas de la Región Metropolitana, y consensualmente reconocidos en este segmento.

Nivel socioeconómico Bajo: Colegios gratuitos ubicados en la periferia de la ciudad de Santiago.

Tipo de estudio y selección de la muestra

Nuestro estudio fue de tipo exploratorio descriptivo, con una medición única, el que contó con una muestra intencional de 1.610 adolescentes escolares mujeres, entre 11 y 19 años, de 3 colegios de la RM pertenecientes a cada uno de los NSE definidos previamente. A toda la muestra se aplicó el instrumento EDI-2 para medir la prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria.

El cálculo del tamaño muestral se realizó considerando la prevalencia de trastorno alimentario inferior a 20% y que se quiso estimar con un margen de error inferior a 2,5 puntos porcentuales (es decir, si la prevalencia real bordea el 20%, entonces se quiere una estimación entre 17,5 y 22,5%), con una confianza estadística de 95%, el tamaño muestral mínimo necesario es de 982 casos. Previendo que por las características del test y la muestra un número importante de encuestas pudieran ser invalidadas, se aumentó el n de la muestra a 1.610 adolescentes escolares de séptimo a cuarto medio, cuyas edades fluctuaron entre 11 y 19 años. De éstas, 454 correspondieron al NSE alto, 613 al nivel medio y 543 al NSE bajo.

Nuestra muestra fue no probabilística, y se extrajo de nueve establecimientos educacionales con los cuales se tuvo contacto previo, lo que facilitó el tener los permisos correspondientes para la aplicación de nuestro instrumento.

Descripción del instrumento

Se utilizó el test EDI-2, el que es un instrumento de autoinforme utilizado para evaluar los síntomas que normalmente acompañan a la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN). El EDI-2 incluye tres escalas que evalúan actitudes y conductas relacionadas con la comida, el peso y el tipo (obsesión por la delgadez (DT), bulimia (B) e insatisfacción corporal (BD)) y otras ocho más generales referidas a constructos organizativos o rasgos psicológicos que son clínicamente relevantes en el caso de los trastornos de conducta alimentaria (ineficacia, perfeccionismo, desconfianza interpersonal, conciencia introceptiva y miedo a la madurez)14.

El EDI-2 ha sido estandarizado en USA y España14,14. Fuera del ámbito clínico, el EDI-2 representa una forma rápida y económica de detectar sujetos que presentan trastornos de la conducta alimentaria "subclínicos" o que tienen riesgo de desarrollar en el futuro este tipo de conductas. Cada escala presenta una puntuación continua y cuanto mayor sea la puntuación obtenida, mayor será la manifestación del rasgo evaluado. Está compuesto de 91 preguntas, a las que se contesta en una escala de 6 puntos y en la que los sujetos deben indicar si cada situación les ocurre "nunca", "pocas veces", "a veces", "a menudo", "casi siempre" o "siempre".

Procedimientos

A pesar de que el EDI-2 aplicado fue adaptado por Cárcamo y otros6, previo a su aplicación, este test fue sometido al juicio de expertos para la validez de las preguntas y para evaluar sus fortalezas y debilidades en la utilización con población adolescente escolar chilena, especialmente en lo referido a lenguaje.

Las alumnas seleccionadas recibieron las instrucciones para contestar la prueba en sus respectivas aulas. Se solicitó el consentimiento informado de las adolescentes para la participación en el estudio. El cuestionario EDI-2 fue auto-aplicado y supervisado por los responsables de la investigación. No se consideró los datos de una escala cuando se dejó sin contestar más de un elemento de ella.

En las adolescentes que se detectó la posibilidad de padecer un trastorno alimentario, se informó a sus apoderados y fueron referidos a un centro de salud para su manejo.

Para el análisis se utilizó el test chi-cuadrado para determinar la asociación entre variables categóricas (comparación de porcentajes) y el test t-Student para muestras independientes para la comparación de promedios. Todos los análisis se hicieron usando el programa estadístico SPSS versión 13. Se consideró significativo todo valor p inferior o igual a 0,05.

RESULTADOS

Se aplicó un total de 1.610 test EDI-2 a alumnas de séptimo a cuarto medio, cuyas edades fluctuaron entre 11 y 19 años. De las 1.610 encuestas aplicadas se invalidaron 560 por no haber sido respondidas en su totalidad, ya que para ser válido el test EDI-2 exige 100% de respuestas contestadas. El porcentaje de invalidación por tipo de colegio fue similar. La distribución de la muestra por edad se puede ver en el figura 1.

Figura 1. Distribución de la muestra por edad.

El análisis se efectuó sobre 1.050 encuestas, 297 del NSE alto, 434 del medio y 319 del bajo. El promedio de edad fue de 15 años (14,98).

En la tabla 1 se observa que el 8,3% de la población adolescente escolar de la muestra (es decir, 87 adolescentes de un total de 1.050), presentó un puntaje en el test EDI-2 que la pone en riesgo de padecer un trastorno de la conducta alimentaria (TCA).

Tabla 1: Riesgo de TCA en la muestra

total 

Respecto de la distribución por nivel socioeconómico (NSE), se evidencia que el grupo que presenta una mayor población en riesgo es el NSE bajo con un 11,3%, le sigue el NSE medio con un 8,3%, y por último, el NSE alto muestra el menor nivel de riesgo relativo de TCA con un 5,1%, lo que es estadísticamente significativo (p < 0,02) (tabla 2).

Tabla 2: Frecuencia de

riesgo de TCA por

nivel socioeconómico

 

El análisis de los resultados por grupos de edad muestra una tendencia de mayor proporción de adolescentes con riesgo de TCA en el grupo de menor edad (12 años o menos), quienes muestran una población en riesgo equivalente al 10,3% de este segmento. El porcentaje de población en riesgo disminuye gradualmente a medida que se avanza de edad, bajando a 8,6% entre las adolescentes entre 13 y 15 años, y a 7,4% para las de más de 16 años. Sin embargo, estas diferencias no son estadísticamente significativas (p < 0,575) (tabla 3).

Tabla 3: Distribución de riesgo de TCA

según grupo etario 

Al analizar el comportamiento de las 11 escalas del Test EDI-2 se evidencia claramente que las tres primeras escalas, DT, B Y BD discriminan el grupo de riesgo de desarrollar trastornos de conducta alimentaria. Así para DT (Obsesión por la delgadez) se observa un promedio de 14,67 en el grupo con TCA y 6,3 en el grupo sin trastorno. En el caso de B (Bulimia) los promedios son 6,16 y 1,88 respectivamente. Para BD (Insatisfacción corporal) son 17,25 y 7,73.

En el resto de las ocho escalas se evidencian los rasgos reforzadores del trastorno de conducta alimentaria. En el caso de I (Ineficacia) el promedio para TCA es de 12,72 versus 3,0 en el grupo sin TCA. Para P (Perfeccionismo) se evidencia 9,55 versus 5,50 respectivamente. Para ID (Desconfianza Interpersonal) el promedio para el grupo con TCA es 7,97 versus 3,5. En el caso de IA (Conciencia Introceptiva)

el promedio fue de 15,31 versus 5,28. Para MF (Miedo a la Madurez) el promedio fue de 12,4 versus 7,57. Para A (Ascetismo) los promedios fueron 10,93 versus 4,84. En el caso de IR (Impulsividad) el promedio fue de 13,39 versus 3,88 y para SI (Inseguridad Social) el promedio fue de 11,43 versus 3,76 (figura 2).

Figura 2. Distribución puntajes grupo riesgo tca versus sin riesgo en escalas test EDI-2.

DISCUSIÓN

Los adolescentes son la población más susceptible a desarrollar trastornos de la conducta alimentaria, cuyas manifestaciones dan cuenta de la presencia de un continuum de desórdenes de la conducta alimentaria que va desde la normalidad a situaciones patológicas11. Los especialistas han intentado encontrar puntos de corte que identifiquen individuos en riesgo, ya sea que tengan un desorden subclínico, un TCA no específico o TCA específicos clasificados de acuerdo a su grado de severidad. El concepto actual de un espectro o continuum de TCA fue introducido por primera vez por Andersen en 1983 y luego por Polivy y Herman en 19871,24.

El objetivo de nuestro estudio fue contar con una cifra de prevalencia de riesgo de trastorno de la conducta alimentaria representativo de nuestra realidad e idiosincrasia; con este fin, tomamos la opción de adscribirnos a la tendencia actual de considerar a todos los trastornos de la conducta alimentaria como formando parte de una sola unidad nosológica1,24.

Nuestra mayor dificultad al utilizar el test de tamizaje elegido, fue determinar los puntos de corte para definir presencia de riesgo o no riesgo dentro de nuestra población. Se revisaron diversas tesis realizadas en Chile, todas con un n insuficiente o puntos de corte poco claros. Se comparó los puntos de corte validados utilizados por baremos españoles aplicados a poblaciones con características similares a las nuestras y se obtuvieron puntos de corte similares. Se eligió un punto de corte que fuese lo más sensible y específico posible (percentil 85).

Cuando se analizan las distintas cifras de prevalencia de TCA reportadas por otras publicaciones se aprecia que muchas difieren, lo que es comprensible por cuanto tanto la metodología como los test de screening utilizados y los puntos de corte

definidos varían notoriamente2,9,10,19,27. Siguiendo las instrucciones del autor del test logramos identificar los puntos de corte adecuados que corresponden a un puntaje mayor o igual a 110 equivalente al percentil 85 de los baremos españoles con similares características a nuestra población estudiada13,14.

Los resultados de nuestra investigación arrojan una cifra de prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes mujeres, similar a la reportada por la literatura22,27. El riesgo de trastorno de conducta alimentaria se presentó en todos los niveles socioeconómicos. Sin embargo, la distribución de este riesgo observada en nuestro estudio difiere de las cifras clásicamente referidas, ya que evidenciamos que la probabilidad de una presencia de TCA fue mayor en los colegios pertenecientes a comunas de NSE bajo (p < 0,02)2,9,10,19,27.

A partir de este hallazgo, consideramos que no es posible afirmar que los TCA sean privativos de las clases más acomodadas, sino que más bien atraviesan todos los niveles socioeconómicos, y que lo que muestra es la presencia de un fenómeno ampliamente distribuido, que también afecta a países en vía de desarrollo como el nuestro.

Esto confirma la necesidad de utilizar en forma más frecuente test de screening que permitan detectar en forma precoz los TCA en sus primeras fases. Los criterios del DSM- IV para los diagnósticos de la anorexia y la bulimia son tan estrictos que si se siguen, éstos pueden realizarse cuando el cuadro ya está instalado, lo cual agrava el pronóstico y el manejo terapéutico de los casos9.

A pesar de que todos los puntajes en las distintas escalas del test EDI-2 fueron más altas para la población en riesgo, destaca el hecho que estos puntajes fuesen aún mayores para aquellos relativos a la insatisfacción con el propio cuerpo, a la dificultad en el reconocimiento de las sensaciones viscerales relacionadas con el hambre y la saciedad, y para la incapacidad de regular apropiadamente los propios impulsos. Todos, síntomas de un pronóstico preocupante en los trastornos de conducta alimentaria.

Si proyectamos el 8,3% de prevalencia encontrado a la población total adolescente femenina chilena estimada en 1.346.819 (INE, 2001), se puede concluir que el número de niñas con riesgo claro de contraer este problema está en torno a los 112 mil casos.

Consideramos que una de las limitaciones de este estudio es que el segmento de la población adolescente a explorar excluyó a aquellos que no están insertos en el sistema escolar y a la población masculina. Los datos en las últimas investigaciones internacionales indican que este último grupo es en el que proporcionalmente ha habido un mayor incremento de estas patologías15. Sin embargo, criterios de factibilidad y de accesibilidad pesaron para no incluirlos, por cuanto habría implicado contar con una muestra que, para su validez estadística, excedía las posibilidades reales de este estudio. Queda, sin embargo, como una sugerencia de línea de investigación futura.

Otra limitación significativa de este trabajo fue no cotejar el EDI-2 con el gold estándar para diagnosticar trastornos de conducta alimentaria, es decir, la entrevista clínica y el examen físico. Esto se proyecta llevar a cabo en una segunda etapa con la muestra clínica que resultó con riesgo de presentar TCA.

CONCLUSIONES

1. El riesgo de prevalencia de trastorno de conducta alimentaria en la población estudiada es de 8,3%.

2. El riesgo de prevalencia de trastorno de conducta alimentaria es mayor en los colegios pertenecientes a el nivel socioeconómico bajo con un 11,3% (p < 0,02).

3. Al analizar el comportamiento de las 11 escalas del Test EDI-2 se evidencia claramente que las tres primeras escalas, DT (14,6 vs 6,3) B (6,1 vs 1,8) y BD (17,2 vs 7,7) discriminan el grupo de riesgo de desarrollar trastornos de conducta alimentaria.

4. El test EDI-2 ha probado ser un buen instrumento para discriminar la población en riesgo, útil y de bajo costo, debiendo ser aplicada por personal entrenado.

 

REFERENCIAS

1.- Andersen A: Anorexia nervosa and bulimia: A spectrum of eating disorders. Journal Adolesc Health Care 1983: 4; 15-21.         [ Links ]

2.- Anstine D: Rapid screening for disordered eating in collage-aged females in the primary care setting. Journal of Adolescent Health 2000; 26: 338-42.         [ Links ]

3.- Baravalle CH, Vacarezza LE: Anorexia. Teoría y clínica psicoanalítica. Editorial Paidós, 1996, Barcelona, Buenos Aires, México.         [ Links ]

Quince años de investigación en trastornos de la conducta alimentaria

Fifteen years researching on eating disorders

 

Rosa Behar A.1

1 Médico Psiquiatra, Profesora Titular, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Valparaíso.

Dirección para correspondencia

Resumen

Antecedentes: Existe un sustancial número de publicaciones sobre trastornos de la conducta alimentaria (TCA) en la literatura extranjera; sin embargo, en nuestro país son escasas las investigaciones publicadas en revistas especializadas. Objetivo: Resumir nuestros principales hallazgos publicados en la literatura nacional en mujeres con TCA. Método: Se efectúa una revisión exhaustiva de artículos publicados durante 15 años de la autora y colaboradores en revistas especializadas nacionales sobre aspectos epidemiológicos, psicosociales y clínicos de los TCA. Resultados: Los grupos de riesgo (estudiantes, adolescentes con sobrepeso, embarazadas, deportistas) (n = 2.171) para desarrollar TCA fluctuaron entre 15% y 41%. El perfil predominante de TCA exhibió alta motivación por la delgadez, perfeccionismo e insatisfacción corporal y baja conciencia interoceptiva (p < 0,001). La prevalencia de ansiedad social fue 40,7% (p <0,001), particularmente en anorécticas (66,6%) (p < 0,001); de depresión severa 18,5%(p < 0,001), especialmente en anorécticas (66,6%) (p < 0,001); de trastorno obsesivo-compulsivo moderado y/o severo 26% (p < 0,001), mayor en anorécticas (33,3%) (p = 0,009). La identificación con el estereotipo de rol de género femenino fue significativa en TCA (42,9%), principalmente en anorexia restrictiva, considerado factor de riesgo para su desarrollo. Mientras más conductas restrictivas y bulímicas, menor fue la asertividad (7,5 puntos), significativamente en conductas sumisas y dependientes (-0,6 puntos) (p <0,001). La falta de asertividad mostró una capacidad predictiva significativa (53,2%) para el desarrollo de TCA. Conclusiones:Nuestros hallazgos confirman la evidencia de la literatura internacional satisfaciendo las líneas de investigación en TCA propuestas por la Asociación Psiquiátrica Americana.

Palabras clave: Investigación, epidemiológico, psicosocial, clínico, trastornos de alimentación.

Background: There is a substantial number of publications on eating disorders (ED) in the foreign literature; nevertheless, in our country there is just a small amount of published research in specialized reviews.Objective: To summarized our main findings in ED females patients published in national literature. Method: An exhausted review was made of published articles along 15 years by the author and coworkers in specialized national reviews on epidemiological, psychosocial and clinical aspects of ED. Results: Risk groups (students, overweight adolescents, pregnant women, gym users) (n= 2.171) fluctuated between 15% and 41%. The prevailing profile of ED was characterized by higher drive for thinness, perfectionism and body dissatisfaction and lower interoceptive awareness (p < 0.001). The prevalence of social anxiety was 40.7% (p < 0.001), particularly among anorexics (66.6%) (p < 0.001); of severe depression was 18.5 % (p < 0.001), especially in anorexics (66.6%) (p < 0.001); of moderate and/or severe obsessive-compulsive disorder was 26% (p < 0.001), higher in anorectics (33.3%) (p = 0,009). Identification with female gender role stereotype was significant in ED (42.9%), mainly in restrictive anorexia, considered as a risk factor for developing ED. The more restrictive and bulimic behaviors, the less assertive were the ED patients (7.5 points) mainly in submissive and dependant behaviors (-0.6 points) (p < 0.001). Lack of assertiveness showed a significant predictive capacity (53.2%) for developing an ED. Conclusions: Our findings confirmed the evidence of the international literature satisfying the research guidelines for ED according to the American Psychiatric Association.

Key words: Research, epidemiological, psychosocial, clinical, eating disorders.

 

Introducción

Actualmente existe un contundente legado de evidencia en torno a los trastornos alimentarios, fundamentalmente proveniente de publicaciones de la literatura anglosajona. Sin embargo, en nuestro país se cuenta con escasos estudios especializados; pocos de ellos han llegado a publicarse en revistas científicas reconocidas a nivel nacional e internacional.

Durante estos quince años de investigación en Chile, sobre trastornos de la conducta alimentaria, hemos abordado principalmente aspectos epide- miológicos, psicosociales y clínicos. Nuestros trabajos han surgido primordialmente del producto de las tesis de los médicos en programas de formación de la especialidad en nuestro Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Valparaíso y que han sido publicados en revistas científicas de renombre1-4 (algunas otras mencionadas en las referencias), así como en capítulos de textos nacionales y extranjeros5-16.

Instrumentos: EAT-40 y EDI

Básicamente los tests autoaplicables, con alternativas de frecuencia (siempre, generalmente, a menudo, algunas veces y nunca) que hemos administrado a nuestros grupos muestrales y que evalúan específicamente características psicológicas y conductuales compatibles con trastornos de la conducta alimentaria, han sido los siguientes:

1.El EAT-40 (Test de Actitudes Alimentarias)17, que posee 40 preguntas distribuidas en 3 factores que miden1) Dieta: evitación de alimentos que engordan; 2) Control oral: control en el comer y presión percibida por parte de los demás para aumentar de peso y; 3) Bulimia y preocupación por el alimento: pensamientos relacionados con los alimentos y conductas bulímicas. Cada respuesta tiene un valor máximo de 3 puntos. Un puntaje igual o superior a 30 en el EAT-40 es indicativo de un trastorno del hábito del comer, anoréctico y/o bulímico, ya sea clínicamente existente o encubierto, que pudiera desencadenarse bajo ciertas circunstancias propicias.

2.El EDI (Inventario de Trastornos Alimentarios) (18), consiste en 64 proposiciones distribuidas en 8 ítems que evalúan: 1) Motivación por la delgadez: la excesiva preocupación por el peso y la dieta; 2) Conciencia interoceptiva: la falta de capacidad para identificar las propias emociones y sensaciones; 3) Bulimia: la presencia de comilonas y purgas; 4) Insatisfacción corporal: la distorsión de la imagen corporal; 5)Sensación de inutilidad: sentimientos de minusvalía e inseguridad; 6) Te -mor a la madurez: regresión a los años preadolescentes frente a las demandas de la adultez; 7) Perfeccionismo: las excesivas expectativas personales hacia logros superiores y; 8) Desconfianza interpersonal: una resistencia a establecer relaciones cercanas. El EDI tiene un máximo de 3 puntos para cada respuesta, no se consideró en su ponderación global un rango de corte y en consecuencia se analizó cada ítem en forma independiente.

A la población clínica incluida en nuestros estudios se le aplicó los instrumentos correspondientes en su primera consulta, previa al manejo farmacológico y psicoterapéutico. Todas las participantes del universo muestral completaron los instrumentos voluntariamente y con consentimiento informado.

Investigaciones epidemiológicas

Grupos de riesgo

Se han detectado ciertos grupos de riesgo en poblaciones no clínicas, cuyas edades han fluctuado entre los 17 a los 25 años. Entre muchachas escolares, tanto de establecimientos públicos, subvencionados y particulares, 18% presentó puntajes en el rango patológico del EAT-40; como asimismo 15% de estudiantes de enseñanza universitaria, pertenecientes a las carreras de medicina, psicología y nutrición y dietética, de los cuales 2% fueron de sexo masculino y 23% femenino; 18% de usuarios de gimnasio que acudían a programas de acondicionamiento físico, de los cuales 1,8% eran hombres y 23% mujeres. Todos estos porcentajes se encuentran dentro de los rangos de las cifras correspondientes a los síndromes parciales, que oscilan entre 5% a 20%, según las diferentes fuentes. No obstante, las adolescentes que consultaron por sobrepeso alcanzaron hasta 41% de puntajes mayores o iguales a 30 en el EAT-40, conjuntamente con 23,4% de las mujeres embarazadas que acudían a controles de atención primaria, porcentajes superiores al promedio mencionado previamente. Todos estos grupos poseían en común la focalización dirigida a la alimentación, como ocurrió con las estudiantes de nutrición y dietética y hacia la corporalidad, en el caso de los deportistas, las embarazadas y las adolescentes, que por los cambios neurobio-psicológicos que conlleva esta etapa vital, inevitablemente su atención está dirigida principalmente a la silueta corporal (Figura 1)19-24. 

Seguimiento prospectivo

En otro estudio se efectuó un seguimiento prospectivo de sujetos de sexo femenino que estaban en riesgo para desarrollar una patología alimentaria (estudiantes de enseñanza media, universitarias y adolescentes con sobrepeso), entre los años 1991 y 1996, observándose que 40% continuó presentando puntajes en el rango patológico del EAT-40. De ellas, 18% desarrolló una bulimia nerviosa completa y 9%

una anorexia nerviosa completa, porcentajes bastante más altos que los descritos en la población general, que oscilan entre 1% y 4,2% para la bulimia nerviosa y entre 0,3% a 3,7% para la anorexia nerviosa25. Además este grupo que continuó en riesgo, presentó principalmente trastornos de ansiedad como comorbilidad psiquiátrica y una mayor concomitancia de patologías orgánicas misceláneas, tales como asma bronquial, quistes ováricos, amenorrea primaria, obesidad mórbida, anemia ferropénica, prolapso de la válvula mitral, dermatitis seborreica, diabetes mellitus, hipertricosis, lupus eritematoso ssitémico y trastornos funcionales digestivos26.

Análisis estadístico de instrumentos

Derivación del EAT-22 y EAT-26: De nuestro análisis factorial del EAT-40 han surgido dos instrumentos abreviados: el EAT-22 y el EAT-26, que podrían utilizarse en un amplio screening para detectar grupos de riesgo. Existe también una alta correlación entre el EAT-40 y el EDI (r = 0,56) y entre el EAT-40 y el Factor I (Dieta) (r = 0,89). Este último podría aplicarse como cuestionario simplificado en situaciones de emergencia.

Sensibilidad y especificidad: Se concluye que tanto el EAT-40, su Factor I (Dieta) y la Motivación por la delgadez del EDI, surgen como los predictores más sensibles y específicos para el desarrollo de una afección alimentaria. Estos resultados replican aquellos publicados por la literatura internacional19,27-29.

Estudio de prevalencia de comorbilidades

Las comorbilidades psiquiátricas más frecuentes que acompañan el curso de los desórdenes alimentarios son los trastornos afectivos y de ansiedad25.

Se confirma la presencia y la prevalencia de sintomatología compatible con trastornos depresivos y de ansiedad social en los desórdenes alimentarios según la evidencia, especialmente en las pacientes portadoras de anorexia nerviosa. La prevalencia de ansiedad social, evaluada mediante la Escala de Liebowitz, fue significativamente mayor en las pacientes alimentarias que en el grupo comparativo, configurado por estudiantes universitarias de la carrera de medicina (40,7% versus 3,7%) (p < 0,001), particularmente en las anorécticas (66,6%) (p < 0,001) y 14,8% de las pacientes con patologías alimentarias obtuvo puntajes en los rangos severo o muy severo (p < 0,001). El riesgo de presentar ansiedad social moderada a muy severa en las pacientes alimentarias fue 5,5 veces mayor. La prevalencia de síntomas depresivos, evaluados mediante la Escala de Hamilton, fue significativamente mayor en las pacientes alimentarias (18,5% versus 0%) (p < 0,001), en especial en las anorécticas (66,6%) (p < 0,001) y 18,5% de las pacientes con desórdenes alimentarios obtuvo puntajes en el rango severo (p < 0,001). El riesgo de presentar depresión moderada a muy severa en las pacientes alimentarias fue 23,7 veces mayor. La depresión se correlacionó significativamente con insatisfacción corporal y baja autoestima, mientras que la ansiedad social con menor capacidad para discriminar sensaciones, emociones y sentimientos. Las cifras de prevalencias observadas fueron similares a los rangos de la evidencia30-34.

En otro análisis en que se comparó pacientes con trastornos alimentarios, depresión mayor y trastorno bipolar, no hubo diferencia significativa entre las bulímicas purgativas y las pacientes depresivas en el ítem sentimientos de ineficacia personal y entre estas últimas y las anorécticas compulsivo-purgativas en el ítem desconfianza interpersonal35. Estos hallazgos nos han llevado a preguntarnos si los criterios diagnósticos de ambas patologías están traslapados o son inespecíficos ¿O estamos hablando de comorbilidades o de espectros ansiosos o afectivos? ¿O estamos evaluando características dimensionales o categoriales?35-39.

También se verifica la presencia y la prevalencia de trastorno obsesivo-compulsivo en los desórdenes alimentarios, según la evidencia, principalmente en las pacientes portadoras de anorexia nerviosa que obtuvieron puntajes más altos en los niveles moderado y severo. La prevalencia síntomas obsesivo-compulsivos de grado moderado y/o superior fue significativamente mayor en las pacientes alimentarias (26% versus 1,9%) (p < 0,001), particularmente en las pacientes anorécticas (33,3%) (p = 0,009). La escala de Obsesión Compulsión de Yale-Brown y su subescala Y-BCS (compulsiva) emergen como los mejores indicadores para discriminar patologías alimentarias y se correlacionaron significativamente con los ítems motivación por la delgadez, consciencia interoceptiva, bulimia, insatisfacción corporal y sentimientos de ineficacia personal (p < 0,05)40.

Los trastornos de ansiedad social, depresivos y obsesivo-compulsivos como entidades comórbidas, interfieren significativamente en el curso y evolución de las patologías alimentarias, ensombreciendo ostensiblemente su pronóstico12,25; de allí la importancia de su detección precoz para alcanzar una mayor eficacia terapéutica.

Investigaciones psicosociales

El factor genérico

Debido a que 90% a 95% de los trastornos de la conducta alimentaria afectan al sexo femenino, es plausible plantearse que el género es un factor que posee un rol importante en su evolución, ya sea como antecedente predisponerte y/o en la perpetuación de estos cuadros. Algunos investigadores han establecido que entre lostests que evalúan trastornos de la conducta alimentaria, el EAT-40, tradicionalmente demuestra puntajes más bajos en los hombres comparados con las mujeres. Los varones parecen mostrar con menos probabilidad rasgos de trastornos alimentarios que las mujeres (ej. el deseo de ser delgadas). En el EDI, los hombres generalmente obtienen puntajes inferiores en todos los ítems que directamente reflejan motivación por la delgadez o distorsión de la imagen corporal; este fenómeno lo hemos constatado en un estudio comparativo entre sujetos sin patología alimentaria, pacientes y mujeres de sexo femenino no portadoras de la afección. Los autores sugieren que es posible que estas disparidades puedan reflejar la influencia de factores sociales y culturales41.

Behar et al42, aplicando el EDI en una población clínica de mujeres con desórdenes alimentarios y estudiantes de sexo femenino y masculino sin estos trastornos, observaron que el mayor grado de insatisfacción corporal y de motivación por la delgadez la alcanzaron las pacientes y el menor, los estudiantes varones. No obstante, las estudiantes de sexo femenino, por el sólo hecho de ser mujeres, tuvieron un lugar intermedio, entre las pacientes y los estudiantes de sexo masculino (Figura 2). 

El concepto de androginia

En 1974, Sandra Bem desarrolló la noción de andrógino: (Andros= hombre; Ginos= mujer) a través del IBRS. Platón en "El Banquete" (párrafos XIV y XV) recoge a través de un diálogo entre Aristófanes y Diotima un mito que explica que en el origen de la humanidad existió una raza primordial que contenía en sí misma las dos polaridades, masculina y femenina. Dicha raza era fuerte y temida por los dioses del Olimpo: "Eran extraordinarios por su fuerza y su audacia y alimentaban en su corazón orgullosos propósitos, que llegaban incluso a pretender atacar a los propios dioses en su morada". Platón afirma que los dioses destruyeron su potencia, dividiéndolos en sexos. Tal fue el origen de la raza de los hombres y de las mujeres; en cada uno de ellos, sin embargo, permaneció el recuerdo del estado de perfección originario El andrógino representa el nivel del ser no manifestado, la fuente de la manifestación, corresponde numéricamente al cero, la suma de los dos aspectos de la unidad: +1-1. El cero a su vez simboliza la androginia, como el punto de comienzo de la numeración, la divisibilidad, la multiplicabilidad43,44.

La persona andrógina puede ser agresiva o condescendiente, fuerte o dócil, sensible o asertiva, como la situación particular lo requiera. Es más adaptable, se comporta de manera apropiada frente a una situación dada –sin importar si la conducta es masculina o femenina. Por ejemplo, las mujeres andróginas cuando están sometidas a presiones, son más asertivas e independientes que las mujeres femeninas. Las mujeres femeninas tienen problemas en ser independientes y asertivas– aún cuando la independencia y la asertividad sean necesarias.

En contraste, las personas andróginas son capaces de modificar sus respuestas de acuerdo a sus necesidades y a las demandas de la situación. Bem45, señala que los sujetos andróginos son más libres, más adaptables y emocionalmente más saludables que aquellos que restringen su conducta a los patrones de los roles sexuales tradicionales46.

Asimismo, existe una creciente evidencia en la literatura acerca de los rasgos andróginos. La androginia parece auspiciar el pensamiento independiente, la acción y la autoestima. Además, se relaciona con una adaptación exitosa y empatía. Es una instancia de una mayor flexibilidad general, asociada a actitudes más liberales

hacia la expresión sexual, es predictora de una mayor satisfacción vital, estimula el desarrollo y la mantención de amistades estrechas y positivas, es más deseable para las ocupaciones laborales y es importante para la identidad del yo y el desarrollo moral46.

Las mujeres altamente femeninas poseen más probabilidad de tener límites corporales más débiles que las mujeres andróginas46. Root47, puntualiza ciertos "factores protectores" respecto a las afecciones alimentarias (autoestima alta, estabilidad emocional, baja timidez, y énfasis en un cuerpo saludable más que una preocupación por la apariencia) que pueden ser más característicos de las mujeres andróginas.

El rol de género femenino

Behar et al46, (Figura 3) compararon mujeres chilenas con patologías alimentarias versus estudiantes universitarias sin problemas alimentarios y confirmaron que la condición femenina surge de modo estadísticamente significativo como la categoría principal de identidad genérica de las pacientes (42,9% y 23,8% respectivamente), particularmente entre las anorécticas restrictivas46,48,49, mientras que las estudiantes sanas se identificaron significativamente con la categoría andrógina. Las pacientes alimentarias se identificaron con el siguiente perfil en el Inventario Bem para Rol Sexual45: infantil, temperamental, deseosa de alcanzar una posición, impredecible, celosa, convencional y con sensación de ineficiencia personal. Estas cualidades concuerdan con las características clínicas ampliamente observadas en las anorécticas y bulímicas. Las pacientes anorécticas mostraron el mayor porcentaje de identificación con la categoría femenina (48,3% las restrictivas y 73,3% las compulsivo-purgativas versus 42,4% las bulímicas, 48,5% aquellas con trastornos de la conducta alimentaria no especificados y 24,4% el grupo comparativo de universitarias sin desórdenes alimentarios). 

Investigaciones clínicas

En una exploración de características psicológicas y conductuales compatibles con trastornos del hábito del comer, se comparó adolescentes de sexo femenino portadoras de patologías alimentarias con un grupo de estudiantes de enseñanza media, universitarias y consultantes con sobrepeso, a las cuales se les aplicó el EAT-40 y el EDI. Los puntajes promedios de EAT-40 y EDI en las sujetos sin desórd enes alimentarios fueron más bajos, intermedios en el grupo de riesgo (aquellas que alcanzaron puntajes iguales o mayores a 30 en el EAT-40) y más altos en el grupo con patologías alimentarias, como asimismo para los ítems del EDI conciencia interoceptiva, bulimia, sensación de inutilidad y temor a la madurez, diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001). El perfil de las pacientes con trastorno

del hábito del comer y de las adolescentes en riesgo se caracterizó por una alta motivación por la delgadez e insatisfacción corporal y una

baja conciencia interoceptiva19, rasgos nucleares y clásicos exhibidos por las pacientes alimentarias y que deben ser estimados como signos de alarma para ser incluidos en estrategias preventivas a nivel primario en poblaciones de riesgo.

Perfeccionismo e insatisfacción corporal

Entre las pacientes con cuadros alimentarios se encuentra como uno de los rasgos principales, el perfeccionismo15. Waller et al50, indican que éste sería un factor de riesgo para desencadenar una patología alimentaria en presencia de algún grado de insatisfacción general, que en el caso de los desórdenes alimentarios, se centra principalmente en la figura corporal. Behar et al51, comprobaron este postulado aplicando el Test de Actitudes Alimentarias (EAT-40) (17) y el Inventario de Desórdenes Alimentarios (EDI)18, en mujeres con trastornos alimentarios versus pacientes con sobrepeso y estudiantes universitarias, sin ninguna de estas condiciones. Las universitarias se mostraron como "perfeccionistas satisfechas" y las pacientes alimentarias y con sobrepeso como "perfeccionistas neuróticas" (p < 0,001)52 (Figura 4), fenómeno que se replicó en otro sondeo efectuado por Behar51, al confrontar pacientes de sexo femenino con afecciones alimentarias versus estudiantes de medicina (p < 0,001) (Figura 5). El perfeccionismo en las patologías alimentarias ha sido catalogado en la mayoría de las pacientes como un factor predisponente, aunque también puede favorecer la potenciación de la sintomatología durante el estado crítico de estos cuadros y contribuir a la perpetuación de éstos, complicando de esta manera el pronóstico12,38. Por su parte, igualmente la insatisfacción corporal, puede predisponer al padecimiento de una afección alimentaria, siendo un criterio de curación su mejoría, aunque tiende a persistir por mucho tiempo, aún cuando otros parámetros biopsicosociales se estabilizan (ej. amenorrea, hábitos alimentarios, establecimiento de una relación de pareja)12,16. 

Perfil común entre pacientes con trastornos de la conducta alimentaria y trastorno por abuso de alcohol

Behar et al53, compararon 44 pacientes con trastornos alimentarios y 44 con abuso y dependencia a alcohol. Aunque los pacientes con trastornos alimentarios se mostraron más motivados por lograr la delgadez corporal, con menos capacidad para discriminar las propias emociones y sensaciones, y, mayor distorsión de la imagen corporal, ambos grupos exhibieron características comunes respecto a sus sentimientos de ineficacia personal; es decir, minusvalía e inseguridad; tendencia a la regresión a los años preadolescentes frente a las demandas de la adultez; excesivas expectativas personales por logros superiores, y una resistencia a establecer relaciones cercanas. Los pacientes con patología alimentaria manifestaron una mayor inclinación a efectuar dieta (Factor I del EAT-40); es decir, la restricción de la ingesta de alimentos que son más factibles de provocar ganancia ponderal, acompañada de un control férreo y rígido en el comer (Factor II del EAT-40). No obstante, de manera análoga, los comportamientos bulímicos y la preocupación constante por los alimentos (Factor III del EAT-40), se presentaron tanto en los pacientes con trastornos del hábito del comer como en aquellos con abuso y dependencia al alcohol. Asimismo, al aplicar el EDI, no hubo diferencia significativa en ambos grupos en los ítems bulimia, que implica un descontrol de impulsos, sensación de ineficacia personal, que se compensa con el culto al cuerpo y la embriaguez alcohólica que otorgan audacia y crédito personal, temor a la madurez; vale decir, el regreso a la pre-adolescencia, irresponsabilidad y dependencia, perfeccionismo, que conlleva frustración, autoexigencia y baja autoestima y desconfianza interpersonal manifestada por recelo, temores y dificultad de vínculos sociales. Estos hallazgos poseen implicancias terapéuticas; en especial, sobre el abordaje cognitivo-conductual que incluye las intervenciones relacionadas con las distorsiones del pensar, sentir y actuar de las pacientes alimentarias focalizadas típicamente en los alimentos, el peso y silueta caporales25.

Falta de asertividad en trastornos alimentarios

Es conocida la falta de asertividad en las pacientes portadoras de trastornos alimentarios, manifestada por una dificultad para expresar palabras, afectos, emociones, deseos y ambiciones54,55. No se demuestran emociones y sentimientos negativos, sólo exabruptos agresivos e impulsivos, relacionados con delgadez y/o ingesta alimentaria y/o purgas. Típicamente se ocultan decepciones interpersonales, se niega el resentimiento. Para las pacientes, discrepar o defenderse es inadmisible y mala educación. Existe una iintensa necesidad de aprobación externa para el reforzamiento de la autonomía y autoestima, mediante el agradar, obedecer y conformarse. Callan por temor a la crítica56,57. Al confrontar las pacientes portadoras de patologías alimentarias sumadas a las mujeres en

riesgo versus las estudiantes sin problemas alimentarios, encontramos que la falta de asertividad en las primeras (7,5 versus 22,4 puntos) (p < 0,001), involucra una mayor capacidad predictiva para el desarrollo de un desorden alimentario (53,2%) La ausencia de autoaserción se manifestó principalmente por la timidez, la ansiedad paralizante, la carencia de habilidad en el comportamiento interpersonal, pero principalmente por la sumisión y la dependencia (-0,6 puntos) (p < 0,001). Mientras más conductas restrictivas y bulímicas presentaron las participantes del presente estudio, más tímidas, sumisas y dependientes se mostraron y, por otro lado, se perfilaron como más limitadas en la expresión de sentimientos, de opiniones y en la defensa de sus derechos (Figura 6)58. Al respecto, se ha constatado que una mayor asertividad es índice de buen desenlace en la recuperación a corto y largo plazo de las pacientes con desórdenes alimentarios59, relacionándose con un descenso de la frecuencia de los vómitos semanales en aquellas sometidas a terapia cognitivo-conductual60. 

Comentarios finales

Esperamos haber podido contribuir con nuestros modestos aportes a la comprensión de las perspectivas epidemiológicas, psicosociales y clínicas de estas afecciones que aquejan a mujeres en plena edad productiva, que representan gastos considerables de recursos familiares y públicos y que pueden llegar a concluir con un desenlace fatal. Tal vez estos datos sirvan como referencias a futuras investigaciones nacionales en torno a las diversas temáticas de focalización acerca de los desórdenes alimentarios. Nuestros resultados se ajustan y son similares a los publicados en la literatura internacional especializada y han satisfecho las líneas de investigación propuestas por la Asociación Psiquiátrica Americana, en la tercera edición de la Guía Práctica para el Tratamiento de Pacientes con Trastornos de la Conducta Alimentaria25.

Agradecimientos

La autora agradece a todas aquellas personas que prestaron su valiosa colaboración en todas estas investigaciones, sin la cual no habrían podido realizarse.

Referencias

1. Behar R. Relación entre los trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos afectivos: Una revisión de la evidencia. Trastor Ánimo 2006; 2 (1): 44-53.        [ Links ]

2. Behar R. La imagen corporal en los trastornos de la conducta alimentaria. Pediatría al Día 2008; 24 (1): 54-8.        [ Links ]

3. Behar R. Factores psicosociales en los trastornos alimentarios. Pediatría al Día 2008; 24 (2): 40-8.        [ Links ]

4. Behar R. La alteración de la imagen corporal en los trastornos de la conducta alimentaria: Aspectos biopsicosociales. RNC 2008; 16 (4): 109-17.        [ Links ]

5. Behar R. La construcción cultural del cuerpo: El paradigma de los trastornos de la conducta alimentaria. En: Montecino S, Castro R, de la Parra MA, compiladores. Mujeres, espejos y fragmentos. Antropología del género y salud en el Chile del siglo XXI. Santiago de Chile: C y C Aconcagua Ltda., 2003, p. 132-50.        [ Links ]

6. Behar R. Trastornos de la alimentación y personalidad anormal. En: Riquelme R, Oksenberg A, editores. Trastornos de personalidad. Hacia una mirada integral. Santiago de Chile: Sociedad Chilena de Salud Mental 2003; p. 331-48.        [ Links ]

7. Behar R. La identidad de género en la etiopatogenia de los trastornos del hábito del comer. En: Behar R, Figueroa G, editores. Anorexia Nerviosa y Bulimia. Clínica y Terapéutica. Santiago de Chile: Mediterráneo, 2004. p. 55-72.        [ Links ]

8. Behar R. Genderrelated aspects of eating disorders: A psychosocial view. In: Swain P, editor. New trends in eating disorders research. New York: Nova Science Publishers, 2006. p. 37-63.        [ Links ]

9. Behar R. Gender Identity and eating disorders: A psychosocial perspective. In: Kam-Shing Y, editor. Psychology of gender identity: An international perspective. New York: Nova Science Publishers, 2006. p. 193-215.        [ Links ]

10. Behar R. Estado actual de los trastornos del comportamiento alimentario en Chile. En: Mancilla J, Gómez G, Márquez E, editores. Trastornos alimentarios en hispanoamérica. México: Editorial El Manual Moderno, 2006. p. 57-88.        [ Links ]

11. Behar R. La construcción cultural del cuerpo: El paradigma de los trastornos alimentarios. En: Montecino S, compiladora. Mujeres chilenas. Fragmentos de una historia. Santiago de Chile: Catalonia, 2008. p. 587-98.        [ Links ]

EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS: PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS DEL TEST EDI-2 EN ADOLESCENTES ESCOLARIZADOS(AS) DE 13 A 18 AÑOS

EVALUATION OF EATING DISORDERS: PSYCHOMETRIC PROPERTIES OF EDI-2 IN STUDENTS 13 TO 18 YEARS OLD

 

Alfonso Urzúa M., Sandy Castro R., America Lillo O., Carolina Leal P.

Escuela de Psicología, Universidad Católica del Norte, Antofagasta, Chile

Dirección para correspondencia

ABSTRACT

Objective: To analyze the psychometric properties of the test EDI-2 to evaluate eating disorders in Chilean adolescents Method: The sample was constituted by 1,429 adolescents (595 men and 835 women) between 13 and 18 years from the city of Antofagasta, to whom the EDI-2 test was applied. The reliability and the validity of the instrument were evaluated by factorial analysis and t-test. Results: The majority of the dimensions and the total scale have alphas above 0.70. Factorial structure observed was similar to the theoretical proposal. Conclusions: The EDI-2 test with corrections applied to Chilean population is a reliable and valid instrument for use as a screening tool in early detection of eating disorders.

Key words: EDI-2, eating disorders, validity, adolescents.

RESUMEN

Objetivo: Analizar las propiedades psicométricas de la prueba EDI-2 para evaluar trastornos alimentarios en población chilena. Método: La muestra quedó constituida por 1.430 adolescentes escolarizados (595 hombres y 835 mujeres) entre 13 y 18 años, de la ciudad de Antofagasta, a los que se les aplicó la prueba EDI-2. Se analizó la Habilidad y la validez del instrumento a través de análisis factoriales y pruebas T. Resultados: La gran mayoría de las dimensiones, así como la escala total, presentaron alfas superiores a 0,70. La estructura factorial observada fue similar a la propuesta teórica. Conclusiones: El EDI-2 aplicado con correcciones para la población Chilena es un instrumento fiable y válido para ser utilizado como herramienta de tamizaje en la detección precoz de trastornos alimentarios.

Palabras clave: EDI-2, trastorno de la conducta alimentaria, adolescentes.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos de conducta alimentaria (TCA) son desórdenes complejos que comprenden dos tipos de alteraciones conductuales: unos directamente relacionados con la comida y el peso y otros derivados de la relación consigo mismo y con los demás. Estos trastornos se han constituido en una patología emergente en los países desarrollados y en vías de desarrollo, configurándose como la tercera enfermedad crónica más común entre los adolescentes después de la obesidad y el asma (1).

Los TCA se presentan cada vez en edades más tempranas, descendiendo en 12 meses la edad de aparición en la última década y manteniendo a la vez su prevalencia en edades más avanzadas. Esto ha implicado que el rango etáreo aumente, haciendo que los TCA sean etiquetados como epidémicos en sociedades industrializadas.

Este aumento en la demanda ha generado una necesidad creciente de la atención de profesionales de la salud, los cuales se encuentran atendiendo adolescentes con mucha más frecuencia y que, sumados a la posibilidad diagnóstica de un trastorno alimentario concomitante con diversos factores tales como: sociales, afectivos, comorbilidad con otros trastornos, entre otros han generado una respuesta no del todo exitosa en la salud pública.

La posibilidad de contar con un diagnóstico certero que considere los diversos signos y conductas que presentan las personas que padecen este tipo de trastornos, posibilitaría por un lado la optimización del recurso humano y fundamentalmente, pesquisar precozmente a aquellas personas que se encuentren en un punto de riesgo, facilitando la labor preventiva. Se suma a esto que un inicio precoz del tratamiento optimiza su respuesta y favorece un mejor pronóstico (2).

Es en este contexto que en los últimos años se han creado numerosos instrumentos para la exploración de los mismos. Actualmente existen diversas herramientas al servicio de los distintos profesionales que han sido construidos para la detección de estos trastornos como por ejemplo: Eating Attitudes Test (EAT), Bulimia Test -Revised (BULIT-R), Bulimia Test - Revised (BULIT-R), Questionnaire of Eating and Weight Patterns-Revised (QEWP-R), BSQ, Eating Disorder Examination-self-report questionnaire (EDE-Q), Eating Disorder Inventory (EDI), EDI- 2, entre otros.

Todos estos cuestionarios que facilitan un diagnóstico o una exploración frente a los TCA, han sido construidos y validados en países con culturas y personalidades muy distintas a la de nuestra sociedad y principalmente en países de habla inglesa. Usualmente estos cuestionarios son traducidos a otros idiomas sin cuidar los procedimientos adecuados y sin evaluar posteriormente su confiabilidad y validez, constituyéndose así el lenguaje en un factor entorpecedor al momento de la aplicación e interpretación de estos, ya que la semántica varía de cultura en cultura.

La presente investigación se enfocó a analizar las propiedades psicométricas del Inventario de Trastornos de la Conducta Alimentaria en su segunda versión -EDI-2- (del inglés Eating Disorders Inventory), un cuestionario cuya versión en castellano fue adaptada y publicada en España (3). Esta versión en castellano fue validada en España para adolescentes entre 13 y 18 años y cuenta con una serie de publicaciones que avalan su validez en el campo de los trastornos alimentarios (4, 5).

Este instrumento ya se ha comenzado a utilizar en Chile en estudios de prevalencia (6,7) y en otras investigaciones sobre trastornos alimentarios (8), sin embargo, no han reportado su comportamiento psicométrico en tanto confiabilidad y validez en adolescentes chilenos.

La relevancia de esta investigación recae en que su utilidad metodológica e implicancia práctica aportará no solo a profesionales psicólogos sino que también al área de la salud pública y educacional, ya que será una herramienta adecuada y de fácil acceso para poder pesquisar con mayor precisión este tipo de trastornos en nuestra sociedad.

Esta investigación adquiere además relevancia social por el hecho de relevar si el instrumento se constituye o no como una buena metodología para realizar estudios de prevalencia en el país.

El objetivo de esta investigación fue analizar las propiedades psicométricas del EDI-2 en adolescentes chilenos. Se espera encontrar diferencias significativas entre hombres y mujeres, lo cual aportará evidencias sobre la capacidad del instrumento para discriminar entre grupos que la investigación en el tema ha reportado como diferentes (3).

SUJETOS Y MÉTODO

Participantes

Se consideró una muestra no clínica de tipo intencional estratificada que comprendió a 595 hombres (42%) y 835 mujeres (58%) (n=1430), los cuales cursaban entre primero y cuarto medio tanto de colegios municipales, subvencionados como privados de la ciudad de Antofagasta.

Instrumento

El Eating Disorder Inventory (EDI) fue creado por David Garner en 1983. Esta es una escala de auto-reporte que mide características psicológicas y sintomatología asociada a anorexia y bulimia nerviosa. Inicialmente contaba con 64 ítems en 8 subescalas a las cuales 10 años después se le adicionaron 27 ítems en 3 subescalas configurándose como el EDI-2 (9).

La actual versión (EDI-2) en su traducción al español consiste en 91 reactivos con un formato de respuestas en una escala tipo Likert de seis puntos: "siempre", "casi siempre", "frecuentemente", "en ocasiones", "rara vez" o "nunca" que permiten puntuar en 11 escalas, 8 principales (obsesión por las delgadez (DT); bulimia (B); insatisfacción corporal (BD); ineficacia (I); perfeccionismo (P); desconfianza interpersonal (ID); conciencia introceptiva (IA) y miedo a la madurez (MF)) y 3 adicionales (ascetismo (A), impulsividad (IR) e inseguridad social (SI)) (10).

En cuanto a la consistencia interna del instrumento, la Habilidad evaluada a través del Alfa de Cronbach en el estudio de Garner (11) oscila entre 0.83 y 0.93 en las distintas categorías, arrojando valores similares en la muestra clínica en la validación de Corral et al (2006), con valores levemente inferiores en la muestra normal.

La utilización de este instrumento ha demostrando ser un buen indicador para discriminar entre pacientes con trastorno alimentario y grupo control normal como se observa en la validación realizada en Suecia en donde se encontró que mujeres con TCA, pacientes y no pacientes, puntuaban significativamente alto en síntomas y características personales en comparación con mujeres sin TCA (12).

Procedimientos

A fin de resguardar los aspectos éticos, la investigación fue aprobada por los Comités de Investigación tanto del área clínica de la Escuela de Psicología, como por el de la Corporación Municipal de Desarrollo Social, quien posteriormente autorizó el ingreso a los establecimientos municipales. Se realizó en primera instancia una aplicación piloto a 50 sujetos, 19 hombres y 31 mujeres, con una media de edad de 12.44 años (D.E.=1.26), con el fin de adaptar el lenguaje de las preguntas al contexto cultural. En esta fase piloto se evaluó la equivalencia de contenido y semántica. Una vez aplicado el instrumento, se les solicitó a los adolescentes mediante entrevistas grupales retrospectivas, que evaluaran el grado de comprensión y aceptabilidad de la traducción del castellano español. Se recogieron las preguntas, dudas y comentarios de los adolescentes sobre el grado de dificultad de las preguntas y su comprensión, inquiriendo, por ejemplo, si hubo frases o palabras difíciles de entender, difíciles de responder o que no eran pertinentes. Con dicha información, se modificó la redacción y el vocabulario del cuestionario para mejorar la comprensión de la prueba, agregándose entre paréntesis sinónimos o ejemplos en seis de los reactivos originales (anexo 1). Todas las preguntas fueron modificadas con su versión en femenino (Ej.: me siento solo, quedo redactado me siento solo (a)).

Para realizar la recolección de los datos se solicitó además la autorización a la Dirección de cada establecimiento educacional. La aplicación del cuestionario final se realizó de forma masiva en cada sala de clases durante la jornada escolar, de acuerdo a la disponibilidad de cada curso. Se solicitó previamente el asentimiento a

todos los adolescentes que participaron en el estudio. El tiempo de respuesta tomó de 25 a 45 minutos.

Una vez recogidos los datos estos fueron ingresados en la base de datos SPSS 11.5 para realizar los análisis estadísticos respectivos.

Análisis estadístico

Para evaluar la Habilidad se consideró el análisis de la consistencia interna mediante el estadístico Alfa de Cronbach. La validez de constructo se analizó mediante la realización de un análisis factorial de los componentes principales con rotación oblicua (OBLIMIN), dada la relación teórica existente entre las variables. El análisis factorial confirmatorio se realizó con el programa LIS-REL 8.30. Como medida de validez discriminante se realizaron análisis de diferencias de medias por sexo a través de la prueba t de student.

RESULTADOS

Participantes

Participaron 1430 sujetos escolarizados entre 13 y 18 años de edad con una media de 15.55 años (D.E.= 1.21). La distribución de los sujetos por curso fue de un 38% de primero medio, 22% segundo medio, 27.6% de tercero medio y un 12.3% en cuarto medio.

El 42% asistía a colegios municipales, un 73% a establecimientos subvencionados y un 21% a establecimientos privados. La distribución por sexo, tipo de establecimiento y rango de edad se presenta en la tabla 1.

Fiabilidad

Al calcular la consistencia interna mediante el estadístico alfa de Cronbach, se encuentra que con excepción de las dimensiones miedo a la madurez, bu-limia y perfeccionismo, todas las escalas presentan un alfa sobre 0.70, superando incluso el 0.80 a nivel de la escala total (anexo 2).

Análisis de ítems

Al analizar la correlación ítem total menos el ítem, se encuentra un valor máximo alcanzado de 0.50; 42 de los reactivos presentan una correlación menor a 0.30. Estos índices de correlación mejoran sustantivamente, especialmente en aquellos

con valores inferiores a 0.1 o los negativos, al calcular la correlación ítem dimensión (anexo 2).

Indicaciones de validez Constructo

Tal como se puede observar en la tabla 2, todas las dimensiones del EDI-2 se encuentran interrelacionadas.

Dada la relación teórica existente entre las variables, se opta por realizar un análisis factorial a través del método de componentes principales con rotación OBLIMTN. La medida de adecuación muestral de Kaiser - Meyer - Olkin fue de 0.90, permitiendo la realización de un análisis factorial. La prueba de esfericidad de Bartlett permite rechazar la hipótesis de matrices similares, existiendo por tanto correlación entre los datos ( (4095, N=1429)= 27173, p<0.001)

El análisis aporta una solución de 8 factores que explican un porcentaje bajo de la varianza (38.45%). La distribución de las cargas factoriales por dimensión pueden ser observados en la tabla 3.

Se observó que 10 de los reactivos puntearon más alto en factores distintos a los que corresponderían según la propuesta española.

La tabla 4 muestra los índices de ajuste del análisis factorial confirmatorio para el modelo de 8 factores y el modelo de 11 factores (adicionando las tres escalas adicionales). Tal como se observa, el índice de ajuste de chi cuadrado indica el no ajuste de los datos a la estructura factorial estudiada, pero tal como señala Russell (13) el test de chi cuadrado como medida de bondad de ajuste está muy influido por el tamaño de muestra, por lo que también se han proporcionado otros índices de ajuste.

Los índices CFI (Comparative Fit Index), RFI (Relative Fit Index) son inferiores a 0.90 en ambos modelos, valor considerado como buen ajuste o superior (14). Pese a esto, estos indicadores se acercan más a dicho valor en el modelo de 8 factores.

Algo similar ocurre con el índice de bondad de ajuste GFI, que representa el grado de ajuste conjunto (valores entre 0=mal ajuste a 1= ajuste perfecto), en donde el valor más cercano a 1 es aquel encontrado al evaluar el modelo de ocho factores.

El índice RMSEA (Root Mean Square Error of Approximation), que resulta significativo con valores inferiores a 0.08 (15) alcanza este valor en ambos modelos factoriales.

A partir estos índices de ajuste se puede decir que el ajuste de los datos a la estructura factorial es moderada, y ligeramente superior en el modelo de 8 factores.

Capacidad de discriminación Sexo

En cuanto a la validez discriminante se utilizó el procedimiento de pruebas T para muestras independientes para evaluar la diferencia entre las medias encontradas para ambos sexos (tabla 5).

Se observaron diferencias estadísticamente significativas en las dimensiones obsesión por la delgadez (t(g.1=1399)=-12,286; p<0.001), insatisfacción personal (t(g.1=1364)=-6,818; p<0.001), conciencia introceptiva (t(g.1=1380)=-4,430; p<0.001) e ineficacia (t(g.1)(1363))=-3,604; p<0.001).

DISCUSIÓN

Al evaluar la consistencia interna del EDI-2, el a encontrado para la prueba total permitiría su uso como instrumento de tamizaje e incluso en contextos clínicos como medida de cambio individual (16). Dado el valor del alfa reportado por las dimensiones específicas, no se sugiere el uso de cada dimensión por separado sino como parte de la escala total.

El análisis factorial muestra que también existe una diferencia entre la escala original y este estudio ya que hay 10 ítems que puntúan de mejor manera en una dimensión distinta a la dimensión indicada inicialmente en el estudio español, aunque de todas maneras se agrupan en el factor teórico correspondiente con un menor valor. Este hecho, así como el ajuste moderado de los datos al modelo teórico tanto en la utilización de ocho factores como en el de 11, sugiere seguir profundizando el análisis de los ítems y de la estructura factorial.

Sobre la capacidad del instrumento de discriminar entre grupos teóricamente distintos, se encuentra que las diferencias en cuanto a las dimensiones como insatisfacción corporal las mujeres obtienen puntuaciones mucho más altas que los hombres, lo mismo sucede con la conciencia introceptiva. En ineficacia las mujeres puntúan también más alto que los hombres al igual que en la dimensión obsesión por la delgadez, hecho que también fue reportado por Herrera para los adolescentes españoles (4). Es posible que las mujeres le den mayor significación a temas estéticos como verse bien, y a la búsqueda incesante de la delgadez, las cuales son una característica esencial de los trastornos de la conducta alimentaria,

por esto le dan mayor preocupación al peso además de contestar con mayor frecuencia en aquellos ítems que apunta al hacer dieta y un mayor miedo a engordar.

Lo anterior refleja la buena capacidad del instrumento para discriminar por sexo, al igual como ha sido demostrado en la validación española de Herrero (4).

Las limitaciones de este estudio son el no haber tenido acceso a registros reales del peso y estatura de los alumnos para haber realizado más análisis como los que aparecen en el estudio original y de traducción.

Se puede concluir entonces que las propiedades psicométricas del EDI-2 evalúan de forma adecuada y global, tendencias y comportamientos de los adolescentes entre 13 a 18 años relacionados con trastornos de la conducta alimentaria. Sin embargo, es necesario profundizar en la estructura factorial del instrumento y en la búsqueda de aquellos reactivos que aporten mayor información al constructo, dado el alto número de ítems.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. González, A. Eating disorders in adolescents. Australian Family Physician. 2007; 36(8): 614-619.        [ Links ]

2. Kreipe, R. Eating disorders in adolescents and older children. Pediatr Rev 199;20: 370 - 379.        [ Links ]

3. Corral, S. Gonzáles, M. Pereña, J. Seisdedos, N. Manual inventario de trastornos de la conducta alimentaria EDI-2. Madrid: Tea ediciones. 2006.        [ Links ]

4. Herrero, M. Conrado, M. Conductas y actitudes hacia la alimentación en una muestra representativa en estudiantes de secundaria. International J Clin Health Psicol 2005; 5(1): 67-83.        [ Links ]

5. Ochoa, S. Validación y confiabilidad del inventario de trastornos de la conducta alimentaria (EDI-2) aplicado a una muestra de adolescente mexicanos. Rev Científica Electrónica Psicol ICSa-UAEH. 2008; 6: 30-40        [ Links ]

6. Correa, V., Zubarew, G., Silva, P, Romero, M. Prevalencia de riesgo de trastornos alimentarios en adolescentes mujeres escolares de la Región Metropolitana. Rev Chil Pediatr 2006; 77(2): 153-160.        [ Links ]

7. Behar, R., Alvina, M., Medinellis, A.m & Tapia, R Trastornos de la conducta alimentaria en estudiantes de la carrera de nutrición y dietética. Rev Chil Nutr 2007; 34(4): 298 - 306.        [ Links ]

8. Cruzat, C. Ramírez, R Melipillan, R. Marzolo, P Trastornos Alimentarios y Funcionamiento familiar percibido en una muestra de estudiantes secundarias de la comuna de Concepción, Chile. Psykhe. 2008; 17(1): 81-90.        [ Links ]

9. Theil A.,Thomas p., Test-retest reliability of the eating disorder inventory 2. J Psychosom Res 2006; 61:567-569        [ Links ]

10. García-García E, Vázquez-Velázquez V. Validez interna y utilidad diagnóstica del Eating Disorder Inventory, en mujeres mexicanas. Salud Pública Mex. 2003; 45: 206-210.        [ Links ]

11. Garner, D.Inventario de trastornos de la conducta alimentaria EDI-2. 1983. Madrid: Tea ediciones        [ Links ]

12. Nevonen L, Broberg AG. Validating the Eating Disorder Inventory- 2 (EDI-2) in Sweden. J Eating Weight Disord: Stud Anorexia. Bulimia Obesitas 2001;/6:/59-/67.        [ Links ]

13. Russell, D. W. In search of underlying dimensions: the use (and abuse) of factor analysis in Personality and Social Psychology Bulletin. Personality Social Psychol Bull 2002; 28 (12): 1629-46.        [ Links ]

14. Bentler, M. R & Dudgeon, P. Covariance structure analysis: Statistical practice, theory and directions. Ann Rev Psychol 1996; 47: 563-592.        [ Links ]

15. Brown, M. W. & Kudeck, R. Altemative ways of assesing model fit. in K. A. Bollen & J. S. Long (Eds.), Testing structural equationmodels, Newbury Park, CA: Sage. pp. 136-162. 1993.        [ Links ]

16. Scientific ADVISORY Committee of the Medical Outcomes Trust. Assessin health status and quality of life instruments: Attributtes abd review criteria. Quality Life Res 2002; 11: 193 - 205.        [ Links ]

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75182009000400002#nanexo2

 

Este trabajo fue recibido el 10 de Marzo de 2009 y aceptado para ser publicado el 20 de Junio de 2009.

 Dirigir la correspondencia a: Profesor Alfonso Urzúa M. Escuela de Psicología Universidad Católica del Norte Avenida Angamos 0610 Antofagasta, Chile E-mail: alurzua@ucn.cl