Sopravvivere alla sepsi corso avanzato Diagnosi E Primo trattamento antibiotico Nelle sepsi medica e...

Sopravvivere alla sepsicorso “avanzato”

Diagnosi

E

Primo trattamento antibiotico

Nelle sepsi medica e chirurgica

Corso aziendale

Episepsis 2002

0

10

20

30

40

50

60

70

Medical Unscheduled surgery

Mortality % vs admission categoryMortality % vs admission category

Scheduled surgery

Traumatology

DeadStill hospitalised after 2 monthsEpisepsis 2002

anamnesiQuadro clinico

Sorgente di infezione

Germi prevalentiSensibilità FK/FD

Studi cliniciRCTEBM

Insufficienza di Fegato / rene

Vie di Somministrazione

Assorbimento(FK)

Precedenti terapieprofilassi

Su cosa basare la scelta antibiotica ?

Leucocitosi/leucopenia

D-dimero, PT, fibrinogeno

Segni bioumorali di MOF Addensamenti/versamenti

Raccolte alla ECT / TC

Idronefrosi

Porpora, altre alterazioni cutanee

Addome acuto

Altri segni fisici:

EON

Soffi

eziologie Prima linea Alternativa note

Neonatale

< 1 settimana di vita

Streptococco gruppo B, E.Coli, Klebsiella, enterobacter, staf.A (raro), Listeria

Ampicillima + cefotaxime

Ampicillina + aminoglicoside anti pseudomonas (APAG)

Oppure :

Ampicillina + ceftriaxone

Emocolture raramente positive (5-10%)

Listeria predomina in Spagna, in USA salmonella

Neonatale

> 1 settimana di vita

Come sopra +H.influentiae e stafilococco epidermidis


Oppure :

Ampicillina +

Ceftriaxone

Ampicillina + APAG

Se stafilococco è comune, aggiungere vanco se alta prevalenza di MRSA

Bambino, non neutropenico

H.influentiae, Pneumococco

meningococco

Stafilococco aureo

Cefotaxime o

Ceftriaxone o

Cefuroxime

Oxacillina +

Cefuroxime

Prevalenza di Haem. Influenzae ridotta dalla vaccinazione

• Sepsi “mediche”:– Meningococcica– Pneumococcica– VAP– CVC relata– IVU

• Sepsi “chirurgiche”:– Infezioni intra addominali– Colangiti /colecistiti– Infezioni post operatorie

La sepsi “Medica”

Common signs and symptoms of meningococcal disease

In children and adults:• Fever, pallor, rigors, sweats• Headache, neck stiffness, photophobia,

backache, cranial nerve palsy• Vomiting or nausea, and sometimes diarrhoea• Lethargy, drowsiness, irritability, confusion,

agitation, seizures or altered conscious state• Moaning, unintelligible speech• Painful or swollen joints, myalgia, difficulty in

walking• While the absence of a rash does not exclude

meningococcal disease, any haemorrhagic rash should be particularly noted.

Un paradigma di sepsi medica:la meningococcemia


Neonatale

< 1 settimana di vita

Streptococco gruppo B, E.Coli, Klebsiella, enterobacter, staf.A (raro), Listeria


Ampicillina + aminoglicoside anti pseudomonas (APAG)

Oppure :

Ampicillina + ceftriaxone

Emocolture raramente positive (5-10%)

Listeria predomina in Spagna, in USA salmonella

Neonatale

> 1 settimana di vita

Come sopra +H.influentiae e stafilococco epidermidis


Oppure :

Ampicillina +

Ceftriaxone

Ampicillina + APAG

Se stafilococco è comune, aggiungere vanco se alta prevalenza di MRSA

Bambino, non neutropenico

H.influentiae, Pneumococco

meningococco

Stafilococco aureo

Cefotaxime o

Ceftriaxone o

Cefuroxime

Oxacillina +

Cefuroxime

Prevalenza di Haem. Influenzae ridotta dalla vaccinazione

CEFOTAXIME - PLACE IN THERAPY

• Di scelta per le meningiti batteriche di adulti, bambini e neonati (+ ampicillina)

• Indicato per infezioni gravi da Enterobacteriaceae, per evitare gli AG

• Non indicato per IVU non complicate, infezioni da G+, infezioni comunitarie (eccetto le meningiti), infezioni da Ps. aeruginosa e simili, B. fragilis

• Ceftriaxone e ceftizoxime: scelta farmacocinetica e farmacoeconomica

Parliamo di … Pneumococco

Baseline assessment:

Chest radiography

Outpatients

Sputum Gram stain and culture for conventional bacteria are optional

Inpatients

Determination of complete blood cell and differential counts

O2 saturation arterial blood gas values for selected patients

Gram stain and culture of sputum

Blood cultures (x2; before treatment)

The susceptibility of S. pneumoniaedefined by the National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)

Penicillin

• Susceptible MIC <0.06 g/mL• Intermediate resistance 0.1–1.0 g/mL• Resistant >2.0 g/mL.Cefotaxime-ceftriaxone

• Susceptible: MIC 0.5 g/mL• Intermediate resistance MIC 1.0 g/mL• Resistance : MIC >2.0 g/mL

the majority of strains with reduced susceptibility to penicillin are susceptible to certain third-generation cephalosporins

Situazione delle sensibilità in Italia

secondo lo studio PROTECT Italy (2002)

Pneumococco• Resistenza alle lattamine: 5 20 %

• Resistenza ai macrolidi: 40 %

• Resistenza al cotrimossazolo: 37%

• Resistenza alle tetracicline: 47%

Combinazione antibiotica nella batteriemia pneumococcica severa

(Baddour LM, Am J Crit Care Med 2004)

• Osservazionale prospettico multicentrico (21 centri, 10 nazioni)

• Obiettivo: effetti sulla mortalità della combinazione di antibiotici

• 844 pazienti con batteriemia da Pneumococco

Riporto dal SANFORD (per sepsis, septic shock)adulto non neutropenico


Sorgente non nota, pericolo di vita

Bacilli aerobi Gram negativi

Cocchi Gram positivi,

Altri

IMIPENEM o

MEROPENEM

APAG + una delle seguenti:

Cefalosporina di 3a-4a Gen.

PIP/TAZTICARC/CLAV

S sospetto MRSA aggiungere VANCO

Se sospetto VRE aggiungere DALF/QUINO o LINEZOLID

se asplenia: S.Pneumoniae, H.Infl., Meningococchi,

Capnocytophaga

Cefotaxime o Ceftriaxone

Culture Results:

No organism isolated N/A 0 0 54%C

Polymicrobial N/A 54%C 40%C 13%C

Number of isolates 15,499 314 111 N/A

Schaberg(‘91) Bartlett(‘86) Fagon(89) Torres(‘90)

Microorganisms Isolated from Respiratory Tract Specimens Obtained by Various Representative Methods from Adult Patients with a Diagnosis of Nosocomial

Pneumonia

Polmonite nosocomiale: eziologie secondo diversi studi

Aerobic Bacteria

Gram-Negative Bacilli 50%D 46%E 75%E 16%F

Pseudomonas aeruginosa

17%D 9%E 31%E 5%F

Enterobacter sp. 11 4 2 0

Klebsiella sp. 7 23 4 0

E. coli 6 14 8 0

Serratia sp. 5 0 0 1

Proteus sp. 3 11 15 1

Citrobacter sp. 1 0 2 0

Acinetobacter calcoaceticus

N/A 0 15 9

Others N/A 0 10 0

Haemophilus influenza

6%D 17%E 10%E 0%F

Legionella sp. N/A N/A 2%E 2%F

Bartlett Fagon TorresSchaberg

Gram-Positive Cocci 17%D 56%E 52%E 4%F

Staphylococcus aureus

16%D 25%E 33%E 2%F

Streptococcus sp. 1 31 21 2

Others 0 0 8 0

Anaerobes N/A 35%E 2%E 0

Peptostreptococcus N/A 14%E N/A 0

Fusobacterium sp N/A 10 N/A 0

Peptococcus sp. N/A 11 N/A 0

Bacteroides melaninogenicus

N/A 9 N/A 0

Bacteroides fragilis N/A 8 N/A 0

Fungi 4%D N/A 0 1%F

Aspergillus sp. N/A N/A 0 1%F

Candida sp. 4%D N/A 0 0

Viruses N/A N/A N/A N/A

Schaberg Bartlett Fagon Torres

• L’infezione è comunitaria o ospedaliera?

George, AJRCCM; 1998

Dalla Diagnosi di VAP/HAP alla terapia

< 5 g dall’intubazione

/ospedalizzazione

>5 g dall’intubazione

/ospedalizzazione

Fattore di rischio - Fattore di rischio +

Cef II-III gen

Beta latt. + inib

Fluorchinol

Beta latt. Antipseudomonas

(Pipera/tazo, Imip, Merop, Aztreonam, Cef III) +

Aminoglicosidi opp.Fluorchinol

Vanco o Teico

in caso di MSRA

Criteri diagnostici delle endocarditi infettive

Eziologia delle endocarditi infettive

La terapia empirica delle endocarditi per le LLGG



Sorgente non nota, pericolo di vita

Bacilli aerobi Gram negativi

Cocchi Gram positivi,

Altri

IMIPENEM o

MEROPENEM

APAG + una delle seguenti:

Cefalosporina di 3a-4a Gen.

PIP/TAZTICARC/CLAV

S sospetto MRSA aggiungere VANCO

Se sospetto VRE aggiungere DALF/QUINO o LINEZOLID

se asplenia: S.Pneumoniae, H.Infl., Meningococchi,

Capnocytophaga

Cefotaxime o Ceftriaxone

Interpreting a “Positive” Blood Culture

True Bacteremia:Unlikely Uncertain Likely

• S. aureus• S. pneumoniae• Enterobacteriaceae• P. aeruginosa• C. albicans

• Corynebacterium spp.• Non-anthracis Bacillus spp.• Propionibacterium acnes

• coagulase-negative staphylococci

Source: Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7

pre-test probabilitypatient risk factorsprosthetic devicesclinical evidence

post-test probability# positive / # culturescompare antibiogramscompare genotypes

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults

Step 7: Treat infection, not contamination

BSI 86-89 92-99 (NNIS)

Un Un algoritmo per i CVC

può m antenere CVCtrattam ento con vancom icina

per 7-10 giorni

ba sso rischioCRBSI non com plicata

CNS(stafilococchi coagulasi negativi)

trattam ento per 7-10 giorni

Rim uovere il CVC

CVC a breve term inee non tunnellizato

considerare "flush solution therapy+ terapia sistem ica

tunnellizzato o porth

rischio m odera toCRBSI non com plicata

da stafilococchi caogulasi poso da Candida spp

rim uovere il CVCse trom bosi settica, endocardite, osteom ielite:

trattam ento sistem ico per 4-6 settim ane

a lto rischioipotensione, ipoperfusione, febbre persist.

infezione porth, protesi valvolaribatteriem ia, trom b. settica,im m unosspressione

CRBSIstim are il rischio

Modificata da Issam IR Arch Intern Med 2002: 162

La sepsi “chirurgica”

Flora batterica normale degli organi addominali

• Stomaco, duodeno e digiuno: – Scarso numero di batteri :

104 batteri/ml, prevalentemente anaerobi

– In condizioni di ipo-acloridria aumentano (anaerobi del cavo orale e coliformi), ed aumenta il rischio infettivo operatorio (Gatehouse et al.Br.J.Surg.,1978)

• Tenue:

– Contenuto intermedio tra faringe e colon, ma a carica relativamente bassa (103-105 microrganismi/ml) con rapporto aerobi/anaerobi di 1:1. Comincia a comparire Bacteroides Fr.

•Colon:–Elevata carica, con rapporto anaerobi/aerobi di 1000-10000/1. Il 20-30% delle feci è costituito da germi–Netta prevalenza di Bacteroidi, poi Eubacterium spp., Peptococcus e Peptostreptococcus spp., poi Clostridium spp. (welchii, sporogenes). –A distanza Coliformi (E.Coli soprattutto)

Contenuto microbico nei siti intra addominali



Sospetta fonte intra addominale

Bacilli aerobi ed anaerobi gram negativi

Malattia media-moderata, non ICU, (peritonite focale periappendicolare, ascesso peridiverticolare, endometrite)

Come peritonite secondaria

AMP/INIB

PIP/TZ

TC/CLAV

CEFOXITINA

CEFOTETAN

CIPRO + METRO

Malattia severa, pericolo di vita, ICU

IMIPENEM o

MEROPENEM

Trovafloxacina o

AMP +METRO +APAG

Oppure

AMP + METRO + CIPRO

Infezioni intra addominali

• Acquisite in comunità

• Acquisite in ospedale– Pseudomonas spp

– Enterobacter spp

– Enterococcus faecium

Flora batterica normale delle vie biliari

– La bile è di norma sterile– In svariate condizioni (anche nella colecistite

calcolosa asintomatica) è possibile isolare germi nel 15-30% dei casi (Csendes,Am.J. Surg., 1975)

– E.Coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp. Enterococchi (E.Faecalis e Faecium)

– Anaerobi in meno del 20 % dei casi (anziani e portatori di calcoli radiopachi)

Specie batteriche isolate da sangue e da bile in corso di colangite

La scelta dello schema antimicrobico nelle colangiti/colecistiti

• Problema della ridotta o nulla escrezione biliare in presenza di colestasi meccanica

• Necessità di ottenere buone concentrazioni anche nel fegato, nella parete colecistica, nel peritoneo

• Ruolo complessivamente non chiaro degli enterococchi: più spesso come patogeno associato



Sospetta fonte biliare

Enterococchi, aerobi Gram negativi,

Bacilli anaerobi

Ampicillina/inibitori

Pipera/tazo

Ticarcillina/clav

Cefalosporine di 3a + Metronidazolo

Tossicodip. Per via e.v..

Stafilococchi Oxacillina Vancomicina

Sospetta fonte urinaria

(UTI complicata,

+/- cateterizzati)

Aerobi gram negativi, enterococchi

Pseudomonas

AMP + GENTA

Oppure

PIP/TAZ

Oppure

TC/CLAV

Oppure

IMIPENEM

MEROPENEM

FLUOROCHINOLONI

Come pielonefrite

Parametri farmacocinetici nel trattamento delle infezioni biliari

Eziologia

delle infezioni

del sito chirurgico

IL TEMPO SARA’ CERTO FINITO

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