TELAAH JURNALSABTU, 4 APRIL 2014

Clinical Characteristics of Children With Viral Single- and

C0-infections and a Petechial Rash

Oleh:

Eka Tanzila Mansur

Agusdianto

Pembimbing:

dr. Yulia Iriani, SpA(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI

DEPARTEMEN KESEHATAN ANAK RSMH PALEMBANG

2014

TELAAH KRITIS JURNAL

1. Judul Artikel Jurnal :

Clinical Characteristics of Children With Viral Single- and Co-infections

and a Petechial Rash

2. Gambaran Umum

a. Latar Belakang

Petekie pada anak-anak sering menimbulkan diagnostik yang meragukan

yang kemudian apakah akan dilakukan perawatan di rumah sakit, kultur darah,

penilaian parameter peradangan dan pungsi lumbal, serta pemberian antibiotik

untuk kemungkinan sepsis dan meningitis oleh bakteri Nisseria meningitides.

Pada masa lalu, probabilitas bakteremia berat pada anak dengan petekie dan

demam berkisar antara 10% sampai 20% dengan perdarahan kulit (diameter >2).

Sampai 72% pasien dengan demam dan ruam petekie, tidak ada pathogen

penyebab yang teridentifikasi, sedangkan virus hanya teridentifikasi 11% sampai

15% dari kasus.

Respiratory Syncytial Viruses (RCV), Epstein Barr Virus (EBV),

cytomegalovirus (CMV), adenovirus, enterovirus dan parvovirus B19 dilaporkan

ada hubungannya dengan ruam petekie. Proporsi infeksi virus pada anak dengan

petekie dan demam tidak diketahui. Penelitian terbaru pada anak dengan petekie

(dilakukan pada tahun 2001), mencatat hubungan antara evolvement petekie pada

anak dan infeksi saluran pernapasan atas disebabkan oleh virus pernapasan seperti

Influenza tipe A, B dan H1N1, Parainfluenza tipe 1,2 dan 3, RSV, Rhinovirus, EV

dan Adenovirus. Selain itu, virus yang tidak diketahui seperti metapneomovirus,

coronavirus dan bocavirus berhubungan dengan infeksi saluran pernapasan atas

dan diagnostik virus spesifik telah ditemukan. Sekarang, untuk mendeteksi virus

secara spesifik dapat dilakukan dalam beberapa jam dengan tes amplifikasi asam

nukleat seperti quantitative realtime polymerase chain reaction (q-PCR).

Pemeriksaan diagnostik modern mungkin dapat membantu 45% dari infeksi

saluran napas atas pada anak dengan petekie seperti analsis sistemik pada anak

yang ditemukan pathogen virus dengan ruam petekie yang berkurang. Tujuan

utama dari penelitian ini adalah untuk menganalisis secara prospektif tingkat

infeksi virus pada anak dengan petekie menggunakan teknik q-PCR pada aspirasi

nasofaring, untuk mengidentifikasi virus yang menyebabkan petekie dan

menghubungkannya dengan kasus gawat darurat.

b. Tujuan

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pathogen virus yang

dapat menyebabkan terjadinya petekie dan menganalisis hubungan antara

karakteristik klinis dan kenyataan.

c. Tempat

Penelitian di lakukan di Rumah Sakit Anak Mannheim, Universitas

Heidelberg dan Rumah Sakit Anak St.Annastiftkrankenhaus di Ludwigshafen

d. Populasi dan sampel

Populasi dalam penelitian ini adalah anak-anak usia 0-18 tahun yang

terdapat ruam petekie. Sampelnya adalah populasi yang memenuhi criteria inklusi

yaitu ruam <2mm dan tidak diketahui tanda dan gejala infeksi yang sedang

berlangsung. Pasien dengan trombositopenia, gangguan koagulasi, vaskulitis

klinis, penyakit meningokokus atau dengan kelainan imun primer dan sekunder

tidak dimasukkan (criteria eksklusi).

e. Metode

Dilakukan studi prospektif pada anak-anak usia 0-18 tahun yang terdapat

petekie dan tanda atau gejala infeksi di Ruang Gawat Darurat pada November

2009 sampai Maret 2012. Pada aspirasi nasofaring yang didapatkan virus maka

akan dilakukan analisis dengan quantitative realtime polymerase chain reaction:

cytomegalovirus, virus Epstein-Barr, parovirus B19, Influenza A dan B, Para

influenza, Respiratory Syncytial Viruse (RSV) A dan B, Coronavirus OC43,

229E, NL63 dan Bocavirus.

3. Telaah Kritis

Berdasarkan jurnal Critical Appraisal on Journal of Clinical Trials:2012,

critical appraisal merupakan bagian dari kedokteran berbasis bukti

(evidence-based medicine) diartikan sebagai suatu proses evaluasi secara

cermat dan sistematis suatu artikel penelitian untuk menentukan reabilitas,

validitas, dan kegunaannya dalam praktik klinis. Komponen utama yang

dinilai dalam critical appraisal adalah validity, importancy, dan

applicability. Tingkat kepercayaan hasil suatu penelitian sangat

bergantung dari disain penelitian dimana uji klinis menempati urutan

tertinggi. Telaah kritis meliputi semua komponen dari suatu penelitian

dimulai dari komponen pendahuluan, metodologi, hasil dan diskusi.

Masing-masing komponen memiliki kepentingan yang sama besarnya

dalam menentukan apakah hasil penelitian tersebut layak atau tidak

digunakan sebagai referensi.

Langkah-langkahnya adalah sebagai berikut:

Penilaian PICO

P (populasi) : Populasi dalam penelitian ini adalah pasien anak-anak berusia 0-18 tahun dengan ruam petekie di departemen emergensi di Rumah Sakit Anak Mannheim, Universitas Heidelberg dan Rumah Sakit Anak St.Annastiftkrankenhaus di Ludwigshafen

.

I (intervensi) : -

C (Comparation) : -

O (Outcome) : Bagaimana karakteristik klinis pasien dengan petekie yang

disebabkan oleh infeksi virus

Evaluasi Jurnal

Telaah kritis meliputi semua komponen dari suatu penelitian dimulai dari

komponen pendahuluan, metodologi, hasil dan diskusi. Masing-masing

komponen memiliki kepentingan yang sama besarnya dalam menentukan

apakah hasil penelitian tersebut layak atau tidak digunakan sebagai

referensi.

a. Latar Belakang

Komponen-komponen yang harus dipenuhi pada latar belakang jurnal

antara lain:

Secara garis besar, latar belakang jurnal ini telah memenuhi

komponen-komponen yang harusnya terpapar dalam latar belakang. Pada

latar belakang jurnal, telah dipaparkan mengenai penelitian yang telah

dilakukan sebelumnya, tapi tidak dijelaskan lebih lanjut mengenai sumber

penelitian dari data-data tersebut. Hal ini mungkin terjadi karena

keterbatasan data pada penelitian sebelumnya seperti yang dipaparkan

pada jurnal. Pada jurnal tidak dipaparkan hipotesis penelitian namun

sudah dipaparkan mengenai tujuan dari penelitian.

b. Tujuan Penelitian

Tujuan dari penelitan ini sudah cukup baik karena peneliti telah

memaparkannya secara jelas dilakukannya penelitian ini, yaitu

untuk meneliti bagaimana karakteristik klinis pasien dengan

petekie yang disebabkan oleh infeksi virus.

c. Metode Penelitian

Metode jurnal cukup lengkap. Pada metode jurnal telah dijelaskan

mengenai populasi dan sampel yaitu; populasi dalam penelitian ini adalah

Populasi dalam penelitian ini adalah pasien anak-anak berusia 0-18 tahun

di departemen emergensi di the University Children’s Hospital Mannheim,

Heidelberg University and the Children’s Hospital St.

Annastiftkrankenhaus di Ludwigshafen dan semua sampel dalam

penelitian adalah pasien telah memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi

Pada metode juga telah dijelaskan metode design penelitian, alat

analisis (Student t-test, X2 test atau Fisher’s exact test). Pada jurnal

juga dipaparkan mengenai criteria inklusi dan eksklusi dari sampel, namun

tidak dipaparkan tentang jumlah rasional untuk menentukan jumlah

sampel. Jurnal juga telah memaparkan hasil tes statistik, hingga program

komputer yang digunakan.

d. Hasil Penelitian

Hasil penelitian dalam jurnal ini, telah memenuhi komponen-komponen

yang harus ada dalan hasil penelitian jurnal. Dalam Hasil penelitian, telah

dijelaskan jumlah sampel dalam tiap grup, presentasi sampel yang

menyelesaikan penelitian, apakah data di bandingkan dengan data yang

didapatkan sebelumnya, bagaimana hasil keluaran, apakah angka yang

didapat signifikat secara statistik dan secara klinis. Namun dalam jurnal

ini tidak memiliki hasil keluaran sekunder.

Dalam periode 29 bulan (November 2009- Maret 2012) 58 pasien

dengan ruan petekie yang memenuhi kriteria dan dilakukan analisis

dalam penelitian ini. Jumlah pasien Laki-laki 41 0rang dan perempuan

17 orang, usia rata-rata 3,8 ± 3,7 ( rentang : 0,17-14,58 ) tahun. Jumlah

pasien dengan ruam petekie di musim dingin (20/ 58; 34 % ) dan hampir

sama jumlah kasus di musim semi (14/ 58; 24 % ), musim panas (11/ 58;

19 % ) dan musim gugur (13/ 58; 22 % ). Mayoritas dari pasien (42/ 58;

72 % ) telah dirawat di rumah sakit dan 17/58 pasien ( 29 % ) menerima

pengobatan antibiotik. Alasan dirawaynya adalah demam dan atau

dehidrasi (7/ 42; 17 % ), sakit tenggorokan (2/ 42; 5 % ) , sakit kepala

( 5/42 , 12 % ) , kaku kuduk (7/ 42; 17 % ) dan kejang demam ( 3/42 ; 7

% ) . Tiga puluh pasien ( 52 % ) menunjukkan gejala infeksi saluran

pernapasan seperti URTI, bronchitis / bronchiolitis atau pneumonia.

Berdasarkan gejala klinis yang muncul selama perawatan di rumah

sakit, penderita dengan positif virus (21/39; 54%) lebih banyak

menunjukkan gejala batuk dibandingkan dengan pasien dengan negatif

virus (7/19, 37%) . Menariknya, semua kasus bronkitis / bronkiolitis

(8/58; 21%) terkait dengan patogen virus dari aspirasi cairan

nasofaringeal (P = 0,0437). Limfadenitis hanya ditemukan pada pasien

positif virus (4/58; 7%) dengan EBV sebagai agen penyebab. Mengenai

jumlah petekie, mayoritas pasien positif virus menunjukkan 10-100

petekie (26/39; 67%). Selain itu, ada perbedaan yang signifikan secara

statistik dalam kelompok 10-100 (P = 0,0037) dan > 100 petekie (P =

0,0247) antara penderita dengan virus postif dan virus negatif.

Sedangkan distribusi petekie tidak memilkiki perbedaan signifikan pada

penderita dengan virus postif dan virus negatif.

Sebagian besar penderita (45/58; 78%) dilakukan pengambilan

sampel darah untuk memeriksa jumlah sel darah lengkap dan CRP (C

reactive protein). Hasilnya menunjukkan tidak ada perbedaan hasil

laboratorium yang signifikan antara penderita dengan virus positif dan

virus negatif pasien. Kultur darah hanya dianalisis pada penderita yang

dirawat di rumah sakit tanpa pengobatan antibiotik sebelum masuk. Pada

3 dari 38 sampel kultur darah (8%), bakteri yang terdeteksi, yaitu

Flavimonas oryihabitans, Streptococcus agalactiae and coagulase

negative staphylococci. Pemberian antibiotic hanya pada penderita yang

terbukti terinfeksi Streptococcus agalactiae.

Pada 39 dari 58 pasien yang dianalisis selama masa studi, minimal

terdapat 1 virus yang terdeteksi dalam NPA. Infeksi virus tunggal (23/39;

59%) sedangkan koinfeksi dengan > 2 patogen ( 8/39, 20,5%). Penderita

dengan koinfeksi virus secara signifikan terjadi pada usia lebih muda (2,3

± 2,16 tahun) sedangkan pada infeksi virus tunggal dengan usia ( 4,18 ±

3,26 tahun) (P = 0,0440). Secara signifikan koinfeksi menyebabkan

tingkat rawat inap yang lebih tinggi (15/16; 93,75%) dibandingkan

dengan pasien virus negatif (12/19; 63%; P = 0,0472). Menariknya,

penderita dengan koinfeksi virus menunjukkan jumlah leukosit lebih

tinggi (12641 ± 3274/μL) dibandingkan dengan virus negatif (8455 ±

3155/μL; P = 0,0063) dan infeksi virus tunggal (9393 ± 4780/μL; P =

0,0642).

Patogen yang paling sering berkaitan dengan ruam petekie adalah

CMV dan EBV (masing-masing 11/58, 18 % dari semua pasien ). Diikuti

oleh EV dan RV (masing-masing 8/58 , 14 % dari semua pasien ) dan

H1N1 dan HBoV (masing-masing 5/58 , 9 % dari semua pasien ). 10 dari

11 pasien positif CMV ( 91 % ) dan 9 dari 11 pasien positif EBV ( 82 %)

dirawat di rumah sakit . Adapuntemuan laboratorium , pasien positif

CMV menunjukkan peningkatan jumlah trombosit ( 297.970 ±

99617/μL ), leukositosis ( 13.630 ± 3337/μL ). Selain itu , pasien positif

EBV yang menderita limfadenitis adalah 3/11 pasien; 27 %.

Sampel PCR-positif secara kualitatif dapat dengan jelas dibedakan

dari sampel negatif dengan viral load rata-rata mulai dari 438 × 103

untuk coronavirus dan 805 × 109 untuk adenovirus.

e. Diskusi

Pada jurnal, Diskusi dan Kesimpulan di gabung menjadi satu bagian. Pada

Diskusi terdapat hasil penelitian, perbandingan dengan penelitian

sebelumnya dan jawab dari tujuan penelitian.

Penilaian VIA (Validity, Importancy, Applicability)

I. Study validity

Research question

--Is the research question well-defined that can be answered using this study

design?

Menurut kami, penelitian dengan menggunakan design penelitian pada jurnal ini

dapat menjawab tujuan dari dilakukannya penelitian.

Randomization

--Were the patients randomized to the intervention and control groups by a well-

defined method of randomization?

Pada jurnal, telah dijelaskan mengenai pengambilan sampel

--Was the randomization list concealed from patients, clinicians and researchers?

Pada jurnal tidak disebutkan siapa yang menentukan sampel

--Do the patients in each group have similar characteristics at the beginning of

the study?

Ya, karena menurut jurnal setiap kelompok sudah memenuhi kriteria inklusi dan

ekslusi yang sama pada setiap kelompok

Follow-up

--Were all patients counted at the end of the study?

Ya, pada awal penelitian ada 58 pasien yang ikut dalam penelitian. Hingga pada

kesimpulan, tetap dimasukkan ada jumlah 58 pasien

--If not, how many patients were lost to follow up and for what reason?

Tidak ada pasien yang keluar dari penelitian.

--Were the patients analysed in the group they originally were randomized to?

Metode analisis tidak dipaparkan dengan jelas pada jurnal ini.

Interventions and co-interventions

--Were the performed interventions described in sufficient detail to be followed by

others?

Tidak ada intervensi dalam penelitian ini.

II. Results

Selection of outcomes

--Does the article report all relevant outcomes including side effect?

Hasil yang dijabarkan cukup lengkap pada setiap karakteristik klinis pasien

Effect size

--Was there a difference between the outcomes of the treatments, and how big was

the difference?

-

--How reliable is the results: what are the confidence intervals?

Pada penelitian ini, perbedaan angka yang di dapatkan bermakna antara penderita dengan virus positif dan negatif

III. Applicability

Using results in your own setting

--Are your patient so different from those studied that the results may not apply to

them?

Berdasarkan kriteria inklusi dan ekslusi, maka penelitian ini dapat diterapkan pada

pasien-pasien di RSMH.

--Is your environment so different from the one in the study that the methods could

not be use there?

Jika dilakukan di RSMH Penelitian ini tidak dapat memasukkan kriteria klinis

petekie berdasarkan musim

Importance

--Is this study improtant?

Ya, penelitian ini penting karena hasil penelitian ini dapat membantu klinisi

dan paramedis untuk

Kesimpulan : Penelitian pada jurnal ini Valid, Important dan Applicable.