Terapia Psicológica Adyuvante (TPA) Moorey y Greer (1989).

Clnica ContemporneaVol. 2, n. 2, 2011 - Pgs. 187-207

Copyright 2011 by the Colegio Oficial de Psiclogos de MadridISSN: 1989-9912 - http://dx.doi.org/10.5093/cc2011v2n2a6

Intervencin Psicolgica en Personas con Cncer

Psychological Intervention in Cancer PatientsCarmen Alonso Fernndez y Amparo Bastos Flores

Prctica privada, Espaa

Resumen. Enfrentarse a un diagnstico de cncer es una de las situaciones ms difciles, estre-santes y temidas en la sociedad actual. Pocas enfermedades originan tantos problemas psico-lgicos. Esto es as porque en el cncer se dan una serie de circunstancias que, por s mismas,son generadoras de malestar psicolgico: su cronicidad, la incertidumbre ante su evolucin,los efectos secundarios de los tratamientos y el significado social de la palabra cncer.El foco de inters de la Psicooncologa est dirigido a estudiar los distintos modos de afronta-miento y las estrategias teraputicas ms tiles para mejorar la calidad de vida del paciente.Este artculo destaca la necesidad de la intervencin psicolgica en los diferentes momentosde la enfermedad. Se exponen distintos modelos complementados con ilustraciones clnicassobre el tratamiento psicolgico, la funcin y el compromiso del terapeuta. Aquello que con-tribuye a lograr una mayor calidad de vida.Palabras clave: cncer, psicooncologa, estrategias de afrontamiento, adaptacin, interven-cin psicolgica, calidad de vida.

Abstract. In our present society, facing a cancer diagnosis is one of most feared, difficult andstressing situations for a patient. Few diseases cause so many psychological disorders, as can-cer is related to certain circumstances that, per se, generate psychological uneasyness: chronic perspective, uncertainty regarding evolution, treatments secondary effects, plus thesocial meaning of the word cancer.Psychooncology focuses mainly on the different ways to face the disease as well as the mostuseful therapeutic strategies that help improve the patients quality of life.In this article we outline the need of psychological intervention at different stages of the disease, presenting different models illustrated with clinical cases on the psychological treat-ment, its function and the therapists engagement.Keywords: cancer, psychooncology, coping strategies, adaptation, psychological intervention,quality of life.

Jams desfallezcas ante las ms sombras afliccionesde tu vida, pues an de las nubes ms negras

cae agua limpia y fecundante(PROVERBIO CHINO)

INTRODUCCIN

La enfermedad es un hecho y una experiencia fundamental en la vida humana. Todas las personas estamosms o menos afectadas por la enfermedad, bien como una amenaza potencial que todos tenemos, como una

Carmen Alonso Fernndez: Psicloga Clnica - Psicooncloga.Amparo Bastos Flores: Psicloga Clnica - Psicoterapeuta.La correspondencia sobre este artculo debe enviarse a la primera autora al e-mail: [email protected]

PRCTICA CLNICA / CLINICAL PRACTICE

realidad que nos ha tocado vivir, o bien como el sufrimiento en personas prximas a nosotros (familiares, ami-gos). La enfermedad, cuando es amenazante, supone una ruptura del mundo interior de la persona, en el senti-do de que provoca la experiencia de la propia limitacin e interrumpe la realizacin del proyecto personal dela existencia humana. Enfermar, de alguna forma, conlleva enfrentarse a un mundo hasta ahora desconocido yen muchas ocasiones negado.El cncer es una de las enfermedades ms importantes de nuestra poca, tanto por su elevada incidencia

como por las consecuencias del mismo, constituyendo uno de los problemas de salud ms importantes de nues-tro siglo. En los pases occidentales, el cncer es una de las tres causas ms importantes de mortalidad junto alas enfermedades cardacas y los accidentes de trfico.Ser diagnosticado de cncer es una de las situaciones ms estresante y temida en la sociedad actual. Es una

de las enfermedades que ms problemas psicolgicos causa en la persona que lo padece. En el cncer se danuna serie de circunstancias que son fuente de malestar psicolgico: su naturaleza crnica, la incertidumbre antesu evolucin, los efectos secundarios de los tratamientos que habitualmente se utilizan para su control y el sig-nificado social de la palabra cncer.Ante la cronicidad la persona tiene que aprender a convivir con la enfermedad, modificando sus esque-

mas habituales de funcionamiento y poniendo en marcha sus recursos de afrontamiento. El ser una enfer-medad cuya etiologa y evolucin se desconoce trae consigo la incertidumbre como dato de realidad y serorigen de la mayora de las alteraciones emocionales que el enfermo de cncer va a sentir. Los tratamien-tos habitualmente utilizados para el control del cncer (ciruga, radioterapia, quimioterapia, trasplante demdula sea) tienen unos efectos secundarios que no slo afectan fsicamente a la persona, sino tambin,y de forma muy importante, social y psicolgicamente. A todo lo anterior se aade el significado social dela palabra cncer. Si preguntamos a cualquier persona qu significa la palabra cncer, la mayora nos dirnque dolor, muerte, desfiguracin, miedo, desesperanza, incertidumbre, incapacidad y alteracin de la vidacotidiana. Lo que est en la base de todo ello es que el cncer es percibido como una enfermedad doloro-sa, insidiosa, que puede deteriorar a la persona y conducirla a la muerte. Tiene el peso de ser un estigmasocial.Todo ello hace que nos encontremos ante una persona que se halla en una situacin muy difcil, dolorosa,

que tiene que hacer frente a mltiples miedos y temores y cuya calidad de vida est muy disminuida. Laforma en que la persona hace frente a la enfermedad depende de la conciencia que tiene de la misma, de suhistoria personal, del significado que le d, de las consecuencias que de ella se derivan y, sobre todo, de losrecursos de afrontamiento que pueda poner en marcha ante la situacin que le est tocando vivir (Alonso,2003).El inters por conectar los aspectos mdicos con los psicolgicos ha llevado a la aparicin de la

Psicooncologa, disciplina que estudia la relacin entre procesos psicolgicos y patologa neoplsica, as comola utilidad de las intervenciones psicolgicas para tratar la problemtica asociada al diagnstico y tratamientode esta enfermedad (Sebastin y Alonso, 2003). Su foco de inters est dirigido a estudiar los distintos modosde afrontamiento y las estrategias teraputicas ms tiles para mejorar la calidad de vida de la persona concncer.

REPERCUSIN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD

La enfermedad oncolgica se caracteriza por ser un proceso dilatado en el tiempo, en el que la persona tieneque enfrentarse a mltiples situaciones estresantes, que comienzan cuando se presentan los primeros sntomasy el miedo a que el diagnstico se confirme y, posteriormente, la asuncin del mismo. Contina con la preocu-pacin y los temores que despiertan los distintos tratamientos que vaya a recibir y a sus efectos secundarios conla consiguiente disminucin de la calidad de vida.

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A la finalizacin de los mismos, algunos pacientes presentarn remisin de la enfermedad, siendo slo nece-sarias revisiones peridicas. Tiempo ste caracterizado por la incertidumbre y el miedo a que la enfermedadvuelva a aparecer. En otros casos, la enfermedad puede aparecer de nuevo, fase conocida como recidiva o recu-rrencia, que supone poner en marcha de nuevo los diferentes tratamientos. Es ste uno de los momentos msdifciles tanto a nivel fsico como emocional. Si la enfermedad no puede controlarse y avanza, se llegar a lafase terminal de la misma, momento en el que los Cuidados Paliativos tienen un papel primordial.Las diferentes fases de la enfermedad oncolgica son las siguientes:

Diagnstico

La confirmacin de un diagnstico de cncer supone un gran impacto emocional que genera reacciones demiedo, ansiedad, incertidumbre, tristeza, rabia... siendo uno de los momentos de mayor tensin.La persona tiene que enfrentarse a la certidumbre de la enfermedad y a la incertidumbre de su evolucin.

Tambin a la vulnerabilidad -esto me est pasando a m- y, sobre todo, a pensar en la muerte como algo mscercano y real.Surgen interrogantes: por qu a m?, qu he hecho?, por qu ahora?, que no tienen una clara

respuesta y a veces ninguna.Kaufmann (1989) considera que al igual que la enfermedad, el diagnstico no constituye un momento, sino

que es un proceso que incluye una serie de fases, con crisis que ocasionan distintos problemas a los que hayque enfrentarse. Segn la autora estas fases son: La que precede al diagnstico: cuya duracin y reacciones estn determinadas tanto por variables socio-demogrficas: edad, sexo, clase social, nivel cultural, educacin sanitaria, como por variables psicolgi-cas, asociadas con el miedo a la enfermedad.

La confirmacin del diagnstico: es el momento de mxima tensin ya que es cuando se le comunica a la per-sona lo que tiene, cuando se le est dando la certeza de enfermedad y las alternativas de tratamiento. Tambines conocida como de shock (Prez Manga, Arranz, Garca, Meana, Carrin y Torn, 1991), en cuanto querecibir un diagnstico de cncer se asocia a muerte y a la prdida de cualquier proyecto de futuro.

Reconocimiento de la propia enfermedad: se inicia esta etapa cuando el paciente asume su situacin realde enfermedad. Esto no siempre ocurre en el momento del diagnstico, sino que se alarga en el tiempo yse produce cuando la persona ya est recibiendo el tratamiento.

El efecto traumtico del diagnstico se produce en el plano psicolgico, dando lugar a momentos llenos deincertidumbre y tensin, a la vez que se dan reacciones de desajuste y reajuste. La intensidad de estas reaccionesvara en funcin de las caractersticas personales, de la enfermedad y de los tratamientos que se aplican para sucontrol (Garca-Camba, 1999).

Tratamiento

Como ya se mencion, los tratamientos que habitualmente se utilizan en el control del cncer: ciruga,radioterapia, quimioterapia, trasplante de mdula sea, entre otros, son agresivos, con mltiples efectos secun-darios que en muchas ocasiones son difciles de entender por el paciente puesto que a corto plazo experimentaun empeoramiento de su estado fsico y emocional en lugar de una mejora, sin la seguridad de obtener unacuracin total, solo con la esperanza de controlar la enfermedad.Reacciones de ansiedad, miedo, prdida de control, indefensin, sentimientos de inutilidad son habituales

durante esta fase. Dichos efectos secundarios varan de una persona a otra, dependiendo de las caractersticasdel frmaco y de las de personalidad del enfermo.



CARMEN ALONSO Y AMPARO BASTOS 189

Sealaremos brevemente los aspectos ms importantes de estos tratamientos para poder entender sus conse-cuencias y las alteraciones que producen. Ciruga. Es un fuerte estresor en s misma, por el miedo a la anestesia, al dolor y, sobre todo, por sus con-secuencias. Dependiendo de su localizacin, puede representar la prdida de una funcin, de un rgano ode un miembro. Ejemplo de ello lo encontramos en la prdida del habla como consecuencia de unalaringuectoma; de la funcin normal del intestino despus de una colostoma y la prdida de algn miem-bro a causa de una amputacin. La prdida de la mama en la mujer afecta tanto por lo que se refiere a suimagen corporal como a su femineidad.

Radioterapia. El contacto con una mquina y el temor a los fallos tcnicos pueden ocasionar reaccionesemocionales de carcter ansioso, en algunos casos fbicos, acompaadas de sentimiento de miedo.

Quimioterapia. Por todos sus efectos secundarios: alopecia, nuseas y vmitos, fatiga, neuropatas, etc.,es normalmente mal tolerada fsica y psicolgicamente. Los pacientes presentan sntomas de ansiedad,depresin, baja autoestima, dificultad de concentracin, entre otros.

En general, los tratamientos afectan a la persona tanto en el rea somtica, familiar, social y psicolgica,dando lugar a diferentes alteraciones y reacciones emocionales.

Remisin

Cuando los tratamientos han finalizado y no hay evidencia de enfermedad es el perodo considerado comode remisin o perodo libre de enfermedad.A nivel fsico comienza la recuperacin. sta no siempre es entendida por el paciente y familiares que pien-

san que, una vez finalizados los tratamientos, de forma inmediata se van a sentir bien, como antes, y esto noes as: es una recuperacin poco a poco, a veces ms lenta de lo que ellos desearan.Psicolgicamente puede ser un momento problemtico. En la prctica cotidiana es frecuente encon-

trarnos con personas que se sienten asustadas, indefensas, inseguras, ya no son enfermas, pero todava noson normales. Igual que hablamos de un proceso de adaptacin a la enfermedad, ahora se plantea el pro-ceso de adaptacin a la normalidad y, curiosamente, es en este momento cuando algunos pacientes solici-tan apoyo psicolgico. Son aquellos que no han hecho el proceso de duelo que significa el diagnstico ytratamiento de una enfermedad que amenaza la vida y es ahora, cuando ya no tienen que dedicar sus esfuer-zos, energas, a los tratamientos, cuando se deprimen o, mejor, cuando pueden deprimirse y ocuparse delo emocional.Este es uno de los momentos en los que se produce muy frecuentemente la demanda de atencin psicolgi-

ca y es una fase importante en la toma de conciencia de su sufrimiento psquico. Es tambin el momento enel que surgen las grandes preguntas sobre su autonoma-dependencia, su vida afectiva, los proyectos y, portanto, se abre la posibilidad de un trabajo teraputico ms lcido.Esta fase se caracteriza por sentimientos de vulnerabilidad y de incertidumbre acerca del futuro. Es el

momento donde puede aparecer con mayor intensidad el miedo a la recada, lo que conocemos como Sndromede Damocles (Koocher y OMalley, 1981), siendo ste una entidad psicolgica nica en la experiencia de lossupervivientes, el miedo a que la enfermedad vuelva.El pensar que la enfermedad puede volver, tener que pasar por todo lo anterior, la incapacidad y la posibi-

lidad de la muerte, es una fuente de estrs crnico que explica el malestar psicolgico encontrado en unnmero importante de pacientes (Ferrero, 1993). Estos miedos se intensifican cuando el paciente tiene queacudir a las revisiones. En los das previos a las mismas los pacientes pueden sentir aumento de la ansiedad,dificultad para concentrarse, para dormir, que en algunos casos requiere tratamiento farmacolgico. Tambinel miedo y la ansiedad se intensifican ante cualquier sntoma fsico, es inevitable asociarlo con la presenciade la enfermedad.




Recidiva

Hablamos de recidiva o recurrencia cuando la enfermedad reaparece tras un intervalo ms o menos largolibre de la misma.Esta situacin trae grandes repercusiones fsicas y sobre todo psicolgicas. El paciente se da cuenta de que

las posibilidades de tratamiento estn ms limitadas. Siente que est enfadado, furioso consigo mismo, con sen-timientos de culpa por no haber logrado superar la enfermedad y tambin con el mdico por no haber sido capazde curarlo, o porque no fue eficaz en detectar el progreso de la enfermedad, lo que significa reencontrarse consus miedos (Romero, 1997) y la subsiguiente vivencia de fracaso.Se comenzarn de nuevo los tratamientos, que pueden ser similares a los recibidos o nuevos, lo que signifi-

ca volver a pasar por los efectos fsicos y psicolgicos de los mismos. Es frecuente encontrarnos con que elpaciente siente rabia, tristeza, ansiedad, angustia, miedo, incertidumbre, rasgos depresivos; siendo la indefen-sin -ante la falta de control de la enfermedad- y como consecuencia la depresin, las emociones ms predo-minantes y de mayor intensidad.Desde el punto de vista teraputico es una de las situaciones ms difciles de manejar. La persona permanece

durante mucho tiempo con el sentimiento de fracaso, verbalizaciones del tipo: para qu voy a luchar, si nosirve para nada, cuando me diagnosticaron pens que me poda curar, pero ahora he vuelto para atrs yano hay nada que hacer, pensar que tengo que volver a pasar otra vez por lo mismo, son habituales y fre-cuentes ante la recidiva de la enfermedad.Cuando se ha decidido la estrategia a seguir, la mayora de los pacientes son capaces de afrontar de forma

adecuada la situacin, poco a poco va disminuyendo la intensidad de las emociones y pueden poner en marchasus recursos adaptativos. Es importante en estos momentos saber escuchar las quejas del paciente, entender susufrimiento y tratar de no dar consejos estereotipados, que no ayudan en nada a la persona.

Terminal

Segn el Programa de Atencin a los pacientes en fase terminal (Insalud, 1997), en los pacientes oncolgi-cos estn aceptados una serie de parmetros que definen esta fase: presencia de una enfermedad avanzada, pro-gresiva o incurable; escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento activo; presencia de problemas o sn-tomas intensos y pronstico vital limitado, entre otros.Los problemas a los que habitualmente se enfrenta el paciente en este momento son tanto fsicos como psi-

coemocionales. Las reacciones emocionales en esta fase vienen determinadas por la conciencia de la situacinque el paciente tenga. Al igual que en las fases de diagnstico y tratamiento, tambin ahora puede darse un pro-ceso de adaptacin, y en l se distinguen tres momentos importantes: El del impacto de la situacin actual que puede dar lugar a la negacin y a reacciones de ansiedad. El del afrontamiento ante el que se reaccionar con miedo, rabia, ira y un estado de nimo deprimido. El de adaptacin donde se producir una disminucin de las alteraciones emocionales previas y el pacien-te pondr en marcha los recursos personales para disminuir el malestar psicolgico.

Se estima que una gran parte de los pacientes logran adaptarse a la situacin de enfermedad y muerte, perono quiere decir que se consiga fcilmente y que todos puedan hacerlo. El proceso es doloroso, largo y con difi-cultades, y debe convertirse en el objetivo asistencial.Como vemos, desde el diagnstico hasta la fase terminal, el paciente oncolgico tiene que enfrentarse a

mltiples situaciones estresantes que ocasionan alteraciones emocionales de distinta ndole e intensidad. Entodo el proceso es fundamental el papel de la familia, el apoyo que pueda proporcionarle, as como el equipoasistencial que atiende al enfermo.




ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO Y ADAPTACIN

El proceso de adaptacin a la enfermedad tiene varios frentes y se desarrolla, normalmente, en un perodode tiempo largo, en donde, a veces, se deben tomar decisiones en situaciones desconocidas y altamente angus-tiantes.Lipowski (1970) define el afrontamiento como toda actividad cognitiva y motora que utiliza una persona

enferma para preservar su integridad fsica y psquica, para recuperar las funciones deterioradas de un modoreversible y para compensar en lo posible cualquier deterioro irreversible. Esta definicin recoge los dos tiposde afrontamiento propuestos por Lazarus y Folkman (1987), esto es, el dirigido al problema (la enfermedad) yel dirigido a la emocin (reducir el malestar personal).El significado del trmino adaptacin a la enfermedad desde un punto de vista prctico y vital no es fcil

de definir. Podramos acercarnos a l si proponemos que la adaptacin tiene una relacin directa con un nivelaceptable de bienestar emocional y calidad de vida sociolaboral, as como la asuncin del tratamiento y sus con-secuencias fsicas, sociales, psicolgicas, como una necesidad tras la aparicin de la enfermedad (Sebastin yAlonso, 2003).En este terreno, son conocidos los trabajos de Moorey y Greer (1989) que proponen cinco tipos de estrate-

gias de afrontamiento y su influencia en el curso de la enfermedad. Estos son: Espritu de lucha, evitacin onegacin, fatalismo o aceptacin estoica, desamparo-desesperanza y preocupacin ansiosa.Estos autores intentaron determinar si la respuesta al diagnstico de cncer poda tener algn efecto sobre el

tiempo de supervivencia de los pacientes. En un estudio, encontraron una relacin estadsticamente significati-va entre las respuestas psicolgicas al diagnstico y el desarrollo de la enfermedad. El pronstico ms favo-rable era para aquellas pacientes que haban reaccionado con espritu de lucha y negacin, y el peor para aque-llas que reaccionaron con aceptacin estoica y desamparo-desesperanza.Watson y Greer (1998) en un trabajo recopilatorio de la bibliografa al respecto, exponen la evidencia empri-

ca que apoya que las estrategias de afrontamiento activas, espritu de lucha y negacin-evitacin, estn rela-cionadas con un buen pronstico de la enfermedad.Sin embargo, actualmente se estn tomando precauciones sobre poner excesivo nfasis en la importancia del

papel activo y colaborador del enfermo en la recuperacin, ya que puede resultar abrumador y una carga deexcesiva responsabilidad, que dificulte precisamente lo que se pretende conseguir. En algunas publicacionesdivulgativas sobre casos de personas conocidas que han sufrido esta enfermedad, parece transmitirse el men-saje de que para curarse basta con querer y poner mucho empeo en ello y poco ms, confundiendo y exigien-do al paciente en un momento en que ello puede servir para culpabilizarlo o deprimirlo ms.Holland y Lewis (2003) usan el trmino tirana del pensamiento positivo en referencia a lo anteriormente

sealado y dicen que: para muchos pacientes, el cncer es la experiencia ms difcil y aterradora a la que se han enfrentado.Todas esas supercheras, que proclaman que si uno no tiene una actitud positiva y est deprimido el tumorcrece ms rpidamente, invalidan las reacciones naturales y comprensibles de las personas ante algo queamenaza su vida (p. 41).

INTERVENCIN PSICOLGICA

Dada la complejidad de la enfermedad oncolgica se hace imprescindible su abordaje desde el enfoque bio-psicosocial. Hay que tener en cuenta la multiplicidad de situaciones clnicas, en trminos mdico-psicolgicos,a las que se deben adecuar las tcnicas psicoteraputicas, coincidiendo todas ellas en que el hombre enfermono quiere estar enfermo y sufre los sntomas de la enfermedad (Gmez, Neira, Garca, de Cos, Mur de Viu,2004).




Las intervenciones psicolgicas que se realizan a lo largo de la enfermedad son mltiples y su objetivo fun-damental es que el paciente mantenga una buena calidad de vida a lo largo de todo el proceso (Monedo yAlonso, 2003).La intervencin sobre los factores psicosociales puede darse en distintos contextos (Cruzado, Olivares,

Fernndez, 1993), segn el momento de la enfermedad y las necesidades del paciente: Apoyo en el proceso de adaptacin en las distintas fases de la enfermedad. Preparacin para la intervencin quirrgica: algunos resultados muestran una mejor recuperacin posqui-rrgica en pacientes que han recibido previamente intervenciones psicolgicas para reducir su ansiedad ysus temores (Mingote, Denia y Alonso, 1997).

Adaptacin a los cambios en la imagen corporal provocados por los tratamientos. Afrontamiento del trasplante de mdula: es una situacin muy estresante fsica y emocionalmente, esimportante preparar al paciente para su tolerancia.

Reducir la ansiedad, depresin y reacciones emocionales desadaptativas. Promover un sentido de control personal y una participacin activa en todo el proceso. Proporcionar informacin al paciente o ayudarle a buscarla. Facilitar una adecuada comunicacin con la familia y el equipo asistencial. Manejo de la llamada situacin paradjica que puede presentarse cuando se comienzan los tratamientos(el paciente que se encontraba bien, suele sentirse peor tras comenzar el tratamiento), o cuando estos fina-lizan (se sienten inseguros, ya que mientras que lo estaban recibiendo sentan que estaban controlando laenfermedad y cuando finalizan aparece la preocupacin por una posible recidiva).

Facilitar el proceso de adaptacin a la normalidad. Ayudar al paciente a expresar y manejar sus miedos, revisar sus valores, el sentido de su vida y aprendera controlar el sufrimiento. Poder pensar y hablar acerca de la vida y de la muerte.

El tratamiento psicolgico siempre implica una relacin interpersonal entre el terapeuta y el paciente. Existendistintas tcnicas, habitualmente relacionadas con los modelos tericos que las soportan. Cada una de ellas secaracteriza por tener un esquema conceptual y un procedimiento que la distingue y diferencia de las otras.A continuacin sealamos alguna de las tcnicas que nos han sido de ms utilidad para nuestra prctica clnica.

Terapia Psicolgica Adyuvante (TPA)Fue desarrollada por Moorey y Greer (1989) como un modelo integral cognitivo-conductual basado en la te-

rapia para la depresin de Beck.Los objetivos de la TPA son:1. Reducir la ansiedad, depresin y otros sntomas psicolgicos.2. Mejorar el ajuste mental al cncer favoreciendo un espritu de lucha positivo.3. Promover un sentido de control personal y participacin activa en los tratamientos.4. Desarrollar estrategias de afrontamiento efectivas para tratar los problemas de la enfermedad.5. Mejorar la comunicacin entre el enfermo y la familia.6. Fomentar la expresin abierta de sentimientos negativos, sobre todo la ira.La terapia se lleva a cabo en 6-12 sesiones de una hora de duracin y est orientada hacia el problema o pro-

blemas que plantee el paciente, ya sean de tipo emocional, interpersonal o los relacionados con la enfermedad(Romero, Ibez y Monsalve, 2000).

El Counselling

Segn Barreto (2000), el counselling es un proceso mediante el que se puede ayudar al paciente a comunicarsey relacionarse mejor con los que le rodean, a entender sus problemas y la forma de afrontarlos, as como mejorarsu actitud y motivacin para que faciliten el cambio. Entre los componentes claves de este proceso destaca:




Actitud de responsabilidad. Proporcionar informacin. Expresin y discusin de sentimientos. Mantener o restablecer apoyo social. Manejo de las preocupaciones y problemas que pueden surgir a lo largo del proceso. Bsqueda de alternativas para afrontar los problemas con el mximo de eficacia y con el menor coste emo-cional posible.

El counselling es un proceso interactivo que promueve la motivacin al cambio desde el respeto a uno mismoy a los dems. Para su puesta en prctica es necesario que el profesional sea sensible hacia el sufrimiento y estformado para su manejo; que se comprometa a facilitar el desarrollo de una vida digna en las personas a las queatiende, dentro de un marco donde la acogida, el amor y la reconciliacin estn presentes (Arranz, Barbero,Barreto y Bays, 2003).Estas actitudes estn basadas en las formuladas por Carl Rogers (1973), quien es considerado el pionero del

counselling, y que como actitudes fundamentales en la relacin teraputica destaca: La empata: comprender y transmitir compresin a la otra persona. Congruencia-veracidad, con lo que se vive y se siente. Aceptacin incondicional, que conlleva aceptar sin reservas y sin juicios de valor la historia del otro ascomo su modo de vivir.

Por ltimo, el counselling, segn los autores antes mencionados, se basa en la dinmica de la eleccin, no enla del control, explorando, preguntando, informando y haciendo reflexionar al paciente para que pueda tomarlas decisiones que considere ms adecuadas para l.

Terapia psicodinmica

Pone su foco en la interpretacin subjetiva de la realidad fsica y emocional que vive la persona y en la pues-ta en marcha de mecanismos defensivos funcionales a un Yo capaz de regular las demandas externas y las inter-nas. Se trata de instrumentar una Terapia de Apoyo y Expresin (Kernberg, 1987) que facilite el compromisocon el paciente para trabajar por su cuidado y calidad de vida.A travs de la escucha, la persona va expresando sus quejas, sufrimientos, frustraciones, miedos, que tienen

que ver con lo ms peculiar de l y con sus vivencias. No hay que callar la queja del paciente sino trabajar apartir de ella, y ofrecer un espacio para su expresin y elaboracin. La queja del enfermo encubre una parte desu historia que lo posiciona de determinada manera frente al cncer. Se facilita la apertura a un espacio discur-sivo diferente, a travs de la palabra y la contencin emocional, la historizacin de la enfermedad en la vida delpaciente, la exploracin de sus fantasas, deseos, sueos, etc. con el fin de fomentar un posicionamiento activofrente a lo real de la enfermedad.Los objetivos en el tratamiento con pacientes oncolgicos podemos resumirlos en: Prevenir y reducir la intensidad de la ansiedad para hacerla ms operativa y manejable. Ayudar al paciente a convivir con la enfermedad. Favorecer el proceso de adaptacin a la misma y a los avatares de su nueva realidad. Maximizar en lo posible la autonoma del paciente. Reforzar sus mecanismos de defensa ms adaptativos y apuntalar su autoestima.Respecto al encuadre, se trabaja con un formato cara a cara, la frecuencia de las sesiones es flexible, segn

la situacin del paciente. La duracin depender de la necesidad y disponibilidad del paciente. Se trabaja comoterapia breve con objetivos limitados y con posibilidad de profundizacin.Se apoya en el establecimiento de la alianza teraputica, trabajando fundamentalmente con material cons-

ciente y preconsciente atendiendo especialmente los sentimientos de transferencia y contratransferencia.




A partir de ahora tendremos la ocasin de ilustrar nuestro modo de trabajar con los pacientes oncolgicos yreflexionar sobre el mismo.

ILUSTRACIN CLINICA DE LA INTERVENCIN

En este apartado iremos exponiendo distintos aspectos y momentos de la intervencin psicolgica en per-sonas con cncer. Para ello vamos a servirnos de diferentes casos de pacientes, diagnosticadas de cncer demama (entre 25 y 47 aos) en diferentes fases de la enfermedad. Sus palabras irn en cursiva.

DEMANDA

Los pacientes que hemos visto en el hospital, acuden a consulta psicolgica derivados por el mdico (ciru-jano, onclogo, radioterapeuta). En consulta privada los canales por los que acuden son diferentes, bien deriva-dos por el mdico, por otros pacientes, o porque los familiares lo solicitan. Tambin en ocasiones por com-paeros psiclogos que se lo aconsejan.Los momentos en los que consultan las pacientes son diferentes, pero casi siempre coincidiendo con las dis-

tintas fases de la enfermedad.Cuando se le comunica el diagnstico y al inicio de los tratamientos: Vengo porque despus de la ciruga

he pensado que no me voy a curar.Otro momento donde tambin se da con frecuencia la demanda es cuando se han finalizado los tratamien-

tos, en el denominado proceso de adaptacin a la realidad. Una de las pacientes lo manifestaba as: Hefinalizado la radioterapia [previamente haba sido sometida a ciruga -mastectoma- y despus a quimiote-rapia], y aunque fsicamente lo he tolerado bien, anmicamente he tenido un bajn, me encuentro mal, conangustia, ganas de llorar, no puedo pensar en el futuro [] me falta ilusin, esperanza.Otra paciente cuando se le pregunta el motivo de consulta nos dice: Creo que necesito una terapia para

aclarar mis miedos, tengo pavor a mi vida cotidiana.En otras ocasiones, acuden ante la recidiva, cuando despus de un perodo ms o menos largo sin evidencia

de enfermedad, sta reaparece: Estoy acojonada, resignada, mal [] cuando habl con el Dr. X. estuve tranquila, pero luego me pusenerviosa [] pensar en que otra vez tengo que volver a pasar por todo lo que ya pas [] no s si estaenfermedad est controlada, no s lo que ha fallado, lo que he hecho mal [] estoy enfadada

Por ltimo, tambin acuden a consulta cuando la enfermedad est en fase avanzada. Es el caso de unapaciente de 55 aos (la nica que no tiene cncer de mama) diagnosticada de cncer de pncreas:

Pens que lo tena todo muy asimilado y no lo tengo, pens que era ms fuerte. Desde que me lo dijeronme qued bloqueada, no s si tengo miedo ni a qu tengo miedo, me hubiera gustado disfrutar cosas demis hijos [] Estoy acobardada, falta de fuerza, triste, con muchas ganas de llorar, me gustara estarsola, cerrar los ojos y taparme la cabeza.

ENCUADRE

El tratamiento es, como hemos indicado, cara a cara, en general con una frecuencia de una sesin semanal. Estafrecuencia en muchas ocasiones puede verse alterada, sobre todo, en los pacientes que estn recibiendo tratamien-tos hospitalarios y se ven limitados adems por los efectos secundarios de los mismos. En otros casos, si lasituacin de la persona lo aconseja, se pueden tener dos sesiones por semana, pero estos casos son excepcionales.




Es importante sealar que tambin se mantiene contacto telefnico en aquellos casos en que el paciente nopuede acudir a consulta porque no se encuentra bien. O bien si el paciente tiene que ingresar. Si lo necesita tam-bin vamos al hospital las veces que sea necesario. En algunos casos en los que se ha producido la muerte, tam-bin hemos acudido al tanatorio para ver a los familiares, sobre todo al cuidador principal, con el que se ha man-tenido una relacin y comunicacin a lo largo del tratamiento del paciente. Como se aprecia, el modo de vincu-lacin con el paciente es a medida, diseado desde el compromiso y la valoracin de cada caso particular.

MODELO DE LA ENTREVISTA

Es este un modelo que hemos ido desarrollando a lo largo de la experiencia clnica con estos pacientes, enel que se intenta recoger aspectos que consideramos importantes como son: Si hay antecedentes oncolgicos familiares y los nombra. Acontecimientos vitales estresantes (positivos o negativos) previos a la aparicin de la enfermedad. Cmo se define a s misma la persona, lo que nos permite detectar patrones de personalidad (tipo C, ale-xitmicos, etc.).

Historia de la enfermedad, cmo surge, pruebas que le han hecho, el tratamiento hasta ahora recibido.Hemos observado que, para el paciente, es una forma ms fcil de ir hablando de lo que le pasa, a la vezque permite conocer lo que sabe sobre su enfermedad, si nombra o no la palabra cncer, qu informacintiene. Reacciones ante los efectos secundarios de los tratamientos, como la alopecia, mastectoma o cual-quier malestar fsico.

Exploracin psicolgica, cmo ha vivido todo lo anterior desde el punto de vista emocional. Motivo de la enfermedad, por qu cree que le ha pasado, de esta forma podemos conocer si hay o no pen-samientos irracionales, atribuciones, creencias, culpas, fantasas, etc.

Significado de la palabra cncer (si lo nombra) al margen de lo que le hayan dicho los mdicos. Lo que ms le preocupa, qu le da miedo respecto a la enfermedad, temores en el momento actual. Actitud ante la enfermedad, lo que nos permite conocer el estilo de afrontamiento. Apoyo social, ya que es una de las variables que actualmente se considera que influye en la adaptacin ala enfermedad.

Cmo se encuentra en este momento desde el punto de vista emocional. En algunos casos y, sobre todo, cuando se han visto pacientes en instituciones sanitarias, se les administrabatera de test para la evaluacin de: Ansiedad-Depresin (HAD), Desesperanza (HS), Impacto, Control ytipo de Afrontamiento, para que los rellenen a solas y despus los entreguen en una prxima consulta.

En general, tambin se les pide que escriban la historia de su vida, su biografa y, posteriormente, se lee ytrabaja con ellas. Es de sealar las reacciones tan diversas que pueden presentar las pacientes ante esta pro-puesta, unas aceptan, otras la rechazan, como aquella que dijo: Escribir ahora mi historia es como si estuvierahaciendo mi testamento y no quiero hacerlo.Cabe sealar que segn sea la persona y su situacin fsico-emocional, todo lo anterior no se explora en la

primera consulta, en algunos casos requiere como mnimo de dos o ms entrevistas y en otros casos no puedenexplorarse todos los puntos porque la situacin de la persona as lo aconseja.Siguiendo este modelo, a continuacin destacamos algunos aspectos que nos han resultado ms relevantes

en los casos clnicos presentados.

Lugar de la Entrevista

Ha habido pacientes que han sido vistas en el hospital y, posteriormente, se les ha dado la oportunidad de




pasar a consulta privada. Esto nos ha permitido observar cmo el hospital est asociado a enfermedad, provo-ca rechazo (cuando ya han finalizado los tratamientos) en tanto que les recuerda todo lo que han vivido. En laconsulta (fuera del hospital) tienen otras vivencias.Ejemplo de lo anterior, es lo que nos cuenta una de las pacientes, el primer da que acude a consulta fuera

del hospital:Vengo agobiada por lo nuevo [] lo veo con otra perspectiva, el sitio nuevo me gusta [] cuando el otroda me diste la oportunidad de cambiar no lo pens, lo prefiero para separar una situacin de otra [] elir all donde me conocen, donde todo me recuerda a la enfermedad creo que aqu me gusta ms

Personalidad tipo C

Son muchos los investigadores que a lo largo del tiempo han observado cierta relacin entre el cncer y algu-nas caractersticas de personalidad, sin embargo problemas metodolgicos y tericos impiden establecer con-clusiones claras al respecto. An as, existe un concepto que intenta resumir las principales variables de perso-nalidad que se han relacionado con el desarrollo y progresin del cncer, ste es el de patrn de conducta opersonalidad tipo C.Las variables que han conseguido un mayor apoyo emprico son las siguientes: Depresin, desamparo-

desesperanza, prdida o escaso apoyo emocional, bajo afecto negativo (dificultad para manifestar las emocio-nes negativas como ira, clera, agresividad, etc.) y una deficiente expresividad emocional (Contrada, Leventhaly OLeary, 1990).Esto en la entrevista lo exploramos cuando les pedimos a las pacientes que nos digan cmo se ven, cmo es

su personalidad, que hagan un retrato de s mismas. Mostramos diversos ejemplos:Creo que uno de mis problemas es la dependencia, aunque luego es lo contrario, soy muy indepen-diente, tengo un rollo con eso. Soy tranquila, tengo mucha ansiedad, mis amigos dicen que no expresomucho, que siempre estoy para escuchar a los dems y luego yo no me dejo ayudar [] pienso que sidigo demasiado, la relacin se puede estropear, no me gusta ponerme caprichosa, demandante, pi-diendo

Soy inquieta, activa, cariosa, con muchas ocupaciones, me adapto bien a los dems, muy optimista,muy responsable, me preocupo por los dems, sus problemas son los mos [] Demasiado responsabley cuidadora con mi marido, mis hijos, soy el pao de lgrimas de amigos y conocidos

Muy exigente conmigo, muy luchadora, siempre queriendo conseguir metas [] tendencia a la insatis-faccin algo me falta, abierta, afectiva, tendencia natural a ayudar a los dems, soy el pao de lgri-mas de los conocidos por mi capacidad de escucha [] pero para mis problemas me pongo una venda,como no me gustan los callo [] muy responsable, perfeccionista.

Muy abierta, habladora, optimista, muy organizadora, muy responsable, la que controla el sistemafamiliar, muy perfeccionista, buena confidente [] buena relacin con los amigos

Soy una persona muy persistente, no rozo la perfeccin pero intento que las cosas en mi cabeza estnclaras [] soy terca en ese sentido [] un poco manitica [] soy terrenal, necesito sentir que domi-no la situacin [] el no controlar me pone nerviosa, soy controladora, valiente, aventurera [] exi-gente conmigo, siempre muy cumplidora, perfeccionista [] Hablo con mis amigos de lo que me pasapero cuando vine a Madrid y en el trabajo me hice una coraza, todo me lo guardaba, a no decir [] estoha sido as durante este tiempo, no puedo expresar mis emociones




Acontecimientos vitales estresantes

Nos permiten encardinar la enfermedad en la biografa del paciente, explorar si dichos aconteci-mientos han podido ser un estresor psicolgico, ver sus relaciones vinculares, el comportamiento del con-texto, etc.

Hace cuatro aos mi hijo tuvo un accidente de trfico... lo pas fatal, pens que se mora, despus queno se iba a poder mover [] Hace dos aos tuve un aborto, me qued embarazada y yo no quera,despus me he hecho la ligadura de trompas

Hace un ao me cambi de trabajo, choco con un jefe que me hace la vida imposible [] creo que quizsel cncer se me desarroll antes por esto [] estuve triste, ansiosa, muchas ganas de llorar [] fui almdico y me mand X. [ansioltico]. A los 6 meses de esto mi madre se puso enferma la operaron perose muri a la semana [] me afect mucho, adelgac tuve que tomar otra vez las pastillas []entonces not que el bulto empez a crecer de forma desorbitada y en la revisin me dijeron lo delcncer.

Hay algo que me ha descolocado por mi hija, la mayor, en el otoo [4-5 meses antes del diagnstico]tuvo migraas y no dorma por las noches, lo pas muy mal, pens que poda tener alguna otra cosa

Como positivo fue cuando me separ de mi marido [...] Como negativo es que como tuve que trasladar-me de X. a Madrid en mi trabajo actual he sufrido mobbing, lo he pasado muy mal [llora] en misangustias siempre me llevaba la mano al pecho, la mama donde luego ha aparecido el tumor [] creoque ste ha sido el desencadenante

La muerte de mi hermana [ms joven que ella, tambin con cncer de mama]yo la deca si tengo uncncer no me lo digas, slo haz que deje de trabajar [] ella hubiera sabido vivir sin m mejor que yosin ella fjate que le dijo a sus amigas que me cuidaran, que tena que seguir viviendo, que no me para-ra

Como podemos observar y, sin ningn nimo de generalizar, hay duelos desplazados o mal elaborados, acon-tecimientos traumticos, insatisfaccin vital y tambin est presente el factor hereditario.

Atribuciones de por qu han enfermado

Es una de las partes ms subjetivas del proceso, abordar a qu atribuyen su enfermedad, qu explicacin sedan a la causa por la que les ha ocurrido a ellas. Es uno de los elementos ms ricos en cuanto a despliegue dela subjetividad de la persona y el que ms en conexin est con su saber preconsciente. Nos encontramos enmuchas ocasiones con una atribucin culposa por comportamientos que las pacientes viven como reprochables.En otras, la persona es capaz de asumir que la enfermedad es algo azaroso que le puede pasar a cualquier per-sona.

Por mi vida hasta ese momento, tuve un aborto voluntario hace dos aos, cuando me dijeron que tenacncer pens que era un castigo de Dios por lo que haba hecho.

Es como si hubiera hecho algo malo, que esto fuera un castigo o algo as [llora] creo que es una con-tinuacin de la X. [enfermedad crnica previa a la aparicin del cncer] que lo he querido tapar y ha sali-do por otro lado [] hice muchas cosas mal, me desadapt, descontrol [] la enfermedad es un cas-




tigo, es como una condena [] hice muchas cosas mal, sent que haba traicionado a alguien, a mispadres, a mi novio, a mis amigos

Porque la vida es muy ingrata, he tenido mala suerte [] que hay factores externos que te traen malasuerte [] como ya te dije despus de lo mal que lo pas con mi jefe, que me haca la vida imposible ya los seis meses se muere mi madre, me afect mucho, adelgac, tom ansiolticos, despus fue cuandome dijeron que tena cncer.

Porque soy muy activa sexualmente [] como el cncer de mama tiene que ver con las hormonas, yo hetenido la libido muy alta, por eso creo que me ha pasado

Me lo he preguntado demasiado [] no s si me digo este marido [con el que tiene una mala relacinen el momento de la consulta] y estos hijos, no es lo que quera

A veces he pensado que me ha venido todo tan bien, que pensaba me da un poco de miedo tanta felici-dad, aunque hemos tenido nuestros altos y bajos, nunca pens que esto me pudiera pasar creo queestas cosas pasan a cualquiera, no por nada.

ASPECTOS RELEVANTES DE LA INTERVENCIN

A. Paciente

Los sentidos de la enfermedad

Para algunos pacientes la enfermedad es un revulsivo a travs del cual se puede acceder a una toma de con-tacto con su proceder inconsciente: su papel en la familia, sus reacciones ante viejas dependencias actualiza-das. Los duelos no elaborados, su carcter antes, durante y tras la enfermedad.Una paciente hablando acerca de la muerte de la madre: Mejor me hubiera muerto con ella [] para vivir

como he vivido mejor muerta [] aunque ahora estoy aprendiendo a vivir [] casi dira que ha sido una suer-te tener un cncer porque me ha hecho espabilar.La enfermedad como una oportunidad, para vivir de otra forma: Creo que ahora estoy mejor que antes de

la enfermedad, antes intentaba no molestar, agradar a los dems, ahora es diferente [] la enfermedad me hahecho cambiar [] ahora quiero disfrutar el presente, liberarme del pasado y del futuroComo beneficio secundario, para sentir el afecto paterno: La nica vez que he sentido que mi padre me ha

tratado con cario, que me abraz, fue cuando le dije que tena cncer.La enfermedad como fortaleza, es el caso de una paciente que tras la recidiva de la enfermedad est reci-

biendo tratamiento de quimioterapia y trae un escrito hablando de su experiencia:Creo que estoy como debo de estar dadas las circunstancias y cuando termine y recobre de nuevo mivida volver a encontrarme conmigo misma y ellos con la que tanto echan en falta []. Slo hay unavaloracin, me tengo que ir de casa []. Despus de estos aos, he conseguido ser como ese junco delque me hablaste en una ocasin -hay que ser como el junco que se dobla pero no se parte- y yo me habapartido tantas veces que pocos confiaban en mpor fin! me he convertido en ese junco que no se partepero que se dobla en su lucha para volver a ponerse en pie.

La enfermedad como despertar consciente a su sentimiento inconsciente de dependencia y sometimiento:Siempre he tenido miedo a fracasar, al que dirn, creo que por eso nunca he tenido una pareja, para queno me dejen []. Mi madre se preocupaba de m fsicamente, pero no he recibido palabras de afecto, de




cario, de valoracin ni de ella ni de mi padre [] me he sentido como una marioneta movida por mimadre []. Ahora, despus de la enfermedad estoy mejor [] estoy rompiendo la atadura con mis her-manos [] mi madre nos cas [] quiero vivir, pero no como hasta ahora, la enfermedad me ha ensea-do a vivir hasta ahora he vivido la vida de los dems, no mi vida.

El Sndrome de Damocles

Como ya se coment, es el miedo a la recidiva, a que la enfermedad vuelva. Es frecuente que los pacientesen los perodos de revisin sientan ms angustia, ansiedad, mal humor, tristeza, aislamiento y muestren mayordemanda del entorno. El que puedan prever y conocer sus reacciones ayuda a manejarlas.Esto es algo que habitualmente encontramos en todos los pacientes oncolgicos, es uno de los objetivos te-

raputicos y ocupa una parte importante del tratamiento. Incluso en algn caso ha sido motivo de volver a con-sulta despus de ser dado de alta, al presentar una crisis de ansiedad ante la revisin mdica habitual.

Creo que tengo mucho miedo de que la enfermedad vuelva a aparecer, a tener metstasis y me pase loque a mi hermana, tengo miedo a morirme [] a veces, me dan ataques de miedo, ante cualquier cosaque me noto lo interpreto como maligno, pienso que es una metstasis [] esto es el fin, me muero

La idea de la muerte me ronda un montn, pensar que la enfermedad vuelva a aparecer [] no puedohacer planes y si tengo algo, ay que horror, por otro lado me digo no voy a tener nada.

Si no fuera por el miedo a la recidiva, estara fenomenal [] he aprendido a ver las cosas de otra forma.

Ya estoy otra vez [hablando del miedo a que la enfermedad reaparezca] en esa parte del porcentaje dondelas estadsticas fallan, Dios mo, qu futuro tan incierto! Estarn cubiertos mis riesgos?

Imagen corporal

En la mayora de los casos est alterada por la alopecia como efecto secundario de la quimioterapia, perosobre todo cuando ha sido necesario hacer mastectoma. Como sabemos la mama tiene que ver mucho con lafemineidad, con el sentirse mujer. Su falta en un primer momento es vivida como alteracin de la misma, esfrecuente escuchar a las pacientes decir ya no me siento mujer y como consecuencia influye en el deseosexual y en las relaciones sexuales.

A m me influy que en la primera sesin [de quimioterapia] me tengo que cortar el pelo, porque ense-guida se me empez a caer [] me puse gorritos, nunca me puse peluca porque no me gustaba. Llevmal lo del pelo, y en lugar de llorar porque tena una enfermedad muy mala, que me poda morir, llora-ba por mi aspecto fsico

Antes mi cuerpo me gustaba, estaba contenta con l, disfrutaba sexualmente con la mama, mi hija medice que cundo le van a poner a ella las mamas [] sent envidia, tristeza [] cuando me veo me datristeza, la prtesis me cansa, me cuesta mucho aceptarlo fsica y psicolgicamente.Despus de la mastectoma, al principio estaba como en una nube, s recuerdo mucha tristeza, cuandollegu a casa llor como no haba llorado antes [] me encontraba mal, quera acabar con ello hacin-dome la reconstruccin, dej de sentirme femenina, de tener deseos sexuales, de salir, de arreglarme []me senta disminuida y as me siento, no me siento atractiva ni nada de nada, me he acostumbrado averme pero no me gusto nada.




Estoy muy cansada fsicamente y me veo a mil aos luz de cmo yo estaba, que no tengo pelo, que notengo pecho, que no tengo ilusin

Me veo hecha polvo, me pesa la prtesis, me siento medio mujer, a raz de la mastectoma no he tenidorelaciones sexuales por falta de deseo, no me siento mujer..

Otras vivencias de la enfermedad

Las pacientes pueden vivir la enfermedad de forma diferente, segn el momento de la misma y, sobre todo,segn sea su situacin emocional. Destacaremos algunas de estas experiencias: Vivencias de volverse loca y perder el control: A veces pienso que no s cmo no me he vuelto loca conlas cosas negativas que me estn pasando.

Vivencias del futuro como amenaza: Tengo una terrible necesidad de terminar y huir del hospital. Dehacer mi vida de siempre, para poder quitarme ese lastre de la enfermedad [] olvidarme del futuro ydisfrutar solo del presente.

Vivencias de la rabia ante las renuncias: Me promet no hacer las paces con Dios hasta que me devolvie-ra lo que me haba quitado, hasta que hiciera el milagro de darme un hijo.

Sentimientos de envidia hacia las personas sanas: A mi prima todo le sale bien, se cas hace dos aos,va a tener un hijo [] aunque yo no envidio a mi prima por su forma de vivir, que a m no me gusta, peroquizs por las cosas que ella tiene y que yo no podr tenerlas []. No s por qu a los dems les salenlas cosas bien y a m no.

Sueos

Como material de acceso directo al inconsciente hemos podido observar diversos tipos de sueos de nues-tras pacientes (Freud, 1900/1991).Un primer tipo que denominaremos de realizacin de deseos:

Me encanta soar porque sueo cosas agradables. Hoy, por ejemplo, he soado que volva al cole. Era otrolugar, un centro ms grande pero reconoca a un antiguo alumno, muy apreciado, que me preguntaba si yavolva para quedarme. Eso era lo nico que pareca importarle. No reparaba en mi escaso pelo. Tena elpelito muy corto pero lo suficiente para disimular. He sentido que era feliz dentro de ese sueo.

En este caso la paciente ve claramente cmo hace un salto de prtiga respecto a la fase actual de su enfer-medad y se coloca desde el deseo en la fase siguiente: la vuelta a la normalidad. Desplaza y condensa la angus-tia frente a su nueva imagen tras la alopecia. Y le agrada tener una identidad laboral que la refuerza en su auto-estima herida por la enfermedad y por su sensacin de minusvala.Un segundo tipo que denominamos sueos de elaboracin en los que la vivencia de angustia permite a la

soante una funcin traumatoltica de carcter elaborativo (Ferenczi, 1984). Contamos con diversos ejemplosque pueden ilustrarlo:

Tenemos dos casas, una est destartalada, la otra tiene jacuzzi. Al bajar en el ascensor bajo sola.Unas voces desde el exterior me avisan de avera. El ascensor est cayendo. Al final, la marcha seaminora pero al abrir la puerta estoy entre dos pisos. Al moverme, el ascensor da un giro y quedoatrapada.

La paciente asocia el temor a una muerte segura, la vivencia de la enfermedad como una condena irreversibleque la lleva al fin. Puede hablar y fantasear sobre su propia muerte: Por momentos me veo en una cama congrandes gestos de dolor. En otro momento me veo chillando angustiada: no me quiero morir, no me quiero morir.




En un segundo fragmento de sueo, la paciente se recuerda repartiendo un dinero antiguo con su hermano.Puede asociarlo con una pelcula reciente que ha visto, La comunidad, y tambin le trae ecos del repartoeconmico de la herencia tras la muerte de su propio padre.Es frecuente comprobar en nuestro trabajo cmo unos duelos permiten elaborar otros anteriores. En este caso

la angustia anticipatoria ante la propia muerte conecta en la paciente a dos varones importantes en su vida: supropio padre muerto y su hermano vivo como administrador y reemplazo del cabeza de familia. Lo que permiterescatar los sentimientos de orfandad y de rivalidad con respecto al varn.Resaltamos un tercer tipo de sueo que podemos denominar de angustia anticipatoria. La paciente lo evoca

diciendo: Entraba yo a la consulta, antes de entrar saba que me iba a decir el doctor algo malo.Este sueo lo tiene la paciente das antes de la revisin mdica que, como hemos descrito es un momento de

enorme movilizacin de angustia, de temores hipocondracos, de insomnio. El temor a la mala noticia aparecereflejado en algo que la paciente ya saba, es decir, teme que se confirme el peor de sus presagios. Con estematerial, adems de lo obvio de su angustia aparece la enorme sensacin de indefensin sobre el destino de suvida depositada en el doctor, varn, que es el dador del veredicto. Asunto que tiene una gran importancia en lavida de esta paciente.

Indicaciones a Psicoterapia de Grupo

En ocasiones hemos propuesto a estas pacientes la oportunidad de participar en Psicoterapia de Grupo. Nique decir tiene que esta indicacin se propone a aquellas que estn en una situacin fsica y psicolgica que lopermite o en fase de remisin de la enfermedad y que han decidido continuar su tratamiento psicolgico, cons-cientes del apoyo benefactor que su proceso de autoconsciencia y autoconocimiento est produciendo en ellas.Se trata de que puedan vivir la experiencia de pertenecer a un grupo normalizado sin el peso de la enfermedadsomtica, pudiendo psicologizar y dotar de sentido la experiencia disruptiva de aquella en sus vidas y traba-jar otros conflictos. Se trata de grupos heterogneos en edad, sexo, motivo de consulta, tiempo de terapia. Sonde carcter abierto y se realizan una vez al mes mientras los pacientes continan con su terapia individual se-manal.Partimos de la base de que el grupo es un espacio privilegiado para conocer los efectos del preconsciente,

del inconsciente y de su entramado intersubjetivo en la vida de la persona. Es un instrumento tcnico que abrea nuevas formas de comprensin y elaboracin a travs de los otros (Kas, 2010).Resaltamos algunas experiencias clnicas de gran inters vivencial y elaborativo para las pacientes:Tras una de las sesiones de grupo la paciente dice:

Recuerdo especialmente a una persona del grupo que me cay mal, me resultaba duro y prepotente,como si nada fuera con l. Ahora s por qu. Durante mucho tiempo yo he dado la misma imagen y nome percataba. Me reconozco en lo que me molesta de l.

Esta vivencia la lleva a expresar su sensacin actual de sentirse una don nadie y a reflexionar sobre su antesy su ahora. Entre ser prepotente y ser un don nadie hay todo un camino por explorar, en el que ser y sentirse.Otra paciente rescata la vivencia de sentirse entre hermanos de camino con los que poder convivir, dar y

recibir. Lo que la lleva a poder tomar consciencia de su lugar entre sus hermanos reales, el preferido pormam, el preferido por pap y cmo se han ido modificando esos roles segn ella va conquistando autonomatras la dependencia impuesta por la enfermedad. En otro momento, la misma paciente resalta el apoyo recibidopor parte de los miembros del grupo y su compromiso para con ellos: Aqu he ido desprendindome de miscaretas, de mis miedos, he redo, he llorado, he venido radiante y he venido enferma pero he venido.Tambin expresa su sensacin de haber encontrado un permiso para ser ella con sus estados de nimo cam-biantes. Aspectos que ha de reprimir con su familia, especialmente con su madre. La paciente rescata que hapodido mostrarse sin el peso de la angustia de los dems:




Me han hecho sentirme fuerte y no pobrecita. Verbalizar mi dolor ante los otros me liber. Siempre habatapado mi angustia porque me han transmitido que eso es ser vulnerables o dbiles. Es una imagen dem que no haba tenido antes en otro lugar.

Vivencias transferenciales

El espacio teraputico es, con este tipo de pacientes, un lugar de acompaamiento que moviliza en ellas susvivencias con las figuras de apego y cuidados. Tienden a colocarnos en una funcin materna. Algunas pacien-tes reaccionan haciendo una negacin de la dependencia, mostrando una hostilidad hacia la madre real co-mo intento de frenar o neutralizar la misma. Ilustramos con diferentes vivencias segn lo genuino de cada per-sona:

Segn mi madre yo era una nia buena, amable hasta la adolescencia [] he dependido mucho de ellade pequea, he tenido miedo de separacin, no poda quedarme sola en la calle [] mi madre era muyprotectora, siempre con miedo a que nos fuera a pasar algo [] a veces pienso que mi madre disfrutacon lo que me est pasando, porque as ella puede ponerse en el papel de madre cuidadora y que losdems piensen pobrecita tiene que cuidar a una hija enferma que encima la trata as [] me parecemonstruoso que disfrute con este tipo de cosas

Quera verte para que me entendieses.

Me encuentro muy bien, creo que estoy mejor que antes de la enfermedad y eso lo hemos conseguidoentre las dos

Mi madre no tolera mis momentos de debilidad, no soporta que llore, verme triste. Me dice: si tu llorasyo lloro, si tu sufres yo sufro y se queda tan ancha. As no me ayuda nada. Afortunadamente ya no mecausa complejo de culpa.

Agradezco ser recibida con una sonrisa, igual que un abrazo, que nos toquemos, a m me gusta abrazar,tocar

La situacin de dependencia que propicia la enfermedad permite abordar los sentimientos regresivos, espe-cialmente, como hemos dicho, hacia la figura materna. Es un momento de actualizacin y despliegue de unamplio espectro de sentimientos hacia esta figura: de ambivalencia, de odio, de temor, de culpa por daar, porser la protegida. Tambin de rechazo por serlo, de orgullo por no merecerlo y tantas reacciones como seanlos estilos de apego que la persona haya vivido (Winnicott, 1992).

B. Terapeuta

Tipos de intervencin

Los pilares bsicos de la intervencin con pacientes oncolgicos son la escucha, la contencin emocional yla devolucin.En uno de los casos que nos ocupa, sucede en una sesin que la paciente acude con mucha angustia, muy ne-

gativa, con mucha desesperanza, asustada, enfadada, triste, sobrepasada por todo lo que le est pasando. Alobservar que en varias ocasiones dice que nada merece la pena, la terapeuta le plantea abiertamente su deseo de




vida o muerte. Se exploran creencias acerca de la muerte y se le seala que slo ella puede decidir si merece lapena intentarlo o no, hablndole claramente y de la forma ms emptica posible, de lo que pasar si no se tratay de lo que puede pasar si se trata. Es esta una forma de intervencin directiva y necesaria por todo lo que esta-ba pasando. Se trata de conseguir un pacto de vida con la persona que nos comprometa a ambas en dicha tarea.En otros casos, por ejemplo, cuando la persona trae los informes mdicos, los vemos juntas, comentamos,

les damos nuestra impresin.

Contacto con los familiares

En algunos casos, es necesario mantener contacto con los familiares de los pacientes. Bien porque el propiopaciente nos lo demande, para buscar la alianza con los cuidadores ms cercanos y que vayamos todos en lamisma direccin, o bien porque se perciba que la actitud y la actuacin de la familia est siendo negativa parael paciente.En algunos casos, el encuentro con los familiares es necesario porque entre ellos puede darse lo que cono-

cemos como conspiracin del silencio. El paciente no habla con la familia de lo que le preocupa y a su vezla familia no habla con el paciente por sus propios miedos. En muchas ocasiones encontramos que los fami-liares piensan que no hablando de lo que pasa la situacin es menos mala. Esto nos lleva a hablar tanto con elpaciente como con la familia, facilitando que entre ellos haya una buena comunicacin, lo que seguro que reper-cute de forma positiva en el paciente.

Contacto con el psiquiatra

En algunos casos la situacin del paciente requiere de tratamiento farmacolgico, por lo que es necesaria laderivacin al psiquiatra. Esto nos exige una coordinacin con estos profesionales. En nuestra experiencia, y enalgunos de los casos presentados as ha sido, siendo el resultado algo totalmente positivo para el paciente.

Papel activo del terapeuta

El trabajar con pacientes que padecen una enfermedad que amenaza la vida, nos hace situarnos en un papelreal: estoy aqu y ahora contigo, para hablar, esclarecer, confrontar. Ayudamos a pensar:

Para m eres una psicloga estupenda, porque contigo puedo hablar y t me hablas, es una diferenciacon otros psiclogos a los que he ido, que no me decan nada esto me est ayudando, aunque hayadas que salgo mal y otros mejor.Me haces pensar sobre lo que nunca he pensado.

Tambin hay que tener en cuenta la informacin que maneja el terapeuta respecto a la enfermedad. En estesentido comentar que en un principio leamos las historias clnicas antes de ver al paciente. Con el paso deltiempo fuimos observando que esto dificultaba la escucha y la contaminaba. Por lo que decidimos que es pre-ferible saber la informacin a travs de lo que el paciente nos cuenta.Esto no excluye que, en algunos casos, tengamos una visin ms real de la enfermedad que el paciente, sobre

todo en cuanto al pronstico, pero es importante que no sea una interferencia. Ejemplo de ello es una anotacincontratransferencial que dice as:

En este caso, como en otros muchos, no puedo dejar de lado la enfermedad que tiene la paciente. Tengotemor porque pueda tener un mal desenlace, su pronstico no es nada bueno, aunque en este momentono tiene enfermedad, es probable que sta pueda aparecer en cualquier momento. Esto es algo que siem-




pre debo tener presente y que quizs me haga actuar en algunos casos de forma diferente a como lo haracon otros pacientes. Esta disponibilidad o adaptabilidad a la paciente, puede entenderse porque en mprima la calidad de vida, cuando no puedo hacer ms por la cantidad de vida.

Sentimientos contratransferenciales

Uno de los trabajos ms importantes para el terapeuta es autocontener sus propios sentimientos de impoten-cia, desesperanza, rabia, tristeza, sorpresa ante la capacidad de lucha de un paciente. Y tambin la elaboracindel duelo real: son pacientes que en algunos casos mueren. Para cuidarnos, son fundamentales los trabajos deanlisis y de supervisin.Cuando nos enfrentamos a personas con estos diagnsticos, el terapeuta se puede sentir urgido desde su con-

tratransferencia, por lo que es importante aprender a manejar los sentimientos de omnipotencia, a travs de laaceptacin de los lmites de la actuacin teraputica. Como acabamos de comentar en el apartado anterior, eldato de realidad con el que siempre partimos es el de la calidad de vida frente a la cantidad sobre la que no ten-emos capacidad de actuacin. Ejemplo de ello es lo anotado por la terapeuta en una de sus notas clnicas:

Mi objetivo teraputico es escucharla, acompaarla y ayudarla para que su vida, que ya ha sido bas-tante dura y difcil, pueda ser un poco ms agradable, y esto ser posible cuando haga las paces con suvida anterior y aprenda a disfrutar de lo que tiene. Ser lo que servir para dar calidad a su vida cuan-do la cantidad est tan pendiente de un hilo.

Hay que saber manejar contratransferencialmente la impotencia en la que, a veces, nos colocan los pacien-tes, el abatimiento ante el planteamiento de lucha versus la vida: Para m esta sesin ha sido muy dura emo-cionalmente.

FINAL DEL TRATAMIENTO

Generalmente el final del tratamiento llega por remisin de la sintomatologa psquica como consecuenciade un aceptable manejo de la enfermedad. Siempre intentando el acuerdo paciente-terapeuta. Aunque este finalsiempre est abierto a nuevas demandas: el paciente puede volver a consulta cuando lo precise.En la prctica nos hemos encontrado con esta situacin. Pacientes que han sido dadas de alta y despus han

vuelto para tratar algo puntual, como el caso de la paciente que volvi ante una crisis de ansiedad en una de lasrevisiones, por temor a que la enfermedad volviera, tuvimos 2-3 entrevistas y de nuevo fue dada de alta. Otrocaso, es una paciente que despus de ms de 4 aos de haber sido dada de alta, reanuda la terapia por proble-mas de estrs laboral.Esto nos indica que cuando se ha establecido una alianza teraputica eficaz, la persona sigue confiando en

este espacio como forma de afrontar cualquier otro problema de su vida cotidiana, no ligado a la enfermedad.En otros casos podemos encontrarnos que se le plantea al paciente la posibilidad del alta, porque ha hecho

una buena adaptacin a la enfermedad y la persona decide que quiere seguir. Y en otros, se produce una refor-mulacin de la demanda, pacientes que deciden continuar conocindose. Como el caso de una paciente quecuando se le plantea el alta dice: Ahora que he empezado a hablar no me voy a callar.A lo largo de nuestra experiencia tambin hemos podido vivir que la finalizacin del tratamiento ha sido

impuesta por la progresin de la enfermedad que ha supuesto la muerte de la persona.Para finalizar, queremos transmitir nuestro gusto por sacar a la luz parte de nuestra rica y prolongada expe-

riencia con pacientes que padecen cncer ya que nos ha permitido seguir abriendo preguntas y plantearnosnuevos focos de investigacin terico-clnica para futuras reflexiones.Y, por supuesto, agradecer a nuestros pacientes, a travs de los cuales, cada da aprendemos a valorar ms la vida.




REFERENCIAS

Alonso, C. (2003). Repercusin psicolgica de la enfermedad en el paciente oncolgico. En V. Valentn, C.Alonso, M.T. Murillo, P. Prez, Y. Vilches (Eds.), Oncologa en Atencin Primaria (pp. 771-783). Madrid:Nova Sidonia Oncologa y Hematologa.

Arranz, P. Barbero, J. L., Barreto, P. y Bays, R. (2003). Intervencin emocional en cuidados paliativos.Modelo y protocolos. Barcelona: Ariel Ciencias Mdicas.

Barreto, P. (2000). El Counselling como instrumento teraputico. En M. Die y E. Lpez, Aspectos Psicolgicosen Cuidados Paliativos. La comunicacin con el enfermo y la familia (pp.301-310). Madrid: Ades Ediciones.

Contrada, R. J., Leventhal, H., & OLeary, A. (1990). Personality and health. En L. A. Pervin (Ed.), Handbookof personality. Theory and research. New York/London: The Guilford Press.

Cruzado, J. A., Olivares, M. E., Fernndez, B. (1993). Evaluacin y tratamiento psicolgico en pacientes concncer de mama. En D. Maci, F. X. Mndez y J. Olivares (Eds.), Intervencin psicolgica: Programas apli-cados de tratamiento (pp. 265-298). Madrid: Pirmide.

Ferenczi, S. (1984). Obras Completas, Tomo IV. Madrid: Espasa Calpe.Ferrero, J. (1993). El afrontamiento de un diagnstico de cncer. Valencia: Promolibro.Freud, S. (1991). La interpretacin de los sueos. EnObras Completas, Tomo IV. Amorrortu Editores. (Originalpublicado en 1900)

Garca-Camba, E. Manual de Psicooncologa. Madrid: Aula Mdica.Gmez, E., Neira, N., Garca, F., de Cos, A., Mur de Viu, C. (2004, febrero). Cncer de mama: AspectosPsicolgicos y propuestas de Intervencin. Interpsiquis 2004, 5 Congreso Virtual de Psiquiatra.

Holland, J. y Lewis, S. (2003). La cara humana del cncer. Vivir con esperanza, afrontar la incertidumbre.Barcelona: Herder.

INSALUD (1997). Programa de atencin a los pacientes en fase terminal. rea 11.Madrid: Instituto Nacionalde la Salud.

Kas, R. (2010). Un singular plural. El psicoanlisis ante la prueba del grupo. Buenos Aires: Amorrortu.Kaufmann, A. (1989). Los enfermos frente a su cncer. En A. Kaufmann, P. Ach y R. Waissman (Eds.), Laenfermedad grave. Aspectos Mdicos y Psicosociales (pp. 29-103). Madrid: Editorial Interamericana-McGraw-Hill.

Kernberg, O. F. (1987). Trastornos graves de la personalidad. Mxico D.F.: Manual Moderno.Koocher, G.P. y OMalley, J.E. (1981). The Damocles syndrome: Psychological consequences of survivingchildhood cancer. New York: McGraw-Hill.

Lazarus, R.S. y Folkman, S. (1987). Transactional theory and research on emotions and coping. EuropeanJournal of Personality, 1, 141-169.

Lipowski, Z.J. (1970). Physical illness, the individual and the coping processes. Psychiatry in Medicine, 1(3),91-102.

Mingote, J.C., Denia, F. y Alonso, C. (1997). Psicoprofilaxis quirrgica: estrategias de intervencin para la pre-vencin y reduccin del estrs de los pacientes quirrgicos. Ciruga Espaola, 62, 64-73.

Monedo y Alonso (2003). Aspectos psicoemocionales en cuidados paliativos. En V. Valentn, C. Alonso, M.T.Murillo, P. Prez y Y. Vilches (Eds.), Oncologa en Atencin Primaria (pp. 665-680). Madrid: Nova SidoniaOncologa y Hematologa.

Moorey, S. y Greer S (1989). Psychological Therapy for Patients with Cancer: A New Approach. London:Heinemann Medical Books.

Prez Manga, G., Arranz, J., Garca, R., Meana, J. A., Carrin, G., Torn A. (1991). Aspectos psicosociales delos enfermos oncolgicos. En E. Daz-Rubio, A. Duque, J. Garca Conde, P. Garca Peris, M. GonzlezBarn, G. Prez Manga et al. (Eds.), Tratamiento sintomtico del paciente canceroso (pp. 199-222). Madrid:Publisalud.




Rogers, C. (1973). In Retrospect: Forty-six years. Distinguished professional contribution award address.American Psychological Association Convention.

Romero, R. (1997). Intervencin psicolgica en el enfermo oncolgico. En L. M. Pascua y R. Ballester (Dirs.),La prctica de la Psicologa de la Salud. Programas de Intervencin (pp. 251-285). Valencia: Promolibro.

Romero, R. Ibez, E. Monsalve, V. (2000). La Terapia Psicolgica Adyuvante en enfermas con cncer demama: un estudio preliminar. En F. Gil (Ed.), Manual de Psicooncologa (pp. 15-37). Madrid: Nova SidoniaOncologa.

Sebastin, J. y Alonso, C. (2003). El proceso de adaptacin a la enfermedad e intervencin psicolgica. En V.Valentn, C. Alonso, M.T. Murillo, P. Prez, Y. Vilches (Eds.), Oncologa en Atencin Primaria (pp. 793-803). Madrid: Nova Sidonia Oncologa y Hematologa.

Watson, M. y Greer, S. (1998). Personality and coping. En J. C. Holland (Ed.), Pshychooncology (pp. 91-98).New York: Oxford University Press.

Winnicott, D. (1992). Los procesos madurativos y el ambiente facilitador. Barcelona: Paids.




Manuscrito recibido: 07/03/2011Revisin recibida: 20/04/2011

Manuscrito aceptado: 27/04/2011

Terapia Psicológica Adyuvante (TPA) Moorey y Greer (1989).

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