SULCUS VOCALIS
Mariel Cares Avello
Natalia Guzmán Guerrero
Fernanda Rojas Gazale
Una patología de etiología controvertida
DEFINICIÓN
Depresión que interrumpe en sentido longitudinal la forma cilíndrica de la cuerda dotándola de una rigidez submucosa que se manifiesta en la vibración. Cobeta
características
Linea blanquecina paralela al borde libre de la cv.
La pared lateral y medial forman una cavidad virtual en el espesor de la cv.
Este fondo de saco se adhiere al ligamento vocal.
Localización: capa superficial de lámina
propia.
Longitud: 2-4 mm
Uni o bilateral
Epitelio escamoso estratificado.
Forma de huso
Ubicación en la parte posterior de la cuerda
vocal.
CLASIFICACIÓN
Tipo I: Pseudo sulcus o sulcus fisiológico
Es una depresión longitudinal del epitelio hacia la lámina propia superficial, pero no hasta el ligamento vocal. Se asocia con disfunción vocal leve.
Tipo II: Vergeture
Depresión que se extiende hasta el ligamento vocal o más e implica la pérdida de la capa superficial de la lámina propia. Hay interrupción de la onda mucosa en la superficie medial de la cv.Se asocia a disfonía moderada.
Tipo III: Sulcus verdadero
Invaginación que extiende a través de la lámina propia superficial para unirse al ligamento vocal. Incluso puede penetrar el musculo tiroaritenoideo. Provoca disfonía severa, especialmente cuando inflitra el músculo vocal.
SULCUS VOCALIS
TIPO I TIPO II TIPO III
Otros términos
Pseudosulcus Vergeture Verdadero
Disfonía Variable a normal
Moderada Severa
Lámina propia
superficial
Intacta Involucrada o pérdida
Involucrada o pérdida
Ligamento vocal
Normal Normal o unido
Invadido o pérdida
Músculo vocal
Posible atrofia Normal +/- involucrado
Estroboscopía
Variable o normal
Rigidez focal Rigidez. Sin onda mucosa
FISIOPATOLOGÍA
Desde punto fisiopatológico, las principales hallazgos del sulcus vocalis son:
Un aspecto curvado o inclinado en el borde libre de la cuerda vocal.
Un aumento de la rigidez de la cuerda vocal debido a la adhesión del epitelio al ligamento o incluso al músculo vocal
Una incompetencia glótica con escape de aire en la línea media durante la
fonación
Hipertonía de los pliegues ventriculares en algunos casos. Lo que puede ser
interpretado como un esfuerzo compensatorio
HISTOLOGÍA
Epitelio. Se engrosa la Mb. Basal con aumento del colágeno tipo III.
Capa media y profunda: mayor concentración de fibras colágenas densas
Mácula flava: disminución fibroblastos, disminución de la génesis de fibras
colágenas y elásticas.
En General: un aumento de la fibrosis y la vascularización cerca del tejido afectado
ETIOLOGÍA
Congénita
Adquirida
Bouchayer y Cornut : sulcus congénito
resultado de un defecto en el desarrollo del cuarto y sexto arco branquial, el cual
provocaría la aparición de un quiste
55% de los pacientes presentaron
disfonia durante la infancia
Aparecen sulcus tipo II B en niños en un 15% .de
los pacientes de su estudio
El sulcus verdadero y el sulcus vergerture
podrían ser la consecuencia de una ruptura de un quiste
epidermoide
Estudio
frecuente asociación entre quistes o puentes mucosos en los mismos
niños (15%)
Varias argumentos
se han dado a favor de esta
hipotesis, entre estos:
una baja frecuencia de disfonía en la niñez
Estudio de Itoh: en 2/3 paciente la disfonía
apareció después de los 40 años.
Baja factibilidad de que un sulcus vergeture bilateral podría ser el resultado de una ruptura simétrica de
un quiste bilateral
En Base a esto se piensa que el sulcus puede ser
adquirido debido a:Trauma vocal o infección
El tejido adyacente al sulcus vocal releva una proliferación de tejido fibroso y una formación de nuevos vasos sanguíneos. Estos dos hallazgos son característicos de un proceso inflamatorio crónico
SULCUS VOCALIS IN MONOCYGOTIC TWINS.
Análisis de caso de gemelas monocigóticas con sulcus bilateral, que parece apoyar la etiología congénita del sulcus.
REPORTE DE CASO
Gemelas monocigóticas de 14 años de edad.•Consultan por disfonía desde el
nacimiento •Sin historial de trauma o infecciones
de la infancia que afecten las cv
Examen estroboscópico.•Sulcus tipo 1 en cv izquierda.•Sulcus tipo 2 en cv derecha.•Cierre glótico incompleto,
inconsistente y en forma de huso.
•Las amplitudes de las ondas mucosas disminuyeron y llegaron hasta el borde del sulcus.
•Voz entrecortada y ronquera en ambas gemelas.
•Frecuencias fundamentales: 258 hz y 264 hz.
DISCUSIÓN. En estas gemelas la disfonía
estaba presente desde el nacimiento, lo que apoya la
teoría congénita. La localización simétrica y
similitudes en los sulcus de las pacientes apoya lo
anterior.
El cariotipo de los gemelos monocigóticos es importante para la investigación de la etiología genética de sulcus.Un reporte de caso describe la presencia de sulcus en cuatro miembros de una familia, lo que refuerza la hipótesis de origen congénito.
SULCUS VOCALIS IN LARYNGEAL CANCER.
58Pacientes con
cáncer laríngeo.
28 pacientes sulcus
7 pacientes presentan
sulcus bilaterales
21 pacientes presentan
sulcus unilaterales
(contralateral)
30 pacientes sin sulcus
ESTUDIO N° 1EN PACIENTES POST-
MORTEM
El tejido adyacente al sulcus vocal releva una proliferación de tejido fibroso y una formación de nuevos vasos sanguíneos. Estos dos hallazgos son característicos de un proceso inflamatorio crónico
Larin
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10%
20%
30%
40%
50%
60%
Serie 1Columna1Serie 3
CHARLES FORD: Según Ford dentro de la historia clínica de los pacientes con sulcus se registraba frecuentemente:
CLÍNICA
•Ronquera•Voz soplada (hiatus) (cierre incompleto + rigidez)•Disfonía•Quiebres vocales (interrupción onda mucosa)•Fatiga Vocal•Esfuerzo vocal (DMT asociada)•Pobreza de armónicos•Voz Agudizada (Farias) (F0: Elevada)•Abertura de la glotis en forma arqueada•Hendidura lineal a lo largo de la superficie vibratoria CV
PERFIL VOCAL
Emisión disfónica, leve a severa.
TMH desplazado. Extensión tonal
disminuida Intensidad débil Tensión suprahiodea
aumentada Quiebres vocales Ronquera
Hombres: limitación de los graves con facilidad para los agudos.
- Disfonía psicógena o falsa muda
vocal. Pérdida de un flujo
espiratorio con esfuerzo.
La intensidad se relaciona con la altura tonal.
DIAGNÓSTICO
Fibroscopía Estroboscopía Fonoaudiológica
Quirúgico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PATOLOGÍA SEMEJANZAS DIFERENCIAS
PRESBIFONÍA •Hiato posterior•Atrofia muscular•Disminución onda mucosa•Cambios en F0
•Ausencia de invaginación•Edad variable
PUBERFONÍA •Cambios en la F0 •Ausencia de invaginación.•Edad•Tamaño y movilidad laríngea.
DMT ISOMÉTRICA
•Hiato posterior•Abuso vocal
•Ausencia de invaginación•Historia clínica
CICATRIZ CV •Acumulación de colágeno•Mayor rigidez•Puede presentar depresiones •Origen adquirido
•Historia clínica:Antecedentes de cirugías.
TRATAMIENTO
Existen 3 pasos para el tratamiento
Resección
Reconstrucción
Prevención de una nueva cicatriz
RESECCIÓNConsiste en la extracción del tejido
fibroso y la mucosa anormal. Esto resulta en una incremento de la flexibilidad de la mucosa y permite una vibración normal.
¿Qué es?
Se inyecta hidrocortisona para facilitar el desprendimiento de la capsula o bolsa de quiste.
Se hace una incisión paralela al borde libre de la cuerda vocal.
Se desprende la bolsa con un micro-forcep.
Se deja un pequeño colgajo de mucosa para cubrir la zona desnuda dejada
posterior a la exéresis.
Se utiliza un disector romo para ver en que plano se encuentra el ligamento y
el músculo vocal
¿Qué involucra?
VIDEO
RECONSTRUCCIÓN La resección del sulcus provoca un vacio que debe ser llenado para reestablecer la estructura vibratoria
El objetivo es mejorar la vibración de las cuerdas vocales en términos de simetría, la amplitud y la onda mucosa.
Para esto el epitelio de estar lo mas libre posible de las capas capas mas profundas.
¿Qué es?
Existen diferentes técnicas.
Se pueden agrupar
en
Técnicas de Aumento endoscópico
Tecnicas de medializacion externa
Consiste en la inyección de algún tipo de sustancia.
Principalmente
Colágeno
Grasa
Fascia del Músculo temporal
Técnicas de medialización externa
Laringoplastia de medializacion
Correa muscular de medialización
PREVENCIÓN DE NUEVA CICATRIZ
Tercer objetivo de tratamiento.Evita la mantención de los síntomas producto
de una cicatriz grosera¿Qué es?
involucra
Aspectos de la técnica quirúrgica*Técnica de Belhau y Pontes
Tratamiento fonoaudiológico
Se inicia antes de la cirugía y continua después de esta, luego de un lapso de reposo vocal
estricto que dura desde 48 hrs hasta 10 dias
La rehabilitación ideal incluye de 20 a 30 sesiones con una frecuencia de 1 a 2 veces por
semana
Los objetivos son: aumentar la movilidad de la mucosa, favorecer el estiramiento de la
cuerda, disminuir las hipercompensaciones y cualquier habito fonatorio desfavorable.
LINEAMIENTOS ACTUALESLa mayoría de las técnicas para
evitar la recurrencia se encuentran todavía en fase experimental. Las nuevas
técnicas apuntan a la reproducción de las
características especiales del espacio de Reinke.
En Salt Lake City están estudiando el uso in vivo de una matriz extracelular sintética para ayudar a la curación de las cuerdas vocales
En Los Angeles están llevando a cabo un estudio piloto utilizando Fibroblastos autólogos cultivados para tratar cicatrices de las cuerdas vocales en un modelo canino.
gracias
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