SULCUS VOCALIS

Mariel Cares Avello

Natalia Guzmán Guerrero

Fernanda Rojas Gazale

Una patología de etiología controvertida

DEFINICIÓN

Depresión que interrumpe en sentido longitudinal la forma cilíndrica de la cuerda dotándola de una rigidez submucosa que se manifiesta en la vibración. Cobeta

características

Linea blanquecina paralela al borde libre de la cv.

La pared lateral y medial forman una cavidad virtual en el espesor de la cv.

Este fondo de saco se adhiere al ligamento vocal.

Localización: capa superficial de lámina

propia.

Longitud: 2-4 mm

Uni o bilateral

Epitelio escamoso estratificado.

Forma de huso

Ubicación en la parte posterior de la cuerda

vocal.

CLASIFICACIÓN

Tipo I: Pseudo sulcus o sulcus fisiológico

Es una depresión longitudinal del epitelio hacia la lámina propia superficial, pero no hasta el ligamento vocal. Se asocia con disfunción vocal leve.

Tipo II: Vergeture

Depresión que se extiende hasta el ligamento vocal o más e implica la pérdida de la capa superficial de la lámina propia. Hay interrupción de la onda mucosa en la superficie medial de la cv.Se asocia a disfonía moderada.

Tipo III: Sulcus verdadero

Invaginación que extiende a través de la lámina propia superficial para unirse al ligamento vocal. Incluso puede penetrar el musculo tiroaritenoideo. Provoca disfonía severa, especialmente cuando inflitra el músculo vocal.

SULCUS VOCALIS

TIPO I TIPO II TIPO III

Otros términos

Pseudosulcus Vergeture Verdadero

Disfonía Variable a normal

Moderada Severa

Lámina propia

superficial

Intacta Involucrada o pérdida

Involucrada o pérdida

Ligamento vocal

Normal Normal o unido

Invadido o pérdida

Músculo vocal

Posible atrofia Normal +/- involucrado

Estroboscopía

Variable o normal

Rigidez focal Rigidez. Sin onda mucosa

FISIOPATOLOGÍA

Desde punto fisiopatológico, las principales hallazgos del sulcus vocalis son:

Un aspecto curvado o inclinado en el borde libre de la cuerda vocal.

Un aumento de la rigidez de la cuerda vocal debido a la adhesión del epitelio al ligamento o incluso al músculo vocal

Una incompetencia glótica con escape de aire en la línea media durante la

fonación

Hipertonía de los pliegues ventriculares en algunos casos. Lo que puede ser

interpretado como un esfuerzo compensatorio

HISTOLOGÍA

Epitelio. Se engrosa la Mb. Basal con aumento del colágeno tipo III.

Capa media y profunda: mayor concentración de fibras colágenas densas

Mácula flava: disminución fibroblastos, disminución de la génesis de fibras

colágenas y elásticas.

En General: un aumento de la fibrosis y la vascularización cerca del tejido afectado

ETIOLOGÍA

Congénita

Adquirida

Bouchayer y Cornut : sulcus congénito

resultado de un defecto en el desarrollo del cuarto y sexto arco branquial, el cual

provocaría la aparición de un quiste

55% de los pacientes presentaron

disfonia durante la infancia

Aparecen sulcus tipo II B en niños en un 15% .de

los pacientes de su estudio

El sulcus verdadero y el sulcus vergerture

podrían ser la consecuencia de una ruptura de un quiste

epidermoide

Estudio

frecuente asociación entre quistes o puentes mucosos en los mismos

niños (15%)

Varias argumentos

se han dado a favor de esta

hipotesis, entre estos:

una baja frecuencia de disfonía en la niñez

Estudio de Itoh: en 2/3 paciente la disfonía

apareció después de los 40 años.

Baja factibilidad de que un sulcus vergeture bilateral podría ser el resultado de una ruptura simétrica de

un quiste bilateral

En Base a esto se piensa que el sulcus puede ser

adquirido debido a:Trauma vocal o infección

El tejido adyacente al sulcus vocal releva una proliferación de tejido fibroso y una formación de nuevos vasos sanguíneos. Estos dos hallazgos son característicos de un proceso inflamatorio crónico

SULCUS VOCALIS IN MONOCYGOTIC TWINS.

Análisis de caso de gemelas monocigóticas con sulcus bilateral, que parece apoyar la etiología congénita del sulcus.

REPORTE DE CASO

Gemelas monocigóticas de 14 años de edad.•Consultan por disfonía desde el

nacimiento •Sin historial de trauma o infecciones

de la infancia que afecten las cv

Examen estroboscópico.•Sulcus tipo 1 en cv izquierda.•Sulcus tipo 2 en cv derecha.•Cierre glótico incompleto,

inconsistente y en forma de huso.

•Las amplitudes de las ondas mucosas disminuyeron y llegaron hasta el borde del sulcus.

•Voz entrecortada y ronquera en ambas gemelas.

•Frecuencias fundamentales: 258 hz y 264 hz.

DISCUSIÓN. En estas gemelas la disfonía

estaba presente desde el nacimiento, lo que apoya la

teoría congénita. La localización simétrica y

similitudes en los sulcus de las pacientes apoya lo

anterior.

El cariotipo de los gemelos monocigóticos es importante para la investigación de la etiología genética de sulcus.Un reporte de caso describe la presencia de sulcus en cuatro miembros de una familia, lo que refuerza la hipótesis de origen congénito.

SULCUS VOCALIS IN LARYNGEAL CANCER.

58Pacientes con

cáncer laríngeo.

28 pacientes sulcus

7 pacientes presentan

sulcus bilaterales

21 pacientes presentan

sulcus unilaterales

(contralateral)

30 pacientes sin sulcus

ESTUDIO N° 1EN PACIENTES POST-

MORTEM

El tejido adyacente al sulcus vocal releva una proliferación de tejido fibroso y una formación de nuevos vasos sanguíneos. Estos dos hallazgos son característicos de un proceso inflamatorio crónico

Larin

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Serie 1Columna1Serie 3

CHARLES FORD: Según Ford dentro de la historia clínica de los pacientes con sulcus se registraba frecuentemente:

CLÍNICA

•Ronquera•Voz soplada (hiatus) (cierre incompleto + rigidez)•Disfonía•Quiebres vocales (interrupción onda mucosa)•Fatiga Vocal•Esfuerzo vocal (DMT asociada)•Pobreza de armónicos•Voz Agudizada (Farias) (F0: Elevada)•Abertura de la glotis en forma arqueada•Hendidura lineal a lo largo de la superficie vibratoria CV

PERFIL VOCAL

Emisión disfónica, leve a severa.

TMH desplazado. Extensión tonal

disminuida Intensidad débil Tensión suprahiodea

aumentada Quiebres vocales Ronquera

Hombres: limitación de los graves con facilidad para los agudos.

- Disfonía psicógena o falsa muda

vocal. Pérdida de un flujo

espiratorio con esfuerzo.

La intensidad se relaciona con la altura tonal.

DIAGNÓSTICO

Fibroscopía Estroboscopía Fonoaudiológica

Quirúgico

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

PATOLOGÍA SEMEJANZAS DIFERENCIAS

PRESBIFONÍA •Hiato posterior•Atrofia muscular•Disminución onda mucosa•Cambios en F0

•Ausencia de invaginación•Edad variable

PUBERFONÍA •Cambios en la F0 •Ausencia de invaginación.•Edad•Tamaño y movilidad laríngea.

DMT ISOMÉTRICA

•Hiato posterior•Abuso vocal

•Ausencia de invaginación•Historia clínica

CICATRIZ CV •Acumulación de colágeno•Mayor rigidez•Puede presentar depresiones •Origen adquirido

•Historia clínica:Antecedentes de cirugías.

TRATAMIENTO

Existen 3 pasos para el tratamiento

Resección

Reconstrucción

Prevención de una nueva cicatriz

RESECCIÓNConsiste en la extracción del tejido

fibroso y la mucosa anormal. Esto resulta en una incremento de la flexibilidad de la mucosa y permite una vibración normal.

¿Qué es?

Se inyecta hidrocortisona para facilitar el desprendimiento de la capsula o bolsa de quiste.

Se hace una incisión paralela al borde libre de la cuerda vocal.

Se desprende la bolsa con un micro-forcep.

Se deja un pequeño colgajo de mucosa para cubrir la zona desnuda dejada

posterior a la exéresis.

Se utiliza un disector romo para ver en que plano se encuentra el ligamento y

el músculo vocal

¿Qué involucra?

VIDEO

RECONSTRUCCIÓN La resección del sulcus provoca un vacio que debe ser llenado para reestablecer la estructura vibratoria

El objetivo es mejorar la vibración de las cuerdas vocales en términos de simetría, la amplitud y la onda mucosa.

Para esto el epitelio de estar lo mas libre posible de las capas capas mas profundas.

¿Qué es?

Existen diferentes técnicas.

Se pueden agrupar

en

Técnicas de Aumento endoscópico

Tecnicas de medializacion externa

Consiste en la inyección de algún tipo de sustancia.

Principalmente

Colágeno

Grasa

Fascia del Músculo temporal

Técnicas de medialización externa

Laringoplastia de medializacion

Correa muscular de medialización

PREVENCIÓN DE NUEVA CICATRIZ

Tercer objetivo de tratamiento.Evita la mantención de los síntomas producto

de una cicatriz grosera¿Qué es?

involucra

Aspectos de la técnica quirúrgica*Técnica de Belhau y Pontes

Tratamiento fonoaudiológico

Se inicia antes de la cirugía y continua después de esta, luego de un lapso de reposo vocal

estricto que dura desde 48 hrs hasta 10 dias

La rehabilitación ideal incluye de 20 a 30 sesiones con una frecuencia de 1 a 2 veces por

semana

Los objetivos son: aumentar la movilidad de la mucosa, favorecer el estiramiento de la

cuerda, disminuir las hipercompensaciones y cualquier habito fonatorio desfavorable.

LINEAMIENTOS ACTUALESLa mayoría de las técnicas para

evitar la recurrencia se encuentran todavía en fase experimental. Las nuevas

técnicas apuntan a la reproducción de las

características especiales del espacio de Reinke.

En Salt Lake City están estudiando el uso in vivo de una matriz extracelular sintética para ayudar a la curación de las cuerdas vocales

En Los Angeles están llevando a cabo un estudio piloto utilizando Fibroblastos autólogos cultivados para tratar cicatrices de las cuerdas vocales en un modelo canino. 

gracias